Учебники / Неонатология Шабалов том 1

•тугое пеленание с фиксированной головой затрудняет грудное вскармливание, так как ребенок не может двигать головой и открывать рот достаточно широко, чтобы правильно присасываться к груди;

•спеленутые дети больше спят и меньше просят грудь, что в ранние сроки лактации мешает ее успешному установлению».

Крайне желательно, чтобы любые предметы ухода за новорожденным, белье для него были одноразового пользования.

Витамин К. Всем новорожденным для профилактики геморрагической болезни новорожденных в первые часы жизни вводят внутримышечно витамин К (либо витамин Κι в дозе 1 мг, либо викасол в дозе 1 мг/кг). Аналогичный эффект дает и назначение внутрь двух доз витамина К на первый и 7 дни жизни, но технически это достаточно сложно, ибо ребенок уже выписан из роддома.

Профилактика туберкулеза. Вакцинацию проводит специально обученная медицинская сестра на 3—7-й день жизни ребенка. Вакцина BCG — ослабленные живые бактерии, высушенные под вакуумом из замороженного состояния. Вакцинальный штамм BCG впервые предложен в 1920 г. французскими учеными Кальметом и Гереном (A.Calmette, Ch.Gueri) и представляет собой измененный вариант живых туберкулезных бактерий бычьего типа с ослабленной вирулентностью. Вакцину выпускают в ампулах, которые содержат 1 мг сухой белой массы, что соответствует 20 вакцинальным дозам. К каждой ампуле вакцины прилагается ампула с 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Хранить вакцину необходимо в специальном холодильнике при температуре 2—4°С. Вводят вакцину внутрикожно (0,1 мл, содержащей 0,05 мг вакцины, т.е. от 500 000 до 1 500 000 жизнеспособных клеток BCG) по границе верхней и средней трети левого плеча, после обработки кожи 70° спиртом.

Показаниями для отсрочки вакцинации BCG являются: гнойно-воспали- тельные заболевания кожи и другие острые заболевания, сепсис, генерализованные внутриутробные инфекции, клинически выраженные перинатальные энцефалопатии в неонатальном периоде, гемолитическая болезнь новорожденных, недоношенность при массе тела менее 2000 г, врожденные ферментопатии и иммунодефицитные состояния. Сроки вакцинации таких детей — 1—3 мес. после клинического выздоровления, обязательно по согласованию с фтизиатрами. Вакцинируют таких детей специальным препаратом BCG-M, содержащим в прививочной дозе вдвое меньшее количество бактериальной массы. Детям старше 2 мес. перед вакцинацией ставят пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют лишь детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии либо при наличии лишь уколочной реакции (1 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед.

Иммунитет, индуцированный вакциной BCG, формируется примерно через 6—8 нед. после вакцинации.

Прививочная реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки появляется через 4—6 недель. В ряде случаев отмечается пустуляция с незначительным серозным отделяемымТакие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения. Обратное развитие изменений на месте прививки обычно

происходит в течение 2—4 мес, а у части детей и в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик размером 3—10 мм в диаметре. При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90—95% привитых.

Профилактика гепатита В. Согласно приказу Минздрава России №229 от 27.06.2001, с 2002 г., всем новорожденным в возрасте до 12 ч делают прививку против гепатита В вакцинами, полученными методами генной инженерии. Антиген продуцируется культурой дрожжевых клеток, имеющих ген, кодирующий основной поверхностный антиген вируса гепатита В; адсорбирован на алюминия гидроксиде. Синтезируемый дрожжами HBsAg подвергается очистке от дрожжевых белков.

В нашей стране создана рекомбинантная вакцина против гепатита В — «Комбиотех». Кроме того, в России зарегистрированы еще 8 вакцинальных препаратов против гепатита В. Показания для отсрочки вакцинации те же, что и для вакцинации BCG. Вакцину (Энджерикс — Engerix-B, фирмы «SmithKline Beecham») вводят внутримышечно в переднебоковую часть бедра в дозе 10 мкг (0,5 мл) и повторно в возрасте 1 и 6 месяцев. Такая схема вакцинации сопровождается образованием специфических антител в защитных титрах у 95—99,5 привитых, длительность защиты — 15 лет и более. По последним данным поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение всей жизни (Шамшева О.В., Учайкин В.Ф., 2003). Побочные эффекты чрезвычайно редки.

Детей, родившихся от матерей — носителей HBsAg или заболевших гепатитом В в III триместре беременности, прививают по схеме 0—1—2—12 месяцев. За рубежом вакцинацию новорожденных от матерей — носителей НВ5-антиге- на проводят сразу после рождения при одновременном введении специфического против гепатита В иммуноглобулина (гепатект) или внутривенном вливании одной дозы иммуноглобулина. Согласно данным О.В.Шамшевой и В.Ф.Учайкина (2003), активная иммунизация новорожденных от матерей — носителей HBcAg в первые 12 ч жизни снижает риск инфицирования ребенка с 90 до 5%. Сопутствующее введение иммуноглобулина против гепатита В не является необходимым, но если оно проводится одновременно с первым введением вакцины, то эти препараты должны быть введены в разные части тела. Сочетанное введение первой дозы вакцины и специфического иммуноглобулина показано недоношенным, родившимся с массой тела менее 2000 г, начиная с 2 мес. жизни и далее по схеме 0—1—2—12 мес.

Считается, что грудное вскармливание сразу после рождения иммунизированного ребенка, родившегося от матери — носителя HBsAg, не увеличивает риск развития гепатита В (Izatt S.D., 2002).

Скрининг. В России тотальный неонатальный скрининг проводят на фенилкетонурию, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз. Учитывая достаточно нередкую частоту глухоты (1—3 на 1000 внешне здоровых новорожденных), которую выявляют, в среднем, в 14 месяцев, в США проводят тотальный скрининг в первые 3 месяца жизни (Izatt S.D., 2002). В Санкт-Петербурге разработана отечественная модификация неонатального слухового скрининга при помощи Метода сухой эмиссии.

ГЛАВА V. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО

Осмотр здорового новорожденного в родильном блоке обычно проводят после первичного туалета ребенка, он должен быть сухим (см. гл. IV). Оптимальная температура в помещении — 24—26°С, пеленальный столик должен быть подогрет. Нельзя применять рефлекторы с открытой нагревательной спиралью, лучше всего использовать источник лучистого тепла. Эти мероприятия позволяют в 5 раз уменьшить энергетические затраты новорожденного (со 100 до 20 калорий на 1 кг массы в минуту).

Осмотр в палате новорожденных осуществляют при температуре не менее 24°С, не ранее чем через 30 мин после кормления. Обследовать ребенка желательно при естественном освещении, чтобы правильно оценить цвета кожных покровов.

Осматривают ребенка на пеленальном столике или в кувезе. При обследовании ребенка в кроватке возникают затруднения в оценке ряда физиологических рефлексов. Руки врача должны быть теплыми, иначе контакт с ребенком будет нарушен, что затруднит процесс обследования.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР

В начале осмотра, после того как ребенка обнажили, врач некоторое время смотрит на него, оценивая общую спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожных покровов и наличие геморрагии, пропорциональность телосложения. Далее врач подсчитывает число дыханий и сердцебиений в течение минуты.

Внешний осмотр новорожденного предполагает также выявление признаков, свидетельствующих о нарушении внутриутробного развития плода и наличии наследственных заболеваний. М.Хартл (1990) суммировал признаки наиболее частых у новорожденных заболеваний, на которые неонатолог должен обратить особое внимание при осмотре ребенка в первые дни его жизни (рис. 5.1).

Пропорции тела новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткими шеей, грудью (сужена в верхнем отделе и расширена — в нижнем), нижними конечностями и длинным животом. Срединная точка по длине тела располагается в области пупка, тогда как у взрослых — на уровне лонного сочленения. Характерные для здорового доношенного новорожденного пропорции тела нарушены при преждевременных родах, гидроцефалии, микроцефалии, различных вариантах хондродистрофий и хромосомных аномалий, пороках развития скелета.

Выражение лица у здорового доношенного новорожденного спокойное, мимика живая, своеобразная. Однако на него накладывает отпечаток положение плода в родах. При «разгибательных вставлениях» (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, мимика бедная, голова обычно запрокинута. Болезнь новорожденного также отражена на выражении его лица. Оно становится недовольным, «болезненным», «неэмоциональным». Беспокойное выражение лица и «испуганный» взгляд нередко сопровождают субарахноидальные кровоизлияния и гипоксию головного мозга легочного генеза (дыхательную недостаточность), болевые ощущения, в частности при родовой травме. Гипомимичное, иногда маскообразное лицо характерно для детей с субдуральными гематомами и билирубиновой энцефалопатией. При тазовом предлежании плода ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.

Коммуникабельность — способность новорожденного вступать в контакт с осматривающим его с чувством эмпатии взрослым (см. гл. II) — важнейший критерий оценки состояния ребенка. Оценивают коммуникабельность по комплексу поведенческих реакций новорожденного на голос, лицо, прикосновение врача, на основании контакта «глаза в глаза», смены выражения лица, изменения характера крика, а также по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.п.), скорости успокоения при устранении раздражающих факторов. В ответ на световой раздражитель ребенок теснее смыкает веки (если глаза закрыты) или жмурится (если глаза открыты). У ряда новорожденных уже в первые дни жизни отмечается фиксация взгляда на яркий предмет и даже слежение при его перемещении. При слуховом раздражении (хлопок руками) новорожденный зажмуривается (смыкает веки) — кохлеопальпебральныйрефлекс, а нередко у него даже возникает генерализованная реакция оживления со спонтанным рефлексом Моро. Врач делает заключение о коммуникабельности новорожденного лишь по завершении тщательного осмотра, но в записи статуса в историю развития эта оценка должна быть начальной.

Крик новорожденного оценивается как по эмоциональности, так и по интенсивности, длительности и модуляции. Начало осмотра нередко знаменуется громким эмоциональным криком.

Эмоциональный крик возникает в ответ на резкую смену окружающей среды (разворачивание, осмотр, болевое раздражение) и характеризуется кратковременностью, динамичными и адекватными модуляциями в ответ на ласковый голос, поглаживания осматривающего взрослого, изменение положения и взятие на руки. Частотная характеристика крика новорожденных соответствует 400—650 Гц (нотам от «до» до «соль» первой октавы). Крик с частотой 800—1200 Гц и возрастающе-убывающей модуляцией свидетельствует о наличии у ребенка боли.

Слабый крик или его отсутствие всегда должны вызывать беспокойство у врача, хотя у глубоконедоношенного ребенка это не самый существенный критерий оценки тяжести его состояния. У доношенных новорожденных афония может быть следствием проведения реанимационных мероприятий (травматичная интубация трахеи) или поражения ЦНС: субдуральной гематомы, кровоизлияния в желудочки мозга, внутриутробных инфекций или тяжелого

соматического заболевания. Слабый и неэмоциональный крик может быть при гипогликемии.

Раздраженный («мозговой») крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышение внутричерепного давления иного генеза, болевой синдром.

Монотонный («неэмоциональный») оттенок крика бывает при врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии, гипогликемии.

«Гнусавый» крик свидетельствует о поражении каудальной группы черепномозговых нервов (чаще проводящих путей, нежели ядер) или надъядерных волокон, связанных с этими ядрами.

«Высокочастотный» крик характерен для гипомагниемий и гипокальциемий. Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя

(голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки); вскоре после его устранения крик прекращается («эмоциональный крик»). При синдроме гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии эта взаимосвязь нарушена.

Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике нек торых наследственных заболеваний (синдром «кошачьего крика», болезнь Дауна).

Двигательная активность. У здоровых доношенных новорожденных движения избыточные, некоординированные, нередко атетозоподобные. Особенности двигательной активности связаны с преобладанием паллидарной системы и недостаточной миелинизацией. У больных новорожденных двигательная активность (как спонтанная, так и в ответ на раздражение) нередко изменена. Ее ослабление возможно при поражениях ЦНС и при соматических заболеваниях, может возникать как на фоне низкого мышечного тонуса, так и при его значительном повышении («скованность движений»).

Спонтанная двигательная активность у здоровых новорожденных обычно заключается в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекресте, отталкивании от опоры (в положении на животе отталкивание ног от ладони врача, прикасающейся к стопам ребенка, —рефлекс ползания по Бауэру), движениях рук на уровне груди в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах со сжатием кистей. Наличие хореатического компонента в движениях, физиологичного для новорожденных, является следствием преобладания экстрапирамидной регуляции моторики и может проявляться, в частности, беспокойством языка, независимыми друг от друга движениями пальцев, их растопыриванием.

Повышение спонтанной двигательной активности (гипервозбудимость) у новорожденных связывают с отсутствием контроля высшего (коркового) звена двигательного анализатора. Незначительную (скрытую) гипервозбудимость можно выявить при помощи симптома Ильпо — вздрагивание или возникновение рефлекса Моро при постукивании пальцем по грудине. При внешнем осмотре можно отметить следующие признаки повышенной нервно-рефлектор- ной возбудимости.

1. Тремор (периодические, определенной амплитуды и частоты колебательные движения вокруг фиксированной оси). Мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти, возникающий при крике или беспокойстве ребенка в первые 3 дня жизни, обычно не является признаком поражения ЦНС. Длительный тремор конечностей в покое, особенно при наличии другой патологической симптоматики, даже в первые дни жизни следует расценивать как проявление

синдрома гипервозбудимости. Крупноразмашистый тремор у новорожденных встречается реже, он характерен для билирубиновой энцефалопатии (создается впечатление, что ребенок «грозит кулаком»). Длительный тремор и подергивание языка в ряде случаев служат неблагоприятным прогностическим признаком возникновения гиперкинетических форм детского церебрального паралича.

2.Спонтанный рефлекс Моро.

3.Спонтанные вздрагивания.

4.Спонтанный и индуцированный клонус стоп.

5.Судороги (подробнее см. ниже в разделе «Неврологический осмотр») могут возникать при внутричерепной родовой травме, тяжелом гипоксическом поражении головного мозга (как следствие глубокого отека и грубых метаболических нарушений), внутриутробных инфекциях (как следствие перенесенного менингоэнцефалита), токсическом поражении ядер головного мозга свободным билирубином (ядерная желтуха). Судороги у новорожденных могут быть вызваны и такими метаболическими нарушениями, как патологический ацидоз, гипогликемия, гипомагниемия, гипокальциемия. Судороги, связанные

снаследственным нарушением обмена (фенилкетонурия, галактоземия и др.), чаще появляются после окончания периода новорожденное™, однако возможны и с первых дней жизни (нарушения синтеза мочевины).

Наличие судорог, особенно длительных, повторяющихся, всегда является тревожным признаком в плане прогноза для полного выздоровления. При появлении судорожного синдрома ребенок должен быть осмотрен детским невропатологом, имеющим опыт работы с новорожденными, и госпитализирован с целью углубленного обследования и проведения адекватной терапии.

Мышечный тонус является важной характеристикой состояния новорожденных. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц-сгибателей («флексорная поза»), которое обусловливает позу ребенка: голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда слегка запрокинута. Некоторое снижение мышечного тонуса в первые минуты, а иногда и часы жизни в случае последующего его восстановления не следует расценивать как поражение ЦНС. Различают активный (поза) и пассивный мышечный тонус.

Активный мышечный тонус у здорового доношенного новорожденного описывают как эмбриональную позу (руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей лежат под четырьмя остальными, ноги отведены в тазобедренных суставах, согнуты, в стопах преобладает тыльное сгибание) — такая поза является следствием флекторного повышения тонуса. Об активном мышечном тонусе можно судить также на основании пробы с вентральной поддержкой (см. рис. 5.5).

Ориентировочные показатели нормального пассивного мышечного тонуса: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка грудины; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах — до 150°; отведение в сторону бедер — на 75° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре возможно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°. При подтягивании новорожденного за запястья происходит небольшое разгибание в лок-

тевых суставах, после чего наступает снова повышение тонуса флексоров с подтягиванием ребенка к рукам врача.

Симптом «вялых плеч». Новорожденному придают вертикальное положение, поддерживая его за подмышечные области. Если голова ребенка «уходит в плечи», это может быть симптомом ишемического поражения парасаггитальных зон головного мозга.

Повышение мышечного тонуса возможно при гипоксически-ишемической энцефалопатии, субарахноидальном кровоизлиянии, двойном менингите, билиарной энцефалопатии, внутриутробной инфекции с поражением ЦНС. Наряду с повышением мышечного тонуса может возникать его перераспределение. Экстензорное повышение мышечного тонуса проявляется опистотонусом: голова запрокинута, ноги (а нередко и руки) разогнуты и часто скрещены, кисти сжаты в кулаки. Такое состояние характерно для менингита и энцефалита, гипоксически-ишемической энцефалопатии III степени, билирубиновой энцефалопатии.

Ослабление мышечного тонуса у новорожденных может быть обусловлено недоношенностью или незрелостью. У доношенных детей низкий мышечный тонус может свидетельствовать о перенесенной тяжелой гипоксии, субдуральном кровоизлиянии, острой надпочечниковой недостаточности. Снижение мышечного тонуса сопровождает такие метаболические нарушения, как гипогликемия и ацидоз. Оно характерно и для тяжелых соматических заболеваний новорожденных. Низкий мышечный тонус отмечают также при некоторых наследственных болезнях: как хромосомных (болезнь Дауна), так и обмена, эндокринопатиях.

Резкое ослабление мышечного тонуса и спонтанной двигательной активност

характерно для глубоконедоношенных детей, гипераммониемии, наследственной спинальной амиотрофии Вернига—Гоффмана, врожденных и наследственных миопатий.

Изменения мышечного тонуса обусловливают возникновение некоторых патологических поз новорожденного.

Патологические позы

1. Поза «лягушки» — руки вяло лежат вдоль туловища, ноги находятся на поверхности пеленальника, широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Такая поза является физиологической для глубоконедоношенных детей. У доношенных новорожденных она свидетельствует о резком снижении мышечного тонуса. Возникает при внутричерепных кровоизлияниях (субдуральная гематома, кровоизлияния в желудочки мозга), острой надпочечниковой недостаточности, поражении верхних сегментов шейного отдела спинного мозга, тяжелых соматических заболеваниях.

2.Опистотонус — голова запрокинута из-за ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней. Данная поза связана с резким повышением тонуса мышц-экстензоров. Характерна для гнойных менингитов, субарахноидального кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии.

3.Поза «фехтовальщика» — голова повернута лицом к плечу, одноименные Рука и нога находятся в разгибательном положении, причем рука отведена

в сторону. Другая нога несколько отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе. У новорожденных встречается нечасто. Оценивается в положении ребенка на спине при позиции головы по средней линии тела. Появляется при внутричерепной родовой травме.

4.Голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедренных суставах и плотно приведены к животу. Попытка разгибания нижних конечностей сопровождается криком, беспокойством ребенка. Эта своеобразная поза иногда возникает при гнойных менингитах.

5.Асимметричные позы:

а) по гемитипу: рука и нога с одной стороны тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне конечности разогнуты, мышечный тонус их обычно снижен; возникает при внутричерепной родовой травме (супратенториальная локализация кровоизлияний) и поражениях верхних сегментов шейного отдела спинного мозга;

б) по типу параплегии: возможно снижение мышечного тонуса как в верхних конечностях (поражение сегментов шейного отдела спинного мозга), так и в нижних (поражение спинного мозга на уровне поясничного отдела); иногда снижение мышечного тонуса рук сопровождается одновременным его повышением в сгибателях и аддукторах бедер, что расценивают как поражение на уровне верхних сегментов шейного отдела спинного мозга. Эта патологическая поза всегда настораживает в плане прогноза для развития моторики. Нередко у таких детей отмечается стойкий перекрест голеней в нижней трети как в положении на спине, так и при исследовании рефлекса автоматической ходьбы; в последнем случае дети опираются на пальцы ног;

в) по монотипу: снижение двигательной активности и мышечного тонуса одной конечности при физиологическом положении других. Характерно для повреждения соответствующих сегментов спинного мозга. Вялый паралич руки в некоторых случаях связан с травмой плечевого сплетения. Следует помнить, что ограничение или отсутствие движений в одной конечности возможно при наличии травматического или патологического (псевдопаралич Парро, несовершенный остеогенез) перелома кости, остеомиелита, эпифизиолиза, перелома ключицы. Это обусловливает необходимость тщательного осмотра ребенка педиатром и детским хирургом и, в случае необходимости, проведения дополнительных исследований.

Патологическая установка кистей Симптом «когтистой лапки» возникает при повышении тонуса экстензоров

пальцев рук. Характерен для поражения ЦНС.

Симптом свисающей кисти («ластовидной» кисти, «тюленьей лапки») может свидетельствовать о повреждении нижних шейных сегментов (паралич Деже- рин—Клюмпке). Кратковременное «свисание» кисти возможно у клинически здоровых новорожденных. В последнем случае при пассивном покачивании кисти (врач держит руку ребенка указательным и большим пальцами за запястье) она быстро принимает физиологическое положение.

Симптом «обезьяньей» кисти — приведение большого пальца к ладонной поверхности при флексорном положении II—V пальцев. Встречается при перинатальных поражениях ЦНС различного генеза. Может способствовать замедленному развитию тонкой моторики.