Учебники / Неонатология Шабалов том 1

Недоношенные дети

есть риск снижения усвоения кислорода, их лучше выхаживать в инкубаторах с обогревом конвекцией.

Инкубаторы. При использовании инкубаторов потери испарением минимальны при поддержании влажности в пределах 80% (в первую неделю жизни) — 60%. При более низкой влажности высок риск неощутимых потерь жидкости у очень маловесных детей. При низкой влажности требуется более высокая температура окружающей среды, чтобы сохранить кожную температуру 36-37°С.

К настоящему времени инкубаторы с обогревом лампами накаливания (лучистым теплом) заменены инкубаторами с конвекционной системой обогрева.

Впервых моделях таких инкубаторов воздух подавался феном в одном конце

изасасывался в другом. Даже в лабораторных устойчивых условиях можно было наблюдать колебания температуры воздуха внутри инкубатора (в пределах 2°С каждые 20 мин). Такое значительное изменение температуры возникает

ив процессе ухода за ребенком, при нарушении системы обогрева. Описано увеличение частоты апноэ при таких изменениях температуры в инкубаторе.

В1963 г. Р.Ашер описал улучшение выживаемости и исходов у недоношенных, которым с первых часов жизни вводились растворы глюкозы внутривенно. Это привело к необходимости налаживать венозные инфузии очень маловесным детям. В 60-х годах XX века создание кислородного электрода Кларка позволило измерять газы крови, с тех пор больше не регулируют подачу кислорода новорожденному только по цвету кожи. Наконец, с 70-х годов широкое распространение в уходе за недоношенными детьми приобрела механическая вентиляция, которая оказалась достаточно успешной.

Таким образом, наступила эра, когда новорожденным необходимо производить частые процедуры. В этих условиях для регуляции степени обогрева в инкубаторе совершенно необходима обратная связь с сохраняющейся температурой у ребенка, для чего стали использовать кожные и воздушные датчики, впоследствии названные сервоконтролем. Нагреватель инкубатора постепенно снижает или повышает тепло в зависимости от разницы между установленной температурой оператором и истинной температурой кожи (или возду-

ха). При этом совершенно необходимо проводить контрольные измерения температуры у ребенка (аксиллярной или ректальной). У недоношенных детей это проводят при помощи электронного термометра. Необходимо помнить, что аксиллярная температура и температура кожи живота хорошо коррелируют с потребностью в кислороде (в отличие от ректальной температуры). Определение ректально-кожного температурного градиента необходимо, чтобы отдифференцировать холодовой стресс от шокового состояния. Кроме того, замечено, что разница температуры на коже ступни и живота более 2°С говорит

онедостаточной (низкой) температуре окружающей среды (при условии, что

уребенка нет лихорадки).

Отрицательная сторона использования инкубаторов — большой перепад температур, когда возникает необходимость выложить ребенка на пеленальный столик, а также то, что высокая влажность — фактор риска инфицирования для ослабленного ребенка. Однако если воду менять каждые 24 ч, риск инфекции от увлажнителя уменьшается. При смене воды ее необходимо предварительно подогреть. Известны попытки использования бактериостатиков, та-

Недоношенные дети

Клинические проявления. Ранние признаки гипотермии у новорожденных: снижение активности, слабый крик, плохое сосание; ребенок очень вялый; стопы холодные на ощупь («холодеют» до того, как упадет температура тела); отмечается «мраморность» кожных покровов. Некоторые авторы описывают также «ауру холодности» вокруг тела ребенка.

Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию — декомпенсации. В этом периоде отмечается снижение активности обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания

икровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии. Нарастают гипогликемия

исмешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».

Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, отекам конечностей, склереме (чаще губ и щек, но иногда тотальной), отекам, желтухе. Нарастают сердечно-сосуди- стая и дыхательная недостаточность.

Самый поразительный симптом — ярко-красная окраска кожи лица ребенка.

Такой колорит кожи (который может ввести в заблуждение врача, предполагающего, что это признак хорошего состояния ребенка) обусловлен недостаточностью диссоциации оксигемоглобина при низких температурах. В некоторых случаях может быть центральный цианоз или бледность.

Дыхание редкое, очень поверхностное, нерегулярное и часто сопровождается экспираторным хрюканьем. Брадикардия нарастает пропорционально степени снижения температуры.

Активность резко снижена. Дрожание наблюдается редко. Со стороны ЦНС — синдром угнетения, рефлексы и реакция значительно снижены или отсутствуют. Болевая чувствительность (например, при инъекции) проявляется минимально, плач крайне слабый.

Живот обычно напряжен, ребенок часто срыгивает, «сливает». Метаболические нарушения: метаболический ацидоз, гипогликемия, гипер-

калиемия, повышение в крови мочевины, так как развивается олигурия.

Как правило, возникает массивное легочное кровотечение, сопровождающееся генерализованным нарушением свертываемости крови, ДВС-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК).

Клиническая картина соответствует шоку.

Лечение. Новорожденного необходимо медленно согревать. Температуру в инкубаторе надо установить на ГС (max. 1,5°C) выше, чем накожная температура в области живота, так как поглощение кислорода минимально, когда внешний градиент температур между поверхностью тела и окружающей средой не превышает ГС. В последующие 2—3 ч контрольное измерение аксиллярной температуры должно проводиться каждые 15мин, с тем, чтобы повышать температуру в инкубаторе, строго следуя скорости согревания ребенка.

Ступени обогрева после охлаждения ребенка, перенесшего холодовой стресс средней интенсивности:

1. Установить температуру воздуха в инкубаторе на ГС выше, чем температура ребенка.

2.Надеть шапочку на голову ребенка, придать ему флексорную позу при помощи специальных укладок.

3.Повторный контроль температуры ребенка (аксиллярной и накожной) проводится каждые 15 мин. Это позволит постепенно, следуя за ребенком, повышать температуру в инкубаторе, выполняя важное условие — не превышать разницу температуры ребенка и окружающей среды более чем на ГС.

4.Отмечать регулярно (каждые 30 мин) изменения цвета кожи, дыхания

иритма сердца, чтобы наблюдать, как младенец переносит изменения температуры.

5.Обычно этих ступеней достаточно, чтобы в целом согреть ребенка. Достижение температуры кожи 36—36,5°С, как правило, достаточно.

Ступени обогрева после перенесенного тяжелого (точнее, длительного) холо дового стресса:

1.Повторить ступени 1—4.

2.Если первые мероприятия недостаточны, можно обогреть стенки инкубатора снаружи, чтобы температура их была на 1—2"С выше, чем температура внутри, что позволит добавить к методу обогрева конвекцией обогрев излучением.

Использование грелок, которые помещают внутрь инкубатора без контакта с кожей ребенка, также добавит обогрев излучением.

При отсутствии мониторирования дыхания и ритма сердца, так же как и при нарушении проведения вышеописанных мероприятий, «шаг за шагом», возникают такие осложнения, как повышение неощутимых потерь воды, апноэ, брадикардия или одышка.

Это только рекомендации, в зависимости от клинической картины тактика может меняться.

Внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида (20 мл/кг болюсно) как можно ранее в период согревания значительно снижает смертность.

В дополнение к обогреву необходимо назначение оксигенотерапии, мониторирование уровня сахара в крови и коррекция метаболического ацидоза.

Введение антибиотиков показано только при наличии указаний на инфекцию или подтверждении ее лабораторно.

Влияние сенсорных раздражителей на недоношенного новорожденного (тактильные раздражители, свет, звук)

Тактильные раздражители. Исторически наибольшее внимание было направлено на тепловой режим и бактериологические аспекты в окружающем новорожденного мире. Взрыв исследований по ранней стимуляции маловесных детей произошел тогда, когда возникло предположение, что сенсорная стимуляция может играть огромную роль в неврологическом и физическом созревании и быть решающим фактором особой значимости в дальнейшем становлении процесса психической деятельности более высокого порядка. Эти работы показали, что если маленького недоношенного ребенка ежедневно стимулировать прикосновениями, часто поворачивать, укачивать, укутывать и беседовать с ним, то будут более быстро развиваться функции высшей нервной системы, и этот процесс будет продолжаться в течение последующих месяцев после выписки из больницы. »;

Недоношенные дети

Простое поглаживание недоношенного ребенка по 5 мин каждый час в течение 2 недель улучшает перистальтику кишечника, вызывает адекватный плач, повышает активность и, возможно, рост ребенка. Известно исследование, когда одного из идентичных близнецов часто укачивали на руках, а второго — нет. Первый рос быстрее.

Однако существуют и другие данные, согласно которым любая манипуляция (в том числе и простое поглаживание младенца) приводит к кратковременной гипоксии. Это убедительно доказано при использовании неинвазивного чрезкожного мониторирования напряжения кислорода в крови. Подобные наблюдения обнаружили, что в контролируемой группе недоношенных детей 75% времени пребывания в гипоксическом состоянии (Ро2 менее 40 мм рт.ст.) связано с проведением манипуляций. Таким образом, процедуры, проводимые недоношенным, могут приводить к стрессовому состоянию, а наслоение этих нарушений приведет к кумулятивному эффекту и возникновению более глубоких повреждений.

В отделении интенсивной терапии необходимо учитывать количество проводимых манипуляций индивидуально для каждого ребенка (смена пеленки или памперса, забор крови на анализ, подкладывание рентгеновской пленки, осмотр ребенка специалистами, постановка внутривенных линий, проведение нейросонографии, люмбальной пункции и т.д.). Памятуя о том, что всякий раз это кратковременный гипоксический криз, суммация которых, без сомнения, наносит вред стабилизации состояния ребенка, необходимо координировать манипуляции не только во времени, но и соотносительно с поведенческими реакциями недоношенного.

Перед каждым осмотром такого ребенка необходимо спросить себя (и врачу, и медсестре), действительно ли та информация, которую вы собираетесь получить при осмотре, стоит риска падения Ро2. И если стоит, то как минимизировать степень этого падения и его продолжительность.

Отсасывание слизи (санация верхних дыхательных путей) — один из наиболее важных аспектов ухода и в то же время одна из наиболее потенциально опасных процедур. Она порой сопровождается брадикардией, увеличением мозгового кровотока и повышением внутричерепного давления, «гиперраздуванием» легких, гипероксией, развитием ателектаза, пневмоторакса, даже транзиторной бактериемией и повреждением тканей трахеи. Компоненты процедуры «санации», такие, как смена позиции, пре- и постоксигенация, постоянное или прерывистое отсасывание, орошение-промывание, изучены в различных комбинациях, но никакого соглашения не достигнуто — нельзя твердо сказать: конкретный способ — наилучший.

Несколько принципов, однако, считаются приемлемыми специально для детей с ЭНМТ.

•Санация всегда должна проводиться только по строгим показаниям.

Очень редко возникает необходимость санации в первый и второй дни жизни у ребенка с СДР. В последующем, если нет секрета при санации в разных позициях, необходимо рутинное отсасывание слизи только каждые 8 часов.

•Процедуру проводят два человека, это позволяет лучше стабилизировать состояние ребенка.

Недоношенные дети

Влияние света. Проведение фототерапии при гипербилирубинемии, а также повышение освещенности во время интенсивного лечения или нахождение недоношенных детей в ярко освещенной палате привлекло внимание исследователей к влиянию света на новорожденных, тем более что свет имеет многоплановые эффекты, включая влияние на биологические ритмы.

Отмечено, что после курса фототерапии у новорожденных снижалась реакция и ориентация на световые и звуковые раздражители в течение многих дней после окончания лечения. Однако не ясно: этот эффект связан с длительным применением повязки на глаза или с самой фототерапией.

Кроме того, недавние исследования показали отрицательный эффект яркого освещения на течение ретинопатии недоношенных. Наиболее ранимыми оказались дети с массой тела до 1000 г.

Выявлены также и поведенческие нарушения в группе детей, находящихся в обстановке яркого освещения.

Влияние звука. Повреждающим признан и уровень шума в отделении интенсивной терапии. Кроме того, высокий уровень звуковых раздражителей может потенцировать повреждающий эффект ототоксических препаратов.

НЕДОНОШЕННЫЙ НОВОРОЖДЕННЫЙ В РОДИЛЬНОМ ДОМЕ

Особенности адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробного существования необходимо учитывать с момента его рождения. Прежде всего это обусловлено незрелостью терморегуляции, становления функции дыхания, глубиной метаболических сдвигов, вызванных родовым стрессом и персистированием эмбрионального типа кровообращения.

Непременным условием успешного выхаживания недоношенного ребенка, независимо от степени зрелости и недоношенности, является дополнительный его обо-

грев с момента рождения. Столик в комнате, предназначенной для первичной обработки недоношенного ребенка, также должен быть снабжен дополнительным обогревом. Пеленание данного контингента новорожденных производят в стерильные подогретые пеленки. Указанные мероприятия способствуют значительному уменьшению энергетических затрат недоношенными новорожденными, что, в свою очередь, является профилактикой развития синдрома дыхательных расстройств.

При рождении ребенка с ЭНМТ оптимально присутствие неонатолога, имеющего большой опыт работы именно с такими крайне незрелыми детьми. Опытный специалист необходим, так как должна быть уверенность в том, что такие процедуры, как интубация, вентиляция легких, будут проведены умело и без травмы. Кроме того, клиницист должен принять верное и очень ответственное решение — целесообразно ли начинать и как долго продолжать первичную реанимацию.

Оказание интенсивной медицинской помощи очень незрелому ребенку начинается внутриутробно, поэтому такие дети должны рождаться в перинатальном центре в присутствии высококвалифицированных акушеров, анестезиологов и неонатологов. Хрупкость и несовершенство этих детей требуют особой «нежности» и высокого уровня практических навыков при ведении родов и выполнении реанимационных мероприятий.

Ввиду относительно большой поверхности тела недоношенных новорожденных, повышенное внимание к немедленному высушиванию их кожи

итемпературному контролю имеет для них значительно большее значение, чем для обычных доношенных детей. Во многих центрах рождение детей с гестационным возрастом менее 30 нед. происходит в специальной палате, в которой возможен быстрый подогрев температуры воздуха до 28—30°С на момент рождения ребенка. Тогда не происходит столь катастрофического перепада температур для недоношенного новорожденного: 37°С — внутриутробно

и22—24°С — в обычной родильной палате. По возможности они должны быть переведены в маленькую теплую комнату, смежную с родильной палатой (пере-

дача осуществляется через широкое «окно»), бережно обсушены и помещены

под источник лучистого тепла для реанимации. Совершенно необходимо, чтобы газовая смесь, используемая для реанимации таких детей, была согрета

иувлажнена. Многие из этих детей потребуют немедленной интубации,

ив большинстве центров интубируют всех детей с ЭНМТ, чтобы удалить жидкость из верхних дыхательных путей и ввести сурфактант. Если детей интубируют рутинно, очень важно избежать гипервентиляции, которая может привести к интерстициальной эмфиземе или пневмотораксу, так же как и к сердечной недостаточности.

Вдругих центрах таких детей наблюдают в течение короткого времени, осуществляя респираторную поддержку только кислородом через назальные канюли, если это необходимо. Если известно, что имеется дефицит сурфактанта, проводится интубация, введение сурфактанта и оценивается их статус в плане необходимости дальнейшей респираторной поддержки.

Впериод реанимации этих детей очень важно избежать гипероксии, поэтому целесообразно установить кислородный блендер на 40% в начале реанимации, затем быстро снизить, а увеличивать концентрацию кислорода только в случае появления цианоза. В настоящее время изучается вопрос о стартовой реанимации воздухом и увеличении концентрации кислорода только по кли- нико-лабораторным критериям.

Для многих таких детей (с экстремально низкой массой тела) полезным ока-

зывается постановка пупочного артериального катетера, тогда мониторинг газов крови не потребует болезненных процедур по забору проб крови. Кроме того,

капиллярный метод забора крови для определения КОС требует предварительного прогрева пальца в течение 15 мин в теплой ванночке, что чаще не выполняется, а потому данные анализа не достоверны. В этой группе детей важен мониторинг артериального давления крови при измерении его прямым методом; для этого также используется a. umbilicalis либо a. radialis. В некоторых центрах в первые дни жизни рутинно используют также и пупочную венозную линию для поддержания адекватной циркуляции объема крови. Диапазон среднего артериального давления крови у детей с ЭНМТ широк и первоначально может быть достаточно низким (24—25 мм рт.ст.). Если ребенок достаточно оксигенируется низкими концентрациями кислорода во вдыхаемой смеси и периферическая перфузия хорошая, то в таких случаях низкое артериальное давление как единственный симптом никогда не должно быть показанием для введения дополнительного объема. Однако этим детям необходима начальная поддержка артериального давления низкими дозами допамина (2—5 мкг/кг/мин). Кри-

тическим моментом в ведении таких детей является также мониторинг концентрации глюкозы крови и осторожное ее введение, так как эти дети часто не толерантны даже к умеренным нагрузкам глюкозой.

Наконец, очень важно, чтобы перемещение таких детей из помещения, где осуществлялась реанимация, в отделение интенсивной терапии проводилось с возможно минимальным отсоединением их от поддерживающих систем. Поэтому перевод ребенка на том же реанимационном столике, который полностью оборудован, из родильной комнаты в отделение совершенно обязателен для поддержания стабильности состояния (при более стабильном состоянии перевод возможен в транспортном кувезе). После этого должно быть налажено постоянное наблюдение за этими «хрупкими» детьми, так как их состояние может быстро измениться в первые несколько часов после рождения.

Интубация детей с ЭНМТ. Многие центры придерживаются политики интубации всех детей с массой тела менее 1000 г, тем не менее полемика по этому вопросу велась длительно. Такая дискуссия была актуальна прежде; теперь стала стандартом процедура введения сурфактанта детям с ЭНМТ, если у них есть хоть какой-нибудь ранний симптом дистресса или профилактически, а при этом интубация необходима. Размер интубационной трубки (диаметр в мм) и расстояние от передней апертуры носовых ходов до середины трахеи (в см) зависят от массы тела:

500-750 г - 2,5 мм - 7,5 см; 750-1250 г -2,5-3,0 мм-8,5 см; 1250-2000 г -3,0-3,5 мм-9,5 см; 2000-2500 г - 3,5 мм - 10,5 см.

В некоторых центрах предпочитают стабилизировать и наблюдать «энергичных» детей с ЭНМТ и проводить респираторную поддержку, если только появляются симптомы СДР. Эти центры рекомендуют при наличии ретракции или других симптомов СДР использовать назальные канюли для продолженного положительного давления и введения кислорода, чтобы облегчить стабилизацию грудной клетки.

Принципы первичного туалета недоношенного новорожденного аналогичны таковым у детей, родившихся в срок.

Введение растворов в вену пуповины здоровым недоношенным детям сразу после рождения не показано. Всем недоношенным при рождении внутримышечно вводят витамин К.

Инкубаторы в первые дни жизни используют при выхаживании большинства недоношенных детей, родившихся с массой 2000 г и менее: Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой при рождении более 1500 г в инкубаторе обычно ограничивается 2—4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она может составлять от 7 дней до нескольких недель. Чем длительнее пребывание ребенка в инкубаторе, тем больше вероятность его инфицирования. Предупреждение инфицирования достигается регулярной (каждые 3 дня) заменой инкубатора и тщательной его обработкой с последующим кварцеванием и проветриванием.

После того как недоношенный ребенок начинает лучше удерживать тепло, и исчезает необходимость в создании постоянной дополнительной оксигенации, его извлекают из инкубатора и помещают в обогреваемую кро-

ватку. Дополнительный обогрев ребенка прекращают в том случае, когда он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С.

Здоровый недоношенный ребенок, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, может быть выписан домой. Кроме того, необходимыми условиями являются: регулярная и достаточная прибавка массы тела, хорошая эпителизация пупочной ранки, нормальные показатели периферической крови и наличие справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного ребенка, не вакцинированного против туберкулеза.

Чаще всего выписка недоношенного ребенка домой из родильного дома производится не ранее 8—10 суток жизни.

Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели жизни массы 1800—2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второ этап выхаживания. Больных недоношенных с аномалиями развития, подлежащими оперативному лечению, острой хирургической патологией или инфекционными заболеваниями переводят из родильного дома в кратчайшие сроки после постановки диагноза. Тяжелая дыхательная недостаточность также является показанием для срочного перевода, если в родильном доме отсутствует отделение реанимации.

Решение о транспортировке недоношенных детей должно базироваться на заранее обдуманных следующих критериях. Недоношенные дети с гестационным возрастом менее 32 нед. потребуют специализированной поддержки физиологических систем, и поэтому должны находиться в хорошо оборудованном отделении с достаточным объемом лабораторного обследования (отделения интенсивной терапии и реанимации специализированных больниц, перинатальные центры — так называемые отделения третьего уровня). Недоношенные дети, родившиеся между 33-й и 37-й неделями гестации, часто могут выхаживаться в отделениях с менее сложным оборудованием. Однако не следует забывать, что при наблюдении за этими детьми также важно контролировать тепловой режим, уровень глюкозы, жидкостную терапию, гематокрит, билирубин, уровень оксигенации и перфузии.

Подготовка к транспортировке. Целью каждой транспортировки является доставка больного ребенка в стабильном состоянии. Чтобы предотвратить осложнения, вызванные транспортировкой, необходимо достичь по возможности наиболее стабильного состояния перед отправкой из направляющего ро-

дильного дома. Непосредственно перед транспортировкой необходимо проконтролировать уровень гемоглобина, гематокрита и глюкозы в крови.

Перевод недоношенного ребенка в зависимости от его состояния осуществляется машиной санитарного транспорта, снабженной кувезом, или специализированной бригадой скорой медицинской помощи. Заведующий отделением новорожденных родильного дома предварительно оговаривает условия транспортировки, контролирует их осуществление. Обязательным является измерение температуры тела недоношенного ребенка при переводе его из родильного дома, во время транспортировки и в момент поступления в отделение интенсивной терапии и/или второго этапа выхаживания. Медицинский персонал, транспортирующий недоношенного ребенка, фиксирует в выписке из ро-