Учебники / Неонатология Шабалов том 1

Недоношенные дети

В1951 г. были опубликованы данные клинических наблюдений К.Кэмбелла, в которых высказано предположение, что важным этиологическим фактором развития ретинопатии недоношенных является интенсивная кислородотерапия.

В70-е годы XX века в неонатологии значительно повысился уровень контроля за содержанием кислорода в крови и во вдыхаемых газах. Появился ряд работ, в которых доказывалось, что ретинопатия развивалась у детей, напряжение кислорода в крови которых не превышало нормальных величин. Более того, у некоторых из них, наиболее незрелых, ретинопатия развивалась, даже если они совсем не получали дополнительно кислород. Наконец, в 1980 г. появилось сообщение, что ретинопатия развилась у ребенка с врожденным пороком сердца, у которого напряжение кислорода в крови не достигало нормального уровня.

Вдальнейшем научно-экспериментальными работами была доказана повреждающая роль гипоксии в развитии пролиферативных стадий ретинопатии

итем самым в ухудшении исхода заболевания. Отсутствие объективных методов контроля гипоксических состояний, использование все еще в некоторых отделениях патологии недоношенных детей в качестве критерия гипоксии такого признака, как цианоз кожи, приводит к развитию более тяжелых стадий болезни, требующих оперативных вмешательств. Влияние гипоксии в постнатальном периоде приводит к более тяжелому течению болезни, обозначаемому диагнозом «ретинопатия недоношенных плюс болезнь».

Недавние рандомизированные перспективные исследования, проведенные во многих неонатальных центрах, четко продемонстрировали значительную вариабельность частоты возникновения заболевания как в разных областях одной страны, так и в разных центрах для недоношенных детей. На сегодня нет ясного представления, какие экономические и социологические факторы, какие особенности выхаживания могут приводить к такой значительной разнице в частоте возникновения ретинопатии.

Патогенез. Классическая теория патогенеза ретинопатии недоношенных была опубликована в 1953 г. А.Пэтзом и Н.Аштоном; в ней представлена следующая последовательность развития процесса:

1.Начальным звеном является вазоконстрикция сосудов незрелой клетчатки

вследствие относительного повышения Ро2 в крови в результате перехода ребенка на легочный тип дыхания после рождения и дополнительной оксигенации по сравнению с внутриутробной жизнью, а также дополнительной оксигенотерапии.

2.Сужение просвета сосудов и последующая перманентная окклюзия сосудов, если вазоконстрикция сохраняется.

3.По мере возвращения напряжения кислорода в артериальной крови

куровню, который существует при дыхании окружающим воздухом, отмечает-

ся пролиферация эндотелия из резидуальных сосудистых сплетений, прилежащих

кспавшимся сосудам в период относительной гипероксии.

4.Продолжающееся распространение этих сосудисто-пролиферативных элементов к сетчатке и, в некоторых случаях, в стекловидное тело приводит

кпоявлению кровоизлияний, способствует фиброзу и разрастанию глиальной тка ни с последующими витреоретинальными тракциями и окончательной отслойке сетчатки.

Эта теория патогенеза была доказана на экспериментальных животных (новорожденных котятах и щенках).

В1988 г. Ф.Кремзером и Х.Хиттнером предложена альтернативная теория, указывающая на наиболее важную роль веретенообразных клеток в неоваскулярном процессе стекловидного тела.

Висследовании, выполненном Е.Е.Дубининой и Л.Н.Софроновой (1994), показано, что активность основных ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) — супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы (Кат) исходно ниже у больных (у которых впоследствии развивается ретинопатия) недоношенных по сравнению с доношенными детьми. У недоношенных с ретинопатией, по сравнению с детьми, ее не имеющими, активность СОД и Кат эритроцитов в период между 10-м и 30-м днем жизни была особенно низкой, что явилось основанием для предложения метода раннего выявления группы недоношенных высокого риска по развитию ретинопатии (до появления офтальмологических признаков) на основании определения активности ферментов-антиоксидан- тов. Ведение данной группы детей требует особо тщательного контроля оксигенотерапии, предупреждения гипоксических кризов для уменьшения частоты

иснижения тяжести заболевания.

Классификация. В 1987 г. принята международная классификация ретинопатии недоношенных. Эта классификация позволяет определить два параметра заболевания: его локализацию и степень развития сосудистой реакции.

Острая фаза заболевания по данной классификации имеет 5 стадий:

I — демаркационная линия (начальный признак ретинопатии недоношенных) еще узкая, отделяет переднюю аваскулярную часть сетчатки от васкулярной задней части;

II — демаркационная линия разрастается, становится выше и шире, получает название демаркационного вала;

III — демаркационный вал с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. В этой стадии заболевания становится видимой фиброваскулярная полиферация в ткани в дополнение к демаркационному валу. Очень важно, чтобы диагностика была проведена именно в данной стадии, так как новые данные по изучению эффекта криотерапии указывают, что это наиболее подходящая стадия для ее проведения;

IV — частичная отслойка сетчатки; V — полная отслойка сетчатки.

В дальнейшем наступает рубцовая фаза, которая также имеет несколько стадий и развивается либо по пути активного процесса, либо по пути регрессии.

Диагностика. Наиболее существенным аспектом офтальмологического наблюдения за недоношенными новорожденными является эффективный скрининг ретинопатии и, при выявлении заболевания, лечение в острой фазе путем криопексии, лазерокоагуляции.

Непрямая офтальмоскопия должна быть проведена в возрасте 3—4 нед. и в последующем каждые 7—10 дней, если имеется активная фаза заболевания. Без сомнения, важно диагностировать заболевание на ранних стадиях, однако осмотр до 4-й недели жизни редко выявляет признаки ретинопатии. У большинства детей заболевание впервые выявляется между 7-й и 9-й неделями жизни (46,2%).

Недоношенные дети

Профилактика. Внимательный контроль за оксигенотерапией (мониторирование Ρθ2 крови, Fio2 вдыхаемой смеси) имеет некоторый эффект в предупреждении частоты заболевания ретинопатией, но кислород не является единственным фактором риска развития этого заболевания. Опасность развития ре-

тинопатии в первую очередь связана с малым гестационным возрастом ребенка,

поэтому профилактика преждевременных родов будет являться и профилактикой заболевания.

Кроме того, увеличению частоты ретинопатии способствуют переливания крови, недостаточность витаминов Ε и А, гиперкапния и ацидоз, инфекции, лекарственные вещества (индометацин), перинатальные анемии недоношенных. Так как переливание взрослой донорской крови является одним из наиболее опасных факторов, способствующих развитию ретинопатии, рекомендуется недоношенным детям с массой тела менее 1500 г на первом месяце жизни после заменных переливаний крови и любых других трансфузий крови в течение двух дней назначение внутрь витамина Ε в дозе 40—50 мг/кг (обычная профилактическая доза — 10—20 мг/кг в течение месяца).

Предположение о ведущей роли недостаточности антиоксидантной защиты

вгенезе ретинопатии недоношенных, возникающей вследствие накопления активных форм кислорода (супероксидный анион-радикал, синглетный кислород, гипохлорид перекиси и др.), было подтверждено экспериментальными данными на моделях ретинопатии недоношенных (котята, крысята). В тканях глаз этих животных обнаружено сниженное количество супероксиддисмутазы. На основании этих данных в детской городской больнице №17 Санкт-Петербурга проведено рандомизированное двойное слепое с применением плацебо пилотное клиническое исследование по профилактическому применению экзогенной супероксиддисмутазы у детей с ОНМТ. Препарат эрисод закапывали по 1 капле 6 раз

вдень с 7—10-го дня жизни в течение 1,5—2 мес. Получены достоверные положительные результаты: снижение тяжести патологического процесса (стадии заболевания), уменьшение агрессивности необходимого дополнительного офтальмологического лечения. Кроме того, у детей, получавших эрисод, заболевание развивалось в более поздние сроки, когда состояние ребенка было более стабильным и он достигал уже большей зрелости, что также улучшало исход. Данные выводы нуждаются в подтверждении более расширенным исследованием.

Лечение. Рандомизированные исследования последних лет, касающиеся эффективности применения криотерапии или лазеропексии в лечении острой фазы ретинопатии, доказали, что этот метод должен применяться у больных, у которых заболевание достигло II—III стадии. Предварительные данные говорят, что частота отслойки сетчатки в результате этого лечения уменьшается на 50%. Возможно, у некоторых больных это оперативное вмешательство следует проводить на более ранних стадиях.

Приблизительно у 25% детей после оперативного лечения патологический процесс не приостанавливается, и отслойка сетчатки прогрессирует. В лечении рубцовой стадии используется витрэктомия, однако по поводу ее результатов существуют разноречивые мнения. Успешное анатомическое возвращение отслоенной сетчатки может быть выполнено, но надежды на функциональное восстановление не оправдались. В настоящее время считается, что использование витрэктомии, лензэктомии недостаточно эффективно.

шенным с ЭНМТ не привело к непропорционально высокому числу выживших детей с грубыми нарушениями нервной системы.

В исследованиях тех лет было также отмечено, что те дети, у которых во внутриутробном периоде (во II триместре беременности) наблюдалось замедление роста головы, были особенно подвержены риску неблагоприятного исхода в отношении познавательной способности, способности восприятия и психомоторной функции (Harvey et al., 1982). Неблагоприятное влияние ЗВУР на дальнейшее нервно-психическое развитие подтверждают многие последующие работы.

На сегодня данные проведенных обследований и анализа наблюдений за дальнейшим развитием недоношенных детей как физическим, так и нервнопсихическим многообразны, однако отрывочны и порой противоречивы. В сведениях, которые они дают о дальнейшей судьбе недоношенных детей, нет целостной картины, они остаются расплывчатыми. Отсутствие единообразия как в определении терминов «нарушение нервной системы» и «инвалидность», так и в выборе возраста, в котором производится оценка, вероятно, объясняет наблюдающееся в опубликованных данных разнообразие исходов, особенно в группе детей с ЭНМТ при рождении.

Анкетирование показало недостаточную осведомленность по данному вопросу как педиатров, так и других медицинских специалистов, тогда как необходимость знаний об особенностях дальнейшего роста и развития детей, родившихся преждевременно, очевидна. Правильное понимание развития недоношенных детей в различные возрастные периоды поможет избежать излишней медикаментозной терапии, использования методов лечения, не основанных на доказательной медицине, даст возможность более объективно подходить к прогнозу и находить верную позицию в беседах с родителями.

В первую очередь хотелось бы подчеркнуть следующее: нельзя говорить об

исходах или сравнивать их в целом по группе «недоношенные дети» или «дети с низ-

кой массой тела», так как эта группа неоднородна и характеризуется широким спектром темпов дальнейшего роста, качества здоровья, окончательных исходов. С одной стороны, огромное число детей, родившихся с низким весом, нормально развивается, с другой — существует группа с различными заболеваниями и проблемами нейроразвития. За исключением небольшого количества этих детей с задержкой умственного развития и/или ДЦП, последующее развитие остальных проходит с легкими проблемами нарушения познавательной способности, дефицита внимания и нейродвигательной функции.

Ввиду множества факторов, влияющих на исход, и, в первую очередь, срок внутриутробной жизни, необходим дифференцированный подход при окончательных выводах.

Несмотря на то, что были сделаны попытки сравнения исходов, к примеру, даже в отобранных группах детей с ЭНМТ, в разных больницах, для выявления корреляций с различными повреждающими факторами, а также анализа тенденций, наметившихся в последние годы, возникает много проблем при интерпретации и сравнении опубликованных данных.

Без сомнения, нельзя сравнивать исходы в группах с разным процентом детей, соответствующих гестационному возрасту (СГВ) и «малых к сроку» (МГВ). При наблюдении за недоношенными с ЭНМТ при рождении показано, что

у детей МГВ наблюдается более высокая частота случаев нарушений со стороны нервной системы и более низкая оценка индекса умственного развития по Bayley для детей 2-летнего возраста, скорректированного по сроку недоношенности.

Данные таблицы 8.23 ярко демонстрируют важность получения данных об исходах у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста, а не от массы тела при рождении, ибо у ребенка даже с меньшим гестационным возрастом может быть более благополучный исход при благоприятном течении внутриутробного периода, чем у того, у которого срок гестации больше, но нарушенное течение антенатального периода привело к возникновению ЗВУР, что сделало их массу при рождении одинаковой. К примеру, частота ДЦП

вгруппе, подобранной по массе тела, значительно отличается от его частоты

вгруппе одинакового гестационного возраста — соответственно 15,7% и 8,9%.

Также невозможно сравнивать исходы в группах, объединяющих относительно разное количество детей, рожденных в перинатальном центре, и детей, рожденных вне центра и перенесших транспортировку в отделение интенсивной терапии. Известно, что существуют глубокие различия в тактике и в возможностях оказания интенсивной помощи новорожденным с ЭНМТ, родившимся вне перинатальных центров. Согласно данным Е.Kitchen и соавт. (1984), частота случаев тяжелой и умеренной функциональной инвалидности у рожденных вне перинатальных центров детей оказалась в 3 раза выше, чем у рожденных в центрах.

В дополнение к сказанному отметим, что при сравнительной оценке исходов необходимо учитывать следующие факторы:

•уровень выживаемости в сравниваемых популяциях;

•срок внутриутробного развития;

•значительно повышенную частоту случаев нарушений со стороны нервной системы при рождении близнецов;

Таблица 8.23

Специфические нарушения со стороны нервной системы у выживших детей, родившихся в медицинском центре королевы Виктории в результате одноплодной беременности в период 1977-1984 гг.

•перенесенные заболевания (пре-, интра- и постнатальные);

•социально-экономический статус семьи или того окружения, где происходит развитие ребенка;

•отношение родителей к детям;

•состояние здоровья и образование родителей;

•генетические факторы.

Следует добавить, что не всегда ясна степень значимости каждого воздей-

ствия. Не меньшее значение для прогноза имеет срок антенатального периода, в котором начинают действовать повреждающие факторы, и продолжительность их действия.

Неверное представление об окончательном исходе может дать и малая продолжительность наблюдения (менее 2—3 лет), так как у недоношенных детей

имеются периоды преходящего аномального психомоторного развития в младшем

возрасте. После 2 лет жизни на развитие психомоторных функций все возрастающее влияние оказывают социальные факторы, и чтобы с достаточной уверенностью установить нарушения со стороны нервной системы (особенно умеренных степеней), необходим более длительный период наблюдения за последствиями — 6—8 лет.

В настоящее время делаются попытки поиска ранних прогностических признаков умеренных и легких степеней повреждения нервной системы у недоношенных детей. Один из них — оценка поведенческих реакций, начиная с самого раннего возраста.

Потенциальная некорректность в выводах об исходах возможна и при экстраполяции результатов наблюдений, основанных на данных одной больницы, на тот или иной географический регион. Ряд авторов указывает на важность проведения именно региональных исследований исходов. Так, A.Saigal и соавт. (1984) были опубликованы сравнимые данные по одной из канадских провинций обо всех детях, рожденных там в периоды с 1973-го по 1976-й год и с 1977-го по 1980-й год. Было показано, что за истекший период выживаемость детей с ЭНМТ увеличилась вдвое без увеличения частоты случаев нарушения со стороны нервной системы. На основании таких региональных данных можно делать обобщающие выводы о достигнутых положительных результатах.

Физическое развитие недоношенных детей

Гармоничное физическое развитие ребенка - один из важнейших показателей его здоровья. Различные параметры физического развития представляют клинико-диагностическую ценность. В связи с этим изучение особых закономерностей физического развития преждевременно родившихся детей в отдаленные периоды жизни представляется крайне важным и актуальным. Одной из практически значимых особенностей (при оценке физического статуса недоношенного ребенка) является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур в дальнейшие периоды развития.

Физическое развитие преждевременно родившихся детей зависит от исходных данных, массы и длины тела «на старте». В некоторых зарубежных и отечественных наблюдениях внимание было сконцентрировано на наиболее слож-

ных группах недоношенных детей, т.е. имеющих очень низкую массу и длину тела при рождении.

Сравнивались суммарные данные по физическому развитию 333 детей с ОНМТ, родившихся в Москве, с подобными характеристиками доношенных детей тех же годов рождения (Таболин В.А. и др., 1987). Полученные данные свидетельствуют, что в 3 и 5 лет физическое развитие детей, родившихся

сОНМТ, существенно отстает от физического развития доношенных. Так,

кэтому возрасту нормальное физическое развитие имели 88% доношенных, а детей с ОНМТ — только 40% к 3 годам и 67% — к 5 годам. К 8—9 годам различия нивелируются (73% недоношенных и 81% доношенных имели нормальное физическое развитие). К 14—15 годам (по В.А.Таболину и соавт.) остаются только конституционально обусловленные различия.

Сходные данные были получены Drillien (1985). Автор также проводил наблюдение за детьми с ОНМТ (ПО детей с массой тела при рождении менее 1362 г). Показано, что к 5 годам дефицит массы имели 30% детей и роста — 50%, т.е. часть детей, которые родились до 30-й недели гестации, отстают в физическом развитии (особенно по росту) в раннем и дошкольном возрасте. Однако в дальнейшем с каждым годом они сравниваются со своими доношенными сверстниками.

Согласно более поздним исследованиям (Kitchen W., 1992; Doyle L., 1993; Nishida H., 1993), сохраняются те же тенденции по задержке физического развития у недоношенных с ОНМТ: более выражено отставание в раннем и дошкольном возрасте, к 8—9 годам еще около 20% отстают по росту. Периоды «вытягивания» начинаются на 1—2 года позднее.

Имеются данные по группе детей с массой тела менее 801 г. К 3 годам длина тела у них и окружность головы ниже 5-го процентиля, а масса тела — около 10-го процентиля (Daily D.K. et al., 1994). Однако в этом наблюдении нет никаких данных о детях со ЗВУР.

Данные других исследователей свидетельствуют об отставании мальчиковподростков, родившихся недоношенными, от их сверстников по параметрам физического и полового развития.

Единая позиция во всех исследованиях выявляется при сравнении исходов у недоношенных детей, соответствующих гестационному возрасту (СГВ), и детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). По данным R.Strauss (1997) и J.Leger (1997), у недоношенных детей с симметричной и асимметричной ЗВУР в раннем возрасте наблюдались значительные нарушения роста. Это подтверждено и в основательном изучении показателей физического развития у 157 недоношенных детей (74 ребенка со ЗВУР и 83 СГВ). 27% детей со ЗВУР имели низкий рост, тогда как у детей СГВ отставание роста отмечалось в 19% случаев (Баранов А.А. и др., 2001). К школьному возрасту, как отмечают авторы, эта разница сохранялась: 18,1 и 8,4% соответственно. Эта закономерность относится и к дефициту массы тела в дошкольном возрасте, который выявлен у детей со ЗВУР в 55,4% и только в 27,7% в группе детей СГВ.

Оценивая физическое развитие недоношенных детей по отечественным данным последних лет (90-е годы), необходимо помнить об общей тенденции ухудшения состояния здоровья в эти годы. Так, если в 80-е годы среднее физи-

в 90-е годы -только у 46,0% (Яйленко А. и др., 1998).

Создавая портрет физического развития школьника с учетом интегрального показателя, А.А.Баранов и соавт. (2001) отмечают, что у 2/3 преждевременно родившихся детей развитие ниже среднего и только у трети — среднее. Однако, к сожалению, в этом наблюдении дети не были разделены по гестационному возрасту, а общий вывод по всем недоношенным снижает его практическую значимость.

Необходимо подчеркнуть, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, что показатели физического развития у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигали нормы, конечно, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости обсуждаемых показателей от воздействия биологических факторов.

Нервно-психическое развитие

Проблема нервно-психического развития ребенка вследствие ее огромной социальной значимости всегда находится в центре внимания врачей и педагогов.

Ориентирование на массу тела при подборе групп для анализа исходов удобно для неонатологов. Однако акушеры при принятии важнейших решений по плановому родоразрешению ориентируются на срок внутриутробного развития. Выбор перинатологом верной тактики становится все более актуальным по мере того, как все большее число детей, родившихся на 28-й неделе гестации и меньше, выживают без грубых неврологических повреждений благодаря развитию перинатального интенсивного лечения. Поэтому необходимо иметь

данные об исходах у недоношенных детей β зависимости от сроков их внутриут-

робного развития. Данные одного из таких редких исследований опубликованы Yu et al. (1986), которые наблюдали большое число недоношенных детей, рожденных живыми в результате одноплодной беременности в медицинском центре королевы Виктории в период 1977—1984 гг. (табл. 8.24).