Учебники / Неонатология Шабалов том 1

вались 3 группы: рожденные в 1977-1980, в 1983-1985 и в 1986-1990 годах. Ежегодное поступление этих детей удвоилось с 1977 по 1990 г. Выживаемость росла — 20, 36 и 49% соответственно (особенно среди детей массой менее 700 г). При этом частота тяжелых неврологических нарушений значительно не отличалась за эти три периода — 19, 21 и 22% соответственно. За все три периода повреждения нервной системы чаще возникали у мальчиков. Средний уровень познавательной способности за эти периоды также не отличался — 98, 89 и 94. Авторы делают вывод, что прогрессивное увеличение выживания не приводит к увеличению нарушений нейроразвития.

По имеющимся к настоящему времени данным, не вызывает сомнений большая вероятность вполне благополучного исхода по умственному развитию

удетей с ЭНМТ. Однако необходимо учитывать некоторые особенности.

Впроцессе развития в этой группе детей отмечается нарушение синхронности, чаще отставание психомоторного развития от умственного. При оценке по психометрическим тестам следует ориентироваться на возраст недоношенного ребенка, скорректированный по сроку недоношенности, что позволяет смягчить неправомерную тревогу.

Для надежного прогнозирования отдаленных исходов умственного развития особенное значение приобретает социально-экономическое окружение (образование, род деятельности и доходы родителей, их активная позиция). Недоношенные дети особенно восприимчивы к внешнему влиянию, и посредством соответствующего вмешательства можно усилить их интеллектуальное развитие. Исследования с использованием социальной и сенсорной стимуляции показали, что обогащенные различными воздействиями программы приводили к улучшению оценок в тестах умственного развития. Это лежит в основе работы так называемых «институтов раннего вмешательства», под наблюдением которых обязательно должны находиться недоношенные дети для получения активной разносторонней помощи в своем развитии.

Ниже представлены интегрированные данные литературы по исходам у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (табл. 8.25).

Тяжелые расстройства зрения, которые встречаются у недоношенных с ОНМТ в 5—6% случаев, обусловлены чаще ретинопатией недоношенных;

Таблица 8.25

Катамнез (неврологическое развитие) в возрасте 3-5 лет в зависимости от массы тела при рождении

возможны случаи атрофии зрительного нерва (часто связаны с ДЦП) и катаракты, обусловленной генерализованным заболеванием плода инфекционной или генетической природы.

В последнее время выявлена тенденция к снижению частоты случаев развития глухоты, связанной с повреждением слухового нерва, у выживших детей с ОНМТ. В группе детей с ЭНМТ она составляет 2%. Очень важно диагностировать потерю слуха в ранние сроки, чтобы приступить к возможной коррекции.

Таблица 8.26

Неврологические исходы в возрасте 1,5-2 лет

унедоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г

исроком гестации менее 32 недель

(по данным ДГБ №17 Санкт-Петербурга за период с января 2000 г. по май 2002 г.; Федорова Л.А.)

Примечание: ВЖК. - внутрижелудочковые кровоизлияния; ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция; БЛД - бронхолегочная дисплазия; ROP - ретинопатия недоношенных; ФННС (функциональные нарушения нервной системы) - умеренные изменения мышечного тонуса, замедление темпа психомоторного развития, невыраженные поведенческие нарушения; инвалидность - грубое нарушение психического и/или моторного развития, детский церебральный паралич, прогрессирующая гидроцефалия (в том числе потребовавшая операции вентрикулоперитонеального шунтирования), нейросенсорные расстройства в виде тяжелого нарушения слуха или зрения; летальный исход - смерть после выписки ребенка из больницы для новорожденных может быть результатом различных осложнений (в нашем случае 1 ребенок погиб от осложненной БЛД, а остальные — в результате вторичных осложнений после операции вентрикулоперитонеального шунтирования).

Недоношенные дети

По структуре соматической патологии в процессе дальнейшего развития недоношенных детей на первом месте — заболевания органов дыхания, затем нарушения со стороны нервной системы, анемии, инфекционные болезни

и расстройства органов пищеварения. Однако заболевания органов дыхания

удетей с ОНМТ отмечаются чаще только до 2 лет, а с 2 до 8 лет такой взаимосвязи не установлено (Kitchen W. et al., 1992). Чаще болеют дети со ЗВУР. Так, по данным А.А.Баранова и соавт. (2001), в раннем возрасте пневмонию перенесли 24% детей со ЗВУР и только 1,2% детей СГВ.

ГЛАВА IX. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ. РАССТРОЙСТВА ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО БАЛАНСА

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Внутриутробно плод не продуцирует глюкозу, у него нет глюконеогенеза, и вся глюкоза плода — материнская. Считается, что плод получает глюкозу со скоростью примерно 5—6 мг/кг/мин, и 80% его энергетических потребностей покрывается именно за счет глюкозы. 20% энергетических потребностей плод черпает из поступающих от матери лактата, аминокислот, глицерола, короткоцепочечных жирных кислот. Инсулин, глюкагон, соматостатин, гормон роста через плаценту не проникают. Известно, что гипергликемия матери, приводя к повышению уровня глюкозы в крови плода (уровень глюкозы в плазме плода составляет примерно 70% от ее уровня в крови матери), повышает синтез его организмом инсулина, но не влияет на активность синтеза глюкагона и гормона роста. Сразу после рождения и перевязки пуповины ребенок должен самостоятельно обеспечивать мозг глюкозой (потребности мозга новорожденного в глюкозе составляют около 6—8 мг/кг/мин и вдвое превышают потребности мозга взрослого за счет большей его массы по отношению к массе тела), что происходит за счет активации гликолиза, гликогенолиза, липолиза и глюконеогенеза на фоне своеобразного гормонального фона после рождения (подробности — см. гл. IV)· Если сразу после рождения у здорового доношенного новорожденного дыхательный коэффициент равен единице, то уже через несколько часов — 0,85, т.е. сразу после рождения для энергетических целей используются углеводы (глюкоза), а через несколько часов — и жиры (резко активирован липолиз).

В1959 г. М.Корнблат описал 8 детей, рожденных от матерей с гестозами,

укоторых клинические признаки (апноэ, цианоз, кома, судороги) были связаны с уменьшением концентрации глюкозы и купированы внутривенной ее инфузией. Кроме того, впоследствии у 2 детей из этой группы развились тяжелые неврологические нарушения, а один ребенок погиб. Эти наблюдения послужили толчком к многочисленным исследованиям, целью которых являлось выявление критического уровня глюкозы и частоты гипогликемии.

Критерии, частота. Сразу после рождения у всех детей уровень глюкозы в крови снижается, достигая минимума через 30—90 мин (подробности см. в гл. IV). В 1966 г. М.Корнблат и Р.Швартц предложили считать гипогликемией новорожденных уровень глюкозы в крови 40 мг% (2,2 ммоль/л) у детей с конца 3-го дня жизни и менее 30 мг% (1,67 ммоль/л) на протяжении первых 72 ч жизни (у недоношенных даже концентрации менее 25 мг%, или 1,39 ммоль/л). Пользуясь этими критериями, Л.О.Любченко и Х.Бенд (1971) выявляли гипогликемию в среднем у 8% новорожденных, но при этом у 27% недоношенных, 33% детей с задержкой внутриутробного развития по гипотро-

2.Недоношенность.

3.Задержка внутриутробного развития.

4.Асфиксия в родах.

5.Инфекции.

6.Гипотермия.

7.Гипервязкость крови.

8.Фетальный эритробластоз.

9.Другие:

а) иатрогенные причины; б) врожденные пороки сердца.

//.Персистирующая гипогликемия.

A. Гиперинсулинизм

1. Гиперплазия β-клеток, низидиобластоз, аденома клеток островков герганса, дефект рецептора.

2.Беквита—Видеманна синдром.

Б. Эндокринные расстройства

1. Гипофизарная недостаточность.

2. Дефицит кортизола.

3.Врожденный дефицит глюкагона.

4.Дефицит адреналина.

B. Наследственные болезни обмена веществ

1. Углеводов:

а) галактоземия; б) гликогенозы; в) фруктоземия.

2. Аминокислот:

а) болезнь кленового сиропа;

б) пропионовая ацидемия; в) метилмалоновая ацидемия; г) врожденная тирозинемия;

д) 3-гидрокси, 3-метил глютаровая ацидемия; е) глютаровая ацидемия 2-го типа.

3. Жирных кислот:

а) дефект обмена карнитина; б) дефект ацетил-коэнзим-А-дегидрогеназы.

Г.Нейрогипогликемия (гипогликоррахия), связанная с дефектом транспорта глюкозы.

Классификация. Помимо приведенного выше деления неонатальных гипогликемии, целесообразно различать гипогликемии по патогенезу.

Патогенетическая классификация неонатальных гипогликемии (Лафранчи С,

1987)

/. Неонатальная транзиторная.

A.Снижение продукции глюкозы

1.Недоношенные и дети со ЗВУР.

2.Наследственные болезни обмена веществ.

Б. Повышенная утилизация — гиперинсулинизм

1.Дети от матерей с сахарным диабетом.

2.Эритробластоз плода.

3.Неправильная установка катетера в пупочной артерии.

4.Быстрое прекращение внутривенного вливания глюкозы.

5.Введение избытка глюкозы матери в родах.

B. Сниженная продукция и повышенная утилизация глюкозы

1.Патологические состояния плода (фетальный дистресс) — асфиксия, токсемия, гипотермия.

2.Врожденный порок сердца (синего типа).

//.Стойкие, упорные гипогликемии новорожденных и детей грудного воз-

раста.

А.Снижение продукции или высвобождения глюкозы печенью

1. Дефекты глюконеогенеза:

а) дефицит глкжозо-6-фосфатазы (I тип гликогенной болезни); б) дефицит фруктозо-1,6-дифосфатазы; в) дефицит фосфоенолпируваткарбоксилазы.

2. Дефекты гликогенолиза:

а) дефицит амило-1,6-гликозидазы — разветвляющий тип (III тип гликогенной болезни);

б) дефицит фосфорилазы и фосфорилазкиназы (VI тип гликогенной болезни);

в) дефицит гликоген-синтетазы.

Б. Снижение продукции альтернативных источников энергии

1. Дефекты окисления жирных кислот: а) дефицит карнитина;

б) дефицит дегидрогеназы ацетилкоэнзима А жирных кислот длинно-, средне- и короткоцепочечных.

2. Дефекты кетогенеза:

а) дефицит УМГ КоА-лиазы.

В. Сниженная продукция и/или ограниченное количество субстратов

1.Дефицит гормонов:

а) гипопитуитаризм или изолированный дефицит гормона роста; б) первичная недостаточность надпочечников; в) дефицит глюкагона;

2.Экзогенный гиперинсулинизм:

а) инсулиновая реакция при сахарном диабете I типа;

б) ошибочное назначение ребенку инсулина или пероральных гипогликемических средств.

Клиническая картина. Каких-либо специфических симптомов гипогликемии не существует. Первыми признаками гипогликемии у взрослых и детей старшего возраста обычно бывают симптомы, обусловленные повышенной продукцией адреналина, — возбуждение, чувство голода, бледность, потливость, тремор, тахикардия и тахипноэ, парестезии, тревога, страх, слабость, а далее появляются признаки нарушения функционирования мозга из-за недостатка глюкозы — угнетение ЦНС, раздражительность, нарушение зрения (транзиторная кортикальная слепота, диплопия), аномальное или психотическое поведение, головная боль, судороги, кома. Конечно, первоначальные симптомы и симптомы угнетения ЦНС могут сочетаться.

Клиническая картина гипогликемии у новорожденных несколько иная:

•первыми чаще появляются симптомы со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц

иисчезновение окулоцефального рефлекса);

•далее отмечают слабый высокочастотный пронзительный неэмоциональный крик, исчезновение коммуникабельности; слабость, срыгивания, аноре сию;

•вялость, бедность движений или тремор, подергивания, повышенная возбу димость, раздражительность, повышенный рефлекс Моро;

•jitteriness (ритмический тремор постоянной амплитуды вокруг фиксированной оси, часто сочетающийся с повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов и стойкими рефлексами новорожденных);

•летаргия или ступор;

'приступы тахипноэ, нерегулярного шумного дыхания (грантинг) и цианоза, апноэ;

'снижение мышечного тонуса или выраженная мышечная гипотония;

•нестабильность температуры тела, склонность к гипотермии;

•срыгивания, слабость сосания и отказ от еды (анорексия);

•артериальная гипотензия, тахикардия;

Метаболические нарушения. Расстройства водно-электролитного и кислотно-основного баланса 399

•бледность, потливость;

•судороги.

Примерно у половины новорожденных с выявленной лабораторно гипогликемией отсутствуют какие-либо клинические проявления, или наблюдаются моносимптомность, атипичная клиника. Причину этого видят в том, что мозг новорожденного в 40 раз более активно, чем мозг взрослого, утилизирует кетоновые тела, за счет которых он может черпать до 15—30% энергетических потребностей. Считают, что у детей с бессимптомной гипогликемией имеется более выраженная транзиторная физиологическая гиперкетонемия. Вероятно, имеют значение и особенности уровней контринсулярных гормонов в крови (глюкагона, глюкокортикоидов, трийодтиронина, соматостатина, гормона роста).

Дети от матерей с сахарным диабетом — см. гл. XXI.

Беквита—Видеманна синдром — врожденный синдром избыточного роста встречается с частотой 1:14 000 родов, включает:

•макроглоссию (80% больных);

•аномалии передней брюшной стенки (80% больных — грыжа пупочного канатика или пупочная, диастаз прямых мышц живота);

•деформации ушей (75% больных);

•висцеромегалию (почек с дисплазией их, печени, селезенки);

•персистирующую с первых часов жизни гипогликемию (у 50% больных);

•полицитемию;

•врожденные пороки сердца;

•недоразвитие верхней челюсти и гипоплазию среднего лица;

•гемигипертрофию, мышечную гипертрофию;

•клитеромегалию, криторхизм.

Убольных имеется повышенный риск злокачественных опухолей, в том числе опухоли Вильмса в периоде новорожденное™. Гипогликемия связана

сгиперплазией β-клеток поджелудочной железы, но у большинства детей она спонтанно или при корригирующей терапии проходит. Генез синдрома у разных детей не одинаков, описаны как семейные, так и спорадические случаи. Нередко обнаруживают аномальный кариотип — дупликацию Ир, дисомию 11р15.5, транслокацию11р,22д, мутацию в гене CDKN1C.

Нейрогипогликемия (гипогликоррахия) — дефект транспорта глюкозы в спинномозговую жидкость. D.C.DeVivo (1991) описал двух детей с судорогами, появившимися на втором месяце жизни, при отсутствии инфекций, внутричерепных геморрагии или мальформаций мозга, но с низким уровнем содержания глюкозы в спинномозговой жидкости (1—2 ммоль/л) при нормальном ее уровне в плазме (4,7—6,6 ммоль/л). Полагают, что у таких детей имеются мутации в белках-транспортерах глюкозы в мозг. В лечении используют кетогенную диету, так как кетоновые тела проникают в мозг без транспортеровпосредников.

Диагноз. Первое определение уровня глюкозы в крови целесообразно сделать у детей из групп риска развития гипогликемии через 30—60 мин после рождения, а далее в течение первых 2 сут. концентрацию глюкозы в крови следует определять каждые 3 ч и в последующие 2 дня — каждые 6 ч. В некоторых клиниках даже существует «правило четверок»: в группах повышенного риска

400 Глава DC

неонатальной гипогликемии уровни глюкозы определяются после рождения 4 раза с интервалом 1/2 ч и далее 4 раза — с интервалом 1 ч, 4 раза — с интервалом 2 ч, 4 раза — 3 ч, 4 раза — 4 ч и затем 2 раза в сутки до конца пятых суток.

Лечение. Парентеральное введение растворов глюкозы начинают всегда( при уровне гликемии 2,2 ммоль/л и ниже. В то же время, если у здорового ре-' бенка при отсутствии симптомов гипогликемии в первые часы жизни регистрируется уровень гликемии ниже 2,6 ммоль/л, необходимо убедиться , что начато энтеральное питание и мониторировать уровень гликемии каждые 0,5—1 ч, и, убедившись, что уровень глюкозы в крови повышается, не предпринимать усилий по его коррекции. Но если у ребенка имеются симптомы, которые можно расценить как гипогликемические, или ребенок не получает энтерального питания, то уровни глюкозы в крови менее 2,6 ммоль/л являются показанием для начала парентерального введения глюкозы.

Метод А. Глюкозу в дозе 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% раствора на 1 кг массы тела) вводят внутривенно по 1 мл/мин. Далее продолжают инфузию глюкозы в дозе 4—8 мг/кг/мин, т.е. 10% раствор глюкозы вводят со скоростью 2,4—4,8 мл/кг/ч. При этом имеется опасность гипергликемии, продолжающейся более часа по окончании струйного введения глюкозы.

Метод Б. Глюкозу в дозе 0,2 г/кг/мин (2 мл 10% раствора в течение 1 мин) вводят внутривенно струйно и далее вливают капельно в дозе 6—8 мг/кг/мин (3,6—4,8 мл/кг/ч 10% раствора глюкозы). Гипогликемия исчезает через 4 мин, гипергликемия возникает редко. Потребности детей в глюкозе могут быть различны (табл. 9.2).

В большинстве стран мира применяют растворы декстрозы из-за низкого рН растворов глюкозы (около 3,0), что может способствовать прогрессированию метаболического ацидоза, особенно у больных детей.

A.Mehta (1994) предостерегает от струйного введения больших количеств глюкозы без последующего капельного введения глюкозы, ибо быстрая инфузия глюкозы стимулирует синтез инсулина и тормозит продукцию глюкагона, способствует поступлению глюкозы прежде всего в легкие, а не мозг.

Если ребенок находится на полном парентеральном питании с 2—3 суток жизни, на каждые 100 мл 10% раствора глюкозы надо добавлять 2 мл 10% раствора кальция глюконата, 13 мл изотонического раствора натрия хлорида и 1,5 мл 7% раствора калия хлорида. При необходимости (сохраняющаяся гипогликемия) можно повышать концентрацию вливаемой глюкозы (12,5%, 15% растворы), а при гипергликемии (уровни глюкозы в крови более 6,9 ммоль/л) — снижать ее (7,5; 5% растворы). При уровнях гликемии 2,2—2,5 ммоль/л 10% раствор глюкозы можно назначать интрагастрально капельно.