Учебники / Неонатология Шабалов том 2

УДК 616-053.3 (078.5)

ББК 57.3я73

Ш12

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Рецензенты: профессор кафедры неонатологии Рос. мед. академии последипломного образования, д.м.н. Н.И.Ахмина; профессор кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, д.м.н. Д.Н.Дегтярев

Шабалов Н.П.

Ш12 Неонатология : Учебн. пособие: В 2 т. / Н.П.Шабалов. — Т. II. — 3-е изд., испр. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. — 640 с. : илл.

ISBN 598322-033-0 (т. 2) ISBN 598322-031-4

В учебном пособии разбираются особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни доношенных и недоношенных новорожденных, тактика их выхаживания в этот период. Дана систематизированная информация об основных патологических состояниях и заболеваниях, встречающихся в период новорожденное™. Отражены вопросы организации неонатологической помощи и истории неонатологии.

Учебное пособие соответствует программе по детским болезням, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации в 1990 г., он предназначен для студентов, интернов педиатрических факультетов медицинских вузов и врачей последипломного обучения.

ОГЛАВЛЕНИЕ II ТОМА

Глава XIV. СЕПСИС

Общепринятого определения сепсиса нет. В настоящее время, с учетом данных последнего десятилетия, понятие «сепсис» можно сформулировать так:

Сепсис — ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит обычно неадекватный системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, услов- но-патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящую к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным компенсированным или декомпенсированным ДВС-синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

Целесообразность включения в определение сепсиса понятия «синдром системного воспалительного ответа» (ССВО) — systemic inflammatory response syndrome (SIRS) в настоящее время доказана обнаружением в крови больного

с сепсисом переизбытка провоспалительных цитокинов (см. ниже), хотя также очевидна и неспецифичность ССВО. Последний может быть при любом экстремальном состоянии: шоке, ожогах, тяжелых гипоксии, гиповолемии, травмах. В 1996 г. R.C.Bone, предложивший в начале 90-х годов понятие SIRS, ввел термин «компенсаторный антивоспалительный ответ» — compensatory antiinflammatory response syndrome (CARS) и обосновал представление о септическом процессе как динамическом взаимодействии SIRS и CARS. Превалирование SIRS-компонента проявляется кардиоваскулярной компрометацией (септический шок, коллапс, стимулированный апоптоз). Превалирование CARSкомпонента ведет к супрессии иммунной системы, что выражается в анергии и/или повышенной чувствительности к инфекции. По образному выражению C.Moggi и соавт. (1996), при сепсисе наблюдается «цитокиновый шторм», т.е. неконтролируемая продукция цитокинов и того, и другого профиля.

Термин «иммунокомпромиссный» следует понимать не только как иммунодефицитное состояние, но и как возможность избыточного, часто неуправляемого и/или извращенного, иммунного ответа макроорганизма при сепсисе.

Для неонатологов сепсис представляет исключительно сложную проблему в связи с максимальной его частотой именно в неонатальном периоде, что обусловлено:

1. Недостаточностью (точнее, несформированностыо по сравнению со взрослыми и детьми более старшего возраста) к моменту рождения неспецифических барьерных механизмов как слизистых оболочек, так и иммунитета (незавершенность фагоцитоза, особенности системы комплемента, тромбиновой, фибринолитической и других протеолитических систем плазмы) и низких их резервных возможностей в период становления биоценоза.

8

2.Дисбалансом, недостаточной контролируемостью выброса цитокинов

идругих медиаторов, поскольку сам акт рождения ведет к гиперцитокинемии (в какой-то мере мы все родились с элементами ССВО). Например, уровень интерлейкина 6 в пуповинной крови в 20 раз выше, чем в крови взрослых.

3.Физиологическими особенностями иммунного статуса новорожденных, расцениваемыми как временное биологически целесообразное иммунодефицитное состояние, связанное с периодом внутриутробной жизни, родовым стрессом и переходным периодом из условий внутриутробного развития к внеутробному (табл. 14.1).

4.Особенностями рождения и раннего постнатального периода жизни, представляющими собой цепь экстремальных воздействий (родовой стресс — болевой, оксидантный, холодовой, антигенный и др.), каждое звено которой сопровождается соответствующим профилем гормонов и цитокинов, в связи с чем происходит непрерывная смена механизмов адаптации на всех уровнях регуляции.

5.Индивидуальной реактивностью организма новорожденного, обусловленной сроком гестации, особенностями антенатального периода развития, возможными дефицитами питания матери, хронической антенатальной гипоксией и т.д.

6.Сочетанием, как правило, клиники инфекции с проявлениями постгипоксического синдрома и неврологическими расстройствами различного генеза, затрудняющими оценку интоксикации, вызванной инфекционным процессом.

7.Отсутствием общепринятых четких критериев ранней диагностики как самого сепсиса, так и ДВС-синдрома, септического шока у новорожденных.

Таблица 14.1

Особенности статуса новорожденных, обусловливающие повышенную чувствительность к инфекции

1.Сниженный хемотаксис

2.Низкая бактерицидность фагоцитов

3.Низкий уровень пропердина

4.Низкий уровень СЗ

5.Слабая экспрессия молекул HLA-2 класса —> незрелость механизмов презентации, в том числе дендритными клетками

6.Низкое содержание Т-хелперов

7.«Наивные» Т-хелперы новорожденных фенотипически менее зрелые, чем у взрослых

8.Склонность к дифференцировке в направлении Т-хелперов фенотипа 2, продуцирующих цитокины IL4, IL13

9.Низкая продукция IL12, IL15 в ответ на стимуляцию — одна из причин малой продукции IL-2 и ylF

10.Низкая продукция 1L-2 и ylF Т-клетками, пониженная клеточная цитотоксичность вследствие недостаточной продукции перфорина

П.Низкая продукция TNFa, GM-CSF, M-CSF

12.Функция NK (natural killer) подавлена (неидентифицированной популяцией клеток)

13.Низкие уровни IgM, IgA

14.Слабая экспрессия CD21 на неонатальных В-лимфоцитах, ответственных за неотвечаемость к полисахаридным детерминантам (т.е. за повышенную чувствительность к инфекциям, вызываемым капсульными бактериями)

Сепсис

Частота. По данным J.O.Klein, M.Marsy (1995), заболеваемость сепсисом составляет менее 0,1% у доношенных и около 1% — у недоношенных детей (16% — у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, в том числе 10% — с массой 1200-1500 г и 33% - с массой тела 500-750 г). B.J.Stoll и соавт. (1996) диагностировали рано начинающийся сепсис у 2% и поздно начинающийся сепсис — у 25% детей с массой тела при рождении 500—1000 г.

В России регистрация сепсиса не всегда объективна. Например, по официальным данным, в Омске и Омской области многолетний показатель заболеваемости сепсисом составил 0,28 на 1000 живорожденных: среди доношенных 0,1%о, среди недоношенных— 3,48%о (Кривцова А.А. и др., 2003).

Частота выявления сепсиса у умерших новорожденных в Санкт-Петербурге

вконце 90-х годов прошлого века увеличилась по сравнению с концом 80-х годов втрое (с 3—4% до 10%; среди 578 умерших новорожденных в 1995—1999 гг. сепсис был диагностирован у 57 детей) на фоне резкого снижения неонатальной смертности за это же время (неонатальная смертность в Санкт-Петербурге

в1985-1990 гг. - 13,8-14,0%о; в 1997-1999 гг. - 4,5-4,0%о; в 2002 г. - 2,8%о). При этом среди новорожденных, у которых на аутопсии был диагностирован сепсис, детей с массой тела при рождении менее 1000 г было 32%, 1000—2000 г — 42%, 2000-3000 г - 16%, более 3000 г - 10%. Таким образом, среди умерших от сепсиса преимущественно были недоношенные дети.

Этиология. Различают две группы больных сепсисом — с ранним и поздним началом, основные характеристики которых приведены в таблице 14.2.

В таблицах 14.3 и 14.4 приведены наиболее частые возбудители инфекционных процессов у новорожденных. При этом в отдельную графу выделены возбудители нозокомиальных инфекционных процессов (от греч. nosokomeo — ухаживать за больным), развивающихся обычно позднее 5-го дня жизни.

Данные, приведенные в таблицах, свидетельствуют, что при раннем начале бактериальных инфекционных процессов наиболее часто обнаруживаются такие возбудители, как стрептококк группы В (типы la, IΒ, 1С, II и III), коагула- за-отрицательные стафилококки, кишечная палочка (обычно имеет капсульный К1-антиген), стрептококк D (энтерококк). Все эти бактерии ребенок обычно получает при прохождении по родовым путям.