Учебники / Неонатология Шабалов том 1

Для проведения инфузионной терапии могут использоваться различные типы катетеров (см. табл. 6.23).

Длина пупочного катетера определяется целью, с которой он поставлен, и рассчитывается путем измерения расстояния от пупка до плеча (латеральный конец ключицы) и далее по таблице (табл. 6.24).

Как известно, периодические ошибки при внутривенном введении жидкостей и препаратов неизбежны. В связи с эти в книге «Современная терапия в неонатологии» (2000) перечислены десять золотых правил, снижающих опасность внутривенных инфузий. Считаем необходимым привести их полностью.

•Сведите к минимуму назначения лекарственных препаратов, при возможности вводите их 1-2 раза в день.

•При отсутствии абсолютной необходимости никогда не проводите инфузию ребенку более чем через 2 внутривенных линии в одно и то же время.

•Не набирайте одновременно более 30 мл любой жидкости в любой шприц, который используется для продолжительной инфузий препаратов или кормления новорожденного с массой тела менее 1000 г.

•Каждый час записывайте количество введенной через каждый шприцевой насос внутривенно жидкости, наблюдайте за движением шприца и проверяйте место инфузий.

•При проведении инфузий с использованием большого (500 мл) резервуара и применением перистальтического насоса (или капельницы с пережимающим клапаном и счетчиком капель) благоразумно поместить бюретку между основным резервуаром и контрольной частью. Ограничение количества жидкости в бюретке снизит опасность внезапной перегрузки жидкостью, подсчет количества жидкости, остающейся каждый час в бюретке, ускорит выявление любых ошибок введения.

•За исключением редких причин, не меняйте режим кормления или инфузионной терапии более чем 1—2 раза в день. Попытайтесь приурочить эти изменения к утреннему или вечернему обходу.

•Не «прогоняйте» введенный во внутривенную линию препарат или жидкость путем временного изменения скорости работы шприцевого насоса. Существует опасность, что шприцевой насос не будет возвращен к прежнему режиму работы, а, кроме того, небезопасно и болюсное введение ребенку с нормальным уровнем сахара в крови неожиданно большого объема глюкозы. Небольшое число детей нуждается во введении какого-либо препарата в виде быстрой болюсной инфузии (кроме случаев острого коллапса).

•Препараты, которые необходимо вводить в течение 30 мин и более, вводятся отдельным шприцевым насосом через инфузионную систему, подключенную к существующей внутривенной линии. Шприц никогда не должен содержать более 2 доз препарата. При проведении такой дополнительной инфузии скорость основной инфузии не должна изменяться.

•Избегайте случайного введения маленьким новорожденным детям избыточных количеств натрия. Применение для промывания катетера растворов геплок, гепсал (растворы гепарина) или 0,9% раствора натрия хлорида иногда достаточно для того, чтобы удвоить суточное поступление натрия маленькому новорожденному ребенку.

•Назначение потенциально токсичных или летальных препаратов (таких, как хлорамфеникол или дигоксин) требует большой осторожности. Существует относительно небольшое число ситуаций, в которых показано применение таких потенциально опасных препаратов.

Вэтом же руководстве даны, на наш взгляд, необычайно ценные рекомендации для практической работы, которые можно охарактеризовать «если чтото пошло не так»:

•Тот ли препарат вы взяли? Проверьте название и дозировку препарата, указанные на ампуле (флаконе) и коробке.

•Не истек ли срок годности препарата? Проверьте маркировку препарата.

•Правильно ли препарат разведен? Прочтите рекомендации в руководстве.

•Тому ли пациенту вы вводите препарат? Проверьте фамилию пациента.

•Правильную ли дозу препарата вы вводите? Два человека независимо друг от друга должны соотнести шаги 1—4 с формой назначения препарата.

•Правильно ли вы подсоединили шприц? Не работайте одновременно с несколькими пациентами — только с одним!

•Проходима ли внутривенная линия? Правильную ли линию Вы выбрали?

•Необходимо ли введение разделяющего и промывающего раствора? Два человека должны проверить содержимое шприца для промывания катетера.

•Избавились ли вы от всех осколков (например, кончиков стеклянных ампул)?

•Правильно ли вы записали свои действия?

•При подозрении на неправильную работу шприцевого насоса или регулятора капельной инфузии выключите оборудование и замените его без изменения установок скорости инфузии.

Парентеральное питание

Показания. Парентеральное питание применяют при невозможности энтерального питания у новорожденных с хирургической патологией желудоч- но-кишечного тракта (грыжа пупочного канатика, гастрошизис, после операции по поводу непроходимости желудочно-кишечного тракта, осложненных анастомозах, синдроме короткой кишки — удаление 18 см и более при отсутствии илеоцекальной заслонки и 40 см — при ее сохранности), подозрением на некротизирующий энтероколит, при некупируемой диарее и рвоте, искусственной вентиляции легких, у детей с очень малой массой тела при рождении (менее 1,5 кг), а также у любых детей с непереносимостью пищи или при невозможности с начала 2-й недели жизни энтеральным путем обеспечить калораж более 80—90 ккал/кг/сут. Признаками непереносимости пищи являются: остаток пищи в желудке перед следующим кормлением, превышающий 1—2 мл/кг массы или 20% объема предыдущего кормления; постоянные рвота и срыгивания; растяжение живота; присутствие в стуле гема или моно-, дисахаридов.

Принципы. Потребности и состав жидкости для парентерального питания представлены в таблице 6.25.

* Для суточного количества 150 мл/кг. ** Для суточного количества 100 мл/кг.

*** Соответственно для доношенных и недоношенных.

**** Стандартный набор включает витамин А - 700 мкг, витамин D — 400 ИЕ, витамин Ε (α-токоферол) — 7 мг, витамин К — 10 мкг, витамин В! — 1,2 мг, витамин В2 — 1,4 мг, витамин В6 — 1 мг, витамин С — 80 мг, витамин РР — 17 мг, пантотеновую кислоту — 6 мг, биотин — 20 мкг, фолиевую кислоту — 140 мкг, витамин В12 — 1 мкг.

1 Сведения о количестве жидкости, необходимом в разные дни жизни (см. табл. 6.21).

Питание новорожденных

физиологические потребности (см. табл. 6.6). Это обусловлено тем, что часть витаминов разрушается при прохождении растворов по трубочкам и катетерам. Обычно при парентеральном питании нагрузка жидкостью составляет 3/4 от физиологической потребности в воде.

Предпочтительнее для парентерального питания использовать периферические вены, но при этом суточный калораж обычно не превышает 80—90 ккал/кг. Процент осложнений, в том числе тромботических, инфекционных, при пользовании периферическими венами ниже, чем при установке катетеров в центральные вены. В то же время, как видно из данных таблицы 6.23, при парентеральном питании через катетеры, установленные в центральные вены, можно вливать более осмолярные растворы, в частности более концентрированные растворы глюкозы. Максимальная концентрация глюкозы, которую можно вливать в периферические вены — 12,5% раствор, ибо растворы более осмолярные, чем 900 мосм/л, часто вызывают флебиты.

Обычно используют силиконовые катетеры с рентгеноконтрастной меткой (Bovriac) наружным диаметром 1,3 мм, устанавливаемые детским хирургом в бедренную вену. Правильность постановки катетера верифицируют рентгенологически; желательно, чтобы кончик катетера находился на уровне IV грудного позвонка. Периферические вены катетеризируют при помощи бабочек и периферических катетеров. Интралипид можно вводить одновременно с аминокислотами в общий катетер через V-образный коннектор. Аминокислоты вводят через 0,22 микронный фильтр, входящий в комплект коннектора, липиды подключают через 1,2 микронный фильтр, через второе плечо коннектора. Медикаменты не следует смешивать с инфузируемым раствором для парентерального питания (исключение составляют инотропы и адреналин); после их медленного струйного введения через коннектор последний следует промыть изотоническим раствором хлорида натрия и ввести гепариновый замок (см. гл. XVIII).

Катетеры устанавливают в асептических условиях. Места установки катетеров закрывают салфеткой и ежедневно при смене повязок место входа катетера обрабатывают повидон-йодиновой мазью. Есть рекомендации обрабатывать ежедневно место входа катетера 10% повидон-йодом в течение 30 секунд, затем 70% спиртом тоже в течение 30 секунд.

В настоящее время общепризнано, что пупочный катетер нежелательно использовать более 1 сут., так как при его применении в течение более длительного срока существенно увеличивается частота некротизирующего энтероколита.

Длительность «стояния катетера без смены» в разных центрах различна. В ряде клиник рекомендуют менять катетеры каждые 1—2 сут. и есть сторонники того, чтобы оставлять их по крайней мере 7—10 дней.

При полном парентеральном питании для уменьшения возможности тромбирования катетеров в глюкозосолевые растворы добавляют гепарин из расчета 0,2—0,5 ЕД на 1 мл раствора, а в жировые эмульсии — 1 ЕД на 1 мл. Это снижает частоту тромбирования катетеров и, менее четко, — развития внутрисосудистых тромбозов.

В периферической вене катетер может стоять не более 1—2 недель.

При проведении парентерального питания крайне важно асептическое выполнение всех процедур (установка катетера, присоединение и уход за кожей,

Мониторинг (объем обязательного регулярного обследования, наблюдения) при проведении полного парентерального питания

местом соединения внутривенной линии и трубок от резервуара с вливаемыми растворами, добавление лекарств или их струйное введение), систематический контроль за проходимостью катетера и состоянием региональных к установленному катетеру сосудов, регулярный анализ темпов введения растворов. В связи с возможными техническими осложнениями вливания в ампуле, подключенной к внутрисосудистой линии, постоянно должно быть не более 1/4 суточного количества жидкости, т.е. заполняют ее каждые 6 ч. Объем необходимого мониторинга при проведении парентерального питания представлен в таблице 6.27.

Потенциальные осложнения и побочные эффекты парентерального питания

Осложнения, относящиеся к установке и использованию катетера

Тромбы и эмболы как в катетере, так и в сосудах. Воздушные эмболии.

Воспаление и повреждение окружающих тканей. Перфорация сосудов и экстравазация. Пневмоторакс, гидроторакс и гемоторакс.

Повреждения печени, проявляющиеся чаще в виде холестатического синдрома. Гидро- и гемоперикард.

Синдром верхней полой или нижней полой вены.

Синдром нарушения оттока от приводящего сосуда конечностей. Сепсис.

Питание новорожденных

Электролитный дисбаланс

Гипернатриемия и гипонатриемия. Гиперкалиемия и гипокалиемия. Гиперхлоремический и метаболический ацидоз. Гипохлоремический метаболический алкалоз.

Минеральный дисбаланс

Гиперкальциемия и гипокальциемия. Гипермагниемия и гипомагниемия. Гиперфосфатемия и гипофосфатемия с остеопенией.

Углеводный дисбаланс

Гипергликемия и гипогликемия (последняя чаще при прекращении инфузии глюкозы).

Гиперосмолярность и осмотический диурез с дегидратацией.

Осложнения, связанные с поступлением белков и аминокислот

Азотемия.

Гипераммониемия.

Аномальная аминограмма плазмы крови. Холестатическая желтуха.

Осложнения, обусловленные введением жировых эмульсий

Гиперлипемия.

Гепатомегалия с транзиторным повышением активности в сыворотке крови печеночных энзимов.

Дефицит ненасыщенных жирных кислот. Лейкопения.

Вытеснение билирубина из мест прочного связывания на альбумине и повышение риска ядерной желтухи.

Отложение липидов в легких. Гипервитаминозы и гиповитаминозы.

Гематологические осложнения

Тромбоцитопения Компенсированное или декомпенсированное рассеянное либо диссемини-

рованное внутрисосудистое свертывание крови. Лейкопения.

Железодефицитная анемия.

Дефицит микроэлементов (цинка, меди и др.).

Легочные осложнения

Легочная гипертензия. Отек легких.

Блокада диффузии кислорода, гиперкапния. Сепсис.

Кандидозы.

Наиболее частыми являются инфекционные осложнения. В некоторых неонатальных центрах частота сепсиса доходит до 10% у пациентов с «длинными» линиями. Частота инфекционных осложнений при парентеральной терапии резко снижается при централизованном приготовлении в асептических условиях всех инфузируемых растворов для каждого больного индивидуально, работе с катетерами сестер и врачей в одноразовых перчатках.

ГЛАВА VII. ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОЙ КОМНАТЕ. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Согласно Международному консенсусу по реанимации новорожденных (МКРН; 2000; Pediatrics. - 2000. - V. 106. - №3. - Р. 1-16), «не менее чем 10% детей сразу после рождения требуется активная медицинская помощь для того, чтобы они активно закричали, регулярно задышали, приобрели хороший цвет кожных покровов и мышечный тонус, частоту сердцебиений большую, чем 100 в 1 минуту». Среди недоношенных процент требующих указанной помощи гораздо выше. Так, в Москве более чем у 40% детей гестационного возраста менее 32 нед., 20% детей гестационного возраста 32—36 нед. и 10% детей гестационного возраста 37—41 нед. с первых минут жизни самостоятельное дыхание бывает неэффективным (Дегтярев Д.Н., 1999).

В МКРН указано, что ежегодно в мире умирает более 5 млн новорожденных, и в 19% случаев причиной смерти является асфиксия. Эксперты полагают, что более 1 млн смертей новорожденных во всем мире можно было бы предотвратить, если бы на местах совершенствовалась техника первичной помощи новорожденным сразу после рождения.

Частота рождения детей в асфиксии — 1—1,5% (с колебаниями от 9% среди детей гестационного возраста при рождении менее 36 нед. до 0,3% — среди детей со сроком гестации более 37 нед.).

Терминология. Асфиксия новорожденного — отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье — неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Типичные биохимические проявления асфиксии — гипоксемия, гиперкапния и патологический ацидоз. Термин «асфиксия новорожденного» — самый неточный из используемых в неонатологии хотя бы потому, что в переводе с греческого означает «беспульсие», а такие дети обычно — мертворожденные.

Кардиореспираторная депрессия при рождении — синдром, характеризующийся угнетением при рождении и в первые минуты жизни основных жизненных функций; проявляется брадикардией, пониженным мышечным тонусом, гиповентиляцией, т.е. неэффективным дыханием, артериальной гипотензией, но нередко при отсутствии в крови гиперкапнии. При этом обычно у ребенка имеется один или два вышеупомянутых симптома угнетения жизнедеятельности, и оценка по шкале Апгар через 1 мин после рождения составляет 4—6 баллов. Частота рождения детей с кардиореспираторной депрессией разной степени, по данным различных авторов, доходит до 10—15%. Обычно этим детям требуется лишь создание оптимальных условий окружающей среды и временная дыхательная и/или другая поддержка (до данным МКРН, 5—10% всех новорожденных сразу после рождения требуется вспомогательная вентиляция легких), и через 5 минут оценка по шкале Апгар становится 7 баллов и выше.

У таких детей прежде диагностировали легкую или среднетяжелую асфиксию при рождении и назначали совершенно им не требующуюся жидкостную и фармакотерапию.

Акте-, интра-, перинатальная гипоксия — термин, используемый при выявлении у плода брадикардии, вторичной к гипоксемии и резкому снижению перфузии, оксигенации тканей, вторичному метаболическому ацидозу из-за нарушений дыхательной функции плаценты до или в родах, безотносительно к этиологии патологического процесса.

Реанимация (оживление) — восстановление легочных или сердечных функций после их прекращения (т.е. после периода отсутствия дыхания или сердцебиений).

Первичное апноэ — начальный физиологический ответ на острую перинатальную гипоксию — прекращение дыхательных движений, брадикардия, транзиторная артериальная гипертензия (рис. 7.1) и следующие за ними периодическое гаспинг-дыхание (судорожное дыхание, регулируемое центром, расположенным в каудальной части продолговатого мозга, с максимальным сокращением инспираторных мышц и пассивным выдохом обычно при затруднении прохождения воздуха на выдохе через верхние отделы дыхательных путей, прежде всего через голосовую щель). Начатое в этой фазе оживление требует кратковременной вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ), практически всегда результативно — быстрый эффект, хороший прогноз.

Вторичное апноэ — вторичная остановка дыхания (прекращение дыхательных движений грудной клетки) после гаспинг-дыхания, следовавшего за первичным апноэ. Типично падение артериального давления, брадикардия, мы-

0

0 5 10 15 20

Время от начала асфиксии, мин

Рис. 7.1. Динамика кардиореспираторных параметров во время развития асфиксии и реанимации у плода обезьяны (по Г.Доссу).