Учебники / Неонатология Шабалов том 1

Клиническое обследование новорожденного

•Средней тяжести: нарушение тонуса, но более чем дважды появление отдельных судорог, признаки угнетения ЦНС.

•Тяжелое состояние: повторяющиеся судороги и выраженные признаки угнетения

ЦНС.

Оценка прогноза в первую неделю жизни и определение степени поражения мозга является очень сложной задачей клинициста, который поставлен перед необходимостью сообщать родителям о возможном исходе с неуверенностью.

Первые рекомендации должны быть очень осторожными, и необходимо объяснить, что только повторные осмотры ребенка и оценка клинической ситуации в развитии помогут лучше понять, что будет дальше, что надежная оценка должна быть дана до 8-12 месяцев скорригированного постнатального возраста (т.е. для недоношенных детей после 40 недель гестации), что влияние среды, которая окружает ребенка, родители и высококвалифицированная медицинская помощь являются важными факторами, влияющими на прогноз.

Таким образом, необходимо принимать во внимание следующее.

•Изолированные неврологические симптомы являются недостаточными для про-

гноза.

•Персистирующие нарушения при нескольких осмотрах и/или комбинация патологических признаков намного повышают точность прогноза, свидетельствуют о более тяжелых неврологических нарушениях.

•Для детей с очень низким весом при рождении персистирующие неврологические нарушения, наблюдающиеся при выписке, после оценки скорригированного возраста должны повышать настороженность в отношении неблагоприятного прогноза.

•И для доношенных, и для недоношенных детей постнатальный (скорригированный) возраст 3 месяцев является ключевым этапом для прогностической оценки, так как именно в этом возрасте появляются признаки, которые необходимо оценить:

1)увеличивается окружность головы;

2)снижается тонус мышц шеи и верхних конечностей, рефлекс Моро и ладонный рефлекс исчезают;

3)появляется осознанная улыбка.

Недостаточный рост головы (при измерении ее окружности увеличение менее, чем на 2 стандартных отклонения, при использовании специальных таблиц) является настораживающим симптомом, особенно в сочетании с закрытием или расхождением швов и нарушениями со стороны мышечного тонуса, сохранением примитивных рефлексов, задержкой в развитии.

ГЛАВА VI. ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ

В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) подчеркивается: «Каждая страна в качестве основы своих методических рекомендаций в отношении питания и кормления детей должна использовать рекомендуемые для грудных детей и детей раннего возраста величины потребления пищевых веществ, основанные на научных данных, полученных международным сообществом.

...Рекомендации выводятся на основании потребностей. Потребность определяется как самый низкий непрерывно сохраняющийся уровень потребления пищевого вещества, который будет поддерживать уровень питания отдельного человека. Фактическая потребность в пищевых веществах у каждого человека разная, в то время как рекомендация в отношении того или иного пищевого вещества должна охватывать потребности почти всех людей, входящих в данную категорию населения.

Сфера применения и ограничения в применении рекомендуемых величин потребления пищевых веществ (РВПВ)

1.РВПВ обеспечивают базу для выработки методических рекомендаций

вотношении питания и планирования стратегий здорового питания населения.

2.РВПВ могут быть полезны при маркировке продуктов питания (например, на том или ином продукте можно указать, что он содержит % рекомендуемой величины потребления витамина С для данной возрастной группы).

3.РВПВ можно использовать для оценки и интерпретации фактического потребления пищи и информации о потреблении продуктов питания, касающихся разных категорий населения.

4.РВПВ можно использовать для оценки достаточности потребления пищевых веществ уязвимыми группами.

Большинство оценочных величин выводятся из ограниченного числа исследований пищевого баланса... поэтому при интерпретации РВПВ следует проявлять осторожность».

Вышеизложенное имеет, хотя и косвенное, но весьма важное значение в интерпретации пищевых потребностей новорожденных. Золотым стандартом питания новорожденных и детей первых месяцев жизни является грудное вскармливание, и при всей возможной вариабельности пищевых потребностей ребенка и состава грудного молока женщин для всех доношенных детей при обычной диете матери и достаточном количестве молока у нее до 5—6-месячно- го возраста ребенка какой-либо коррекции не требуется.

Изложенное ниже о пищевых потребностях новорожденного нужно лишь при проведении парентерального питания, искусственном вскармливании, особенно недоношенных детей.

При рождении изменяется тип питания ребенка, его источник и режим. Приспособление к этой перемене — важный аспект адаптации к внеутробной жизни. После рождения изменяются и темпы физического развития ребенка — в последнем триместре беременности донашиваемый плод ежедневно прибавляет массу тела — по 10—15 г/кг, и после рождения эти ежесуточные прибавки удваиваются, тогда как активность увеличения длины тела в I квартале жизни

удоношенного ребенка примерно в 1,5 раза меньшая, чем в последнем триместре внутриутробной жизни. Темпы увеличения длины тела у недоношенных детей в I квартале внеутробной жизни больше, чем у доношенных (в процентах к длине тела при рождении). Конечно, прибавки массы тела (30-40 г/день -

удетей с массой тела при рождении более 2 кг, 15—25 г/день — у детей с массой тела при рождении от 1 до 2 кг и 10—20 г/день — у детей с массой тела при рождении менее 1 кг) отмечают после восстановления транзиторной убыли первоначальной массы тела, обычно к 7—8-му дню жизни у доношенных, к 8—10-му дню — при первоначальной массе тела 1,0—2,0 кг и лишь после 10-го дня у больных у детей, родившихся с массой тела менее 1 кг.

Величины накопления различных пищевых веществ на разных сроках гестации отличаются (табл. 6.1). Если темп ежесуточного прироста общего количества белка у плода в последнем триместре беременности более или менее одинаков - 2 г/кг массы тела (ориентировочно в 6 раз больше, чем прирост азота), то жиров — неравномерен и значительно интенсифицируется с 34-й неделе внутриутробной жизни. Это приводит к тому, что у плода в 28 недель гестации жиры составляют примерно 1% массы тела, а у доношенных детей — 14—16% (табл. 6.2). Из изложенного ясно, что пищевые потребности в ряде веществ у доношенного и недоношенного ребенка в пересчете на 1 кг массы тела в неонатальном периоде могут быть различны. В то же время анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка с очень низкой массой при рождении ограничивают возможности увеличения пищевых нагрузок, в частности жиров. Наиболее сложно питание больных новорожденных, глубоконедоношенных в первую неделю жизни, ибо, с одной стороны, они особенно чувствительны к дефициту энергии и отдельных пищевых веществ, с другой — у них существенно снижена толерантность к повы-

Таблица 6.1

Накопление различных веществ плодом на разных сроках гестации

(на 1 кг массы тела в день; по М. Кокс, 1985)

шенным пищевым нагрузкам и легко возникают при их увеличении ацидоз, азотемия, гипергликемия и другие осложнения. До сих пор выхаживание, питание новорожденных, и прежде всего недоношенных, в первую неделю жизни требует сочетания знаний и искусства наблюдать, оценивать и изменять врачебную тактику в зависимости от состояния ребенка. Следует неукоснительно придерживаться твердо установленного правила: ребенок с первых же минут жизни должен попасть в комфортные условия (прежде всего это касается температуры и газового состава воздуха), не должен испытывать жажду или голод.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЭНЕРГИИ

1

Вматериалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление

ипитание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) сказано: «Потребность в энергии — это количество пищевой энергии, необходимое для приведения в равновесие расходуемой энергии и энергии, накапливаемой в новых тканях (физическое развитие). Расход энергии можно подразделить на основной обмен, на долю которого приходится 50—60% общего расхода энергии (ОРЭ)

убольшинства здоровых детей, энергию, расходуемую на физическую активность (30-40% ОРЭ) и термогенез (примерно 5-8% ОРЭ). Количество энергии, требующейся для физического развития, быстро уменьшается с примерно 35% ОРЭ при рождении до 5% в возрасте 1 год. Можно считать, что основной обмен представляет собой потребность в обеспечении жизнедеятельности, так как это расход энергии на биосинтез, обмен веществ, физическую работу дыхательной и сердечной функций».

Согласно данным литературы, по окончании раннего неонатального периода средняя потребность в калориях как недоношенных, так и доношенных детей составляет 120 ккал/кг/сут., что складывается из основного обмена — 50 ккал/кг/сут. (в первые сутки жизни — 35 ккал/кг/сут., на 6-е сутки — 42 ккал/кг/сут.), потребностей на периодическую мышечную активность — 15 ккал/кг/сут., устойчивость к холодовому стрессу (теплопродукцию) — 10 ккал/кг/сут., специфически динамическое действие пищи — 8—10 ккал/кг/сут., потери с калом — 10—15 ккал/кг/сут.

ипотребности для роста и накопления — 30—50 ккал/кг/сут. (2,5—5,0 ккал на каждый грамм прибавки массы тела). Эти потребности большие у детей, родившихся с очень малой массой тела, особенно менее 1 кг, ибо при неоптимальных температурных окружающих условиях потребности на устойчивость к холодовому стрессу

Питание новорожденных

у них могут доходить до 70 ккал/кг/сут. Большие энергетические потребности могут быть и у детей с задержкой внутриутробного развития (до 150 ккал/кг/сут.), больных новорожденных с бронхолегочной дисплазией, после хирургических операций, глубоконедоношенных (до 165 ккал/кг/сут.). Необходимо помнить, что увеличение калоража за счет избыточной дачи сахара (более 10% общей калорийности рациона) может ухудшить микронутриентный и витаминный статус ребенка.

Меньшие энергетические потребности имеют здоровые доношенные дети, развивавшиеся внутриутробно при полностью благоприятных условиях и попавшие после рождения в термонейтральную среду (около 100 ккал/кг/сут.), дети, получающие парентеральное питание (1 энтеральная ккал = 0,75 парентеральной ккал), дети с генерализованными отеками.

Суточную энергетическую потребность на 7—16% покрывают пищевые белки, на 37—45% — углеводы и на 35—45% — жиры. Примерно 50% энергии при вскармливании грудным молоком обеспечивается за счет жира, 37—40% — за счет углеводов и остальное — за счет белков.

При дефиците энергии прежде всего нарушается функциональное состояние нервной системы (мозг новорожденного потребляет до 40% энергии), повышается чувствительность к инфекциям.

Когда же потребление энергии превышает потребности, увеличивается отложение жира и избыточно увеличивается масса тела. Однако отложение жира в грудном возрасте необходимо для нормального физического развития. Скорость отложения жира (подкожный жир) в возрасте до 4 мес. очень высока, но затем замедляется до возраста примерно 6 лет. Масса жира в процентном отношении к массе тела увеличивается примерно до 6 мес, а потом постепенно снижается.

ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКАХ

Сучетом утилизации белков в кишечнике суточная потребность в белке

уноворожденных по окончании раннего неонатального периода по рекомендациям МЗ РФ — 2,25 г/кг/сут. В материалах вышеупомянутого учебного семинара Европейского бюро ВОЗ сказано, что в неонатальном периоде «при среднем потреблении грудного молока около 800 мл в день потребности в белке (которые оцениваются в 1,4 г/кг массы тела) будут удовлетворены». В отечественных работах есть рекомендация увеличивать пищевую белковую нагрузку

углубоконедоношенных детей (с массой менее 1,5 кг) до 4,0 и даже 4,5 г/кг/сут. Однако при ранней нагрузке белком более 4,0 г/кг/сут. достоверно чаще развиваются метаболический ацидоз, гипераммониемия, азотемия и патологическая аминоацидурия, а в дальнейшем, в 5—7-летнем возрасте наблюдается снижение интеллектуальных способностей.

Важное значение имеет качество пищевого белка. «У взрослых незаменимыми аминокислотами являются изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, валин и гистидин. Незаменимой аминокислотой для грудных детей является аргинин. Для недоношенных грудных детей, по-видимому, незаменимыми аминокислотами являются цистеин, таурин и тирозин, однако полных доказательств их незаменимости для доношенных детей нет. Резервы белка в организме очень малы (примерно 3% от общего содержания их в организме), и поэтому такие патологические состояния, как голод, травма или ин-

фекция, могут вызвать существенные потери белков из общей массы белков в организме. Белок диссимилируется главным образом путем разрушения мышечных клеток, в результате чего образуются аминокислоты или энергия (если потребляется мало энергии), необходимые для поддержания синтеза белка. Таким образом, если пищевые источники белка ограничены, все аминокислоты становятся незаменимыми» (ВОЗ, 2000).

У новорожденных, особенно у недоношенных, ограничена способность превращения фенилаланина в тирозин и далее в гомогентизиновую кислоту. Кормление молочными смесями, в которых соотношение сыворотка: казеин составляет 18:82 (например, Семилак и Детолакт) и высок уровень фенилаланина, тирозина, может привести к избытку этих аминокислот в крови недоношенного ребенка. В то же время в этих смесях имеется дефицит цистеина (в женском молоке его концентрация в 3 раза выше, чем в коровьем). Считается, что недоношенные дети лучше адаптируются к смесям, в которых соотношение сыворотка: казеин приближается к таковому в женском молоке, т.е. 60:40. Даже невысокие белковые нагрузки (2,5 г/кг/сут.) при кормлении смесями, в которых доминирует казеин, могут вызвать у недоношенного ребенка гипераммониемию и гипертирозинемию, значительный ацидоз и повышение уровня азота мочевины в плазме крови. Ацидоз длится до 5 недель. Поэтому из молочных смесей для недоношенных предпочтительны приготовленные с обогащением молочной сывороткой (альбуминами).

Подчеркнем, что энергетическая ценность и состав молока у разных женщин варьируют (табл. 6.3, 6.4), в частности, в зависимости от диеты, а молоко женщин, имеющих недоношенного ребенка, обычно содержит больше белка.

Если недоношенный ребенок получает материнское молоко, то обычно нет оснований для коррекции питания белковыми добавками, по крайней мере в первый месяц жизни.

ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИРАХ

Возможности для утилизации жиров в желудочно-кишечном тракте новорожденных гораздо ниже по сравнению с адсорбцией белков и углеводов. Даже у доношенного ребенка из-за сниженного синтеза желчных кислот мальабсорбция жира может составлять 10—15%. У недоношенного ребенка вследствие недозрелости желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы эта величина может доходить до 30%. Достаточно калорийные молочные смеси с дефицитом жира должны содержать много углеводов или белков, что при-

Таблица 6.4

Энергетическая ценность 1 л женского молока на первой неделе лактации

водит к гиперосмолярности этих смесей, диареям у новорожденных, их получающих. Смеси с избытком жиров могут провоцировать развитие кетоза.

Считается, что не менее 3% всех жиров должно приходиться на ненасыщенные жирные кислоты — линолевую и линоленовую. В женском молоке 8% всех жиров — линолевая кислота, а в коровьем — 4%. Поэтому в молочные смеси для питания новорожденных и грудных детей добавляют растительные масла.

При длительном дефиците ненасыщенных жирных кислот (например, очень продолжительное парентеральное питание и др.) могут развиться дерматит, дисфункция тромбоцитов, тромбоцитопения, алопеция, отмечаются недостаточные прибавки массы тела и повышенная чувствительность к инфекциям.

В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста» (2000) отмечено: «У взрослых насыщенные жирные кислоты ассоциируют с увеличением сердечно-сосудистых заболеваний, однако каких-либо данных о том, что потребление насыщенных жирных кислот в первые годы жизни способствует возникновению этой проблемы, не имеется. И наоборот, потребление ненасыщенных жиров связывается с более низкой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. Есть две незаменимые жирные кислоты, которые организм человека вырабатывать не может: линолевая и α-линоленовая. Они являются предшественниками фосфолипидов, простагландинов и полиненасыщенных жирных кислот с длинной цепью, в том числе арахидоновой кислоты и дексозагекспеновой кислоты. Способность грудных детей в первые месяцы жизни синтезировать арахидоновую и доксизагекспеновую кислоты ограничена, обе эти кислоты присутствуют в грудном молоке. Большинство выпускаемых промышленностью детских питательных смесей не содержат доксизагекспеновой кислоты, и мембранные фосфолипиды в головном мозгу грудных детей, чье потребление этой жирной кислоты недостаточно, заменяют ее другими жирными кислотами. Доксизагекспеновая кислота является одним из основных компонентов развивающегося головного мозга, и ее замена другими жирными кислотами может изменить функциональные характеристики нервных клеток».

Среднецепочечные триглицериды всасываются хорошо без участия желчных кислот, и поэтому их добавляют в смеси для питания недоношенных детей.

ПОТРЕБНОСТЬ В УГЛЕВОДАХ

Внутриутробно к плоду глюкоза поступает со скоростью примерно 4—5 мг/кг/мин. После рождения этот источник глюкозы прекращается, и ребенок целиком зависит от интенсивности собственного глюконеогенеза и поступления глюкозы извне (пища, парентеральное питание). Развитие энзимов, рас-

щепляющих дисахариды лактозу и сахарозу в кишечнике (лактаза, сахараза), полностью завершается к 8 мес. внутриутробной жизни, и обычно недоношенные дети не имеют проблем с утилизацией дисахаридов. Однако у некоторых детей этот процесс может отставать. Снижение активности лактазы и сахаразы типично и для ряда кишечных инфекций, фототерапии. В результате не происходит расщепления лактозы, что может привести к диарее, ацидозу (см. гл. XX).

ПОТРЕБНОСТЬ В ВИТАМИНАХ

Потребность в витаминах новорожденных, представленная в таблице 6.5,

восновном рассчитана на основании содержания их в грудном молоке. Однако в зависимости от условий внутриутробного развития, срока гестации, перинатальной патологии и характера питания могут быть и большие потребности

ввитаминах, поэтому возможно развитие гиповитаминоза. Рекомендации ВОЗ (1985) в принципе не отличаются от данных, приведенных в таблице 6.5, хотя по некоторым витаминам и минеральным веществам в них дан «безопасный уровень» для детей 0—3-месячного возраста, установленный на основании нормативной потребности с коэффициентом изменчивости 15%: фолиевая кисло-

та — 16 мкг/день, витамин В12 — 0,1 мкг/день, аскорбиновая кислота — 20 мг/день, α-токоферол — 0,15—2 мкг/кг/день.

Классическая клиническая картина гиповитаминозов, описанная в учебнике «Детские болезни», у новорожденных практически не встречается (кроме витамин К-дефицитной геморрагической болезни новорожденных), но, учитывая то, что дефициты витаминов существенно усиливают предрасположение к той или иной патологии для больных новорожденных, недоношенных и находящихся на парентеральном питании, за рубежом, в частности в США, выпускают растворимый комплекс поливитаминов «Поливисол», содержащий в 1 мл: витамин А — 1500 ИЕ, витамин D — 400 ИЕ, витамин Ε — 5 ИЕ, витамин С — 35 мг, витамин Βι — 0,5 мг, витамин Вг — 0,6 мг, витамин B^ — 0,4 мг, витамин РР — 8 мг, витамин Вп — 2 мкг. Однако «Полисол» содержит недостаточное для больных новорожденных, особенно недоношенных, количество витамина Ε и фолиевой кислоты, некоторых минеральных веществ. Поэтому для детей с массой тела менее 1,5 кг рекомендуют добавки (табл. 6.6).

В порядке комментария к таблицам 6.5—6.7 укажем, что Комитет по питанию Американской академии педиатрии в 1985 г. пришел к заключению, что у недоношенных детей нет больших потребностей в витамине D, чем у доношенных. Повышенная нагрузка витамином С желательна для недоношенных, находящихся на смесях с доминированием казеина, что может предотвратить развитие у них патологической транзиторной гипертирозинемии (физиологичной для новорожденных), но даже упомянутая в таблице доза 60 мг может вызвать у новорожденных появление телец Гейнца в эритроцитах, усиление гемолиза, гипергликемию, глюкозурию, срыгивания, рвоту. Передозировка витамина Ε может обусловить гепатомегалию, усиление желтухи, увеличение частоты некротизирующего энтероколита и сепсиса, кровоизлияний в сетчатку глаза. Особенно опасно внутривенное введение витамина Е, которое может привести к внезапной смерти, тромбоцитопении, почечной и печеночной недостаточности, асциту.

*Рекомендации Национального комитета по питанию США (1989).

**По М.Кокс (1985), М.Перельман и Х.Кирпалани (1992).

Таблица 6.6

Добавки к питанию недоношенных детей с массой тела менее 1,5 кг

(Гойтцман Б.В., Веннберг Р.П., 1996)

Таблица 6.7

Потребности в основных пищевых ингредиентах у доношенных и недоношенных детей

(докл. экспертов ВОЗ, № 724, 1987; М.Перельман и Х.Кирпалани, 1992)

Одной из причин повышенной частоты рахита и поражения костей у глубоконедоношенных детей является остеопения, обусловленная дефицитом фосфатов, поэтому детям с массой тела менее 1,5 кг рекомендуется добавлять к питанию фосфор в дозе 20 мг/кг/сут. до удвоения массы тела. Это можно сделать, назначая кальция глицерофосфат по 0,03—0,05 2 раза в день.

Подчеркнем также, что пищевые добавки, приведенные в таблице, назначают всем детям, находящимся на энтеральном питании, как на естественном, так и на искусственном вскармливании.

ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Во второй половине XX в. возникло представление о «болезни младенца, вскармливаемого из бутылочки», причиняющей ущерб здоровью и среде обитания. Выяснилось, что естественное вскармливание, по сравнению с искусственным, имеет не только ближайшие преимущества — на первом году жизни (более оптимальное физическое и психомоторное развитие, меньшая заболеваемость диарейными, инфекционными и аллергическими болезнями, анемиями, рахитом и др.), но и отдаленные — у детей и взрослых, находившихся на грудном вскармливании, более высокий коэффициент интеллектуальности, ниже заболеваемость сахарным диабетом, болезнями желудочно-кишечного тракта, аллергическими, сердечно-сосудистыми, онкологическими и т.д.). Более того, есть работы, в которых указано, что преступность среди людей, которых вскармливали искусственно, достоверно выше, чем среди людей, вскормленных грудью матери.

В материалах учебного семинара Европейского бюро ВОЗ «Основы ухода за новорожденным и грудное вскармливание» (2002) приведены следующие основные преимущества грудного вскармливания (см. табл. 6.8—6.13).