Учебники / Неонатология Шабалов том 1

Клиническая картина. Различают два варианта менингита у новорожденных — рано и поздно начинающийся (табл. 11.17).

Если при рано начинающемся менингите доминируют общие симптомы инфекции (лихорадка или гипотермия, отсутствие сосания, гипотония, приступы апноэ, желтуха, гепатомегалия и признаки респираторного дистресса, реже петехии и экхимозы, склерема, т.е. признаки сепсиса), то при поздно начинающемся менингите превалируют уже неврологические расстройства (табл. 11.18).

Основные симптомы менингита у новорожденных: внезапное изменение характера крика и лица ребенка (болезненные, раздраженные), его поведения (обычно летаргия или сопор, кома, реже возбуждение; первое более типично для менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями, а второе —

Таблица 11.17

Отличительные черты рано и поздно начинающихся менингита и сепсиса

(Volpe I.I.,1995)

Таблица 11.18

Неврологические признаки бактериального менингита у новорожденных

(Volpe I.I., 1995)

502

грамположительными), гиперестезия, болезненность при пальпаторной перкуссии головы или глазных яблок; слабое сосание или вообще анорексия, срыгивания, рвота; разгибательное (вытянутое) положение конечностей из-за преобладания тонуса мышц разгибателей, судороги, запрокидывание головы назад. Выбухание большого родничка, ригидность шейных мышц — поздние признаки менингита, которые не всегда бывают у новорожденных. Для грамположительного менингита типична стойкая лихорадка, для грамотрицательного — либо кратковременная (на несколько часов) лихорадка, либо даже тенденция к гипотермии. Подробнее об особенностях клиники грамположительных и грамотрицательных инфекций см. в гл. XIV; о клинике листериоза — см. в гл. XVI.

Осложнения. Менингит может быть проявлением сепсиса, в том числе и его первым симптомом, и тогда возникает впечатление, что менингит осложнился сепсисом.

Отек мозга (вазогенный и цитотоксический) — типичное проявление и осложнение бактериального менингита у новорожденных, обусловленное влиянием пептидигликанов, тейхоевой кислоты, липополисахарида (эндотоксина) бактерий, цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, свободных радикалов на сосудистый эндотелий, а также повреждением нейронов вследствие токсикоза, энергодефицита, развитием васкулита, водной интоксикацией из-за развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Согласно I.I.Volpe (1995), течение менингита у новорожденных может быть осложнено четырьмя часто взаимосвязанными состояниями:

•очень высоким внутричерепным давлением;

•вентрикулитом с локализацией инфекции;

•острой гидроцефалией;

•образованием внутричерепных масс или внепаренхиматозных скоплений, т.е. абсцессов, геморрагического инфаркта, субдуральных скоплений.

Повышение внутричерепного давления может быть обусловлено как отеком мозга, так и гидроцефалией вследствие арахноидита и внежелудочкового блока или вентрикулита и внутрижелудочкового блока, а также абсцесса мозга, субдуральной эмпиемы. Повышение внутричерепного давления при менингите у новорожденных редко сопровождается такими симптомами, как одностороннее расширение зрачка, брадикардия, апноэ.

Локальный вентрикулит (диагностируют по данным нейросонографии или КТ) в типичном случае сопровождается блокадой внутрижелудочковой ликвороциркуляции.

Острая гидроцефалия развивается у значительного числа новорожденных с гнойным менингитом на 2—3-й неделе болезни и проявляется прежде всего резким приростом окружности головы, что опять-таки требует нейросонографического и КТ-исследования.

Абсцессы мозга могут развиваться в зоне инфаркта мозга, и их подозревают (так же как субдуральные эмпиемы) по резкому ухудшению состояния ребенка, несмотря на адекватную терапию, резкому приросту окружности головы, нарастанию признаков внутричерепной гипертензии. Диагностика — при помощи КТ и нейросонографии.

После перенесенного неонатального менингита могут развиться:

•гидроцефалия;

•мультикистозная энцефаломаляция/порэнцефалия;

•атрофия белого вещества коры.

Именно эти изменения и определяют прогноз.

Диагноз. Любое подозрение на менингит — показание к люмбальной пункции. Трактовка ее результатов дана в главе V. Для гнойных менингитов характерен высокий нейтрофильный цитоз и низкий уровень глюкозы в ликворе, протеи норрахия.

Помимо определения в ликворе количества лейкоцитов, уровней белка и глюкозы, необходимы посевы ликвора и бактериоскопия мазка осадка СМЖ. По данным разных авторов, у ряда детей в начале гнойного менингита не выявляют изменений цитоза, уровня белка, и тогда лишь бактериоскопия и результаты посевов СМЖ позволяют поставить правильный диагноз. В таблице 11.19 приведена частота обнаружения нормальных величин цитоза, уровня белка и глюкозы в ликворе новорожденных с начинающимся бактериальным менингитом. В последние годы наличие возбудителей инфекции в ликворе стали определять при помощи латекс-тестов экспресс-методов, ПЦР-диагности- кумов.

Лечение. Новорожденные, больные гнойным менингитом, должны находиться на отделении интенсивной терапии или реанимации, ибо у них, как правило, есть необходимость в мониторировании основных показателей жизнедеятельности. Детям часто требуются ВВЛ или ИВЛ, достаточно агрессивная терапия по поводу электролитных или сердечно-сосудистых расстройств. В частности, у половины новорожденных с тяжелым менингитом развивается гипонатриемия, причиной которой считается избыточная секреция АДГ. Такая ситуация вроде бы требует введения повышенного количества натрия, но это может привести к усилению отечного синдрома, в том числе отека мозга. Лечение в таких случаях сводится к ограничению объема инфузионной терапии. Отсюда необходимость определения уровней натрия, калия, глюкозы, мочевины каждые 3—6 ч при обнаружении отклонений от нормы и не реже 1 раза в 12—24 ч в первые дни инфузионной терапии, даже если уровни их нормальные (более подробно тактику при выявлении обменных нарушений см. в гл. IX).

Таблица 11.19

Изменения в ликворе при менингите у новорожденных

(в процентах от общего количества больных; по Sarff L.D. et al., 1976)

Таблица 11.21

Суточные дозы антибиотиков (мг/кг массы тела)

и ритм их введения (интервалы в часах между инъекциями - в скобках) для лечения гнойных менингитов

(Комитет по инфекционным болезням Американской академии педиатрии, 1988)

*Если цефтриаксон вводится 1 раз в сутки, то в первый день рекомендуется суточная доза 80 мг/кг, разделенная на два введения с интервалом 12 ч, затем антибиотик вводят 1 раз в сутки в дозе 100 мг/кг.

""Оптимальные дозы должны быть определены на основании концентрации антибиотиков в сыворотке крови, особенно у детей с массой тела менее 1,5 кг.

продолжает обнаруживаться, значит антибиотики неэффективны. При доказанной колиформной этиологии гнойного менингита показано назначение цефалоспоринов III поколения — цефотаксима либо цефтазидима, цефтриаксона в комбинации с аминогликозидами или ампициллином. Ампицилин не очень хорошо проникает в ЦСЖ, и его концентрация в ней не превышает 10% от уровня в крови, но ИК для стрептококков В и листерий колеблется от 8 до 100. В то же время и при этих инфекциях ампициллин сочетают с гентамицином, ибо изолированное применение ампициллина приводит к уничтожению стрептококка В in vitro через 24 ч, тогда как комбинированное с гентамицином — через 4 ч 30 мин.

При синегнойном менингите назначают карбенициллин с гентамицином или цефтазидимом, стафилокковой инфекции (выделен Staphylococcus aureus) — оксациллин или уназин с амикацином или тобрамицином.

При стафилококковом (выделен Staphylococcus epidermidis) и энтерококковом менингите показан ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.

Длительность курса антибиотикотерапии — 3 нед. При грамотрицательном возбудителе длительность курса антибиотикотерапии может быть и большей.

Основным лабораторным критерием эффективности антибиотикотерапии является санация ликвора, нормализация в нем уровня глюкозы, снижение цитоза ниже 100 клеток в 1 мм3.

При абсцессах мозга необходимо нейрохирургическое вмешательство — дренирование.

В настоящее время есть согласованное убеждение в отсутствии каких-либо преимуществ дополнительного введения антибиотиков эндолюмбально или в желудочки мозга. Более того, это приводит к увеличению летальности. Поэтому люмбальные пункции для антибиотикотерапии менингита проводить не следует. Иногда (очень редко) при доказанной блокаде ликворных путей и очень тяжелом вентрикулите антибиотик вводят через катетер, установленный в желудочки головного мозга. Единого мнения об эффективности такого лечения нет.

Иммунотерапию (пассивную) при гнойном менингите у доношенных новорожденных целесообразно проводить только специфическими препаратами — антистафилококковым, антисинегнойным, антиклебсиеллезным и другими иммуноглобулинами направленного действия, конечно, при выделении соответствующего возбудителя.

Обсуждается вопрос о целесообразности лечения новорожденных с менингитом дексаметазоном. Большое кооперативное исследование, проведенное

вСША под руководством Г.Мак-Кракера (1990), показало, что назначение

втечение 2 дней новорожденным с менингитом дексаметазона в суточной дозе 0,6 мг/кг (на 4 инъекции или приема внутрь) приводит к более раннему исчезновению лихорадки и интоксикации, улучшает неврологический исход (уменьшает число неврологических последствий и осложнений у выживших после гнойного менингита новорожденных). Однако, учитывая ближайшие и отдаленные последствия применения дексазона у новорожденных, J.J.Volpe (1995) не рекомендует рутинно назначать его новорожденным с менингитом. Мы вполне согласны с этой рекомендацией. В Neonatal Formulary 3 (BMJ, 2000) сказано, что назначение дексаметазона в течение 2 дней снижает частоту глухоты лишь при пневмококковом и гемофильном менингите. Оно не показано при других менингитах и у детей, больных менигитом более 4 дней.

Прогноз. Смертность при гнойном менингите у новорожденных колеблется в разных неонатальных центрах в пределах 50% в 70-х годах и 10% в 90-х (Harvey D.E. et al., 1999). У 40—50% выживших детей в катамнезе сохраняются или развиваются неврологические дефекты (у половины — легкие или средней тяжести), в том числе слепота, глухота. Необходимо помнить, что «остаточная» энцефалопатия, как правило, имеет смешанный генез — ГИЭ + последствия инфекционного поражения. Поэтому считается весьма целесообразным уже на ранних этапах лечения новорожденных с менингитом подключать нейротрофические препараты — пантогам, фенибут и др. В то же время необходимо помнить и о возможном просудорожном действии этих препаратов. После выписки из стационара дети в течение 3 лет должны регулярно осматриваться невропатологом, а по показаниям — и нейрохирургом.

Прогностически неблагоприятными факторами в плане как смерти, так и развития осложнений считаются высокие цифры протеиноррахии (более 3—5 г/л), цитоза (более 1000 в 1 мкл ликвора), судороги или коматозное состояние, выраженные изменения ЭЭГ по окончании острого периода.

ГЛАВАXII. БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Патология респираторного аппарата — наиболее частая в неонатальном периоде. Она может иметь различные причины.

I. Патология воздухоносных путей

'Пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия и гипоплазия хоан, передние мозговые грыжи, макроглоссия, микрогнатия, врожденный зоб, гигромы и другие опухоли шеи, маленькая нижняя челюсть и деформация глотки при синдроме Пьерра Робина, перепонки гортани, ларинго-, тра- хео-, и бронхомаляция, гемангиомы, кольцевидная дуга аорты, врожденные стенозы гортани, трахеи, бронхов, трахеопищеводные свищи, кисты языка, десен, трахеи, гигромы и тератомы, лобарная эмфизема и др.).

• Приобретенные заболевания (отеки слизистой оболочки носа медикаментозного, травматического и инфекционного генеза, респираторные вирусные и бактериальные инфекции разных отделов дыхательных путей, паралич голосовых связок, ларингоспазм, эндобронхиты и эндотрахеиты, ларингиты и трахеиты на фоне или после нахождения в дыхательных путях интубационной трубы, аспирация).

II.Патология альвеол или паренхимы легких с нарушением утилизации кислорода

влегких

•Болезнь гиалиновых мембран (БГМ), синдром дыхательных расстройств (СДР I типа), респираторный дистресс-синдром (РДС).

•Транзиторное тахипноэ (СДР II типа, влажные легкие).

•Синдром аспирации мекония.

•Респираторный дистресс-синдром взрослого типа (РДСВ), синдром дыхательных расстройств взрослого типа (СДРвт).

•Утечки воздуха, свободный воздух в грудной клетке (пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, интерстициальная эмфизема).

•Пневмонии.

•Ателектазы.

•Кровоизлияния в легкие.

III. Патология легочных сосудов

•Врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы.

•Легочная гипертензия (транзиторная или персистирующая). IV. Пороки развития легких

V. Приступы апноэ

VI. Хронические заболевания легких

•Бронхолегочная дисплазия.

•Хроническая легочная недостаточность недоношенных.

•Синдром Вильсона—Микити (?).

5)охлаждением (как при общем охлаждении, так и при дыхании не подогретой кислородно-воздушной смесью);

6)родившихся при помощи кесарева сечения;

7)у второго близнеца из двойни.

Острый перинатальный стресс, в частности удлинение времени родов, может снижать частоту и/или тяжесть БГМ. Отсюда понятно, почему фактором риска развития БГМ является плановое кесарево сечение, а увеличение длительности безводного промежутка уменьшает риск БГМ.

Патогенез. Ведущим звеном патогенеза — СДР I типа (БГМ) является количественный дефицит и качественный дефект сурфактанта.

Сурфактант — поверхностно-активное вещество синтезируемое альвеолоцитами II типа (покрывающими около 3% поверхности альвеол) и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетки Клара). Он на 90% состоит из липидов, из них 80% приходится на фосфолипиды: фосфатидилхолин (лецитин) — 70% (45—50% — окисленный, насыщенный и 20—25% — ненасыщенный), фосфатидилглицерол — 6% и другие фосфолипиды — 6%; 8% — нейтральные липиды. 8—10% сухого веса сурфактанта — белки: протеины А, В, С, D.

Сурфактант обладает следующими основными функциями:

•препятствует спадению альвеол на выдохе;

•защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу;

•обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких;

•участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.

Важную роль в выполнении указанных функций сурфактанта играют белки, из которых A (SpA) и D (SpD) — гидрофильные — вовлекаются в защитные механизмы организма ребенка (не содержатся в сурфактантах легких животных), а протеины В (SpB) и С (SpC) — гидрофобные — снижают поверхностное натяжение альвеол за счет стимуляции абсорбции фосфолипидов на поверхности аэрогематического барьера и способствуют равномерному распределению сурфактанта на поверхности альвеол (содержатся в сурфактантах, полученных из легких животных). Гены, определяющие синтез сурфактантных белков SpA и SpD, находятся на 10-й хромосоме, a SpB — на 2-й и SpC — на 8-й. SpA появляется в околоплодной жидкости человека на 19-й неделе гестации, a SpB — на 31-й; в дальнейшем уровень их непрерывно нарастает.

При этом, согласно современным представлениям, наиболее важным среди этих белков является сурфактантный протеин В, ибо его наследственный или врожденный дефицит является летальным для человека (de Mello D.E. et al., 1994; Nogee L.M., 1995; Chetcuti P.A.J., Ball R.J., 1995). Наследуется дефицит SpB no ay- тосомно-рецессивному типу и проявляется у доношенных детей клиникой типичного СДР недоношенных с длительной потребностью в ИВЛ. Заместитльная терапия животными сурфактантами оказывает лишь транзиторный эффект. Возможное лечение — трансплантация легких.

Синтез сурфактантных протеинов стимулируют глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, эстрогены, адреналин и норадреналин, тормозит — инсулин.

Сурфактант начинает вырабатываться у плода с 20—24-й недели внутриутробного развития альвеолярными клетками II типа. Он накапливается в них в виде осмиофильных гранул, мигрирующих на поверхности альвеол, где образует тонкую пленку в гипофазе. Особенно интенсивный сброс сурфактанта происходит в момент родов, что способствует процессу первичного расправления легких. Период полураспада сурфактанта — 10—20 ч.

Существуют два пути синтеза основного фосфолипидного компонента — фо-

сфатидилхолина (лецитина): 1) метилирование фосфатидилэтаноламина (кефал на) при помощи метилтрансферазы (источник метильной группы метионин); 2) синтезирование из цитидиндифосфатхолина в присутствии фосфохолинтрансферазы, вступающего в реакцию с диглицеридом. Установлено, что до 33—35-й недели внутриутробного развития синтез сурфактанта в основном осуществляется путем метилирования этаноламина, а позднее — при помощи фосфатидилхолинтрансферазы.

Первый путь синтеза сурфактанта легко истощается под влиянием гипоксии, ацидоза, гипотермии. Поэтому считают, что полностью система сурфактанта созревает к 35—36-й неделе внутриутробного развития. У ребенка, родившегося до этого срока, имеющиеся запасы сурфактанта обеспечивают начало дыхания и формирования функциональной остаточной емкости легких, но из-за отставания синтеза сурфактанта от темпов его распада возникает недостаток этого вещества, что приводит к спадению альвеол на выдохе, резкому возрастанию работы дыхательных мышц, поскольку из-за неустановившейся функциональной остаточной емкости легких, повышенной их «жесткости» усилия, необходимые для каждого последующего раздувания легких, должны быть такими же, как и для первого дыхания. Кроме того, вследствие спадения альвеол, непрерывного газообмена в легких не происходит, что провоцирует развитие гипоксемии и гиперкапнии.

Уточним, что наряду с фосфатидилхолином для нормального функционирования сурфактанта имеют значение и другие его компоненты, особенно фосфатидилглицерин и фосфатидилинозитол. Например, в смывах с легких детей, умерших от СДР, родившихся от матерей с сахарным диабетомколичество лецитина и сфингомиелина и соотношения между ними нормальные, но имеется дефицит фосфатидилглщерина. С другой стороны, у глубоко недоношенного ребенка при низком уровне лецитина в околоплодных водах, но нормальном содержании фосфатидилглицерина СДР не развивается. При СДР, помимо исчезновения фосфатидилглицерина из сурфактанта, в нем снижено количество насыщенного фосфатидилхолина и увеличено содержание фосфатидилсерина и сфингомиелина.

Снижают синтез сурфактанта:

'холодовая травма, в том числе использование при ИВЛ не подогретой кис- лородно-воздушной смеси;

•патологический ацидоз;

•гиповолемия;

•полицитемия;

•гипоксемия;

•гипероксия;

•баротравма и волюмотравма легких;

•инфекции, как анте-, так интра-, постнатальные.