Учебники / Неонатология Шабалов том 1

•Посадите ребенка вертикально на ваши колени.

•Поддерживайте спинку и шею одной рукой.

•Подставьте чашку ко рту ребенка так, чтобы почти касаться верхней губы.

•Позвольте ребенку лакать молоко языком (как котята) или просто пить его, что более естественно.

•Будьте терпеливы.

•Не прикладывайте усилий, чтобы ребенок выпил определенное количество, позвольте ему решать, когда будет достаточно.

Молоко от матери с трещинами сосков, маститом и другими инфекционными заболеваниями (ОРВИ, острые кишечные инфекции, туберкулез и т.д.) использованию не подлежит (уничтожается).

Выдачу молока новорожденным производят по требованию постовых сестер в количестве, необходимом для одного кормления. Перед кормлением молоко подогревают на водяной бане.

Кружки и другие емкости для сбора грудного молока моют в теплой воде с мы-

лом, ополаскивают и далее кипятят в течение 30 мин в воде либо выдерживают в течение 45—60 мин в сухожаровом шкафу при температуре 130—160°С. Так же обрабатывают и бутылочки, в которых хранят и дают новорожденному молоко, молокоотсосы, воронки и другую стеклянную посуду. Стерильную посуду хранят в специальной емкости с надписью «чистая».

Соски после мытья в проточной теплой воде кипятят в течение 15 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната (питьевая сода), затем воду сливают. Хранят в этой же емкости до использования. Конечно, оптимальны одноразовые индивидуальные соски.

Организация и режим работы молочной комнаты в отделении патологии ново-

рожденных, родильном доме. Молочная комната — помещение для стерилизации сцеженного молока, должна состоять из 3 комнат-отсеков. В первой должны иметься раковина-умывальник с теплой и холодной водой, мыло, стерильные щетки для мытья рук (их хранят в стерильной кастрюле), все необходимое для обработки детской посуды (двойная ванночка с подводкой горячей и холодной воды, стерильные ершики для мытья бутылок и кастрюля для их кипячения, маркированные баки и ведра для сбора использованной посуды и др.) и емкостей для сцеживания молока (кружка, чашка, стакан или банка с широким горлом, предварительно прокипяченные), два стола (для чистой и использованной посуды), сетки для бутылочек, две настенные бактерицидные лампы, молокоотсосы Дятлова или более современные, маркированная посуда для стерилизации молокоотсосов, воронок и др.

Во втором отсеке проводят стерилизацию посуды. Этот отсек оборудован двумя сухожаровыми шкафами, газовой или электрической плитой на 4 камфорки, биксами со стерильными салфетками или полотенцами, биксами со стерильными ватными шариками, которыми закрывают бутылочки, холодильником для хранения молока, двумя настенными бактерицидными лампами, посудой для кипячения бутылочек, воронок, емкостей для сбора молока.

В третьем отсеке хранят готовую стерильную посуду и молоко, которое содержится в специальном холодильнике не более 24 часов. Стерильную посуду хранят в медицинском шкафу, предварительно завернув в стерильную пеленку. Должен быть также стол, две настенные бактерицидные лампы. Бактерицид-

Питание новорожденных

ные лампы включают на 30 мин во всех отсеках после каждого цикла стерилизации посуды.

Влажную уборку помещений производят 3 раза в смену ветошью для предметов обстановки и пола, 1 раз в неделю уборку проводят с использованием дезинфицирующих средств (1% раствора хлорамина Б с 0,5% раствором моющего средства или 1—0,1% раствора дезоксона). Протирание дезинфицирующим средством проводят двукратно с интервалом в 15 мин и хорошо проветривают. Уборочный инвентарь (ведра, тазы, швабры и др.) маркируют и используют строго по назначению, после использования его обеззараживают, погружая на 1 час в 1% раствор хлорамина или 0,2% раствор сульфохлорантина, 1% раствор хлордезина и, прополоскав, подсушивают. Щетки для мытья рук, ершики для мытья емкостей для сбора молока и бутылочек после промывания кипятят (в разных емкостях) в течение 15 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната.

Фартук, нарукавники из медицинской клеенки, которые медсестра надевает при работе в помещении для стерилизации молока, ежедневно перед работой двукратно протирают 1% раствором хлорамина Б или 0,75% раствором хлорамина Б с 0,5% раствором моющего средства («Лотос», «Прогресс», «Айна», «Астра»), 0,2% раствором сульфохлорантина, 3% раствором ниртана, 1% раствором амфолана.

Также обрабатывают внутренние поверхности холодильника, сетку для градуированных бутылок. Интервал между двумя протираниями — 15 мин, и далее необходима экспозиция 1 ч до использования. Холодильник после этого 30 мин проветривают.

Раковины, санитарно-техническую арматуру (краны и т.д.) обрабатывают ежедневно двукратным протиранием с интервалом 15 мин и последующим временным воздействием в течение 30—60 мин (согласно этикетке) перечисленными выше средствами или 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором моющего средства, 0,5% растворами хлордезина или хлорцина. 1% раствором амфолана. Эти средства используют в сочетании с чистяще-дезинфицирующи- ми средствами «ПЧД», «Чи-де», «Оксиблеск», «Санитарный», «Блеск», «Дезус», «Санита» из расчета 0,5—1 г на 100 см2 поверхности.

ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ

Еще несколько лет назад считалось, что обеспечение пищей тяжело болеющего новорожденного возможно только при помощи парентерального питания, которое широко применялось в комплексной терапии новорожденных. Однако накопившийся опыт показал, что парентеральное питание связано с серьезными осложнениями: сепсис при длительной катетеризации центральных вен, метаболические нарушения, расстройства функции печени, развитие холестаза и др.

Зондовое питание — метод искусственного вскармливания через зонд, введенный в желудок или тонкую кишку. По сравнению с парентеральным питанием это более физиологичный простой способ искусственного питания, к тому же влекущий за собой значительно меньшее число осложнений. Опыт Центра патологии новорожденных Санкт-Петербурга показал возможность адекватного зондового питания новорожденных, нуждающихся в реанимации

и интенсивной терапии (Любшис А.К., 1987). Различают следующие виды зондового питания:

1)полное — введение всех необходимых ингредиентов только через зонд;

2)сочетанное — кормление больного и парентерально, и через зонд;

3)дополнительное —введение отдельных ингредиентов питания (чаще всего белка) или недостающего объема питательной смеси через зонд при естественном вскармливании.

По расположению зонда различают орогастральное, назогастральное, ородуоденальное (ороеюнальное), назодуоденальное (назоеюнальное) питание. Режим введения питательной смеси может быть непрерывным и дробным. Непрерывное питание — это равномерное введение питательной смеси через зонд в течение суток, осуществляется капельно или при помощи инфузионного насоса; дробное — введение питательной смеси порциями в течение суток через равные промежутки времени.

В постгипоксическом периоде зондовое питание показано глубоконедоношенным и новорожденным с малой массой тела при гиперкатаболических состояниях (тяжелая родовая травма, сепсис, гнойно-септические заболевания); новорожденным с дыхательной недостаточностью, требующей продленной интубации трахеи, ИВЛ или вспомогательной ВЛ.

Данные литературы и наш опыт показали, что существуют и четкие противопоказания для зондового питания. К ним относят язвенно-некротический энтероколит, парез кишечника, мелену новорожденных, состояние тяжелой гипоксии, некорригируемое ИВЛ, наличие грубых нарушений водно-электро- литного и кислотно-основного равновесия, использование миорелаксантов при ИВЛ.

Техника. Длина зонда зависит от вида питания. При гастральном способе она составляет 30—50 см, при дуоденальном — 50—70 см. На дистальном конце зонда должно быть 2—3 дополнительных боковых отверстия, а дуоденальный зонд, кроме того, оканчивается оливой из нержавеющей стали. Диаметр зонда, размеры оливы и необходимая глубина введения представлены в таблице 6.19.

Необходимую глубину введения зонда можно определить, пользуясь следующими ориентирами. Для назогастрального питания она соответствует расстоянию от переносицы до пупка, для назодуоденального — от козелка уха до угла рта и до пупка ребенка. Введение назогастрального зонда, как прави-

Питание новорожденных

ло, не представляет серьезных трудностей, однако, если зонд очень мягкий, можно применить мандрен (леску). Техника дуоденального введения зонда состоит из ряда операций. Предварительно измеряют необходимую глубину введения и отмечают ее на катетере. Через рот вводят в желудок катетер большего диаметра, вдувают в него через шприц 1—2 мл воздуха и контролируют положение катетера по наличию урчания в эпигастральной области. Затем через нижний носовой ход проводят в желудок дуоденальный зонд. Ребенка укладывают на правый бок. Через желудочный зонд медленно вводят воздух из расчета 10 мл/кг массы тела, после чего дуоденальный зонд осторожно продвигают до отметки. Если зонд прошел в двенадцатиперстную кишку, то при отсасывании шприцом получают небольшое количество жидкости, окрашенной в желтый цвет. Если при отсасывании получают воздух, значит, зонд находится еще в желудке. В сомнительных случаях можно провести пробу с метиленовым синим либо ультразвуковой или рентгенологический контроль. Как правило, дуоденальное зондирование по этой методике занимает 10-15 мин.

В качестве питательной смеси обычно используют грудное молоко. Возможно применение адаптированных смесей («Фрисопре», «Инфамил», «Пилти», «Туттели» и др.). Элементную смесь, составленную из препаратов для парентерального питания (10% аминона, 20% липофундина, 40% глюкозы, растворенных в дистиллированной воде), используют крайне редко. По данным А.К.Любшиса (1987), элементные смеси были применены только у 3 из 287 больных.

Методика. Суточный и разовый объем пищи обычно определяют по энергетической ценности или по формуле Н.Ф.Филатова в модификации Г.И.Зайцевой (суточное количество молока равно 2% массы тела (г) при рождении, умноженным на число дней жизни). Однако в условиях интенсивной терапии, когда чаще используют сочетанное питание, целесообразно общий объем вводимых жидкостей (энтерально и парентерально) рассчитывать по минимальным суточным потребностям в воде.

При проведении зондового питания различают три основных этапа: начальный (адаптационный) этап, этап полного (сбалансированного) питания и этап отмены. Задачей I этапа является выбор оптимального режима и способа зондового питания и подбор адекватного состава питательной смеси, исходя из толерантности желудочно-кишечного тракта. На II этапе проводится полное питание в объеме, который обеспечивает стабильную прибавку массы тела. На III этапе осуществляется постепенный перевод больного на естественный режим вскармливания.

На схеме 6.1 приведен алгоритм зондового питания у критически больных новорожденных, который в течение ряда лет используют в Санкт-Петербург- ском центре патологии новорожденных.

Начальный этап: I. Адаптация к объему питания (определение моторно-эва- куаторной толерантности желудочно-кишечного тракта):

1.Начинают гастрально дробно — 7—8 раз в сутки (3-часовые промежутки

сночным перерывом или без него) грудным молоком. Недоношенным детям

смассой тела менее 1500 г в первые два «кормления» дают стерильную воду или 5% раствор глюкозы и далее половинное грудное молоко.

5.В процессе увеличения энтерального объема недостающие ингредиенты (воду, электролиты, белки, углеводы) вводят внутривенно, хотя калории и пищевые ингредиенты в этот период принципиального значения не имеют.

6.При появлении признаков замедленного опорожнения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (срыгивание, застой пищи в желудке 10 мл и более, вздутие живота) дробное кормление заменяют непрерывным (капельным или при помощи инфузионного насоса), оставляя объем и темп увеличения объема (по 10 мл каждые 6 ч) прежним.

7.Одновременно следует начать медикаментозную (0,05% прозерин — 0,05—0,1 мл 1—3 раза в сутки, мотилиум — 0,5—1 мг/кг 2—3 раза в сутки, кальция пантотенат — 25 мг 4 раза в сутки, калия хлорид и др.), физиотерапевтическую (лекарственный электрофорез, импульсные токи и др.) и механическую (газоотводная трубка, клизма) стимуляцию деятельности кишечника.

8.При сохраняющихся признаках дисфункции желудочно-кишечного тракта в течение 12 ч переводят больного на непрерывное дуоденальное питание. Суточный объем и темп увеличения энтерального объема — как при предыдущем режиме питания.

9.Если на фоне указанных мероприятий в течение 12 ч сохраняются явления дисфункции кишечника, следует провести «разгрузку» энтерального питания, т.е. начинать непрерывное дуоденальное питание минимальным объемом (как в самом начале зондового питания), сочетая его с парентеральным. Возможен перевод больного на полное парентеральное питание в течение нескольких суток.

II. Определение переваривающей способности (толерантности к грудному молоку) желудочно-кишечного тракта проводят одновременно с определением толерантности к объему:

1. Критериями адекватности переваривающей способности ЖКТ являются частота и характер стула, данные копрологического исследования.

2.При появлении признаков непереваривания грудного молока или энтеритного синдрома (патологические изменения в копрограмме, частый, жидкий, с примесью слизи стул) дробное кормление следует заменить непрерывным с добавлением ферментных препаратов (панкреатин по 0,1 г 3 раза в сутки или фестал по 1/4 таблетки 3 раза в сутки).

3.При отсутствии положительной динамики грудное молоко частично заменяют элементной смесью (см. ниже). Суточный объем питания и темп увеличения объема — по схеме.

4.Сохраняющиеся указанные нарушения служат показателем для «разгрузки» энтерального питания на 1—2 сут. с переводом больного на сочетанное зондовое или полное парентеральное питание.

5.Повторное увеличение объема зондового питания элементной смесью

сгрудным молоком (соотношение 1:1) или только элементной смесью начинают по исходной схеме, постепенно снижая долю парентерального.

Этап полного (сбалансированного) зондового питания начинается после достижения желательного объема энтеральной нагрузки (грудного молока) и полной отмены парентерального питания. Это этап обеспечения возрастных суточных потребностей больного в жидкости, энергетической ценности, основных пищевых ингредиентах, электролитах и др. исключительно энтеральным путем.

зондового питания тяжелобольным новорожденным необходимо обеспечить как минимум в конце первой недели жизни 355 кДж /кг (85 ккал/кг) в сутки энергии и 2,1 г/кг/сут. белка; в конце 2-й недели — 520 кДж /кг (125 ккал/кг) в сутки энергии и 2,6 г/кг/сут. белка; с 3-й недели — 520 кДж /кг/сут. энергии и 2,9 г/кг/сут. белка.

Контроль питания. Адекватность различных режимов зондового питания определяют в повседневной практике по такому рутинному показателю, как кривая динамики массы тела ребенка, причем оптимально использовать для этого двух-, трехдневный интервал времени, при котором нивелируются случайные колебания массы тела, обусловленные отхождением кала и мочеиспусканием. Отсутствие отеков и олигурии на фоне стабильной прибавки массы тела в сочетании с увеличением толщины кожной складки и ростом новорожденного указывают на адекватность питания. Из биохимических анализов наиболее приемлемо определение альбумина в плазме крови. Снижение уровня альбумина, как правило, указывает на белково-энергетическую недостаточность питания и требует его коррекции.

О функциональном состоянии пищеварения судят по количеству, частоте, цвету, запаху и консистенции кала, по копрограмме, которую необходимо делать не реже 1 раза в неделю, а также в случае смены питательной смеси и режима питания.

При появлении энтеритного синдрома, помимо копрологического исследования, необходимо провести посев кала на патогенную и условно-патоген- ную микрофлору. Следует начать терапию бифидум-препаратами.

Специальные исследования показаны при плохой толерантности желу- дочно-кишечного тракта к энтеральной нагрузке и отсутствии прибавки массы тела на фоне адекватного возрасту объема пищи. В этих ситуациях необходимо определить такие показатели как основной обмен, содержание азота в суточной моче, состав метаболизирующей смеси, биохимический анализ кала и др.

Осложнения

1. Механические — обусловлены свойствами и положением зонда. При длительном нахождении в желудке (кишечнике) поливинилхлоридного зонда его механические свойства могут существенно нарушаться. Он становится жестким и может травмировать стенки желудка или кишечника (вплоть до перфорации). Однако эти осложнения крайне редки, и их можно избежать, меняя зонд каждые 3—5 дней.

Чаще происходит смещение дуоденального зонда в желудок при различных манипуляциях с ребенком (интубация, люмбальная пункция), в связи с чем необходимо контролировать положение дуоденального катетера.

2. Желудочно-кишечные, обусловленные объемом и характером смеси. При гастральном способе питания, особенно в дробном режиме, часто наблюдаются рвота и срыгивание пищи, что грозит аспирацией пищевых масс. Это осложнение можно предотвратить, укладывая ребенка на правый бок или живот, так как при этом меняется положение газового пузыря в желудке. Переход на непрерывный режим питания и применение препаратов, нормализующих эвакуаторную функцию желудка, также предупреждают подобные осложнения. :