Учебники / Неонатология Шабалов том 2

Желтухи новорожденных

го отека плода. Отсутствие желтухи при рождении связано с выделением НБ плода через плаценту. Очень часто сразу после рождения развиваются расстройства дыхания из-за гипопластических легких или болезни гиалиновых мембран. Причину гипоплазии легких видят в приподнятой диафрагме при гепатоспленомегалии, асците. Нередок у детей с отечной формой ГБН геморрагический синдром (кровоизлияния в мозг, легкие, желудочно-кишечный тракт). У меньшей части этих детей выявляют декомпенсированный ДВСсиндром, но у всех — очень низкий уровень в плазме крови прокоагулянтов, синтез которых осуществляется в печени.

Характерны: гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови падает ниже 40—45 г/л), повышение уровня в пуповинной крови БДГ (а не только НБ), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия у таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании с гипопротеинемией, повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности. Оказалось, что при рождении у детей с отечной формой ГБН объем циркулирующей крови — обычный, и гиперволемия отсутствует. Гипоальбуминемию связывают с утечкой альбумина и воды из крови в интерстиций тканей, хотя у отдельных детей возможен и дефицит его синтеза печенью. У большинства больных дефицита синтеза альбумина нет, ибо как только восстанавливается нормальный диурез (что бывает у выживших на 2—3-й день жизни), нормализуется уровень альбуминов крови. Одним из патогенетических факторов асцита, накопления жидкости в плевральной полости считают снижение дренажной функции лимфатической системы.

У выживших после активного лечения детей с врожденной отечной формой ГБН (около половины таких детей умирают в первые дни жизни) нередко развиваются тяжелые неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

Иногда довольно выраженный отек развивается у ребенка с ГБН через несколько дней после рождения. Прогноз у таких больных при адекватном лечении всегда благоприятный, но в этих случаях надо диагностировать не отечную форму ГБН, а желтушно-анемическую, осложнившуюся отечным синдромом.

Желтушная форма — наиболее часто диагностируемая форма ГБН. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма), у большинства она появляется в первые 30 мин или в первую половину первых суток жизни. Билирубин — непрямой (НБ), но у детей, перенесших внутриутробную трансфузию, заменное переливание крови, уже при рождении может доминировать прямой (БДГ). Причина этого не ясна.

Чем раньше появилась желтуха, тем обычно тяжелее течение ГБН. При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные). При тяжелых послеродовых формах ре- зус-ГБН желтуха появляется в первые 6 ч жизни, а при заболевании средней тяжести и легком — во второй половине первых суток жизни. При АВО-ГБН желтуха появляется на 2—3-й день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтушной окраски постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерны также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

По мере повышения уровня НБ в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются физиологичные для новорожденных рефлексы, появляются другие признаки билирубиновой интоксикации. При анализе крови выявляют разной степени выраженности анемию, псевдолейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, нередко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Значительно повышено и количество ретикулоцитов (более 5%). Корреляционной связи между выраженностью гипербилирубинемии и анемии нет, что подчеркивает важную роль в генезе повышения уровня НБ нарушения функционального состояния печени.

Хотя степень иктеричности кожи и отражает выраженность гипербилирубинемии, но, к сожалению, не всегда. Вместе с тем желтушность ладоней (проверять после надавливания пальцем) обычно бывает при уровне НБ более 255 мкмоль/л. И все же ориентироваться в оценке выраженности гипербилирубинемии лишь на цвет кожных покровов, в том числе и при пользовании билирубинометром, нельзя. В то же время при помощи билирубинометра можно выявить детей с уровнем билирубина более 205 мкмоль/л, т.е. с патологической желтухой, но после этого совершенно необходимо определение уровня билирубина в крови биохимическим методом.

Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) клинически редко выявляется в первые 36 ч жизни, и обычно ее первые проявления диагностируют на 3—6-й день жизни. Характерны 4 фазы течения:

1) доминирование признаков билирубиновой интоксикации — вялость, снижение мышечного тонуса и аппетита вплоть до отказа от пищи, «бедность» движений и эмоциональной окраски крика (монотонный, неэмоциональный крик), неполная выраженность рефлекса Моро (есть только первая его фаза), ротаторный нистагм, срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждающий взгляд»;

2)появление классических признаков ядерной желтухи — спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, негнущимися конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий «мозговой» высокочастотный крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или полная амимия, крупноразмашистый тремор рук, судороги; симптом «заходящего солнца»; исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, симптом Грефе; остановки дыхания, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры тела (лихорадка или гипертермия); прогрессирующее ухудшение неврологической симптоматики (обычно продолжается в течение суток);

3)период ложного благополучия и исчезновения спастичности (начиная с середины 2-й недели жизни), когда создается впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики приведет даже к почти полной реабилитации ребенка;

4)период формирования клинической картины неврологических осложнений

начинается в конце периода новорожденное™ или на 3—5-м месяце жизни: атетоз, хореоатетоз, параличи, парезы; глухота; детский церебральный паралич; задержка психического развития; дизартрия и др.

Желтухи новорожденных

Летальный исход как следствие поражения мозга возможен как в первой, так и во второй фазе БЭ и наблюдается на фоне появления геморрагического синдрома, расстройств сердечной деятельности и дыхания. Отмечено, что у новорожденных, особенно недоношенных, с диагностированной на секции ядерной желтухой клинически не всегда были выражены классические ее признаки.

Считается, что в первой фазе БЭ поражение мозга обратимо. Но, к сожалению, все клинические симптомы первой фазы БЭ неспецифичны, а потому разрабатываются инструментальные подходы к ее диагностике. В частности, предлагают изучать ответ мозгового ствола (ЭЭГ) на звук разных высот, проводить клиническую оценку ответа ребенка на резкий звук, оценивать ядер- но-магнитное изображение мозга.

Анемическая форма диагностируется у 10—20% больных. Дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них обнаруживают увеличение размеров печени и селезенки, в периферической крови — разной степени выраженности анемию в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом (при АВО-конфликте). Иногда наблюдается гипогенераторная анемия, т.е. нет ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется торможением функции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых

изрелых форм эритроцитов. Уровень НБ обычно нормальный или умеренно повышенный. Признаки анемии появляются в конце первой или даже на второй неделе жизни. В ряде случаев анемия впервые развивается на 3-й неделе жизни и под влиянием внешних факторов — инфекционные заболевания, назначение некоторых медикаментов (сульфаниламиды, нитрофураны, налидоксиновая кислота, парацетамол, витамин К, ацетилсалициловая кислота, антигистаминные препараты, левомицетин, тетрациклин, апилак, тиазиды

идр.) на фоне естественного вскармливания (потенциальный источник изоантител) может привести к резкому усилению гемолиза и даже развитию декомпенсированного ДВС-синдрома. Вероятно, у таких больных под влиянием антител стойко снижена активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов и глутатионредуктазы.

Течение и прогноз ГБН зависит от формы и тяжести болезни, своевременности и правильности лечения. При отечной форме прогноз нередко неблагоприятный. Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой болезни благоприятный. Необходимо помнить о фазе ложного благополучия при БЭ, и всех детей с гипербилирубинемией более 343—400 мкмоль/л направлять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий, если у них были лишь признаки билирубиновой интоксикации, т.е. первой фазы БЭ. У 5—30% больных с гипербилирубинемией 257—342 мкмоль/л, не имевших отчетливых неврологических расстройств в неонатальном периоде, в дальнейшем отмечаются задержки психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения от нормы в нервно-психическом статусе. Активная нейротрофная терапия таких больных, начатая в неонатальный период, значительно улучшает отдаленный неврологический прогноз. У детей, перенесших желтушную форму ГБН, наблюдается высокая инфекционная заболеваемость на 1 году жизни.

Течение АВО-ГБН, как правило, более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаще бывает анемическая и легкие и средней тяжести желтушные формы. Однако при АВО-ГБН возможно развитие внутрисосудистого гемолиза с декомпенсированным ДВС-синдромом, ядерной желтухи.

Враннем неонатальном периоде у детей с ГБН наиболее частым осложнением является гипогликемия, более редкими — отечный, геморрагический, кардиопатический синдромы и синдром сгущения желчи.

Ввозрасте 1—3 мес. у детей, которым проведено заменное переливание крови в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипоили норморегенераторная анемия. Патогенез ее связывают с временной недостаточной активностью эритропоэтической функции костного мозга, дефицитами витамина Ε

ижелеза. Считается, что с 3-й недели детям, перенесшим ГБН, целесообразно назначать экзогенный эритропоэтин (например, эпокрин), профилактическую дозу препаратов железа (2 мг/кг/сут.). Витамин Ε надо назначать только при доказанном его дефиците.

Диагноз. Подозрение на ГБН возникает при:

•ГБН у предшествующих детей в семье;

•желтухе, появившейся в первые сутки жизни;

•Rh (-) и/или О (I) матери и Rh (+) А (II), В (III), AB (IV) принадлежности

ребенка;

•подъеме уровня билирубина более 9 мкмоль/л/ч;

•неэффективности фототерапии;

•псевдогиперлейкоцитозе у ребенка (за счет избытка эритроидных ядерных форм);

•наличии у ребенка анемии, бледности и/или гепатоспленомегалии. Диагностировать ГБН тяжелого течения можно антенатально. У всех жен-

щин с резус-отрицательной кровью не менее трех раз исследуют титр антирезусных антител. Первое исследование проводят при постановке на учет в женскую консультацию. Оптимально далее провести повторное исследование в 18—20 нед., а в III триместре беременности производить его каждые 4 недели. Титр резус-антител у матери не позволяет точно предсказать будущую тяжесть ГБН у ребенка, и большую ценность имеет определение уровня билирубина в околоплодных водах. Если титр резус-антител 1:16—1:32 и больший, то в 26—28 нед. проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. По специальным номограммам, приводимым в учебниках по акушерству, оценивают потенциальную тяжесть гемолиза у плода. Если оптическая плотность при фильтре 450 мм более 0,18, обычно необходимо внутриутробное заменное переливание крови. Его не проводят плодам старше 32 нед. гестации. За 2—3 нед. до предполагаемых родов надо оценить зрелость легких, и если они незрелы, назначить дексаметазон или бетаметазон матери.

К сожалению, как уже было сказано выше, не всегда степень повышения титра резус-антител в крови беременной соответствует тяжести ГБН. Более того,

уD-сенсибилизированной беременной титр резус-антител может повышаться

ипри резус-отрицательном плоде (отец ребенка гетерозиготен D/d). Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител у беременной; в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБН.

Желтухи новорожденных

Другим современным методом диагностики врожденной отечной формы ГБН является ультразвуковое исследование, выявляющее отек плода. Он развивается при дефиците уровня гемоглобина у него 70—100 г/л. В этом случае осуществляют кордоцентез при помощи фетоскопии, определяют уровень гемоглобина у ребенка и по показаниям переливают эритроцитную массу или проводят заменное переливание крови. Важен дифференциальный диагноз с неиммунными формами отека плода. Подробности вышеназванных мероприятий изучают в курсе акушерства и гинекологии.

И у плода, и у новорожденного в пуповинной крови при ГБН повышен уровень карбоксигемоглобина (это имеет значение, если мать — некурящая).

План обследования при подозрении на ГБН:

1.Определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка.

2.Анализ периферической крови ребенка с оценкой мазка крови.

3.Анализ крови с подсчетом количества ретикулоцитов.

4.Динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка.

5.Иммунологические исследования.

Иммунологические исследования. У всех детей резус-отрицательных матерей в пуповинной крови определяют группу крови и резус-принадлежность, уровень билирубина сыворотки. При резус-несовместимости определяют титр ре- зус-антител в крови и молоке матери, а также ставят прямую реакцию Кумбса (желательно агрегат-агглютинационную пробу по Л.И.Идельсону) с эритроцитами ребенка и непрямую реакцию Кумбса с сывороткой крови матери, анализируют динамику резус-антител в крови матери во время беременности и исход предыдущих беременностей. При АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови и молоке матери, в белковой (коллоидной) и солевой средах, для того чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу и относятся к иммуноглобулинам класса М, через плаценту не проникают) от иммунных (имеют малую молекулярную массу, относятся к иммуноглобулинам класса G, легко проникающим через плаценту, а после рождения — с молоком, т.е. ответственны за развитие ГБН). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на две ступени и более (т.е. в 4 раза и более) выше, чем в солевой. Прямая проба Кумбса при АВО-конфликте у ребенка, как правило, слабоположительная, т.е. небольшая агглютинация появляется через 4—8 мин, тогда как при резус-конфликте выраженная агглютинация заметна уже через 1 мин.

При конфликте ребенка и матери по другим редким эритроцитарным антигенным факторам (по данным разных авторов, частота такого конфликта составляет от 2 до 20% всех случаев ГБН) обычно положительна прямая проба Кумбса у ребенка и непрямая — у матери, а также отмечается несовместимость эритроцитов ребенка и сыворотки матери в пробе на индивидуальную совместимость.

Изменения в периферической крови ребенка: анемия, гиперретикулоцитоз, при просмотре мазка крови — избыточное количество сфероцитов (+++,

+++++), псевдолейкоцитоз за счет повышенного количества в крови ядерных форм эритроидного ряда.

План дальнейшего лабораторного обследования ребенка включает регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ в крови), плазменного гемоглобина (в первые сутки и далее по показаниям), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

Прогноз. Согласно Дж.М.Бэумэну (1988), если перинатальная смертность при ГБН в 1940-х годах составляла 40-45%, то к концу XX века она снизилась до 2,5%. Катамнестическое обследование 182 детей в возрасте до 3 лет, перенесших желтушную форму ГБН, проведенное А.И.Осиповым (1987), показало, что физическое и психомоторное развитие подавляющего большинства из них соответствовало средним возрастным нормативам. Лишь у 4,9% детей физическое развитие было ниже среднего, а у 8% - отмечались патологические проявления со стороны ЦНС (у 3 детей - тяжелые органические поражения). В то же время у детей, перенесших ГБН, отмечались повышенная заболеваемость инфекционными болезнями и «индекс здоровья» на 1-м году12%, на 2-м — 29% и 3-м году жизни - 37%. Кроме того, 52% детей страдали экссудативным диатезом, который в последующем эволюционировал в экзему и нейродермит.

Профилактика. С учетом большого значения предшествующей сенсибилизации в патогенезе ГБН, а также указаний на важную роль иммунологических механизмов в патогенезе гестоза каждую девочку надо рассматривать как будущую мать и проводить гемотрансфузию только по жизненным показаниям. В профилактике ГБН важное место отводится работе по разъяснению женщинам вреда аборта.

Для предупреждения рождения ребенка с ГБН всем женщинам, имеющим резус-отрицательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует ввести анти-О-глобулин (250-300 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери, предотвращая синтез резус-антител матерью. Считается, что 100 мкг анти-О-иммуногло- булина разрушают эритроциты 5 мл крови плода. Соответственно, если плацентарная трансфузия большая (у 0,5-1,0% женщин она доходит до 30 мл), то дозу иммуноглобулина пропорционально увеличивают. Для выявления эритроцитов с фетальным гемоглобином мазки крови матери окрашивают по Клейнхауеру и исследуют при 50-кратном увеличении; обнаружение 80 клеток в поле зрения свидетельствует о трансфузии примерно 4-5 мл крови плода. По общепринятой в настоящее время практике, в США всем несенсибилизированным резус-отрицательным женщинам первую дозу анти-Б-глобулина вводят на сроке беременности 28 нед. и вторую - сразу после родов (Mentzer W.C., Glader B.E., 1998). Дозу анти-О-глобулина вводят также, если у несенсибилизированной резус-отрицательной женщины произведен амниоцентез, биопсия ворсин хориона.

В то же время следует отметить, что резус-ГБН не может быть искоренена применением анти-О-иммуноглобулина, ибо, По расчетам Дж.М.Бэумэна (1978), риск резус-сенсибилизации не может быть снижен более чем 1:10 000 беременных.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности для профилактики ГБН делают подсадку кожи мужа (в подмышечную об-

Желтухи новорожденных

ласть лоскут размером 2x2 см); на 16—32-й неделе беременности 2—3-кратно с интервалом в 4—6—8 нед. проводят плазмаферез (удаление плазмы с резус-ан- тителами и введение обратно эритроцитов); проводят родоразрешение на 37—39-й неделе беременности путем кесарева сечения. Беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют на 12—14 дней в дородовое отделение в сроки 8, 16, 24, 28 и 32 нед.; им проводят также неспецифическое лечение: внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамины Е, Вб, глюконат кальция, кислородную и антианемическую терапию, а при угрозе выкидыша — прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов Вь С. За 3—5 дней до родов показано назначение по 0,1 г внутрь 3 раза в день фенобарбитала. Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения конечно же является и внутриутробное заменное переливание крови при отечных формах.

ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ С НЕПРЯМОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ

При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН с 1963 г. производили интраперитонеальное переливание эритроцитной массы по методу А.У.Лили и соавт., но с 1981 г., по предложению С.Родика и соавт., осуществляют переливание эритроцитной массы в вену пуповины внутриутробного плода после кордоцентеза или заменное переливание крови (ЗПК). В зависимости от возраста плода, срока проведения операции, тяжести анемии и мастерства исполнителей летальность при данной форме ГБН, леченной внутриутробными ЗПК, колеблется от 20 до 70%. У детей, родившихся живыми после внутриутробного ЗПК, анемии при рождении может не быть, но им потребуются повторные ЗПК после рождения в связи с тяжелыми гипербилирубинемиями.

Лечение после рождения. При врожденной отечной форме ГБН необходимо немедленно (в течение 5—10 с) пережать пуповину, ибо отсрочка может стимулировать развитие гиперволемии. При соблюдении этого условия у больных гиперволемии нет, а потому и нецелесообразна практиковавшаяся прежде у таких детей флеботомия с кровопусканием. Необходимы температурная защита, срочное (в течение часа) начало ЗПК или переливание эритроцитной массы, если дети не желтушны. Сердечная недостаточность при рождении отсутствует, но она легко развивается после рождения. Поэтому вначале эритроцитную массу переливают лишь в объеме 10 мл, а при проведении первого ЗПК (резусотрицательная эритроцитная масса, взвешенная в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит был 0,7 л/л) его общий объем иногда снижают до 75—80 мл/кг или, если проводят ЗПК в полном объеме (170 мл/кг), то выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Важно поддерживать центральное венозное давление в пределах 3-5 см вод. ст., а портальное венозное давление (если катетер установлен там, что вообще-то не рационально) — 6—8 см вод. ст., т.е. переливание надо делать очень медленно, мониторируя также и частоту сердечных сокращений, АКД. Учитывая, что у детей с врожденным отеком часто имеются уже при рождении респираторные нарушения из-за гипоплазии легких или БГМ, как правило, необходимы дополнительная дача кислорода с созданием положительного давления на выходе (пСРАР) или ИВЛ. Наличие

геморрагического синдрома требует переливания свежезамороженной плазмы, тяжелой тромбоцитопении (менее 30 000 в 1 мкл) — переливания тромбоцитной массы, очень резкой гипопротеинемии (менее 40 г/л) — 12,5% раствора альбумина (1 г/кг), развитие сердечной недостаточности — назначения дигоксина (доза насыщения 0,02 мг/кг дается за 2—3 дня). В настоящее время к абдоминальному парацентезу при асците не прибегают, ибо после ЗПК, других перечисленных мероприятий асцит проходит самостоятельно. На 2—3-й дни жизни иногда назначают фуросемид. Альдактон неэффективен. За 2—3 дня дети теряют 20% массы тела и более. Как правило, необходимы повторные ЗПК. После ЗПК начинают инфузионную терапию по общим правилам (см. ниже).

При желтушной форме кормление начинают через 2-6 ч после рождения, проводят донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту, до исчезновения изоантител в молоке матери, что обычно бывает на 2-й неделе жизни. Есть точка зрения, которую мы не разделяем, что ребенка с ГБН можно кормить материнской грудью с рождения. В Санкт-Петербурге принято ребенка с ГБН начинать кормить материнской грудью, по крайней мере, с конца первой недели жизни под контролем уровня билирубина в крови и ретикулоцитоза у ребенка. Если на следующий день после двухкратного прикладывания ребенка к груди матери уровень НБ и ретикулоцитоз в его крови не нарастают, кормить можно. Безусловно, даже если мать какое-то время грудью не кормит, нужно сделать все для сохранения лактации, т.е. она должна тщательно сцеживать молоко. Кстати, после пастеризации его можно давать и ее ребенку с ГБН.

Лечение собственно гипербилирубинемии с НБ в крови делится на консервативное и оперативное (заменное переливание крови, плазмаферез, гемосорбция).

Фототерапия в настоящее время наиболее широко используемый метод консервативного лечения желтух новорожденных с НБ в крови. С момента предложения фототерапии для терапии непрямых гипербилирубинемии у новорожденных в 1958 г. Р.Дж.Кремером (R.J.Cremer) и соавт. установлено, что это практически совершенно безопасный и эффективный метод лечения.

Эффективность фототерапии определяют четыре факта:

•Длина волны источника света. Лампы зеленого (пик длины волны 525 нм) и других цветов эффективны не более, чем лампы голубого (длина волны между 420 и 480 нм) или дневного света (пик длины волны 560—600 нм). Наиболее эффективны, конечно, специальные лампы голубого флуоресцирующего света, ибо билирубин абсорбируется максимально в районе голубого света (между 420 и 500 нм). Используют также вольфрамовые галогеновые лампы.

•Освещенность. Обычно источник света располагают на расстоянии 15—20 см над ребенком, и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см2/нм, но лучший эффект достигается при освещенности 10—11 мкВт/см2/нм. Это может быть достигнуто комбинацией 4 ламп дневного света и 4 ламп голубого света по 20 Вт каждая. Есть сторонники высокодозовой фототерапии с освещенностью до 25 и даже 40 мкВт/см2/нм, показавшие и ее большую эффективность, и отсутствие отдаленных побочных эффектов. Источник света не должен продуцировать много тепла и его надо изолировать от ребенка плексиглазовым покрытием.

Желтухи новорожденных

•Размер облучаемой поверхности. Чем обширнее поверхность облучения, тем эффективнее фототерапия. Поэтому ребенок должен быть полностью обнажен (прикрыты лишь глаза и половые органы, хотя повреждающего эффекта фототерапии на половые железы не установлено). Для повышения эффективности фототерапии используют фиброоптическую фототерапию — специальные «светящиеся» матрацы, одеяла, внутри которых находятся диоды галогеновых ламп.

•Постоянность или прерывистость. Считается, что фототерапия должна проводиться непрерывно, но перерыв примерно на 1 ч после 6—12-часо- вой экспозиции не снижает ее эффективности (Halamek L.P., Stevenson D.K., 2002). Короткие перерывы делают во время кормления и общения ребенка с семьей.

Обычно фототерапию недоношенных начинают при величинах НБ в сыворотке крови на 85—100 мкмоль/л меньших тех, при которых производят ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным — около 171 мкмоль/л. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ в сыворотке крови 100—150 мкмоль/л (подробности см. в табл. 17.5 и 17.6). Очень желательно начать фототерапию в первые 24—48 ч жизни.

Оптимальной является фиброоптическая фототерапия — использование спе циальных «светящихся» матрацев и одеял, внутри которых находятся диоды гал геновых ламп.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма с калом и мочой, уменьшении токсичности НБ и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Считается, что это связано с: 1) фотоокислением НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов (как видно из рис. 17.3), которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом; 2) конфигурационными изменениями молекулы НБ, 4Z-, 152-изомеров на 4Е-, 15Еили 42-изомеры НБ, опять-таки водорастворимые; 3) структурными изменениями молекулы НБ с образованием люмибилирубина (фотобилирубин II, циклобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови — 2 ч, тогда как 4Z-, 15Z-HB — 12—15 ч. Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры НБ обнаруживают в моче у детей, находящихся на фототерапии. Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипобилирубинемического эффекта. Поэтому есть предложения увеличивать мощность излучения до 25—30 мкВт/см2/нм> облучать ребенка и сверху и снизу (используют специальные матрацы).

Побочными эффектами фототерапии могут быть:

1. Большие, чем в норме, неощутимые потери воды (на 50%, если не используется тепловой щит, и на 10—20% при применении пластикового теплового щита, т.е. при фототерапии ребенка в кювезе), поэтому дети должны дополнительно получать 10— 15 мл жидкости на 1 кг массы в сутки.

2.Диарея со стулом зеленого цвета, определяемым фотодериватами НБ; не требует лечения.

3.Транзиторная сыпь на коже, некоторая летаргия и растяжение живота; терапии не требуют.

Рис. 17.3. Механизм действия фототерапии при неонатальных желтухах (по Мак Донаху, 1985):

ФБ — фотобилирубин; ЛР — люмибилирубин; ПОБ — продукты окисления билирубина.!

4.Синдром «бронзового ребенка» (в бронзовый цвет окрашены сыворотка крови, моча и кожа) встречается исключительно у детей с высокими величинами БДГ и поражениями печени. Считается, что этот цвет придают какие-то дериваты желчных пигментов. Кожа принимает нормальный цвет через несколько недель, и прогноз у ребенка определяется тяжестью поражения печени. Фототерапия не показана детям с высоким уровнем БДГ.

5.Тенденция к тромбоцитопении, вероятно, обусловленная повышенным оборотом тромбоцитов.

6.Замедление роста в момент фототерапии, но при катамнестическом обследовании физическое развитие детей, получавших в неонатальном периоде фототерапию, не отличалось от контрольной группы детей.

7.У детей с очень малой массой тела при рождении на фоне фототерапии отмечается увеличение частоты синдрома персистирующего боталлова протока.

8.Транзиторный дефицит рибофлавина при продолжительной фототерапии; добавление рибофлавина к лечению детей, получающих фототерапию, не увеличивает эффективность последней.

Длительность фототерапии определяется ее эффективностью — темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность фототерапии — 72—96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень НБ достиг физиологического для ребенка соответствующего возраста.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов

ифотоизомеров билирубина.

Впервый день жизни обычно вливают 50—60 мл/кг 5% раствора глюкозы, далее добавляя по 20 мл/кг ежедневно и доводя к 5-му дню объем до 150 мл/кг. Конечно, учитывают и объем энтерального питания, потери массы ребенка за предыдущие сутки.