Учебники / Неонатология - национальное руководство

Особенности: для инфузии не используется. При обменном переливании используется только для забора крови.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Врождённые пороки развития пуповины.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач и медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Шапочка, очки, стерильные маски и перчатки, стерильные салфетки или пелёнки, катетер диаметром 3,5-5 F (лучше силиконовые или силастиковые), стерильные тампоны, скальпель, зажимы, дезинфицирующий раствор, шёлк, стерильные халат, маска, перчатки, защитные очки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Наденьте стерильные халат, маску, перчатки, защитные очки.

Уложите ребёнка, зафиксируйте нижние конечности пелёнкой.

Обработайте околопупочную область раствором антисептика. Обложите стерильными пелёнками, оставив открытым пупочное кольцо.

Повторно обработайте кожу вокруг пупочного кольца и пупочного остатка. Зафиксируйте пупочный остаток зажимом в вертикальном положении.

Обрежьте пупочный остаток скальпелем на 1,0-2,0 см выше кожи. Артерии — плотные, выступающие «пеньками», круглые, соответствуют расположению цифр 4-7 на часах циферблата. Помните, что при отсечении пуповинного остатка на длину более чем 1-2 см расположение артерий может измениться за счёт извитого прохождения артерий в пуповине.

Введите бранши зажима в просвет артерии, пока изгиб зажима не зайдёт за срез артерии. Разожмите зажим, чтобы расширить просвет артерии.

Сохраняя вертикальное положение пупочного остатка, введите в артерию на глубину 1 см катетер, предварительно заполненный изотоническим раствором натрия хлорида.

Второй рукой пальцами или зажимом в 1 см от кончика, сохраняя вертикальное положение пупочного остатка, введите катетер (предварительно заполненный изотоническим раствором натрия хлорида и подсоединённый к шприцу).

Преодолейте препятствие на уровне передней брюшной стенки (не прикладывая больших усилий). При правильной постановке катетер должен быть установлен на

уровне L111-[V, на глубину, соответствующую 2/3 расстояния от середины ключицы до пупочного кольца.

Если попытка безуспешна, удалите катетер, удалите физиологический раствор, введите 2% или 1% лидокаин или 0,5% новокаин до кончика катетера, вновь введите катетер; введя раствор, подождите, когда снимется сосудистый спазм.

В случае неудачи попытайтесь ввести катетер во вторую артерию или пригласите коллегу. Промойте катетер, проверьте наличие свободного тока крови, отсутствие воздуха. Зафиксируйте швом вокруг пупочного остатка на узел не туго, перекиньте на катетер, завяжите. Обработайте раствором антисептика, дайте просохнуть, закрепите катетер пластырем.

Начните артериальное вливание для предотвращения заброса крови в катетер. Особенность: инфузия должна быть непрерывной, гепаринизация — 0,5 ЕД на 1,0 мл раствора.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Тромбоэмболия.

•Кровотечение.

•Сепсис.

•Лёгочная гипертензия.

•Системная артериальная гипертензия.

•Тромбоз почечных артерий.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ

•Нарушения функции.

•Появление вазоспазма.

•Стабилизация состояния ребёнка.

ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ

Медленно подтяните катетер на 2 см, в течение 2-3 мин подождите развития спазма артерии. Манипуляцию повторяют до извлечения катетера из сосуда, после чего следует перевязать пупочный остаток, провести обработку раствором антисептика.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

ПОКАЗАНИЯ

•Обменное переливание крови (ОПК).

•Доступ для реанимационных мероприятий.

•Мониторинг центрального венозного давления.

•Взятие анализов крови.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Врождённые пороки развития пуповины.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач и медицинская сестра.

Особенности: если предполагается кратковременная (до 48 ч) инфузия, можно использовать полихлорвиниловый катетер.

манипуляции на сосудах 751

При длительной инфузии (более 4 ч) предпочтительнее использовать силиконовые или силастиковые катетеры.

ОСНАЩЕНИЕ

Стерильная укладка: катетер диаметром 3,5 Fr или 5 Fr, буж, зажим-игла «москит», скальпель, стерильные тампоны, шёлк, дезинфицирующие растворы, стерильные халат, маска, перчатки, защитные очки.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Наденьте стерильные халат, маску, перчатки, защитные очки. Зафиксируйте нижние конечности.

Обработайте околопупочную область раствором антисептика, обложите стерильными пелёнками живот, оставив открытым пупочное кольцо.

Повторно обработайте кожу и пупочный остаток дезинфицирующим раствором.

Отрежьте пупочный остаток на расстоянии 1-2 см от поверхности кожи (только скальпелем!). Помните, что при отсечении пуповинного остатка на длину более чем 1-2 см расположение вены может измениться за счёт извитого прохождения сосуда в пуповине (рис. 44-2, 44-3).

Зафиксируйте пупочный остаток зажимом вертикально. Сосуды: артерии — плотные, выступающие «пеньками», круглые, соответствуют расположению цифр 4-7 на часах циферблата. Вена — одна, большого размера, тонкостенная, овальная, соответствуют расположению цифр 11-12 на часах циферблата. Удалите тромб сухим тампоном, введите

катетер (рис. 44-4-44-6).

Два способа введения катетера.

•1-й способ: на 2-3 см глубже пупочного кольца (до аранциевого протока) — для кратковременной инфузии (при реанимации новорождённых).

•2-й способ: на глубину 6-7 см выше аранциевого протока. Конец катетера должен располагаться выше диафрагмы в нижней полой вене перед предсердием при длительной инфузии. Глубина введения равна

ое положение венозного Рис. 44-6. Неправильное положение веноз-

Заполненный физиологическим раствором катетер с подсоединённым шприцем введите в вену. Проверьте проходимость катетера шприцем. Если пупочный катетер упирается (находится в печени), извлеките его и повторно введите другой катетер. Запрещается повторное введение того же катетера после его подтягивания!

Наложите шёлковую лигатуру вокруг пупочного остатка, затяните не туго, перекиньте конец нити через катетер, завяжите.

Обязателен рентгенографический контроль для определения положения катетера. Оптимальное положение на 0,5-1 см выше купола диафрагмы.

Обработайте кожу раствором антисептика: дайте высохнуть. Закрепите катетер пластырем.

Подсоедините катетер к в/в системе, убедившись, что в ней нет воздуха.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Инфекция.

•Тромбоз или эмболия.

•Некроз печени.

•Аритмии сердца.

•Портальная гипертензия.

•Язвенно-некротический энтероколит.

•Повреждение паренхимы печени.

•Перфорация сосуда.

•Сепсис.

•Омфалит.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ

Наличие осложнений. Нормализация состояния ребёнка.

ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ

Медленно подтяните катетер на 1-2 см и удалите его полностью в течение 3-5 мин. Перевяжите остаток, обработайте раствором антисептика.

Для предотвращения кровотечения наложите давящую повязку на 1-2 ч.

Примечание: категорически запрещается смена катетера.

Если одновременно катетеризированы пупочная вена и артерия, необходима маркировка катетеров (например, лейкопластырем или липкой бумагой с указанием сосуда и даты установки).

Глава45

Манипуляциинаорганахдыхания

ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ САНАЦИЯ

САНАЦИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ (ПОВЕРХНОСТНАЯ САНАЦИЯ)

Показания

•Наличие мокроты в эндотрахеальной трубке.

•Десинхронизация ребёнка с респиратором с появлением затруднённого вдоха.

•Внезапное появление цианоза в сочетании с резким ослаблением или исчезновением экскурсии грудной клетки.

•Взятие мокроты для бактериологического исследования.

Противопоказания

Отсутствуют.

Место проведения

ПИТН родильных домов.

ОРИТН.

Родильный зал.

Состав бригады

Врач и медицинская сестра.

Оснащение

Источник, создающий отрицательное давление, стерильный тройник, стерильные перчатки, стерильный катетер соответствующего диаметра, стерильный изотонический раствор хлорида натрия, шприц 1 мл.

Техника выполнения

Процедуру проводит обученный персонал в составе 2 человек, строго соблюдая стерильность(к слизистой дыхательных путей следует относиться как к открытой операционной ране).

Увеличьте fiO2 на 10-20% за 1 мин до начала процедуры; не снижайте во время процедуры.

Отсоедините эндотрахеальную трубку от дыхательного контура.

Введите в эндотрахеальную трубку катетер на глубину, равную длине трубки. Запрещается вводить катетер до появления сопротивления, так как это вызывает травматизацию слизистой и чрезвычайно болезненно!

При наличии вязкой мокроты перед санацией введите в эндотрахеальную трубку 0,2-0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Зажмите отверстие на тройнике и вращающим движением медленно извлеките катетер из эндотрахеальной трубки.

Присоедините эндотрахеальную трубку к дыхательному контуру.

Уменьшите fiO2 после санации при достижении необходимого уровня sp02.

Санацию нужно проводить с минимальной частотой, необходимой для поддержания проходимости эндотрахеальной трубки. Отрицательное давление при аспирации — 50-80 см вод.ст. Длительность всей процедуры не более 2-3 мин. Продолжительность одного эпизода санации 5-10 с.

Во время проведения процедуры — мониторинг ЧСС. АД, sp02. Визуальная оценка характера мокроты, активности кашлевого рефлекса.

Осложнения

•Пневмония.

•Инфекции верхних дыхательных путей.

•Брадикардия.

•Гипоксия.

САНАЦИЯ ТРАХЕИ И ГЛАВНЫХ БРОНХОВ (ГЛУБОКАЯ САНАЦИЯ)

Показания

•Большое количество густой, гнойной мокроты.

•Признаки ателектаза (клинические и рентгенологические).

•Заметное снижение экскурсии грудной клетки и резкое ослабление дыхания при аускультации (при исключении пневмоторакса).

•Неэффективность поверхностной санации.

Противопоказания

Отсутствуют.

Место проведения

ПИТН родильных домов.

ОРИТН.

Родильный зал.

Состав бригады Врач и медицинская сестра.

Техника выполнения Катетер вводят за кончик интубационной трубки: при повороте головы впрао—в левый главный бронх, при повороте головы влево — в правый главный бронх.

После санации одного главного бронха сделайте перерыв: во время перерыва продолжайте вентиляцию мешком в течение не менее 3-5 мин до достижения необходимых показателей spО,.Присоедините эндотрахеальную трубку к дыхательному контуру.Уменьшите fi02 после санации при достижении необходимого уровня sp02.Манипуляцию нужно проводить с минимальной частотой, необходимой для поддержания проходимости.Во время проведения процедуры — мониторинг ЧСС. АД, sp02. Визуальная оценка цвета кожных покровов, характера мокроты, активности кашлевого рефлекса. Длительность всей процедуры не более 2-3 мин. Продолжительность одного эпизода санации 5-10 с.

манипуляции на органах дыхания 755

Осложнения

•Гипоксия, гипоксемия.

•Повышение внутричерепного давления.

•Аритмия.

•Артериальная гипоили гипертензия.

•Лёгочное кровотечение.

•Бронхоспазм.

•Ателектазы.

•Травма трахеи, бронхов.

•Пневмоторакс, пневмомедиастинум.

•Инфекционные осложнения.

Примечания

При выборе размера катетера для аспирации следует придерживаться правила, согласно которому наружный диаметр катетера не должен превышать 2/3 внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки (табл. 45-1,45-2).

Таблица 45-1. Размеры катетера для аспирации мокроты из эндотрахеаль ной трубки

ЛАРИНГОСКОПИЯ И ЭНДОТРАХЕАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ

ПОКАЗАНИЯ

•Санация дыхательных путей.

•Диагностическая ларингоскопия.

•Проведение ИВЛ с использованием интубационной трубки.

•Введение ЛС.

•Диафрагмальная грыжа, трахеопищеводный свищ.

•Аспирация околоплодными водами, требующая санации трахеи.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствие показаний.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

ПИТН родильных домов.

ОРИТН.

Родильный зал.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач и медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Ларингоскоп, клинки № 0,1, стерильные одноразовые эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 мм с переходниками, стерильные перчатки, отсос, катетеры 5 Fr или 6 Fr, 8 Fr, лейкопластырь шириной до 2 см или фиксатор эндотрахеальной трубки, ножницы, воздуховод, аспиратор, мешок и маски для проведения ИВЛ, источник кислорода.

ПОДГОТОВКА

Выберите трубку необходимого размера (табл. 45-3). Наденьте перчатки. Таблица 45-3. Размеры эндотрахеальных трубок

Эндотрахеальная трубка может быть укорочена до 13-15 см. Плотно соедините переходник с трубкой.

Если используется проводник (стилет), введите его в трубку так, чтобы его конец не выступал из просвета трубки, и закрепите на переходнике. Необходимо убедиться, что проводник легко извлекается из трубки.

Выберите клинок и присоедините его к рукоятке ларингоскопа. Проверьте работает ли лампочка и плотно ли она ввинчена.

Настройте отсос на 50-80 мм рт.ст. и присоедините катетер для отсасывания.

Проверьте качество состояния мешка и маски.

Включите поток кислорода (от 5 до 10 л/мин).

Во время проведения процедуры — мониторинг ЧСС, АД, s 02. Визуальная оценка цвета кожных покровов.

Длительность манипуляции 20 с, если интубация затягивается более 20 с, сделать перерыв на 1-2 мин и провести вентиляцию мешком и маской.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Положение ребёнка: на плоской поверхности, голова по срединной линии, шея немного разогнута (под плечи можно подложить валик). Включите свет ларингоскопа и возьмите его в левую руку. Дайте ребёнку поточный кислород. Фиксируйте головку ребёнка правой рукой. Введение ларингоскопа (рис. 45-1, 45-2).

•Заведите клинок за правую сторону языка и, отодвигая язык в левую половину рта, продвигайте его до тех пор, пока его конец не ляжет за основанием языка в желобок (можно проводить его прямо к надгортаннику, нежно надавливая надгортанником на основание языка).

•Отодвиньте язык кверху для обзора области глотки, при этом необходимо приподнять клинок целиком, подтягивая его вверх в указываемом рукояткой направлении.

•При необходимости произведите аспирацию.

•Найдите голосовую щель. Чтобы лучше увидеть голосовую щель, можно надавить вниз на перстневидный хрящ своим мизинцем или это может сделать ассистент

Рис. 45-1. Ориентиры перед введением эндотрахеальной трубки. Эндотрахеальная интубация.

МАНИПУЛЯЦИИ HA ОРГАНАХ ДЫХАНИЯ

•Сохраняя ларингоскопом голосовую щель в поле зрения, возьмите в правую руку интубационную трубку, вставьте её в рот ребёнка с правой стороны и при размыкании голосовых связок проведите кончик трубки так глубоко в трахею, чтобы нанесённая на неё метка расположилась на уровне голосовых связок. Если связки не размыкаются в течение 20 с, проведите вентиляцию мешком и маской и повторно попытайтесь провести интубацию.

•Заметьте отметки на трубке.

•Фиксируйте трубку одной рукой, а другой извлеките

ларингоскоп.

•Фиксируйте трубку, опираясь правой рукой на личико ребёнка и крепко взяв трубку за выступающий конец не уровне губ или придавив её пальцем к твёрдому нёбу.

•Левой рукой осторожно извлеките ларингоскоп, не изменяя положения трубки.

•Если использовался проводник, извлеките его.

•При необходимости произведите аспирацию из трахеи.

•Для проведения ИВЛ быстро присоедините трубку к дыхательному мешку, убедитесь, что она находится в трахее и начните вентиляцию с положительным давлением 100% кислородом.

Рис. 45-2. Глубина введения

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Травма гортани, надгортанника, языка, дёсен, перфорация трахеи или пищевода.

•Гипоксия.

•Обтурация эндотрахеальной трубки.

•Развитие ателектаза при неправильном положении трубки.

•Аритмии.

•Инфекции.