Учебники / Неонатология Шабалов том 1

Таблица 7.7

Взаимосвязь между длительностью сохранения низкой оценки новорожденного по шкале Апгар (3 балла и ниже)

и отдаленными результатами его развития

(Тунелл Р. и др., 2001)

развития не отличаются от таковых у новорожденных при отсутствии какихлибо осложнений в раннем неонатальном периоде.

Уноворожденных, перенесших гипоксическую энцефалопатию (ГИЭ) II степени, впоследствии в 25—30% случаев определяются различные формы неврологических нарушений. Однако при проведении соответствующего комбинированного медикаментозного лечения и физиотерапии, включающей лечебную физкультуру и массаж, эти проявления могут быть в значительной мере компенсированы. Следует помнить, что в абсолютном большинстве случаев, даже при тяжелой асфиксии, сопровождающейся в последующем ГИЭ средней тяжести, прогноз в отношении дальнейшего развития новорожденного благоприятный.

При развитии ГИЭ III степени 50% новорожденных погибает, а у выживших в 75—100% случаев развиваются тяжелые неврологические осложнения, которые проявляются развитием церебрального паралича с повышением тонуса мышц и миоклоническим судорожным синдромом, крайне плохо поддающимся терапии. Возникающая впоследствии задержка умственного развития является частым проявлением ГИЭ III степени».

Обстоятельное исследование катамнеза 727 детей с нормальной массой тела при рождении (больше 2,5 кг) и отсутствием врожденных пороков, а также значительных неврологических аномалий в возрасте 8—13 лет представили D.Master, R.T.Lie, T.Markestad (Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2002. - Vol. 86. - N. 1, F. 16-21). В начале работы они проанализировали частоту клинической симптоматики в первую неделю жизни у этой группы детей (табл. 7.8).

В дальнейшем авторы все вышеперечисленные симптомы (судороги, необходимость вентиляционной поддержки в течение первой недели жизни, трудности питания) условно приняли за признак неонатальной энцефалопатии и показали, что в группе детей с оценкой по шкале Апгар через 5 минут после рождения 0—3 балла и признаками неонатальной энцефалопатии в 13 раз повышен риск задержки психомоторного развития, в 14 раз — синдрома дефицита внимания с гиперреактивностью, в 7 раз — эпилепсии по сравнению с группой детей с нормальной оценкой по шкале Апгар и не имевших признаков неонатальной энцефалопатии. Авторы подчеркивают, что у таких детей, несмот-

ря на то, что они не имеют «больших неврологических расстройств», повышен риск страбизма, использования очков, расстройств сна, трудностей в учебе (прежде всего это касается математики), агрессивности и пассивности, дефицита зрения и/или слуха, более низкий коэффициент интеллектуальности и т.д. Анализ показал, что наиболее очевиден указанный дефицит у выживших с низкими оценками по шкале Апгар, у которых имели место неонатальные судороги. Особенно важна последняя фраза статьи: «С другой стороны, если у детей с тяжелой депрессией по шкале Апгар не развиваются неонатальные судороги, но имеются в раннем неонатальном периоде трудности питания или в первую неделю жизни им была нужна вентиляционная поддержка, родители и работники здравоохранения должны знать, что такие дети не имеют повышенного риска поздних неврологических осложнений по сравнению с детьми, здоровыми при рождении».

Прогноз у недоношенных детей при ГИЭ гораздо хуже, чем у доношенных, ибо наслоение свойственных им БЛД, ВЖК, некротического энтероколита, сепсиса и вообще тяжелых инфекций существенно увеличивает риск отдаленных неврологических последствий. В остром периоде наличие полиорганной недостаточности — также фактор риска неврологических последствий. В работе Л.А.Федоровой (2003) показано, что у детей, родившихся с массой тела менее 1,5 кг, при недостаточности востром периоде двух функциональных систем ДЦП, грубая задержка психомоторного развития и/или слепота, тугоухость в возрасте 1 года зарегистрированы в 47% случаев, трех систем — в 77,7% и четырех и более — в 90% случаев.

В заключение отметим, что отдаленный прогноз для психоневрологического развития в большей степени зависит от течения внутриутробного периода развития, чем от выраженности интранатальной асфиксии, и потому при неосложненном течении даже тяжелой острой интранатальной асфиксии прогноз гораздо лучше (как правило, благоприятный), чем при среднетяжелой асфиксии, но развившейся на фоне длительной внутриутробной гипоксии.

Наши сотрудники Д.О.Иванов и соавт. (2003) зарегистрировали дисгармоничное физическое развитие в младшем школьном возрасте у 2/3 детей, пере-

несших в перинатальном периоде тяжелую гипоксию смешанного генеза, находившихся на отделении реанимации второго этапа, и у 1/3 детей с множественными стигмами соединительнотканного дисэмбриогенеза. Практически здоровых среди обследованных было 9,2%, детей с функциональными изменениями ЦНС — 67,3%, больных с органическими заболеваниями ЦНС — 23,5%.

Поданным К.С.Олимовой (2002), у детей, перенесших в перинатальном периоде ГИЭ, в школьном возрасте в 72,7% случаев отмечаются нарушения осанки, в 14% — нарушения зрения, в 38,7% — дискинезия желчных путей, в 22,8% — вегетососудистая дистония, в 26,4% — нарушения психомоторного развития, требующие медицинской, педагогической и дефектологической коррекции.

Профилактика. При наличии у беременной фактора высокого риска внутриутробной гипоксии плода или асфиксии новорожденного проводится комплекс мероприятий, изложенный в соответствующем разделе главы III, а также решается вопрос о лечении внутриутробного плода, мониторном наблюдении за плодом в родах, целесообразности кесарева сечения.

ГЛАВА VIII. НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ

Терминология. Преждевременные роды (рождение недоношенного ребенка) — это роды, происшедшие до окончания полных 37 недель беременности. Срок беременности (срок гестации) условно отсчитывают с первого дня последнего менструального цикла.

Может использоваться термин «постконцептуальный возраст» — предполагаемый общий (т.е. гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 мес. 3 нед.), родившийся на 25-й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели. В подобной ситуации иногда используют термин «постменструальный возраст» для описания этой же комбинации — срок гестации плюс постнатальный возраст. Знание постконцептуального возраста недоношенного ребенка в практической работе необходимо, особенно в первые месяцы жизни, для правильной оценки соответствия его неврологического статуса (необходимого и важного компонента характеристики общего состояния недоношенного новорожденного) истинной зрелости данного ребенка. Известно, что мышечный тонус, появление безусловных рефлексов новорожденного, поведенческие реакции имеют принципиальные различия в зависимости от срока развития в неделях.

Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология:

все дети с массой тела <2500 г — это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:

•2500— 1500 г — дети с низкой массой тела при рождении (НМТ);

•1500— 1000 г—с очень низкой массой тела (ОНМТ);

•1000 г — с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ).

Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что отражено в вышеупомянутом приказе. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г и более, длину — 25 см и более, при сроке беременности 22 нед. и более (отраслевые показатели). Однако по-прежнему государственная статистика из рожденных живыми учитывает только детей с 28 нед. гестации и более (масса тела 1000 г и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500—999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток).

Классификация. Использование ранее существовавшей в отечественной литературе классификации недоношенности по степеням нецелесообразно, ибо

Недоношенные дети

разделение детей на группы по массе тела ни в коей мере не отражает истинной степени недоношенности (масса тела может не соответствовать сроку гестации). Среди недоношенных детей в 18,6—25% случаев (Дементьева Г.М., 1978; Медведев М.В., 1998) встречаются задержки внутриутробного развития по асимметричному и симметричному типам. Кроме того, известно, что в группе детей с массой тела при рождении менее 2500 г каждый третий — доношенный новорожденный.

В настоящее время при установлении диагноза «недоношенный новорожденный» указывается срок беременности в неделях, на котором произошли данные роды (гестационный возраст новорожденного). Это конкретизирует базовую ситуацию, позволяет дать правильную оценку недоношенного ребенка и выбрать тактику его ведения (пример диагноза: недоношенный новорожденный — 28 недель).

Для оценки соответствия всех параметров развития недоношенного ребенка, клинического состояния всех его систем и органов в первую очередь необходимо знать его гестационный возраст. Методы оценки гестационного возраста изложены в главе III.

По соотношению массы тела и гестационного возраста как доношенных, так и недоношенных детей разделяют на три группы:

•большие для данного гестационного возраста (БГВ);

•соответствующие гестационному возрасту (СГВ);

•малые для гестационного возраста (МГВ).

Идея этой классификации заключается не в чисто академическом интересе, в ней заложен глубокий клинический смысл. Каждой группе присуща типичная патология в периоде новорожденное™. Таким образом, распределение детей по группам позволяет прогнозировать патологию для каждого ребенка сразу после рождения, что особенно важно в практической работе с маловесными детьми, у которых клиническая картина различных заболеваний часто схожа. Упуская эту часть данных о новорожденном, клиницист может совершить ошибочные шаги на пути осмысления патологии и диагностики заболевания. Наиболее типичным примером является трактовка синдрома возбуждения и/или судорожного синдрома у детей МГВ только как следствия постгипоксического состояния, не принимая во внимание возможных у них обменных нарушений (гипогликемии, гипокальциемии), характерных для детей, малых к сроку беременности, которые также могут вызвать синдром возбуждения

итребуют безотлагательных мероприятий для предупреждения повреждений ЦНС. Если же мы будем основываться на указанной классификации (в мировой практике она всегда используется при постановке диагноза новорожденному при любом сроке беременности), вышеупомянутый диагноз дополнится

ибудет сформирован так: недоношенный новорожденный — 28 недель, МГВ (или БГВ, СГВ).

Для постнатальной оценки соответствия физического развития ребенка его гестационному возрасту используют специальные таблицы (табл. 8.1 и табл. 3.16).

Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5—10% от числа родившихся детей. Частота преждевре-

менных родов в Санкт-Петербурге - 7,4-6,7% (1999-2002). В США из 3,7 млн ежегодно рождающихся младенцев 10,8% — дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, и 1,1% — родившиеся ранее 32 нед. и с массой тела менее 1250 г.

Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превы-

шает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи: мониторинга жизненно важных функций, правильно проводимого контроля теплового режима, обеспечения респираторной поддержки, коррекции ацидоза и электролитных нарушений, введения адекватного питания, рационального назначения медикаментозной терапии и профилактики инфекций.

Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г и ниже (менее 30—31 нед. гестации) составляют только 1 % от всех живорожденных, но в то же время 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г. С накоплением опыта интенсивного лечения новорожденных недоношенных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности (табл. 8.2).

Данная таблица в настоящее время имеет историческое значение, однако интересна для отслеживания темпов снижения смертности недоношенных детей в США (табл. 8.2) и сопоставления этого показателя с отечественными данными (табл. 8.3). Факторы риска, приводящие к увеличению смертности недоношенных детей:

• кровотечение у матери перед родами;

Таблица 8.2

Смертность недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (данные представлены в соотношении: умершие/родившиеся)

(Гундерсон Л. и Кеннер К., 1990)

•многоплодная беременность;

•роды при тазовом предлежании;

•отсутствие стероидной терапии у матери (профилактика СДР);

•перинатальная асфиксия;

•мужской пол;

Недоношенные дети

3.Клинические факторы:

•экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности);

•антифосфолипидный синдром у матери (в 30—40% случаев привычного невынашивания беременности — подробнее см. в гл. III);

•хронические заболевания мочеполовой системы у матери;

•оперативные вмешательства во время беременности;

•психологические и физические травмы и другие патологические состояния;

•гестоз продолжительностью более 4 недель.

4.Экстракорпоральное оплодотворение достаточно часто приводит к рождению недоношенных детей.

5.Преждевременными родами заканчивается приблизительно половина всех многоплодных беременностей. Многоплодные роды встречаются в 15 раз чаще при преждевременных родах, чем при родах в срок. У детей от многоплодных беременностей, которые составляют 20% от всех недоношенных живорожденных младенцев, наблюдаются высокая частота респираторного дистресссиндрома и более высокий уровень смертности по сравнению с детьми от одноплодной беременности, даже с учетом коррекции гестационного возраста.

СТАНДАРТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ ГЕСТАЦИОННО НЕЗРЕЛЫХ ДЕТЕЙ

Изменения в окружающей новорожденного среде, кажущиеся минимальными, могут привести к глубоким временным или постоянно развивающимся повреждениям в организме недоношенного. Это дало основание говорить о необходимости тщательного наблюдения и контроля за интенсивностью физических факторов, которые воздействуют на незрелого ребенка.

Особенно зависит от воздействия внешних факторов группа детей гестационного возраста менее 30 недель и массой тела ниже 1500 г. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.

Повреждающее действие интенсивного освещения, звука на процессы адаптации незрелой ЦНС, на органы зрения и слуха неоднократно доказано в убедительных многочисленных исследованиях. В отделениях выхаживания и интенсивной терапии недоношенных детей повсеместно принято защищать от световых и звуковых раздражителей (чехлы, накидки на инкубаторы и кроватки). Также имеются научные данные о необходимости ограничения количества манипуляций. Их повреждающее действие особенно выражено в первые 2 нед. жизни.

Принимая во внимание, что оптимальный уровень интенсивности освещения, звуковых раздражителей, кратности стимуляции кожи, так же как влажности и температуры окружающего воздуха для различных периодов постнатальной жизни еще окончательно не ясен, учесть это — очень непростая задача.

ТЕПЛОВОЙ РЕЖИМ (ТЕМПЕРАТУРНАЯ ЗАЩИТА)

Решающее значение для успешного выхаживания недоношенных имеют тепловой режим и рациональное вскармливание.

330 Глава VII!

Следует особо внимательно относиться к температуре окружающей среды при выхаживании ребенка с экстремально низкой массой тела, начиная с момента его рождения и до того времени, когда у него появится способность к самостоятельной терморегуляции. Простые процедуры, такие как контроль жизненных функций или смена пеленки, у ребенка с очень низкой массой тела связаны с риском потери тепла. В свою очередь довольно частые или пролонгированные эпизоды потери тепла у очень незрелого ребенка, у которого ограничены как продукция тепла, так и сохранение его ресурсов, ведут к холодовому стрессу. Известно, что холодовой стресс влечет за собой изменения физиологических процессов, что увеличивает риск заболевания или затрудняет выздоровление ребенка. Поддержание нормального теплового режима является критическим моментом в выхаживании гестационно незрелых детей с очень низкой массой тела при рождении.

История вопроса. Еще в 1907 г. Пьер Будин отмечал важное клиническое значение правильного теплового режима в выхаживании новорожденных (см. гл. I). К сожалению, его наблюдения не были достаточно оценены в первые 50 лет XX столетия. В те годы интенсивно решались сложные технические задачи по респираторной поддержке. Убедительно доказать значительную роль теплового режима и относительной влажности в инкубаторе удалось В.Сильверману, результаты работ которого были опубликованы в 1957 г. Среди детей, помещенных в инкубатор с высокой влажностью, отмечалась более низкая смертность. В последующем исследовании было показано, что при повышении температуры в инкубаторе всего лишь на 1,5°С (с 28 до 29,5°С) выживаемость увеличивалась на 15% (с 61 до 83%), особенно эта разница в выживании проявлялась у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Оксигенация и термостат. В эти же годы было замечено, что у детей, которые кратковременно дышали воздушной смесью со сниженным содержанием кислорода, падала температура тела. Взаимосвязь потребления кислорода с температурой тела и их зависимость от окружающей температуры отражены на рисунке 8.1.

Ребенок охлажденный, но достаточно оксигенированный, за счет повышения потребления кислорода и утилизации энергии продуцирует дополнительное количество тепла. Такие гомеотермные механизмы позволяют ему поддерживать температуру тела на более или менее постоянном уровне, несмотря на не очень резкие изменения окружающей температуры.

Дети со сроком гестации 24—27недель ведут себя скорее как пойкилотермны организмы, и им для того, чтобы сохранить тепло, требуется окружающая температура, равная или даже более высокая, чем температура их кожи и тела.

Утилизация энергии для продукции тепла повышает потребление кислорода. У новорожденного, который достаточно оксигенирован, из одной молекулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Если ребенок находится в состоянии гипоксии, из молекулы глюкозы генерируются лишь две молекулы АТФ. Без поддерживающей оксигенации у детей в гипоксическом состоянии или после перенесенной асфиксии снижается способность генерировать тепло.

Как видно на рисунке 8.1, имеется зона теплового режима (измеренная по поглощению кислорода) — так называемая термонейтральная зона, в которой

организм затрачивает минимальное количество энергии для поддержания температуры ядра тела в пределах нормы.