Учебники / Неонатология Шабалов том 1

Недоношенные дети

ственное показание, оно не может служить поводом для увеличения дозы кальция у новорожденных.

Щелочная фосфатаза отражает обменные процессы в костной ткани и при уровне выше 800 указывает на неадекватную минерализацию костей.

Некоторые рекомендации по назначению кальция недоношенным детям таковы: ввести рекомендуемое количество кальция и фосфора в периферические вены, не получив преципитацию в растворе, очень трудно. Обычная стартовая доза глюконата кальция — 400 мг/кг/день (4 мл 10% раствора глюконата кальция на 1 кг/сут.) или 400 мг на 100 мл вводимого инфузионного раствора. Уровень общего кальция (в сыворотке крови) должен быть между 2,2 и 2,6 ммоль/л, а ионизированного — 1,18—1,3 ммоль/л. На уровень кальция влияет количество фосфора, и при гипоили гиперкальциемии необходимо проверить уровень фосфора в крови.

Начальная доза для фосфора — 31 мг/кг/день или 31 мг на 100 мл вводимого раствора. Содержание фосфора в крови необходимо поддерживать на уровне около 1,5 ммоль/л.

Если у ребенка с ОНМТ уже развилась остеопения недоношенных или риск ее развития высок (дети с ЭНМТ), доза кальция и фосфора может быть увеличена (например, 600 мг глюконата кальция и 45 мг фосфора на 100 мл раствора). Максимальная доза глюконата кальция при введении в периферические вены — 400 мг/100 мл, в центральные линии — 1000 мг на 100 мл раствора. 100 мг глюконата кальция равно 9 мг элементарного кальция.

Соотношение элементарного кальция и элементарного фосфора в парентеральном питании, как правило, должно быть между 1:1 и 2:1.

Обычная стартовая доза магнезии при парентеральном питании — 0,3—0,4 мэкв на 100 мл или 0,3—0,4 мэкв/кг/день. Дозу следует уменьшить при гипермагнезиемии, которая обычно развивается при введении матери сернокислой магнезии с целью достижения токолитического эффекта. Уменьшают дозу магния, также как и фосфора, при почечной недостаточности.

Существуют растворы микроэлементов для парентерального питания. В 1 мл раствора содержится: цинка — 100 мкг, меди — 20 мкг, марганца — 5 мкг, хрома 0,17 мкг; доза — 1 мл/кг (максимальная доза — 20 мл/кг). Дефицит микроэлементов возникает при длительном полном парентеральном питании (более 2 месяцев). Оптимально — определение уровней микроэлементов перед их назначением (это необходимо и перед назначением селена в ситуациях, когда показаны антиоксиданты). Обычно же недоношенным детям рекомендуют добавлять медь и цинк из расчета 0,3 мг/кг в виде сульфатов, начиная с 2-недель- ного возраста или когда полностью удовлетворена потребность в калориях. У доношенных детей потребность в цинке и меди составляет 0,1 мг/кг. При выраженном холестазе назначают только цинк.

В таблице 8.13 приведены рекомендуемые суточные потребности новорожденных в витаминах, в том числе недоношенных детей. 1 мл препарата Polyvisol обеспечивает потребности как доношенных, так и недоношенных детей в витаминах при парентеральном питании. Доза витамина А высока, так как 60—80% его при внутривенном введении теряется вследствие адгезии на пластиковых катетерах и за счет фотооксидации. Не следует вводить недоношенным детям избыток водорастворимых витаминов, так как недоношенные, в отличие от до-

Примечание: в скобках указаны потребности для недоношенных детей, если они отличаются от потребностей доношенных.

ношенных, не могут его вывести. Например, у недоношенных детей низкий клиренс рибофлавина, и избыточные дозы приведут к высоким уровням его в крови.

Общий калораж. Для детей с ОНМТ необходимо достичь £65 ккал/кг/день к 5-му дню жизни с постепенным увеличением в дальнейшем (к 7—10-му дню) до 100-120 ккал/кг/день или 90-105 безбелковых ккал/кг/день.

Глюкоза. Поскольку дети с ОНМТ часто нетолерантны к вводимой глюкозе, начинать инфузию лучше с 5—7,5% глюкозы. Последующее увеличение концентрации таким детям целесообразно проводить на 2,5% в день или через день. Часть детей может переносить только самое малое увеличение — на 1% в день. Как правило, для большинства детей достаточно не более 20—22 г/кг/день глюкозы. При необходимости увеличить калораж для адекватного роста возможно назначение 25 г/кг/день. Однако избыточное введение глюкозы может привести к повышенному образованию СОг, что повлечет за собой обострение дыхательной недостаточности у детей с легочной патологией.

Существуют рекомендации для детей с почечной недостаточностью — при крайнем ограничении объема жидкости увеличить процент глюкозы до 30%. Вместе с тем введение раствора более чем 20% глюкозы в центральные линии увеличивает риск развития тромбозов вен. Максимально допустимая концентрация глюкозы в периферические вены — 12,5%.

День заднем концентрация глюкозы, аминокислот и липидовдолжна нарастать для обеспечения сбалансированного парентерального питания (табл. 8.14).

Таблица 8.14

Соотношение глюкозы, аминокислот и липидов при полном парентеральном питании

(пример: недоношенный ребенок, масса тела 1500 г, объем питания 100 мл/кг/день)

Аминокислоты. Традиционно недоношенным детям начинали вводить аминокислоты с 3-го дня жизни в дозе 0,5 г/кг/день, чтобы не увеличивать риск ацидоза, уремии и гипераммониемии. Однако недавние исследования показали целесообразность использования для недоношенных детей аминокислот в первые 24—48 часов жизни со стартовой дозы 1,5 г/кг/день. Это улучшает отложение азота (изменение отрицательного азотистого баланса) и повышает толерантность к глюкозе.

В последующие дни при постепенном нарастании (на 0,5 г/кг/день) количество белка не должно превышать 3,5 г/кг/день. Детям с массой тела менее 1000 г можно увеличить его количество до 4 г/кг/день. В случаях необходимости ограничения объема жидкости можно использовать 4—4,5% раствор аминокислот. В периферические вены возможно введение не более 2% раствора аминокислот. При острой почечной недостаточности количество вводимых аминокислот сокращают, а детям с тяжелой хронической почечной недостаточностью необходимо ограничить их введение до 1,5—2 г/кг/день.

У детей, получающих белок из расчета не более 3—4 г/кг/день, гипераммониемия обычно не развивается. И только в случае необъяснимой упорной сонливости целесообразно проверить уровень аммония.

Белковая недостаточность у недоношенных детей распознается по «симптому флага» — в результате изменения цвета волос создается впечатление их полосатой окраски, поэтому — «симптом флага». С улучшением белкового статуса волосы снова приобретают нормальную окраску.

Растворы аминокислот для недоношенных детей должны содержать таурин (к примеру, «Аминовеноз» содержит 0,24 г/л таурина). Применение парентеральных растворов без таурина у детей с незрелой почечной системой приведет к снижению его уровня в организме, что повлечет за собой повреждение развивающегося мозга и сетчатки глаза.

Мониторирование толерантности к белку у недоношенного оптимальнее проводить по уровню в сыворотке транспортных протеинов: ретинол-связан-

364

ного протеина, преальбумина (транстиретина), трансферрина и альбумина. Это индикаторы нутриентного статуса недоношенного ребенка. Ретинол-свя- занный протеин и преальбумин имеют более короткий период полураспада (12 ч и 2 дня соответственно), поэтому их содержание лучше коррелирует с балансом азота и они более чувствительные показатели потребностей в протеинах и калориях у новорожденных. Для сравнения: у альбумина период полураспада - 20 - 21 день. Снижение уровня этих протеинов, а также отсутствие прибавки веса (при достаточном калораже) и пастозность указывают на неадекватное поступление белка.

Жиры. Для парентерального питания недоношенных детей используется только 20% раствор липидов. Больным недоношенным детям интралипиды, если нет противопоказаний, начинают назначать с 3-го дня и вводят по 5—7-й дни жизни в дозе 0,5 r/кг/день. Затем, если ребенок толерантен к липидам, эту дозу увеличивают на 0,5 г/кг/день до максимальной — 3 г/кг/ден (15 мл/кг/день 20% раствора липидов). Для недоношенных детей, у которых нет респираторного дистресс-синдрома (не проводится ИВЛ), начальная доза может быть 1 г/кг/день и увеличивать ее можно раньше.

Внутривенное введение липидов недоношенным детям ограничивают до 2 г/кг/день и менее при следующих состояниях:

•уровень непрямого билирубина выше 200 мкмоль/л (при уровне билирубина выше 300 мкмоль/л введение липидов прекращают);

•наличие легочной патологии;

•тяжелая легочная гипертензия (задерживают начало введения липидов до 7-го дня жизни);

•генерализованная инфекция;

•уровень триглицеридов более 150 мг/дл.

Унедоношенных детей часто возникают затруднения с выведением жировых эмульсий, развивается гипертриглицеридемия. Для нормального метаболизма циркулирующих триглицеридов необходимо определенное количество жировой ткани. Поэтому наибольшие сложности с выведением жировых эмульсий возникают у детей с ЗНМТ, со ЗВУР и с постнатальной гипотрофией. При постоянной инфузии в течение 24 часов выведение происходит лучше, чем при периодических введениях. Как правило, доза 0,12 г/кг/ч (3 г/кг/сут.) при круглосуточном введении переносится хорошо.

Карнитин. Показанием для введения карнитина является наличие клинических симптомов и биохимических данных о значительном его дефиците. Дефицит карнитина может быть результатом врожденного нарушения метаболизма или развиться при длительном полном парентеральном питании. Биохимическими проявлениями являются снижение уровня карнитина и нарушение метаболизма жиров. В клинической картине отмечается: мышечная слабость, кардиомиопатия, гипогликемия, дисфункция печени и энцефалопатия.

Карнитин вводят внутривенно (10 мг/кг/день в растворе глюкозы или аминокислот) или перорально. До начала терапии необходимо измерить уровень общего и свободного карнитина и далее проверять его через каждые 2 недели.

Ранитидин. Показанием для введения ранитидина (2—4 мг/кг/день) является гастрит, высокий риск развития гастрита (например, при высоких дозах стероидов и длительном только парентеральном питании); его также вводят де-

Недоношенные дети

тям, которым требуется назначение Н2-антагонистов, для уменьшения секреции соляной кислоты.

Примеры поддержания жидкостного баланса

Пример 1. Новорожденный гестационного возраста 29 нед., вес 1300 г; респираторный дистресс-синдром (тяжелая степень).

0—24 часа жизни

На основании срока гестации, фонового состояния водного баланса (тенденция к потере жидкости при сниженной концентрационной способности почек из-за незрелости и высоких неощутимых потерях жидкости) можно предполагать, что у данного ребенка начало постнатального диуреза будет задержано; эффекты от СРАР и системной гипотонии на сердечно-сосудистую систему приведут к снижению почечного кровотока и уменьшению количества мочи, т.е. возможна задержка жидкости. Поэтому расчет жидкости должен проводиться индивидуально.

Хорошим началом будет введение 60 мл/кг/сут. 5% раствора глюкозы без добавления электролитов. Далее баланс жидкости должен контролироваться; необходимо определять:

•уровень глюкозы крови — через 1 ч и далее каждые 3 ч;

•содержание натрия и калия в сыворотке крови — каждые 12 ч;

•количество выделенной мочи;

•уровень креатинина в сыворотке крови — через 24 ч;

•приложить все усилия, чтобы минимизировать неощутимые потери жидкости. Рекомендуется достаточно свободный подход к решению использования коллоидов

ввиде свежезамороженной плазмы для увеличения ОЦК (вводить 10—20 мл/кг за 30-60 мин).

Цель этой фазы: 2-3% потери веса за первые 24 часа; поддерживать диурез; сохранять натрий плазмы на уровне 130—140 ммоль/л.

24—48 часов жизни

Скорее всего в следующие 24 ч тяжесть респираторных расстройств усилится, поэтому тенденция к положительному водному балансу будет сохраняться. При нарушении регуляции сосудистого тонуса может возникнуть синдром утечки жидкости во внеклеточное пространство (оно и так уже относительно переполнено после рождения), что приведет к дальнейшему уменьшению внугрисосудистого объема. Эта склонность к отеку возникает еще благодаря свободнорадикальному и гипоксическому поражению эндотелиальных клеток, вызывающему синдром утечки через капилляры.

Если цель первых суток была достигнута, то в эти 24 ч нагрузка 60 мл/кг/сут. 10% раствором глюкозы будет оптимальной для многих таких детей. В раствор следует добавить кальций (2 ммоль/кг/сут. в виде 10% раствора глюконата кальция), так как у больных детей кальций сыворотки быстро падает вследствие ухода кальция внутрь поврежденных клеток. Также следует добавить раствор хлорида натрия (2 ммоль/кг/сут. — 13 мл/кг/сутки изотонического раствора натрия хлорида) и такое же количество хлорида калия при условии, что диурез удовлетворительный. Если у ребенка нет тяжелого ацидоза, который ведет к развитию почечной недостаточности, следует включить белок (0,5 г/кг/сут.), так как у больных недоношенных детей высок уровень катаболизма.

Энтеральное питание не следует начинать в острой фазе респираторных расстройств, да и вряд ли оно будет абсорбироваться, поскольку у таких детей на этом этапе обычно наблюдается динамическая (паралитическая) непроходимость кишечника. Возможно, у некоторых детей следует предпринять первые шаги по применению схемы

энтерального трофического питания (введение дистиллированной воды — проба на толерантность).

48—72 часа жизни

Состояние ребенка в эти дни, надеемся, начнет улучшаться. Стабилизируется артериальное давление, улучшится оксигенация тканей. Если все пойдет по плану, ребенок будет весить 1250 г; натрий сыворотки — около 138 ммоль/л, калий — 3,5 ммоль/л, кальций — 2 ммоль/л и креатинин ниже 100 мкмоль/л.

Обычная тактика теперь - увеличение количества жидкости до 90 мл/кг/сут. (возможно больше, если проводится фототерапия, или меньше, если сохраняются отеки) и увеличение количества белка. Коррекция по содержанию натрия, калия, кальция продолжается. В последующие дни с нарастанием диуреза может потребоваться жидкости до 120 мл/кг/сут.

Если состояние ребенка достаточно стабильно, начать минимальное (трофическое) энтеральное кормление 0,5 мл/ч (стимул для секреции гормонов ЖКТ и для облегчения последующего питания). Подробнее — см. ниже.

Интралипиды увеличивают резистентность легочных сосудов, поэтому введение жиров лучше задержать на день или более.

Пример 2. Новорожденный гестационного возраста 24 нед., вес 750 г; большие неощутимые потери жидкости.

0—24 часа жизни

Главная проблема этого гестационного возраста — обеспечение достаточного количества жидкости, чтобы компенсировать значительные неощутимые потери воды и в то же время избежать риска гипергидратации, что повлечет за собой сердечную недостаточность, незакрытие артериального протока. При уходе за таким ребенком для облегчения доступа к нему может понадобиться обогрев лучистым теплом, что увеличит неощутимые потери жидкости на 50%. В идеале такие дети должны находиться в инкубаторе с дополнительным тепловым изолятором внутри (пластиковый полуцилиндр, палатка), наполненным увлажненным кислородом. Несмотря на старания по минимизации чрезкожных потерь жидкости, они, как правило, велики и приходится их компенсировать. Ребенку такого гестационного возраста следует начать восполнение жидкости с введения 100 мл/кг/сут. 5% раствора глюкозы без добавления электролитов. Для профилактики тромбозов на 1 мл вливаемой жидкости добавляют 0,3—0,5 ЕД гепарина. Оптимально через 12 часов жизни, имея данные о весе, количестве выведенной мочи и уровне сывороточного натрия, назначать объем жидкости на следующие 12 часов. Если уровень натрия достигает 145 ммоль/л, тогда количество жидкости нужно увеличить (возможно, до 180-200 мл/кг/сут.), чтобы предупредить преренальную недостаточность и опасность развития внутрижелудочного кровоизлияния. Нагрузка глюкозой может привести к осмотическому диурезу; тогда снижают концентрацию глюкозы или начинают терапию инсулином.

24—48 часов жизни

Можно надеяться, что такой внимательный и щепетильный подход к организации ведения ребенка в первый день жизни ограничит потери в весе (не более 3% от веса при рождении). У ребенка должен быть достаточный диурез и нормальный уровень электролитов, хотя в некоторых случаях можно допустить уровень натрия от 140 до 150 ммоль/л, чтобы вводить минимальное количество жидкости. Иногда для ребенка такого гестационного возраста может потребоваться около 200 мл/кг/сут. Недавние исследования доказали, что натрий следует вводить только после стабилизации диуреза, однако при введе-

Первый вопрос: когда начинать энтеральное питание?

Стремление к раннему энтеральному питанию недоношенного ребенка — не новость, не является вновь приобретаемым умением, ибо внутриутробно он ежедневно заглатывал амниотическую жидкость. Длительное полное парентеральное питание после рождения (при интенсивной терапии) приводит к атрофии слизистой и задержке развития ЖКТ. Эти явления обратимы при возобновлении энтерального питания. Введение грудного молока в желудочно-ки- шечный тракт стимулирует его совершенно уникальным образом. Однако важно, чтобы переход от парентерального питания к энтеральному осуществлялся постепенно.

Для подготовки ЖКТ к энтеральному кормлению используется методика трофического (минимального, начального, гипокалорийного) питания. В мировой литературе приводится очень большой диапазон начального объема: приблизительно от 0,1 до 20 мл/кг/день, чаще 10—14 мл/кг/день. Предпочтительнее цельное грудное молоко, но может быть использована и специализированная смесь для недоношенных детей в половинном разведении дистиллированной водой. Вскармливание в этом объеме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно увеличивают концентрацию и объем смеси. В настоящее время убедительно доказаны преимущества подобной тактики:

•улучшается морфологическое и функциональное созревание ЖКТ;

•увеличивается выработка гастрина и других гормонов ЖКТ;

•снижается гипербилирубинемия (непрямой билирубин);

•снижается частота метаболической болезни костей (остеопении недоношенных);

•уменьшается частота холестатических желтух.

Необходимо отметить, что в отечественной практике накоплен более длительный опыт успешного раннего минимального энтерального вскармливания недоношенных детей (Хазанов А.И., 1987; и др.). В настоящее время этот метод продолжает использоваться на начальных стадиях энтерального питания. Особенностью описываемой отечественной методики является постепенное осторожное, но постоянное ежедневное наращивание объема энтерального кормления под контролем функции ЖКТ (в отличие от вышеописанной тактики, когда одинаковый объем — 10—14 мл/кг вводится в течение 2 недель).

Принять решение, когда начать энтеральное кормление у детей с ОНМТ, часто затруднительно. При этом учитываются: срок гестации, данные о перинатальной патологии, текущее клиническое состояние, функционирование ЖКТ и индивидуальные факторы. Выбор оптимального времени должен быть

строго индивидуальным для каждого ребенка с ОНМТ и меняться в соответствии

сразличным течением болезни у разных детей. Наш опыт позволяет успешно начинать раннее энтеральное кормление у наиболее стабильных детей даже

сОНМТ в конце первого дня жизни, у детей с ЭНМТ — чаще со второго дня, строго придерживаясь отработанной «схемы введения недоношенного ребенка в энтеральное питание» (см. ниже).

Второй вопрос: какое количество молока должен получать недоношенный ребенок в различные периоды его постнатальной жизни? Расчет должен быть основан на потребностях ребенка в калориях и нутриентах и непременно ежедневно корригироваться. ; «*

Недоношенные дети

Потребности в питательных ингредиентах. В целом потребности в пита-

тельных веществах у недоношенных детей выше, чем у доношенных, вследствие их более ускоренного роста.

Калории. Энергетические потребности детей с низкой массой тела при рождении складываются из следующих затрат на физиологические процессы:

•основной обмен 50 ккал/кг/день;

•тепловой баланс 10 (при термонейтральном окружении) ккал/кг/день;

•физическая активность 15 ккал/кг/день.

Всего на основные жизненные функции — 75 ккал/кг/день:

•специфическое динамическое действие пищи 8 ккал/кг/день;

•потери с фекалиями 12 ккал/кг/день;

•рост ребенка 25 ккал/кг/день.

Всего на дополнительные потребности — 45 ккал/кг/день. Общие энергетические потребности — 120 ккал/кг/день.

Существуют определенные факторы, которые увеличивают или уменьшают потребности в калораже. Большие затраты — у детей со ЗВУР (130—140 ккал/кг/день) вследствие более высокого уровня метаболизма и ускоренного роста, что относится и к детям с ЭНМТ. Энергетические потребности увеличиваются также при стрессовых состояниях: усиление метаболизма (сепсис, лихорадка); проблемы мальабсорбции (синдром короткой кишки); респираторный дистресс и хроническая легочная болезнь (бронхолегочная дисплазия). Увеличиваются энерготраты и при нарушении необходимых условий режима выхаживания (нестабильность теплового окружения, большие потери жидкости и энерготраты при обогреве лучистым теплом).

Тип вскармливания также влияет на потребности в калориях. 90 ккал/кг при парентеральном питании по эффективности для организма равняются 120 ккал/кг, введенным энтерально. В некоторых обстоятельствах продолженное введение питания (микроструйное), в отличие от болюсного, может нарушить утилизацию энергии.

Необходимо отметить некоторые отличительные особенности энергетического баланса у детей с ЭНМТ (до 28 нед. гестации). Средняя энергетическая потребность с началом роста у них составляет 130 ккал/кг в день. Известно, что даже рутинные процедуры по уходу за детьми с массой тела до 1000 г, состояние которых стабильно, могут повышать потребление кислорода и энергии на 10%. У таких детей небольшие ритмические колебания температуры в инкубаторе (всегда присутствующие) индуцируют параллельно ритмические изменения температуры тела, т.е. энергетические траты на терморегуляцию у них более высокие, в то время как энергетические запасы обеднены, их накопление происходит на более поздних сроках беременности. Так, небелковые энергетические запасы у детей с массой тела до 1000 г обеспечивают менее 200 ккал в сутки (у ребенка с массой тела 3500 г они равны 500 ккал). Большинство жиров у них — структурные и не могут быть использованы для энергетических трат. Для успешной утилизации 3 г пищевого белка необходимо не менее 100 ккал.

У детей с ЭНМТ более узкий диапазон «терпимости» недостатка энергии. Бедные энергетические запасы и недостаточное поступление калорий приводят к снижению продукции сурфактанта и его выделения. Кроме того, уменьшаются защитные механизмы, предохраняющие от токсического действия

370 Глава VIII

кислорода, инфекции и баротравмы, так же как и восстановительные способности поврежденных клеточных и внеклеточных компонентов. Рост легких (выражающийся в репликации клеток), размеры клеток и структурная дифференцировка также подавлены. Без достаточного поступления энергии истощаются резервы дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, это приводит к длительным затруднениям при «уходе от ИВЛ» или проявляется приступами апноэ (мышечное утомление). Наконец, неправильное вскармливание влияет как непосредственно на управление вентиляцией в ЦНС, так и косвенно, изменяя метаболизм, приводя к нарушениям КОС. Оба эти фактора имеют значение в патогенезе развития бронхолегочной дисплазии у детей с низкой массой.

Белки. Потребности недоношенных детей в белках и других ингредиентах были определены при помощи факторного анализа в соответствии с уровнем накопления их внутриутробно. Установлено, что потребность в белке, соответственно уровню отложения его плодом, составляет 3,5—4,0 г/кг/день. Для поддержания оптимального роста ребенок должен получать с белками 9—12,4% от общей калорийности.

Количество белка и энергетические потребности взаимосвязаны. Если энергетические потребности не восполнены, то синтез белков будет угнетен, а окисление аминокислот повышено.

Проведены исследования о влиянии нуклеотидов на иммунную систему младенцев. Считается, что они стимулируют иммунную систему, способствуют росту и созреванию ЖКТ и изменяют кишечную флору у детей, находящихся на искусственном вскармливании, на схожую с таковой у детей, находящихся на грудном вскармливании. Смесь для недоношенных детей, обогащенная нуклеотидами, в настоящее время продолжает разрабатываться.

Углеводы. У недоношенных детей имеется транзиторное затруднение усвоения лактозы, так как активность кишечной лактазы снижена до 38 нед. гестации. К тому же частые нарушения функции кишечника (лечение антибиотиками, диарея, недостаточное питание) снижают активность лактазы, так же как и других дисахаридаз. Однако это состояние кратковременно и практически не вызывает заметных осложнений.

Ферменты для полимеров глюкозы достаточно активны у детей с ОНМТ, и такие полимеры хорошо усваиваются и утилизируются. Углеводы пищи должны покрывать приблизительно 35—55% от общего суточного калоража.

Жиры. У детей с ОНМТ снижено усвоение и всасывание жиров вследствие недостаточного количества желчных солей и низкой активности липазы. В то же время такие дети нуждаются в адекватном количестве питательных жиров для роста, для всасывания жирорастворимых витаминов и кальция. Важно, чтобы в специализированные смеси для недоношенных детей наряду с ненасыщенными длинноцепочечными триглицеридами были введены среднецепочечные триглицериды, так как всасывание последних не зависит от количества выделяемой желчи. Желательно, чтобы в целом жиры составляли 40—55% от общего суточного калоража.

Доказана необходимость дополнительного введения в смеси для недоношенных детей докозагексаеновой кислоты (омега-3 жирной кислоты, присутствующей в женском молоке) и метаболита линоленовой кислоты (см. табл. 8.18).