Учебники / Неонатология Шабалов том 1

дильного дома или на специальной карте условия транспортировки и сведения о состоянии ребенка за период наблюдения.

Основные правила транспортировки:

1.Оценить стабильность состояния:

•налаженные адекватные ИВЛ или ВВЛ (воздух, кислород), респираторная поддержка;

•данные анализа газов крови;

•рентгенограмма грудной клетки;

•инфузионная терапия (постановка венозной линии) и, желательно, артериальный катетер;

•данные артериального давления;

•температура тела (аксиллярная или ректальная).

2.Сообщить матери о переводе ребенка, показать ребенка (при невозможнос ти сделать поляроидную фотографию ребенка в родильном доме для родителей).

3.Официальное согласие матери на возможные хирургические вмешательства.

4.В сопроводительных документах должны быть выписка из истории новорожденного ребенка и все данные об обследовании матери (лучше копии) и введенных ей лекарственных препаратах.

5.Тщательный мониторинг ребенка во время транспортировки.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЙ ПАТОЛОГИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Отделения патологии недоношенных детей целесообразно планировать из расчета 40—45 коек на 1000 преждевременных родов в год.

Осмотр недоношенного ребенка проводят сразу же после поступления непосредственно в отделении (не в приемном покое), что позволяет избежать его охлаждения и провести в случае необходимости неотложные лечебные мероприятия.

Прием вновь поступивших недоношенных осуществляют в палату, подвергнутую генеральной уборке и проветриванию. Заполнение палат проводят циклично в течение 1—3 сут. Предпочтительно в палату помещать детей, переведенных из одного родильного дома. Принципы поддержания санитарно-про- тивоэпидемического режима в таких отделениях в основном соответствуют таковым для отделений патологии новорожденных детей.

Палаты должны быть полностью боксированы, рассчитаны на 2—4 недоношенных, на одного ребенка должно приходиться 6 м2 площади при высоте потолков не менее 3 м. Сестринский пост обычно располагается вне палаты в месте, удобном для наблюдения за всеми вверенными ей детьми (4—6 недоношенных, в зависимости от состояния, массы тела и метода вскармливания). Отделение постоянно должно иметь свободные чистые палаты для изоляции заболевших детей. Оптимальным для предотвращения возникновения внутрибольничной инфекции можно считать отделения, спланированные по «зеркальному» принципу, т.е. имеющие полный двойной набор помещений, половина которых находится «на Проветривании». Смену помещений проводят с периодичностью 2—4 нед. под систематическим контролем бактериологического состояния помещений.

Недоношенные дети

где задерживаются недоношенные с массой выше 2500 г, она должна быть снижена до 23-24°С.

Купание здоровых недоношенных детей начинают с 2-недельного возраста (в случае эпителизации пупочной ранки) и проводят через день, а при наличии опрелостей — ежедневно; при массе менее 1000 г гигиенические ванны начинают на втором месяце жизни.

Антропометрию недоношенных осуществляют в день поступления (измеряют окружность головы, груди, плеча, бедра, голени, рост, массу), а затем повторяют ежемесячно. Исключение представляют определение массы тела и окружности головы. Взвешивают детей ежедневно, а в случае грудного вскармливания — до и после каждого кормления, проводя при необходимости соответствующую коррекцию объема питания. Однако существует точка зрения о нецелесообразности взвешивания ребенка до и после каждого кормления, особенно если у матери после кормления остается молоко в грудной железе. Избыточная акцентуация на объеме каждого кормления даже вредна, ибо невротизирует мать, а дети часто едят по аппетиту, и нет необходимости каждое кормление «доводить» до определенного объема. Окружность головы измеряют не реже одного раза в неделю.

Выкладывание недоношенных детей на живот начинают как можно раньше. Манипуляцию проводят на жесткой поверхности (матрасик) без подушки, так как у некоторых недоношенных детей даже в месячном возрасте может отсутствовать защитный рефлекс поворота головы в положении на животе.

Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста, при достижении ребенком массы 1700—1800 г. У недоношенных, страдающих метеоризмом, периодически показано поглаживание живота даже при массе тела 900-1000 г.

Игрушку подвешивают на уровне груди на высоте 60—70 см вне зависимости от возраста, срока гестации и состояния ребенка.

Прогулки с недоношенными детьми, длительно находящимися с отделении, осуществляют на прогулочных верандах или на улице в теплый весенне-осен- ний период и летом. Их начинают с детьми 3—4-недельного возраста при достижении массы тела 1700—1800 г. Прогулки с детьми, родившимися на 28—29-й неделе гестации и ранее, можно начинать при массе тела 1500—1600 г. В случае затяжных бронхолегочных заболеваний и тяжелой анемии недоношенных показаны прогулки и в зимний период на прогулочной веранде при температуре воздуха не ниже 5°С.

Выписка здоровых детей из отделения недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза. Перевод недоношенного в Дом ребенка осуществляется при массе 2000 г. Для перевода в Дом ребенка, кроме подробной выписки из истории развития (болезни), необходимо наличие свидетельства о рождении ребенка, заявления матери, заключений невропатолога, офтальмолога, отоларинголога и ортопеда, данных Реакции Вассермана, обследования на СПИД и посева кала на тифо-парати- Фозную и энтеропатогенную группу микроорганизмов.

О выписке ребенка сообщают в детскую поликлинику для проведения срочного патронажа.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Сущность адекватного питания при физиологической незрелости. Необходимо

подчеркнуть исключительную важность адекватного вскармливания недоношенных детей. Что же конкретно в данном случае подразумевает понятие «адекватность»? В отличие от вскармливания доношенного ребенка необходимо учитывать ряд «отягощающих моментов».

Во-первых, без сомнения, рациональное вскармливание положительно влияет на клиническое течение характерных для этих детей заболеваний (поражение незрелых тканей дыхательной системы, нервной, ЖКТ, сетчатки глаза и др.). Вместе с тем у недоношенных детей процессы выздоровления и продолжающегося созревания (которое не было завершено естественным образом, т.е. внутриутробно) так тесно переплетены, что доставляемое количество и качество питательных веществ приобретает двойную значимость.

Во-вторых, известное положение «качество раннего вскармливания влияет на потенциал дальнейшего развития» для недоношенных детей, вследствие их очень узкого диапазона толерантности по всем питательным ингредиентам, звучит особенно остро. Убедительное исследование, проведенное при наблюдении за 800 детьми с различным типом питания, доказало важную роль достаточных прибавок массы тела в период новорожденности и в дальнейшем до 1 года на психическое развитие и развитие речи, способность к обучению и память, на поведенческие реакции и индекс интеллектуальности (IQ) у школьников. У мальчиков эта взаимосвязь проявляется в большей степени. Расчет индекса массы тела показал, что на каждую единицу прибавки этого индекса достоверно и пропорционально увеличивается коэффициент общего интеллектуального и речевого развития (Morley R., 1998).

К середине 90-х годов XX века в отечественной концепции вскармливания недоношенных детей завершился этап перехода от защиты «режима голода и жажды», или «голодной паузы», к убеждению, что подобная тактика не только неэффективна, но и может действовать повреждающе. При помощи радиоактивных изотопов в 1980 г. определена скорость потребления глюкозы мозговой тканью. У недоношенных детей с ОНМТ она наиболее высокая и составляет 5—6 мг/кг/мин, у доношенных — 3—4 мг/кг/мин, у взрослых — 2—3 мг/кг/мин. Глюкоза является главным окислительным субстратом для мозговой ткани, 40% поступающих в организм углеводов потребляется мозговой тканью. Ребенок с ОНМТ рождается с очень скудными запасами гликогена, и они быстро истощаются. Даже умеренная гипогликемия (уровень глюкозы — 2,6 ммоль/л) может привести к задержке развития нервной системы (Lucas В. et al., 1988) и потому надо прилагать все возможные усилия, чтобы этого избежать. Проведены исследования, доказавшие, что первые две недели жизни являются критическим периодом по ачиянию вскармливания на дальнейшее умственное развитие (Lucas В. et al., 1989, 1990)

В-третьих, нельзя забывать, что и в дальнейшем, после первой недели жиз-

ни, у детей с малой массой при рождении повышенные питательные потребности.

Это обусловлено, с одной стороны, недостаточными внутриутробными запасами белков, жиров, кальция, фосфора, железа, витаминов А, С и Е, микроэлементов и др., так как дети родились преждевременно или их развитие в утробе матери было нарушено; с другой стороны, у них более высокий темп роста. Так,

ежедневная прибавка массы тела у детей с ОНМТ, пересчитанная на 1 кг массы тела, превышает таковую у доношенных более чем в 2 раза (доношенные дети — 6 г/кг/сут., недоношенные — 15 г/кг/сут. — ESPGAN).

Дети с ОНМТ находятся в особом положении также и по потерям жидкости.

Так называемые неощутимые потери жидкости тем выше, чем меньше гестация и масса тела. К примеру, ребенок с массой тела 1800 г теряет 0,8 мл/см2/мин, при равных условиях недоношенный с массой тела 800 г теряет 2,8 мл/см2/мин. Количество неощутимых потерь жидкости составляет от 100 до 200 мл/кг/день. Более высокие потери отмечаются у ребенка под источником лучистого тепла (по сравнению с пребыванием в инкубаторе) и при высокой скорости окружающего воздушного потока (потери конвекцией). При помещении недоношенного в инкубатор с температурой, соответствующей температуре термонейтральной зоны для его возраста и массы, и необходимой влажностью неощутимые потери жидкости заметно снижаются.

Таким образом, при невозможности начать в ближайшие часы после рождения энтеральное кормление необходимо проводить парентеральное (не позднее, чем через 1 ч после рождения — для детей с ОНМТ). В первые сутки жизни вводят жидкость, глюкозу, кальций. У детей с ОНМТ со вторых суток имеется потребность во введении белка. Кроме того, раннее введение аминокислот улучшает у них толерантность к внутривенно введенной глюкозе.

Основные принципы адекватного вскармливания, изложенные в этом разделе, могут быть отнесены и к более зрелым детям, находящимся на интенсивном лечении.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (СМ. ТАКЖЕ ГЛ. VI)

Вданном разделе изложены особенности контроля количества жидкости, электролитов, минералов и нутриентов при парентеральном питании у детей

сочень низкой и экстремально низкой массой тела.

Вцелом парентеральная поддержка недоношенных детей должна базироваться на следующих принципах:

•Возмещение питательных потребностей, неощутимых потерь жидкости,

при необходимости — коррекции особых соматических или хирургических расстройств.

•Постоянный расчет (каждые 12—24 ч) количества жидкости и электролитов.

•Мониторирование (динамики массы тела, количества выведенной мочи, баланса электролитов, КОС, уровня глюкозы) и соответствующее изме-

нение тактики с учетом клинических и биохимических данных.

Баланс жидкости и электролитов. При решении вопроса о необходимом количестве жидкости для недоношенных детей следует исходить из физиологии незрелости: общее количество воды в организме обратно пропорционально сроку гестации (такая же зависимость и для внеклеточной жидкости). Если это выразить

впроцентном отношении к весу тела, то общее количество воды снижается от 94%

вI триместре до 82% у детей с массой тела 1500 г и до 78% — у доношенных. Внеклеточная жидкость снижается от 60% от массы тела в 25 нед. до 45% — у доношенных (табл. 8.10). У мальчиков более высокий процент воды, чем у девочек.

Стартовая позиция в жидкостной терапии детей с ОНМТ заключается в том, что они дегидратацию переносят тем тяжелее, чем ниже срок гестации. У недоношенных детей потребность в жидкости тем больше, чем меньше срок гестации, ибо тем выше неощутимые потери жидкости. С другой стороны, незрелость концентрационной способности почек у них проявляется невозможностью быстро выводить большие количества воды или натрия. Данные физиологические особенности содержания воды в организме недоношенных де-

тей приводят к тому, что при введении жидкости и электролитов, особенно детям с массой тела до 1250 г, имеется очень узкая полоса безопасности. Поэтому в так тике ведения таких детей очень важна тщательная сбалансированность количества введенной и выведенной жидкости. Эти данные должны проверяться каждые 12 часов и регистрироваться на стандартных бланках.

В первые дни жизни целесообразно ежечасно отражать данные о динамике жизненных функций в специальных «реанимационных листах-бланках»; в них заносят результаты наблюдения за всеми, и в том числе «здоровыми», недоношенными детьми с массой менее 1500 г (в родильном доме, в отделениях патологии недоношенных детей), сопоставляя их с проводимым лечением. Это позволяет улучшить наблюдение за ребенком, провести объективный последующий анализ динамики его состояния, что в целом повышает уровень медицинской помощи этим «хрупким» детям.

Что касается постнатальных колебаний объема жидкости, то в настоящее время установлено, что по крайней мере часть первоначальной убыли веса (1—3-й дни) у недоношенных детей обусловлена скорее нормальной потерей интерстициальной внеклеточной жидкости, чем патофизиологическим катаболизмом тканей. Масса тела и общее количество жидкости у недоношенных детей хорошо коррелируют в эти дни. Корреляция между массой тела и объемом внеклеточной жидкости гораздо менее четкая.

Объем внеклеточной жидкости очень вариабелен, на него влияют:

• жидкостная терапия матери в родах: если мать ребенка в родах получала большие количества жидкости (без электролитов), то у новорожденного повышено количество экстрацеллюлярной жидкости при рождении;

•вид родов;

•наличие ЗВУР.

Унезрелых детей несовершенна барьерная функция кожи и у них велики неощутимые потери жидкости. Если у здоровых доношенных неощутимые потери жидкости в первые сутки жизни равны 30—60 мл/кг/сут., то дети с ЭНМТ могут терять до 200 мл/кг/сут. При осуществлении ухода за ними могут возникать ситуации, усиливающие эти потери (табл. 8.11). Так, при использовании обогревателей лучистого тепла и проведении фототерапии неощутимые потери жидкости могут увеличиться на 50%.У детей с ОНМТ эти два фактора могут сочетаться, и тогда их потребность в жидкости возрастет до 175—200 мл/кг/день.

Кконцу первой недели жизни, когда эпителий становится более ороговевшим, потребности снижаются до 120—150 мл/кг/день.

Ввиду того, что определить степень дегидратации у таких детей очень слож но, меры по минимизации неощутимых потерь воды обычно намного ценнее, чем восполнение потерь жидкости.

Потери через дыхательные пути могут составлять 1/3 всех неощутимых потерь жидкости. При этом не следует забывать, что одной из функций верхних дыхательных путей является обогрев и увлажнение вдыхаемой смеси, к средней части трахеи поступает воздух обычно уже полностью насыщенный влагой (плотность насыщения пара при температуре 36—37°С — 44 мг/л). Это необходимо учитывать при использовании увлажнителей на вентиляторах при определенной температуре, при других видах дополнительной оксигенации недоношенных детей.

В связи с тем, что существует множество факторов, влияющих на потери жидкости, следует у каждого ребенка дифференцированно подходить к рутинны рекомендациям по объему вводимой жидкости.

На общий суточный объем вводимой жидкости влияет масса тела при рождении, гестационный и постнатальный возраст (постконцептуальный), количество выведенной мочи, интенсивность неощутимых потерь жидкости, уровень натрия в сыворотке крови и общее клиническое состояние ребенка. При-

Таблица 8.11

Факторы, влияющие на неощутимые потери жидкости (НПЖ)

Таблица 8.12

Средние суточные потребности в жидкости (мл/кг) у недоношенных новорожденных

(Children's Hospital, Oakland, USA, 2000)

водятся ориентировочные суммарные рекомендации по общему объему вводимой жидкости (табл. 8.12).

Количество вводимой жидкости следует отрегулировать так, чтобы ежедневная потеря веса составляла в первые 3—4 дня 2—3% первоначальной массы тела.

В последующие дни вода необходима и на построение новых тканей. Из величины ежедневной прибавки веса у недоношенных детей (в среднем — 15 г/кг/сут.) 5% приходится на жир и 60% — на воду (Spady Υ. et al., 1987).

Проводились наблюдения за потерей массы тела у детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС) и без него, так как РДС задержало начало диуреза. Первоначально был сделан вывод, что появление диуреза предшествует улучшению легочной функции. Однако в 1990 г. Modi и Hutton показали, что смена положительного водного и натриевого баланса на отрицательный происходит одновременно с улучшением респираторной функции.

Фуросемид способен индуцировать диурез у новорожденных. Дети с ОНМТ отвечают на введение фуросемида приблизительно через 1 ч, продолжительность эффекта — около 6 ч. Доза — 1 мг/кг внутривенно или внутримышечно либо 2 мг/кг внутрь каждые 12—24 ч. У детей в постконцептуальном возрасте менее 31 недели регулярное введение более 1 мг/кг препарата может вызвать прогрессирующее накопление его в крови (с риском развития ототоксичности). Существуют также свидетельства, что применение фуросемида может потенцировать нефротоксичность цефалоспоринов 1-го поколения и ототоксичность аминогликозидов. Для недоношенных детей важно также то, что он способствует выведению кальция из костей с отложением его в почках и желчных протоках. Альтернативные препараты (хлортиазид отдельно или в сочетании со спиронолактоном) более безопасны для недоношенных детей с респираторным дистрессом и предпочтительнее для поддерживающего лечения, так как их применение имеет меньший риск деминерализации костей.

В течение первых нескольких дней жизни введение достаточного количества жидкости приводит к диурезу 1—3 мл/кг/ч; у детей с ОНМТ относительная плотность мочи — не более 1008—1012 и потери в весе — не более 10—15%.

Объем жидкости для недоношенного особенно важен, когда введением жидкости предупреждается дегидратация или поддерживается артериальное давление. В то же время следует избегать перегрузки жидкостью, которая может способствовать развитию патологических состояний (отек легких, откры-

Недоношенные дети

тый артериальный проток, внутрижелудочковое кровоизлияние, бронхолегочная дисплазия).

Натрий — основной катион внеклеточной жидкости, от которого зависит осмолярность плазмы. Количество натрия в организме жизненно важно для регуляции ОЦК. При нарушении реабсорбции в почках внутрисосудистый объем может быстро снизиться до опасного уровня. В целом содержание натрия в организме уменьшается с 94 ммоль/кг в 20 недель гестации до 74 ммоль/кг у доношенных.

Экскреция натрия с мочой у недоношенных высокая (5% фильтруемого натрия) по сравнению с доношенными (0,3%). В исследовании Al-Dahhan et al. (1983) у всех детей гестационного возраста менее 30 недель в наблюдаемые за ними дни (с 3-го по 68-й) был отрицательный баланс натрия, в то время как у доношенных детей этого не отмечалось. К тому же абсорбция натрия из ЖКТ у недоношенных детей менее эффективна. Все это способствует гипонатриемии, которая часто наблюдается у детей, родившихся до 30-й недели внутриутробного развития. Гипонатриемия более выражена у недоношенных детей, вскармливаемых сцеженным донорским молоком женщин, родивших в срок, так как в таком грудном молоке количество натрия невелико (1,3 ммоль/100 мл/день) по сравнению с молоком женщины, родившей преждевременно (1,7 ммоль на 100 мл/день).

Обычные рекомендации по введению натрия детям, находящимся на интенсивном лечении — 2—4 ммоль/100 мл или 2—4 ммоль/кг/день. Чаще у детей с ОНМТ потребности выше — до 6 ммоль/кг/день. Вводимые лекарственные препараты могут влиять на уровень электролитов, и это необходимо учитывать. Так, например, препараты теофиллинового ряда могут увеличить потери натрия, так же как и диуретики.

При гипернатриемии введение натрия следует уменьшить, однако необходимо помнить, что самой частой причиной гипернатриемии у недоношенных является неадекватное введение жидкости.

Контроль уровня натрия в плазме/сыворотке крови (норма — 135—145 ммоль/л) проводится как минимум ежедневно и даже каждые 12 часов; уточняются потребности. Определение натрия в пробе мочи, собранной за короткое время, имеет ограниченную ценность у новорожденных. Необходимо определять натрий в моче (норма зависит от дня жизни: от 0,70 ммоль/кг/сут. в первые дни до 3,0—4,0 ммоль/кг/сут. — к 7-му дню жизни), собранной за 6-часовой период, что позволит достоверно установить потери натрия с мочой.

Разовый забор мочи одновременно с забором крови даст возможность высчитать скорость выведения натрия, что поможет отдифференцировать преренальную недостаточность от ренальной.

Определенные сложности возникают при интерпретации анализа на креатинин у новорожденных. Как билирубин, так и цефалоспорины влияют на методику его определения. В первые часы после рождения это в основном материнский уровень креатинина. Затем он снижается и к 5-му дню составляет 35 мкмоль/л. В нашем наблюдении у недоношенного ребенка (гестационный возраст — 30 нед., масса тела — 1380 г), извлеченного путем кесарева сечения, от матери с тяжелой почечной недостаточностью повышенный уровень креатинина (830—520 мкмоль/л) сохранялся до 8-го дня. При уровне выше

360 Глава VIII

100 ммоль/л необходимо наблюдение в динамике, ибо на ухудшение функции почек достоверно укажет увеличение креатинина более чем на 20 мкмоль/л за 24 часа.

Калий — внутриклеточный катион, важен для поддержания внутриклеточного объема жидкости. В больших количествах содержится в мышечной ткани. Потери калия увеличиваются при назначении диуретиков и стероидов, резко уменьшаются — при почечной недостаточности.

Добавлять калий при внутривенной инфузии можно только при стабильном диурезе. Обычные рекомендации 1,5—4 ммоль/100 мл или 2—4 ммоль/кг/день. Однако, также как и в отношении натрия, способность сохранять калий у недоношенных с ОНМТ может быть снижена, поэтому потребность в нем иногда возрастает до 8—10 ммоль/кг/день.

В негемолизированной сыворотке/плазме крови уровень калия должен быть 3,5—5,5 ммоль/л, но это не отражает его запасы в организме. Новорожденные могут переносить повышение калия до 7,5—8 ммоль/л без развития аритмии сердца.

У ребенка, получающего диуретики, необходимо определять также уровень хлоридов в сыворотке крови (норма 90— 110 ммоль/л). Perlman и соавт. (1986) обнаружили положительную корреляцию между низким уровнем хлоридов

иплохим прогнозом у детей с бронхолегочной дисплазией.

Сдругой стороны, когда введение натрия и калия осуществляется исключительно в виде солей хлоридов, у детей с ОНМТ может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз как результат избыточного введения хлоридов. При введении гепаринизированного физиологического раствора количество натрия и хлоридов у очень маловесных детей может оказаться значительным. Уменьшить количество хлоридов можно используя другие соли кальция, натрия и калия (лактаты, ацетаты или фосфаты), что поможет снизить частоту этого ацидоза.

Недоношенные дети имеют более высокие потребности в кальции и фосфоре, чем дети с большим гестационным возрастом. Приблизительно 80% всего количества кальция, фосфора и магния откладывается у плода с 25-й по 40-ю неделю гестации. 99% кальция организма находится в костной ткани, во внеклеточной жидкости. 40% кальция сыворотки крови связано с альбумином. Это означает, что оценка лабораторного анализа на кальций будет корректна лишь в связи с уровнем альбумина в крови. Кальций, не связанный с альбумином, находится в ионизированной форме (в настоящее время есть много приборов для определения уровня ионизированного кальция). Эта форма кальция влияет на нервно-мышечное проведение импульса. Уровень ионизированного кальция падает при увеличении рН. При гипервентиляции, когда возникает гипокапния и алкалоз, имеется реальная опасность возникновения тетанических судорог у ребенка с гипокальциемией.

Низкий уровень содержания общего кальция не всегда коррелирует с низким уровнем ионизированного кальция. Нарастание в клинической картине недоношенного ребенка выраженного тремора, подергиваний, возбуждения требует определения уровня ионизированного кальция.

Дополнительным диагностическим критерием является удлинение интервала Q-T на ЭКГ (при гипокальциемии он более 0,3 с), однако, если это един-