Учебники / Неонатология - национальное руководство

Люмбальную пункцию производят между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков или между V поясничным и I крестцовым (рис. 47-1). Место пункции: пересечение линии, соединяющей наиболее высоко расположенные точки гребешков подвздошной кости с остистыми отростками позвонков.

Рис. 47-1. Место пункции.

При необходимости кожу и подкожную клетчатку инфильтрируют раствором анестетика.

Остистые отростки позвонков, между которыми будет проводиться пункция, фиксируйте пальцами левой руки и в промежуток между ними введите иглу с мандреном.

Направление иглы должно быть параллельным к плоскости операционной поверхности и перпендикулярно позвоночному столбу. Чтобы не перерезать (а разделить) волокна твёрдой мозговой оболочки, срез иглы должен быть параллельным позвоночнику (рис. 47-2, 47-3).

Несколько раз вынимая и вдвигая мандрен, продвигайте иглу вращательными движениями до появления жидкости. Если препятствием для дальнейшего продвижения является кость, иглу надо извлечь до подкожной клетчатки, по возможности больше выгнуть спину больного и изменить направление иглы увеличением её наклона к голове. При слишком глубоком введении иглы возможно повреждение сосудов эпидурального пространства. Тогда жидкость вытекает с примесью крови.

Если жидкость после нескольких капель не очищается от примеси крови, иглу следует удалить. Если игла прошла достаточно глубоко, а жидкость не получена, её следует слегка потянуть на себя, контролируя истечение жидкости движениями мандрена. При неудачной попытке можно произвести пункцию выше на один межпозвоночный промежуток.

При появлении жидкости для предотвращения её потерь вновь необходимо ввести мандрен в иглу.

После измерения давления и забора СМЖ иглу удалите быстрым движением.

Место пункции обработайте дезинфицирующим раствором и наложите стерильную повязку.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Вклинение головного или спинного мозга с ущемлением. Экстренную люмбальную пункцию проводят только для выявления менингита или субарахноидального кровоизлияния.

•Кровотечение в спинномозговой канал.

•Инфекция. Исследование проводят при интактной коже в месте пункции.

•Повреждение межпозвоночного диска.

ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

ПОКАЗАНИЯ

Измерение давления СМЖ производят с диагностической целью во время проведения люмбальной пункции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствие показаний.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ, ПРОВОДЯЩЕЙ МАНИПУЛЯЦИЮ

Манипуляцию проводят врач-неонатолог или анестезиолог-реаниматолог и палатная медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Набор для проведения люмбальной пункции. Водяной манометр. При отсутствии специального прибора можно использовать манометр, состоящий из градуированной стеклянной трубки длиной 30-40 см и диаметром 1-2 мм, короткого резинового проводника с металлической канюлей, которая плотно подходит к пункционной игле.

ПОДГОТОВКА

Как и при люмбальной пункции.

Манометр заполняется стерильной водой до нулевой отметки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Как только получено истечение жидкости, предотвращая её потерю, необходимо ввести в иглу мандрен, а затем, быстро вынув его, присоединить канюлю манометра к пункционной игле.

Трубка манометра должна быть направлена вертикально вверх, а нулевую его отметку установите на уровне иглы.

Жидкость поднимается по трубке вверх. При правильном положении иглы в спинномозговом канале уровень жидкости в трубке должен колебаться в такт

дыхательным движениям. После прекращения подъёма жидкости фиксируют величину давления.

После измерения давления наберите СМЖ на анализ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Как при люмбальной пункции. Излишнее истечение жидкости.

ПУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОТКРЫТОМ БОЛЬШОМ РОДНИЧКЕ

ПОКАЗАНИЯ

5.При явной внутренней гидроцефалии вентрикулярную пункцию можно проводить по жизненным показаниям для купирования гипертензионно-гидроцефального криза.

6.При невозможности проведения сонографии черепа пункцию проводят для измерения давления в желудочковой системе и выяснения степени сообщаемости между желудочками.

7.Для проведения вентрикулографии.

8.Исследование состава внутричерепной жидкости и сравнение его с характером СМЖ.

9.Необходимость периодической или постоянной разгрузки системы желудочков, введения ЛС.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствие показаний.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ, ПРОВОДЯЩЕЙ МАНИПУЛЯЦИЮ

Манипуляцию проводят врач-неонатолог или анестезиолог-реаниматолог и палатная медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Как для люмбальной пункции.

ПОДГОТОВКА

Положение ребёнка: на спине, голова — на краю стола. После сбривания волос кожу обработайте дезинфицирующим раствором. Место пункции обложите стерильным материалом, повторно обработайте кожу раствором антисептика.

ВЫПОЛНЕНИЕ

Для предупреждения послепункционного истечения жидкости кожу над родничком надо сместить, с тем чтобы пункционные отверстия на коже и перепончатом слое кости не совпадали.

Иглу введите в боковом углу большого родничка.

По мере продвижения иглы периодически извлекайте и вновь вводите мандрен в иглу, пока не покажется жидкость.

Если жидкость не появляется, иглу медленно удаляют, прочищая мандреном.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Те же, что и при люмбальной пункции.

Глава48

Абдоминальные манипуляции

ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

ПОКАЗАНИЯ

•Отсутствие сосательного и глотательного рефлексов.

•Пороки развития мягкого и твёрдого нёба.

•Для декомпрессии желудка при атонии, парезе кишечника, кишечной непроходимости, для защиты шва в послеоперационном периоде.

•Получение желудочного содержимого для диагностики кровотечения, застоя, бактериологического обследования.

•Введение медикаментозных препаратов.

•Зондовое кормление.

•Проведение масочной вентиляции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствие показаний.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

Отделения патологии новорождённых.

ПИТН родильных домов.

ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Желудочные стерильные зонды одноразового использования: для недоношенных —5 Fr, для доношенных — 8 Fr. Стерильный физиологический раствор, шприц 20 мл. Фонендоскоп. Лейкопластырь. Стерильный шприц.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Вымойте руки.

Обработайте руки кожным антисептиком. Наденьте перчатки.

Дистальный конец зонда смажьте вазелином или глицерином. При оральном пути введения под контролем пальца зонд продвиньте в пищевод.

При введении через нос зонд направьте в наружное носовое отверстие и на глубине 3-4 см поверните вентрально, затем по нижнему носовому ходу через хоаны протолкните его в пищевод и далее в желудок.

Глубина введения определяется следующими способами:

•переносица — мочка уха — мечевидный отросток;

•угол рта — мочка уха — мечевидный отросток (рис. 48-1).

Рис. 48-1. Определение глубины введения зонда.

Положение кончика зонда проверяют введением через него шприцем воздуха с одновременным прослушиванием желудка. Закрепите зонд лейкопластырем.

Зафиксируйте в истории болезни дату, время и глубину установки зонда. Зонд в желудке можно оставлять на 7-10 сут. Силиконовые или подобные им по мягкости зонды при необходимости оставляют на 2-3 нед.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Кровотечение из желудка.

•Перфорация пищевода, желудка.

•Травматизация слизистых оболочек.

•Эзофагит.

•Рвота с возможной аспирацией.

•Развитие пролежней и их инфицирование.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ПОКАЗАНИЯ

Диагностическая пункция.

Удаление жидкости из брюшной полости. Проведение ПД.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Отсутствие показаний.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач анестезиолог-реаниматолог, хирург, медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Шапочка, очки, стерильные маски и перчатки, стерильные салфетки или пелёнки, маска, стерильные троакар с остроконечным мандреном, дренажная трубка или специальные катетеры, зажим, шприцы, дезинфицирующий раствор, раствор для местной анестезии, стерильные пробирки, стерильные салфетки.

ПОДГОТОВКА

При плановом проведении манипуляции накануне вечером больному ставят очистительную клизму.

При необходимости за 20 мин до пункции вводят обезболивающий раствор. Содержимое желудка и мочевого пузыря удаляется с помощью зондов. Ребёнка укладывают на бок.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Вымойте руки, наденьте шапочку, маску, перчатки. Обложите место манипуляции стерильным материалом. Кожу живота ниже пупка по средней линии обработайте раствором антисептика, обложите стерильным материалом, повторно обработайте место пункции раствором антисептика.

Проведите местную анестезию кожи и подкожной клетчатки.

Пункцию производят посередине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Чтобы не повредить верхнюю надчревную артерию, пунктировать можно латеральнее прямой мышцы живота. Свободный ток жидкости свидетельствует о нахождении троакара в брюшной полости.

Если есть необходимость в ведении катетера, то по мере удаления троакара катетер продвигают вглубь.

К катетеру присоединяют Т-образный коннектор и шприц, удаляют жидкость и направляют на исследование.

После окончания процедуры троакар или катетер извлекают и накладывают давящую повязку.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Кровотечение.

•Перфорация полых органов.

•Перитонит.

•Подтекание жидкости из пункционного отверстия.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

ПОКАЗАНИЯ

•Почечная недостаточность с гиперкалиемией, выраженными ацидозом и азотемией.

•Почечно-печёночная недостаточность.

•Тяжёлые формы разлитого гнойного перитонита.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствие показаний.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач анестезиолог-реаниматолог, хирург, медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Катетер для фракционного ПД, катетеры для непрерывного ПД, катетеры с тремя боковыми перфорациями или педиатрический диализный троакар с катетером, Т-образный коннектор, зажимы, скальпель, раствор для местной анестезии, дезинфицирующий раствор, стерильные простыни и салфетки, шприцы, диализирующая жидкость, стерильные халаты, маски, перчатки, очки.

ПОДГОТОВКА

Производится опорожнение мочевого пузыря и при необходимости желудка и кишечника.

Катетер в мочевом пузыре можно оставить для определения количества мочи. Диализирующий раствор гепаринизируют из расчёта 1 ЕД/мл и подогревают до температуры тела.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Положение больного: на спине.

Вымойте руки, наденьте шапочку, маску, перчатки. Обложите место манипуляции стерильным материалом. Кожу живота обработайте дезинфицирующим раствором и обложите простынями, как при лапаротомии, повторно обработайте операционное поле.

Произведите местную анестезию или в/в введение седативных средств.

При фракционном ПД производят периодические вливания и удаление диализата через один катетер с тремя боковыми перфорациями или педиатрический диализный троакар с катетером, укороченным при необходимости, но с сохранением боковых перфораций. Хирургическим доступом катетер вводят в правый или левый нижний квадрант. Через удлинительную трубку катетер подсоединяют через Т-образный коннектор с ёмкостями для диализа и эвакуции жидкости.

Для проведения проточного ПД в брюшную полость пункционно или посредством лапаротомии вводят несколько (два или более) катетеров. После герметизации брюшной полости и первичного заполнения её диализатом непрерывно вливают жидкость через 1-2 дренажа, установленные обычно в верхнем этаже брюшной полости. Избыток диализата выходит через другие дренажи, установленные внизу живота в малом тазу. Иногда используют активную аспирацию.

При проведении ПД диализат поступает в брюшную полость силой тяжести. Оптимальное количество диализирующего раствора в брюшной полости составляет 20 мл/кг. Четко контролировать количество вводимого и выводимого раствора, ребёнка необходимо взвешивать 2-4 раза в день. Каждые 2-6 ч контролируют уровень калия, натрия и глюкозы сыворотки, а ежесуточно — общую биохимию крови. Продолжительность ПД 2-3 сут.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Перфорация внутренних органов.

•Нарушение герметичности вокруг катетера. Закупорка, перегибы или неправильное положение катетера.

•Кровотечение.

•Инфицирование брюшины.

•Бактериальный перитонит наслаивается на химический, вызванный раздражающим воздействием диализата на брюшину.

•Расстройства газообмена.

•Острый отёк лёгких сердечного происхождения.

•Неврологические расстройства.

•Гипонатриемия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипопротеинемия, гипергликемия, гипогликемия.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПОКАЗАНИЯ

•Выведение мочи в лечебных и диагностических целях.

•Контроль диуреза.

•Промывание мочевого пузыря.

•Введение ЛС.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствие показаний.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

Отделения патологии новорождённых.

ПИТН родильных домов.

ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Шапочка, очки, стерильные маски и перчатки, стерильные салфетки или пелёнки, маска, стерильные мочевые катетеры (для недоношенных — 5 Fr, для доношеных— 8Fr), вазелиновое масло, дезинфицирующий раствор, мочеприёмник, стерильное масло.

ПОДГОТОВКА

Обработайте руки дезинфицирующим раствором.

Положение больного на спине со слегка согнутыми в коленях и раздвинутыми ногами.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Катетеризация у девочек.

•Одной рукой раздвиньте половые губы, другой рукой сверху вниз (в сторону заднего прохода) тщательно протрите половые органы и отверстие мочеиспускательного канала дезинфицирующим раствором.

•Наденьте стерильные перчатки, обложите половые губы стерильными салфетками.

•Обмакните катетер в стерильное вазелиновое масло и осторожно введите катетер в отверстие мочеиспускательного канала. Появление мочи из наружного отверстия катетера указывает на его нахождение в мочевом пузыре.

•При необходимости фиксируйте катетер.

•Катетеризация у мальчиков.

•Положите ребёнка на спину.

•Половой член (головку, крайнюю плоть и отверстие уретры) обработайте дезинфицирующим раствором.

•Наденьте перчатки, обложите половой член стерильными

салфетками, пелён- Рис,48.2. введение катетера,

•ками.

•Одной рукой раздвиньте губки наружного отверстия уретры, а другой рукой с небольшим усилием введите катетер (рис. 48-2).

•Если катетер необходимо оставить в мочевом пузыре, фиксируйте его.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Инфицирование мочевого пузыря и мочевых путей.

•Травматизация.

•Гематурия.

•Стриктура уретры.

НАДЛОБКОВАЯ ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПОКАЗАНИЯ

Диагностический забор материала (мочи) непосредственно из мочевого пузыря. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Отсутствие показаний.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

Отделения патологии новорождённых.

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач, медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Шапочка, очки, стерильные маски и перчатки, стерильные салфетки или пелёнки, маска, пункционные иглы длиной 2,5 см, шприц 3 мл, дезинфицирующий раствор, стерильные салфетки, перчатки, тупферы, стерильные пробирки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Положите ребёнка на спину в положение лягушки.

Пункцию проводят вертикально в точке, которая располагается по средней линии тела и на 0,5 см выше верхнего края лонного сочленения (рис. 48-3).

Вымойте руки, наденьте шапочку, маску, перчатки. Обложите место манипуляции стерильным материалом. Кожу нижней половины живота обработайте дезинфицирующим раствором.

Введите иглу вертикально, одновременно подтягивайте на себя поршень шприца. Как только в шприце появится моча, прекратите введение иглы.

После аспирации мочи иглу удалите и наложите асептическую повязку.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Травматизация тканей при недостаточно наполненном мочевом пузыре.

•Прокол кишечника.

•Инфицирование тканей в месте пункции.

•Временная макрогематурия.

Глава49

Техникапроведенияотдельныхманипуляций

ТЕХНИКА ФОТОТЕРАПИИ

Ребёнка помещают в кувез (открытую реанимационную систему или кроватку с подогревом) полностью обнажённым.

Глаза ребёнка и половые органы (у мальчиков) должны быть защищены светонепроницаемым материалом. При защите глаз следует отдавать предпочтение специальным очкам, а не лицевой повязке, так как последняя может сместиться и нарушить проходимость верхних дыхательных путей ребёнка.

Источник фототерапии помещают над ребёнком на высоте около 50 см (если в техническом описании установки для фототерапии не предписано иначе); необходимо следить, чтобы расстояние между лампами и крышкой кувеза было не менее 5 см для избежания перегревания воздуха в кувезе.

Каждые 1-2 ч фототерапии необходимо менять положение ребёнка по отношению к источнику света, переворачивая его поочередно вверх животом или спиной.

Каждые 2 ч необходимо измерять температуру тела ребёнка (лучше ректальную), если кувез не поддерживает режим автоматической регулировки по кожной температуре; при использовании серворегулируемого кувеза необходимо защищать датчик кожной температуры специальным экраном из фольги.

При отсутствии противопоказаний необходимо сохранить ЭП в полном объёме (лучше женским молоком).

Суточный объём вводимой ребёнку жидкости необходимо увеличить на 10-20% (у детей с экстремально низкой массой тела — на 40%) по сравнению с физиологической потребностью ребёнка.

Проведение инфузионной терапии показано только в том случае, если дополнительную гидратацию невозможно осуществить путём выпаивания ребёнка.

Вслучаях частичного или полного ПП детей, использование жировых эмульсий должно быть ограничено до момента устранения угрозы билирубиновой энцефалопатии.

Впроцессе проведения фототерапии нельзя ориентироваться на цвет кожных покровов как показатель интенсивности гипербилирубинемии.

Всем детям, получающим фототерапию, необходимо ежедневно проводить биохимический анализ крови на билирубин (при угрозе билирубиновой энцефалопатии — каждые 6-12 ч); только биохимический анализ крови может служить критерием эффективности фототерапии.

Фототерапия может быть прекращена, если отсутствуют признаки патологического прироста билирубина, а концентрация общего билирубина в сыворотке крови стала ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии.