Учебники / Неонатология Шабалов том 1

Клиническое обследование новорожденного

нии 20 см от глаз ребенка) еще не является объектом устойчивого зрительного восприятия. Глаза «проскальзывают» мимо раздражителя, не устанавливая контакта с ним. Начиная с 5—6 дня жизни, удается вызвать устойчивое следование глаз за раздражителем.

У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 нед. можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 нед. — поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоконедоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни.

Реакции на звуковой раздражитель. Начиная с 27—28-й недели гестации,

уноворожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук

ввиде мигания (кохлеопальпебральный рефлекс), вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно-двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации.

Феномен привыкания наблюдается у здоровых новорожденных в виде заметного ослабления и (или) исчезновения реакций на повторные однообразные световые, звуковые, тактильные и болевые раздражители. У доношенных новорожденных феномен привыкания развивается при более чем 10—12-кратном раздражении. У недоношенных может потребоваться большее количество стимуляций. Мигание, вздрагивания ребенка при многократном освещении глаз, повторных звуковых раздражениях, миоклонические вздрагивания в конечностях при каждом прикосновении, легком ударе пальцами по грудине могут быть признаками грубого повреждения ЦНС.

Ориентировочно-двигательные реакции на световые и звуковые раздражители исследуются у новорожденных в состоянии бодрствования (4-е и 5-е поведенческие состояния), а феномен привыкания — в 1—3-м поведенческих состояниях.

Мышечный тонус. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц их растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечности. У новорожденного оценивается тонус мышц в покое (лучше всего в 3-м поведенческом состоянии), а также при пассивных изменениях положения тела ребенка (при 4—5-м поведенческих состояниях).

Объективизировать тонус мышц в покое (пассивный мышечный тонус), определяющий позу новорожденного, можно при помощи приемов, предложенных французской исследовательницей Клаудин Амиел-Тисен (1977). На рисунке 5.3 отражена корреляция между мышечным тонусом и сроком гестации У здоровых новорожденных, а также каудоцефальная направленность в развитии мышечного тонуса, т.е. флексорный мышечный тонус вначале появляется в нижних конечностях (30-я неделя гестации), а затем в верхних (36-я неделя гестации). В норме у доношенного новорожденного в покое отмечается полуфлексорное положение конечностей с умеренным их приведением.

Экстензорное положение нижних конечностей нередко является обычным У новорожденных, родившихся в ножном предлежании, а запрокидывание головы назад — при рождении в лобном, лицевом или тазовом предлежании.

Тонус мышц, поддерживающий позу ребенка при пассивных изменениях его положения (активный мышечный тонус), также коррелирует у здоровых новорожденных с гестационным возрастом (рис. 5.4).

Рис. 5.5. Проба с вентральной поддержкой.

тить, что возможны индивидуальные особенности мышечного тонуса у здоровых новорожденных, обусловленные степенью созревания ЦНС.

Безусловные (врожденные) рефлексы новорожденных лучше исследовать при 4—5-м поведенческих состояниях ребенка. Из большого числа безусловных рефлексов достаточно оценить поисковый, сосательный, верхний и нижний хватательные, рефлекс Моро, защитный рефлекс, рефлекс автоматической ходьбы и рефлекс опоры. Все эти рефлексы наиболее постоянно выявляются как у доношенных, так и у недоношенных детей (табл. 5.1, 5.2). Оценка рефлекторного статуса проводится при как минимум трехкратной проверке конкретного рефлекса.

Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при поглаживании кожи ребенка в области угла рта происходит поворот головы в сторону раздражителя.

Хоботковый рефлекс: в ответ на легкое прикосновение пальцем к губам ребенка отмечается вытягивание губ.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: при надавливании на область тенара кисти ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.

Верхний хватательный рефлекс: новорожденный захватывает вложенный ему в кисть палец так, что иногда его можно приподнять (рефлекс Робинсона).

Нижний хватательный рефлекс Веркома: при надавливании на подушечку стопы в области II—Ш пальцев возникает подошвенное сгибание пальцев.

Рефлекс Бабинского: штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию и веерообразному расхождению пальцев.

Рефлекс Галанта: при раздражении пальцами кожи спины вдоль позвоночника снизу вверх у лежащего на боку ребенка он изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя.

Рефлекс Переса: в ответ на проведение пальцем с легким усилием по остистым отросткам снизу вверх ребенок, лежащий на животе, изгибает спину дугой, сгибает конечности, плачет и нередко мочится.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы возникают у поднятых под мышки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с опорой; даже у здоровых новорожденных нередко сопровождаются перекрестом нижних конечностей, особенно при крике ребенка в момент исследования. Рефлекс опоры состоит из двух фаз: сгибания ножек при прикосновении подошв к поверхности пеленального столика и последующего выпрямления их с опорой на стопу. У крупных детей и глубоконедоношенных могут отсутствовать.

Рефлекс ползания по Бауэру: прикладывание ладони врача к стопам лежащего на животе ребенка вызывает рефлекторное отталкивание и ползание.

Симметричный шейный тонический рефлекс: при пассивном наклоне исследователем головы ребенка, лежащего на спине, возникает сгибание рук и разгибание ног, а при разгибании головы — противоположная реакция.

Мост

Спинной мозг

Рис. 5.6. Схема хватательного рефлекса по К.В.Шулейкиной (1953):

1 — тактильные рецепторы ладони; 2 — веточка срединного нерва; 3 — чувствительный нейрон задних рогов спинного мозга; 4 — двигательные нейроны передних рогов спинного мозга; 5 — мышцы сгибателей пальцев; 6, 7 — нейроны ретикулярной формации ствола мозга.

Сухожильные рефлексы обычно средней живости, при вызывании коленного рефлекса нередко отмечается одновременное сокращение приводящей мышцы бедра противоположной ноги (контралатеральный эффект). При попытке вызвать ахиллов рефлекс может быть получено необычное для более старших детей сгибание голени.

Брюшные рефлексы у новорожденных отсутствуют, кремастерные вызываются не всегда. При штриховом раздражении наружного края подошвы можно наблюдать сгибательные и разгибательные движения пальцев, в том числе симптом Бабинского с отдергиванием ножки.

Осмотр головы новорожденного. Обращают внимание на ее форму, наличие кефалогематомы, субапоневротической гематомы, родового отека, выраженность конфигурации (изменение формы головы при прохождении по родовым путям). Пальпируют швы черепа, определяют степень захождения или расхождения костей свода черепа.

Конфигурация головы у доношенных новорожденных сохраняется в течение первой недели жизни, а у недоношенных — более длительное время, иногда несколько недель. У детей, родившихся в тазовом предлежании, затылочная кость часто заходит под теменные кости.

Сагиттальный шов у новорожденных нередко открыт: его ширина у доношенных не превышает 0,3 см, а у недоношенных — не более 0,5 см; остальные швы пальпируются на стыке костей.

У новорожденных с задержкой внутриутробного развития швы нерепа могут быть широкими (до 1 см) из-за замедленного роста костей черепа.

Размеры большого и малого родничков индивидуальны. Большой родничок

может быть 4x5 см (измерение между краями противоположных костей), малый родничок у доношенных новорожденных чаще вмещает только конец указательного пальца исследователя, а у недоношенного может иметь размеры 1x1 см. Оценивают состояние большого родничка: его уровень относительно костных краев, напряженность, пульсацию. Исследовать большой родничок желательно при спокойном поведении ребенка, приподняв его голову, или в вертикальном положении новорожденного.

Окружность головы новорожденного коррелирует с его гестационным возрастом, ростом. Как правило, окружность головы равна половине длины (роста) ребенка плюс 10; с точностью ±1,5 см (Скенлон Дж., 1983). Окружность головы новорожденного больше окружности груди на 1—3 см. Эта разница у новорожденных с задержкой внутриутробного развития может достигать 5—6 см. Окружность головы как доношенного, так и недоношенного новорожденного увеличивается на 0,5 см в неделю, т.е. на 2—2,5 см за первый месяц жизни, у детей же с задержкой внутриутробного развития — на 3 см за первый месяц.

Шея у новорожденного относительно короче, чем у более старших детей. При исследовании объема движений в шейном отделе позвоночника необходимо следить за дыханием ребенка, цветом кожных покровов, частотой сердцебиений, чтобы диагностировать возможную родовую шейную травму.

Выявление стигм дизэмбриогенеза (см. табл. 3.21). Если у обследуемого ребенка насчитывается 6 и более стигм, то такой уровень стигматизации расценивают как фактор риска наличия нарушений онтогенеза нервной системы (дисплазий мозга).

Крик здорового новорожденного эмоциональный, а у больного — слабый, монотонный, кратковременный либо раздраженный, болезненный (ребенок как бы просит, чтобы его не трогали) или спонтанно возникающий, резкий, высокочастотный (при внутримозговом кровоизлиянии, ядерной желтухе, гипокальциемии, гипомагниемии, менингите, синдроме лишения наркотиков). Важно выяснить способность возбужденного кричащего ребенка успокаиваться в ответ на голос врача, поглаживание, придание конечностям флексорного положения, прижатие к груди и при даче соски.

Схема неврологического осмотра, предложенная Л. и В.Дубовицами (1981), является примером комплексной оценки поведенческих и неврологических признаков (табл. 5.3). Использование этой схемы позволяет зафиксировать особенности неврологического статуса новорожденного на момент осмотра, а при дальнейшем наблюдении оценить динамику отдельных неврологических признаков и состояния ЦНС новорожденного в целом.

В периоде новорожденное™ у детей наблюдают в основном неспецифические реакции ЦНС на разные патологические воздействия, поэтому все данные, полученные в результате неврологического осмотра, должны быть суммированы для выделения общемозговых синдромов.

Таблица 5.3

Протокол неврологического осмотра недоношенных и доношенных новорожденных