Учебники / Неонатология - национальное руководство

повышенная кислотность желудка Метеоризм кишечника

Диспептические расстройства, мальабсорбция жиров Ранитидин Смектит диоктаэдрический

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, профилактика и лечение стрессовых язв ЖКТ Диспептические расстройства, диарея инфекционной этиологии

РАЗДЕЛ IX

ОСНОВЫ ДЕОНТОЛОГИИ В НЕОНАТОЛОГИИ

Глава 54. Неонатолог и новорождённый

Медицинская деонтология (греч. deon, deontos — должное, надлежащее + logos — учение) — совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей. Деонтологические принципы формировались многими поколениями врачей на протяжении веков, знание их необходимо для успешного, безопасного врачевания. Если медицинская этика не несёт в себе специфики врачебной специальности, то медицинская деонтология в разных областях врачебной деятельности имеет некоторые отличия.

Новорождённый не может сказать о своих желаниях, предпочтениях, неблагополучии, боли, защитить себя, ему требуется помощь родителей и медицинских работников. Именно поэтому столь важно соблюдение в повседневной работе неонатолога принципов биоэтики, деонтологии.

Глава54

Неонатологиноворождённый

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ НЕОНАТОЛОГА

1.Перед осмотром ребёнка неонатолог должен настроиться на эмпатию (empathia; эм + греч. pathos — чувство, переживание) — ощущение понимания и сопереживания психологического состояния другого человека («доминанта на лицо другого» по А.А. Ухтомскому). У человека часть пластов нейронных сетей сознания (внутриутробное, раннее неонатальное, сознание грудного ребёнка) со временем как бы «забываются» (происходит «переключение нейронных сетей»), переходят в бессознательное. В настоящее время нет сомнений

вналичии у плода чувствительности и работе тактильных, звуковых, вкусовых анализаторов, своеобразной психической деятельности, возможности эмоционального дистресса плода и целесообразности дородового воспитания ребёнка. Известно, что новорождённый чувствует присутствие рядом с ним сочувствующего, сопереживающего ему взрослого.

2.Соблюдение правил асептики. До обхода детей неонатолог переодевается и надевает чистый халат, обнажает руки до локтя, снимает кольца и другие украшения, непосредственно перед осмотром каждого ребёнка обязательно моет руки бактерицидным мылом или обрабатывает их антисептиком. В родильной комнате неонатолог находится в маске, осматривает ребёнка в одноразовых перчатках. В остальных случаях ношение маски необходимо только при наличии у врача или медицинской сестры признаков респираторной инфекции.

3.Оценка коммуникабельности. Первое, что оценивает неонатолог у ребёнка, — коммуникабельность: вступает ли новорождённый в контакт с осматривающим. Не всегда это можно понять при первом взгляде на ребёнка, поэтому неонатолог делает своё заключение после полного осмотра. Оценка коммуникабельности новорождённого требует определённого навыка и является своего рода искусством. В момент осмотра необходимо говорить с новорождённым, хвалить ребёнка — восхищаться его красотой, эмоциональностью (особенно хорошо на это реагируют девочки), крепостью, пропорциональностью и силой (мальчики воспринимают это положительно).

4.Оценка состояния новорождённого. Как выглядит ребёнок? Как он себя чувствует? На эти вопросы Вы должны ответить при осмотре новорождённого.

5.Проведение ежедневного осмотра новорождённого по системам — залог успеха в полноте понимания ситуации. Не забывайте о необходимости оценить морфологическую зрелость недоношенного ребёнка, зарегистрировать пороки развития и стигмы дисэмбриогенеза, установить, видит ли, слышит ли ребёнок. В момент осмотра полезно задать себе вопрос: в чём индивидуальность ребёнка? Это помогает объективнее понять, что с ним происходит. Неприятные для ребёнка манипуляции проводите в конце осмотра — например, определение полноты разведения ног в тазобедренных суставах (выявление симптома щелчка под пальцами неонатолога) для ранней диагностики врождённого вывиха бедра.

6.Не торопясь оцените неврологический статус новорождённого и сформулируйте неврологический диагноз. Помните о пограничных состояниях и о том, что адаптация детей к условиям внеутробной жизни вариабельна и индивидуальна у каждого ребёнка. А.Ф. Тур говорил, что длительность периода адаптации к условиям внеутробной жизни (т.е. периода новорождённости) у детей не одинакова — от 2,5 до 3,5 недель, что определяется динамикой переходных (пограничных) состояний. Фиксируйте в истории развития пограничные состояния.

7.Забота о рациональном питании ребёнка — одна из важнейших задач для неонатолога. В настоящее время здоровых новорождённых нужно прикладывать к груди в первые полчаса жизни. В родильном доме не должно быть сосок и бутылочек. Установлено, что оптимальным является совместное пребывание матери и ребёнка, кормление не по часам, а по желанию малыша. Необходимо обучить мать узнавать желания ребёнка.

8.Соблюдение температурного режима новорождённого, особенно при проведении осмотра. Не следует оставлять ребёнка голеньким и проводить длительный осмотр без источника лучистого тепла. Очень нежелательно применение грелок, при их использовании необходимо помнить о возможности возникновения ожогов (особенно у недоношенных детей). Перегревание ребёнка не менее опасно, чем охлаждение.

7 . Ваши навыки по технике осмотра, проведению тех или иных манипуляций определяют успех лечебнодиагностической работы. Главным контролёром в выполнении профессиональных обязанностей, соблюдении правил асептики и антисептики является не столько администрация лечебного учреждения, сколько совесть каждого медицинского работника.

8.Обеспечение адекватного обезболивания — необходимое условие как при ведении пациентов в послеоперационном периоде, так и при выполнении всех болезненных инвазивных процедур.

9.А.Ф. Тур всегда настаивал на том, что записи в истории болезни (истории развития) нужно делать в палате непосредственно у постели ребёнка. Очень важно, чтобы записи были динамичны и каждодневно отражали особенности течения патологии.

«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»). Профессор-реаниматолог А.П. Зильбер (1998) так резюмирует ситуацию:

•«любой новорождённый независимо от его состояния имеет право на реанимацию и поддерживающую терапию;

•от их проведения могут отказаться родители, объективно информированные врачами, но не сами врачи;

•при расхождении мнений родителей и врачей тактику ведения новорождённых определяют вышестоящие инстанции и суд;

•в конфликтных ситуациях подобного рода Этический комитет может быть полезен в принятии правильного решения»;

•следует при этом подчеркнуть, что статья 45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» носит название «Запрещение эвтаназии».

НЕОНАТОЛОГ И РОДСТВЕННИКИ НОВОРОЖДЁННОГО

1.Индивидуальный подход — залог успешного и плодотворного контакта неонатолога и матери ребёнка. Важно беседовать с эмпатией, «доминантной на лицо другого» (по А.А. Ухтомскому), сочувствием и сопереживанием; понять образовательный и социальный уровень женщины, её страхи, волнения и переживания за ребёнка; давать советы на уровне её понимания. Врач обязательно должен выяснить, что поняла и усвоила женщина из их беседы.

2.Желательно составление родословной. Однако никогда не давайте оснований для обвинения одного члена семьи другим в болезнях ребёнка.

3.При первом общении чрезвычайно важно заслужить доверие матери новорождённого. Необходимо проявить к ней максимальное внимание, больше слушать, чем говорить, ни в коем случае не осуждать. Следует подробно расспросить о соматическом здоровье женщины, перенесённых болезнях, её профессии, течении беременности, применявшихся во время беременности медикаментах, традициях питания в семье, о питании во время беременности, жилищных условиях, состоянии здоровья мужа, о том, как изменился быт семьи во время беременности, подготовки семьи к рождению ребёнка, уровне знаний женщины о кормлении ребёнка, об уходе за ним и т.д. Узнайте, какую общеобразовательную, медицинскую и педагогическую литературу читала женщина.

4.Повседневными вопросами педиатра к матери ребёнка являются вопросы о её здоровье, самочувствии, состоянии молочных желёз, лактации, возможных волнениях, важно поинтересоваться мнением матери о ребёнке, его поведении в её присутствии, активности сосания и т.д.

5.Хвалите ребёнка его матери, подчёркивая его индивидуальность, неповторимость, красоту и т.д.

6.В рассказе о больном ребёнке обязательно должен чувствоваться оптимистичный настрой. При выявлении врождённых пороков развития или другой патологии тактично информируйте мать, однако, если у вас есть сомнения в состоянии здоровья ребёнка, не следует говорить о них, так как это может напугать родственников.

7.Обязательно получение информированного согласия матери на лечение ребёнка. Однако это не значит, что на плечи матери должно ложиться решение проблем лечения ребёнка. В критической ситуации или при выявлении тяжёлой болезни следует помнить о больших репаративных возможностях детского организма, информировать мать в данном случае нужно очень осторожно, оставляя надежду на оптимистичный исход. Информация матери о состоянии ребёнка и о возникших осложнениях терапии всегда должна быть честной. Полнота информации определяется возможностями женщины понять её, принять её без ущерба для собственного здоровья и состояния семейных отношений. Перегружать мать, не имеющую медицинского образования, избыточно подробной информацией вредно. Гипердиагностика неврологической патологии — не только бич отечественной неонатологии, но и фактор, ухудшающий психоневрологический статус матерей, ведущий к невротизации, уменьшению активности лактации, к необоснованной лекарственной терапии ребёнка. Необходимо постоянно напоминать молодым матерям, что воспитание ребёнка — повседневный и напряжённый труд (в благодарность за него мать получает неповторимый и прекрасный эмоциональный ответ ребёнка), а у ребёнка с теми или иными дефектами с помощью труда матери, семьи, врачей и педагогов можно добиться их значительной компенсации. Счастливая, полноценная жизнь человека возможна и с болезнью, дефектами. Великое множество таких примеров можно привести из повседневной жизни, материалов газет, жизнеописаний великих людей, нередко физический дефект организма даже сопровождается более активной и полноценной работой мозга.

8.Соблюдение врачебной тайны — обязательное условие при беседе с родственниками. Необходимо поинтересоваться у матери, кому из родственников и в каком объёме она допускает рассказ подробностей о состоянии больного ребёнка. Иногда часть информации мать хочет сохранить в тайне даже от мужа. Это её право. Нередко для сохранения семьи, хороших семейных отношений какую-то часть информации она решает временно не доводить до других членов семьи.

9.Медицинское образование матери в виде и форме, доступной для неё, — обязанность неонатолога.

10.Анкетирование выписывающихся матерей по вопросам пребывания их и детей в медицинском учреждении, качества ухода, лечения, отношений персонала к ней и к ребёнку — залог совершенствования работы конкретного стационара.

НЕОНАТОЛОГ И КОЛЛЕГИ

1. Доброжелательность, взаимоуважение, честность, бескорыстность в отношениях медицинских работников, беззаветное служение детям — необходимые условия успешной работы неонатальных стационаров.

Творческий контакт неонатологов и акушеров является одним из главных условий успешной работы современного родильного дома. Взаимные упрёки и обвинения, бесконечные выяснения кто виноват в той или иной ситуации, ничего хорошего не приносят. Надо помнить, что в большинстве случаев болезни новорождённых начинаются в анте- и интранатальном периодах, но это вовсе не означает, что виноваты акушерыгинекологи. Единственный путь совершенствования помощи новорождённым — совместное обсуждение тактики ведения беременности и родов, состояния здоровья каждого конкретного ребёнка и обстоятельный разбор ошибок с выводами на будущее. Очень важно быть до конца честными и ничего не скрывать ни акушеру, ни неонатологу.

3.«Не судите да не судимы будете» — этот библейский принцип надо всё время помнить при общении с коллегами. Не торопитесь осуждать коллег в той или иной ситуации, так как ошибки бывают у всех. Помните о своих ошибках, рассказывайте о них коллегам, не злословьте по поводу недочётов других врачей. В то же время совершенно необходима доброжелательная принципиальность при обнаружении Вами ошибки диагностики, лечения или ятрогении у пациента другого врача. Вы должны сообщить об этом самому врачу, а также заведующему отделением. Знания, которые не пополняются — убывают, таково свойство человеческой памяти. Слушайте, читайте, учитесь, в том числе и у коллег, ибо опыт каждого из нас неповторим.

4.Отвечает за больного лечащий врач, а потому при любых консультациях (профессора, заведующего отделением, консультанта-специалиста) Вы лично должны принять окончательное решение. Это решение надо высказать консультирующему. Если решение принято совместно с Вами, то оно должно быть записано в историю болезни; отказ или даже частичное уклонение от его выполнения должны быть тщательно обоснованы

идокументированы. Крайне полезно любого тяжёлого больного обсуждать с коллегами. Консилиумы при лечении тяжелобольных новорождённых должны быть правилом.

5.Консультант-специалист до записи своего заключения в историю болезни доводит своё мнение до лечащего врача. История болезни не должна быть местом переписки врачей.

6.Не забывайте спросить мнение дежурившей медицинской сестры о ребёнке, динамике его состояния. Ориентируйте медицинских сестёр не только на выполнение назначений, но и на выхаживание, а значит и активное участие в лечении ребёнка. Если медицинская сестра является соратником, результат её работы гораздо эффективнее, чем при простом механическом выполнении назначений. Называйте медицинских сестёр полными именами — по имени и отчеству (это многовековая русская традиция), и лишь если они упорно возражают — только по имени.

7.У тяжелобольных новорождённых, находящихся в критическом состоянии, выделяйте индивидуальный сестринский пост.

8.У новорождённого в отделении реанимации обязательно должен быть лечащий врач, так как тактика лечения, нацеленного на долгосрочный прогноз, зачастую отличается от тактики лечения дежурного врача.

9.Сборник инструкций и памятка по основным вопросам диагностики, алгоритмам лечения применительно к условиям конкретного стационара желательно иметь в каждом отделении. Они должны составляться наиболее опытными врачами и медицинскими сестрами, а в ряде случаев и узкими специалистами, периодически обсуждаться и пересматриваться.

10.Специализация медицинского персонала в отделениях реанимации новорождённых крайне полезна. В крупном ОРИТН среди среднего медицинского персонала целесообразно выделить медсестру-учителя (обучает и следит за правильным выполнением навыков по лечению и уходу), медсестру-эпидемиолога, «аптечную» медсестру, медсестру «респираторного кабинета» (обычно это юноши, готовящие к работе аппараты ИВЛ, инфузионные насосы) и т.д. Среди неонатологов-реаниматологов также целесообразны специализированные тенденции — один лучше освоил и знает респираторную терапию, другой — инфузионную, третий — сердечнососудистую и т.д. Постоянное повышение квалификации врачей и медицинских сестёр — необходимое условие совершенствования работы в неонатологических отделениях.

11. Этический комитет в настоящее время — обязательный рекомендательный и консультативный орган всех крупных больниц или объединений больниц. Этический комитет — общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали в тех ситуациях, которые описаны нечётко или вовсе не описаны в законе, обсуждающий внедрение новых особенно дорогостоящих методов диагностики и лечения, регламентирующий клинические исследования, возможность прекращения чрезмерно активной и дорогостоящей медицинской помощи у пациентов без надежды на выздоровление и т.д. Можно согласиться с А.П. Зильбером (1998), что ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не должны являться предметом для обсуждения этическим комитетом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан: Приняты Государственной думой 12.11.2004 г. с дальнейшими изменениями, утверждёнными Указом Президента РФ № 151-ФЗ от 01.12. 2004 г.

Международный кодекс медицинской этики: Принят 3-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации, Лондон, октябрь 1949, дополнен 22-й (1968) и 35-й Всемирными медицинскими ассамблеями (1983).

Проблемы биоэтики: 12-й раздел «Основ социальной концепции Русской Православной церкви», принятых на Юбилейном Архиерейском Соборе, Москва 13-16 августа 2000 г.

Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского, Ю.М. Лопухина. — М.: Медицина, 1997. - Вып. 1. - 223 с. Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского, Ю.М. Лопухина. — М.: Медицина, 1999. - Вып. 2. - 248 с. Деонтология в медицине: В 2 т. / Под ред. Б.В. Петровского. — М.: Медицина, 1998.

Зильбер А.П. Трактат об эвтаназии. — Петрозаводск, 1998. — 463 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

17-ОНП — 17-гидроксипрогестерон СРАР — поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях

f.02 — фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси HbF — фетальный гемоглобин

MAP — среднее давление в дыхательных путях раС02 — парциальное давление углекислого газа

ра02 — парциальное давление кислорода в артериальной крови РАРР-А — плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью рС02 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови PEEP — положительное давление в конце выдоха

PIP — пиковое давление на вдохе

р02 — парциальное давление кислорода

s02 — насыщение кислородом гемоглобина - сатурация артериальной крови

sp02 — насыщение кислородом гемоглобина (сатурация) артериальной крови, измеренная методом пульсоксиметрии АВЖП — атрезия внепечёночных жёлчных протоков Аг — антиген АГС — адреногенитальный синдром

АД — артериальное давление АДГ — антидиуретический гормон

АКТГ — адренокортикотропный гормон АЛТ — аланинаминотрансфераза АПФ — аденозинпревращающий фермент ACT — аспартатаминотрансфераза

AT — антитело

АФП — альфа-фетопротеин АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БЛД — бронхолёгочная дисплазия ВГ — врождённый гипотиреоз

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПС — врождённый порок сердца ВУИ — внутриутробная инфекция

ГБН — гемолитическая болезнь новорождённого ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДГ — допплерография ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ДЦП — детский церебральный паралич ЕВ — естественное вскармливание ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЗВОАЭ — задержанная вызванная отоакустическая эмиссия ЗВУР — задержка внутриутробного развития ИВ — искусственное вскармливание ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких

ИГВВ — иммуноглобулины для внутривенного введения

ИЛ — интерлейкин ИЛЭ — интерстициальная лёгочная эмфизема

ИФА — иммуноферментный анализ КМП — кардиомиопатия КОС — кислотно-основное состояние

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы КТ — компьютерная томография ЛДГ — лактат-дегидрогеназа

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение ЛС — лекарственное средство МГК — медико-генетическое консультирование

МКБ-10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра МРТ — магнитно-резонансная томография НСГ — нейросонография , _ .

НСД — неонатальный сахарный диабет НЭК — некротизирующий энтероколит ОАП — открытый артериальный проток ОПК — обменное переливание крови ОПН — острая почечная недостаточность

ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых ОЦК — объём циркулирующей крови ПВ — протромбиновое время

ПВЛ — перивентрикулярная лейкомаляция ПД — перитонеальный диализ ПИТН — палата интенсивной терапии ПП — парентеральное питание ПТГ — паратиреоидный гормон ПЦ — перинатальный центр

ПЦР — полимеразная цепная реакция РДС — респираторный дистресс-синдром РН — ретинопатия недоношенных РФ — Российская Федерация САМ — синдром аспирации мекония СБ — свободный билирубин

СДР — синдром дыхательных расстройств СКФ — скорость клубочковой фильтрации СМЖ — спинномозговая жидкость СН — сердечная недостаточность СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СТГ — соматотропный гормон гипофиза СФКН — стойкое фетальное кровообращение у новорождённого Т3 — трийодтиронин Т4 — тироксин

ТМА — транспозиция магистральных артерий ТТГ — тиреотропный гормон гипофиза УЗИ — ультразвуковое исследование ФКУ — фенилкетонурия

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦМВ — цитомегаловирус ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

ЦНС — центральная нервная система ЧДД — частота дыхательных движений ЧСС — частота сердечных сокращений ЩФ — щелочная фосфатаза ЭКГ — электрокардиография

ЭНМТ — экстремально низкая масса тела

ЭП — энтеральное питание ЭхоКГ — эхокардиография ЭЭГ — электроэнцефалография