Учебники / Неонатология Шабалов том 1

Питание новорожденных

При дуоденальном питании чаще, чем при гастральном, может развиться язвенно-некротический энтероколит или понос, обусловленный чрезмерной моторикой кишечника. В последнем случае показан переход на непрерывный режим, а при первом осложнении необходимо прекратить зондовое питание, удалить зонд и перейти на парентеральное.

Метаболические осложнения встречаются крайне редко и могут возникать при поражениях печени и почек (острая печеночная и почечная недостаточность), обусловленных основной патологией.

Лечебные смеси, применяемые по показаниям

Лактазная недостаточность и галактоземия: Нутрилон низколактозный (Гол-

ландия), АЛ-ПО (Швейцария), Лактофидус (Франция; содержит и лактозу,

илактазу); смеси на соевой основе — Фитолакт (Россия, Москва), Беллакт-соя (Белоруссия), Прособи (США), Хайнц-соя (США), Пулева-соя (Испания), Симилак-Изомил (США), Бона-соя (Финляндия), Алсой (Швейцария), Нут- рии-соя (Голландия), Фрисосой (Голландия), Соял (Индия), Соевое молоко

ибифилин на сое (Россия, С.-Петербург); смеси на основе гидролизатов белка — Нутримиген (США), Прегестимил (США), Алиментум (США), Прегомил (ФРГ), Пепти-Юниор (Голландия), Фрисопеп (Голландия), Альфаре (Швейцария).

Фенилкетонурия: Фенил-фри (США), Лофеналак (США), Берлофен (ФРГ), Нофемикс (Польша), Нофелан (Польша).

Непереносимость белка коровьего молока: вышеперечисленные смеси на

соевой основе, смеси, приготовленные из гидролизатов белка.

Муковисцидоз: MCT-Oil, Портаген (США; обе смеси содержат средне-це- почечные жиры), Прегестимил (США; на основе гидролизата казеина), Альфаре (Швейцария; на основе гидролизатов белков, содержит средне-цепочечные жиры).

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Физиологическая потребность новорожденного в жидкости. Водный баланс

организма поддерживается благодаря адекватному поступлению воды в соответствии с ее потерями. Как известно, организм получает воду с пищей и в результате обменных процессов. Потери воды происходят через легкие (путем перспирации), кожу (потение), с калом и мочой. Суточная потребность организма в жидкости зависит от ее потерь. В норме эти потери определяются: температурой и влажностью окружающей среды, температурой тела, массой и поверхностью тела, возрастом.

По нашему мнению, большой диапазон физиологических потребностей в жидкости, указываемых разными авторами (Цыбулькин Э.К., 1984; Гомелла Т.Л., 1998; Avery G. et al., 2000), определяется различием технологий ухода за новорожденными и недоношенными, а также травматичностью первичного пособия после рождения (табл. 6.20—6.21).

В настоящее время в Санкт-Петербурге при проведении инфузионной терапии, по крайней мере в детской городской больнице № 1, отмечается тенденция к использованию меньших объемов, чем это было 5—10 лет назад.

Питание новорожденных

3.Коррекция сердечно-сосудистых нарушений, развившихся внутриутробно или постнатально.

Показания для проведения инфузионной терапии у новорожденных:

1.Состояния, сопровождающиеся нарушениями процессов метаболизма

ифункции жизненно важных органов (тяжелые асфиксия, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), ДВС-синдром, сепсис, острая почечная недостаточность (ΟΠΗ), декомпенсированная сердечная недостаточность и др.).

2.Состояния, сопровождающиеся нарушенной толерантностью к энтеральной нагрузке (кишечные инфекции, хирургическая патология ЖК.Т и др.).

3.Незрелость органов и систем регуляции водно-электролитного баланса

итолерантность к энтеральному питанию у глубоконедоношенных детей.

Естественно, что инфузионную терапию следует рассматривать как этап до введения парентерального или энтерального питания.

При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать следующие анатомо-физиологические особенности новорожденного:

•Новорожденные дети в связи с низкой способностью к концентрации мочи очень чувствительны к уменьшению объема поступающей жидкости.

•Характерные для новорожденных большая величина отношения площади поверхности тела и респираторного тракта к массе тела.

•Тонкая и богато васкуляризированная кожа, высокое содержание воды на единицу массы тела при частом дыхании обусловливают значительный уровень «неощутимых» потерь жидкости, вызванных испарением ее с поверхности тела и дыхательных путей.

•Почки новорожденного не способны быстро ответить на резкое увеличение водной нагрузки немедленным выведением избытка внеклеточной жидкости.

•Клиренс свободной воды может быть снижен в связи с повышением секреции антидиуретического гормона при интранатальной асфиксии, внутрижелудочковом кровоизлиянии, синдроме дыхательных расстройств, проведении ИВЛ, пневмотораксе. Его уровень тем выше, чем тяжелее состояние ребенка при рождении.

•Несмотря на высокий уровень выведения натрия почками, для недоношенных детей характерна низкая способность к выведению избытка натрия при перегрузке.

•Для новорожденных характерен более высокий уровень калия плазмы крови в первые трое суток жизни, но и способность к экскреции данного электролита тоже низка.

При проведении инфузионной терапии у новорожденных необходимо руковод ствоваться следующими принципами:

1. Объем жидкости и скорость ее поступления является основным фактором, определяющим адекватность инфузионной терапии.

2.Необходимость постепенности (поэтапности) увеличения водной нагрузки

ивведения в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции сердечно-сосуди- стой системы и почек или их востановления при патологических состояниях.

3.Необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водноэлектролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Факторы, определяющие потребности в жидкости у новорожденного:

1. «Неощутимые» потери жидкости, обусловленные испарением с поверхности тела и дыхательных путей. Величина этих потерь обратно пропорциональна весу при рождении и гестационному возрасту. Как уже указывалось, примерно 30% «неощутимых» потерь происходит в дыхательных путях и 70% — путем испарения с кожи. Хотя у новорожденных количество потовых желез в 6 раз больше, чем у взрослого, максимальная потовая реакция в ответ на тепловую стимуляцию у них составляет лишь 1/3 таковой у взрослых.

2.Потери жидкости со стулом составляют 5—10 мл/кг/сут. В первые дни жизни они обычно не учитываются, так как потери жидкости с меконием незначительны.

3.Задержка жидкости в тканях в течение роста. Для недоношенных обычно прибавка массы тела — 1—2% в сутки и 60—70% ее составляет вода. Учитывается, начиная со второй недели жизни.

4.Безопасный для новорожденного объем диуреза определяется пределами концентрационной способности почек. Осмолярность мочи около 300 мосмоль/л близка к среднему уровню, который могут продуцировать почки новорожденного и является показателем безопасной водной нагрузки. Таким образом, как указывает А.П.Зильбер (1984), осмолярность, в том числе и мочи, является лабораторным показателем, требующим контроля.

5.Патологические потери жидкости и электролитов: с желудочным содержимым при срыгивании, ликворея, кровотечения, «хирургические потери» из ран, дренажей и т.д.

У новорожденных детей выделяют три периода, в каждом из которых объем

вводимой жидкости различен.

Первый период (1—2 сут. жизни) может быть назван переходным. Он характеризуется большими потерями жидкости за счет испарения и выведения значительного объема внеклеточной жидкости и электролитов почками. В этот период расчет объема инфузионной терапии определяется следующими обстоятельствами. В первые двое суток жизни почки доношенного новорожденного, получающего внутривенно жидкость и электролиты, должны экскретировать около 15 мосм/кг/сут. (Папаян А.В., Стяжкина И.С, 2002). Объем диуреза 5 мл/кг/сут. и неощутимые потери воды 20 мл/кг/сут. обусловливают потребность в жидкости, равную 70 мл/кг/сут. При этом расчете пренебрегают потерей жидкости со стулом и задержкой воды в тканях. С учетом отрицательного водного баланса 5—10 мл/кг/сут. истинная потребность в воде составляет 60-65 мл/кг/сут.

Естественно, что у недоношенных детей, имеющих большие «неощутимые» потери воды, потребность в жидкости больше. В течение первых дней жизни

и 2 мэкв/кг/сут. хлорида натрия (4 мосм/кг/сут.), вводимых с инфузионной терапией со 2—3 суток жизни. Для экскреции этой нагрузки почками при осмолярности мочи, равной 300 мосм/л, достаточен диурез 40—50 мл/кг/сут. Таким образом, недоношенные дети с массой тела менее 1500 г требуют 80—100 мл/кг/сут. жидкости (60—70 мл — неощутимые потери жидкости +40—50 мл — диурез — 10—15 мл для негативного баланса) в первые-вторые сутки жизни.

Питание новорожденных

У глубоконедоношенных и детей с экстремально низкой массой тела при рождении неощутимые потери жидкости еще выше. Их потребности в жидкости могут составлять 150—250 мл/кг/сут., хотя они практически не потеют.

Таким образом, у новорожденных, особенно недоношенных, должен осуществляться тщательный контроль водно-электролитного баланса, поскольку выраженные последствия перегрузки жидкостью трудно исправимы.

С увеличением постнатального возраста и началом энтерального питания повышается экскреция электролитов почками и потери воды со стулом, начинается задержка воды в новых тканях, поэтому с 3—4 суток жизни потребность в жидкости увеличивается.

Второй период характеризуется стабилизацией массы тела. Уменьшаются потери жидкости испарением за счет кератинизации кожных покровов. В этот период обычно производят осторожное введение и/или расширение энтеральной нагрузки и компонентов парентерального питания. Начинается положительная динамика веса.

Третий период (стабильного роста) начинается со 2—3-й недели жизни. В этот период потребность в жидкости и электролитах у детей различного гестационного возраста одинакова.

Обращаем внимание, что при проведении инфузионной терапии должен осуществляться клинико-лабораторный контроль за:

1)массой тела (1—2 раза в сутки);

2)количеством поступивших всеми путями жидкости и электролитов;

3)потерями жидкости и электролитов с диурезом и стулом;

4)уровнем электролитов плазмы крови (1—2 раза в сутки);

5)уровнем креатинина и мочевины плазмы крови;

6)неощутимыми потерями воды;

7)патологическими потерями воды и электролитов (желудочный застой, срыгивания, диарея; дренажи и т.д.);

8)функцией почек (относительная плотность и осмолярность мочи).

Инотропная поддержка По поводу выбора стартового инотропного препарата единого мнения в ли-

тературе нет. В России, как правило, в качестве стартового препарата инотропной поддержки выбирается допамин в дозе 2,5—5,0 мкг/кг/мин. Основные дозозависимые эффекты инотропных препаратов представлены в таблице 59.

За рубежом имеются рекомендации (Roze et al., 1993) проведения стартовой инотропной терапии добутамином в дозах от 10 до 20 мкг/кг/мин, учитывая редуцирующее влияние допамина в дозе более 4 мкг/кг/мин на ренальный кровоток, а также доказанное его влияние на сопротивление сосудов (повышение) и сердечный выброс (уменьшение).

В нашей стране при отсутствии эффекта от допамина в дозе 5,0—7,5 мкг/кг/мин, в условиях адекватной нагрузки объемом и рН не менее 7,25, принято увеличивать дозу — более 7,5—10 мкг/кг/мин. Однако повышение указанной дозы ведет к снижению ргэффекта допамина. По этой причине в настоящее время при необходимости увеличения дозы допамина более 5,0—7,5 мкг/кг/мин для сохранения его эффекта и усиления ргэффекта назначают дополнительно добутамин в дозе 5—20 мкг/кг/мин.

Таблица 6.23 (продолжение)

Таблица 6.23 (продолжение)

Таблица 6.23 (продолжение)