Учебники / Неонатология - национальное руководство

1 — положительный электрод; 2 — заземляющий электрод; 3 — референтный электрод; 4 — динамик.

В основе автоматизированной регистрации КСВП лежит принцип автоматического алгоритма (например, биноминального статистического теста в скрининговых приборах — «AccuScreen-TDA», GN Otometrics A/S (Дания); «Echoscreen-TDA», Fischer-Zoth (Германия)). При проведении автоматизированной регистрации КСВП с использованием данных приборов в рекомендуемых местах наклеивают электроды (рис. 43-7).

Рис. 43-7. Проведение автоматизированной регистрации КСВП, портативный прибор «AccuScreen-TDA», GN Otometrics A/S (Дания).

Автоматический алгоритм как для определения стационарных слуховых вызванных потенциалов, так и для автоматизированной регистрации КСВП, обеспечивает выполнение общепризнанного для скрининга правила — простоту интерпретации полученных результатов. При прохождении скрининга принято считать нормальным результат

«PASS» (рис. 43-8).

Рис. 43-8. Автоматический скрининг.

а — регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов; б — автоматизированная регистрация КСВП.

Неудовлетворительный результат теста («REFER») указывает на возможность нарушения слуха, превышение порогов слышимости 35–40 дБ (рис. 43-9).

Рис. 43-9. Автоматический скрининг.

а — регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов; б — автоматизированная регистрация КСВП.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Неудовлетворительные результаты скрининга, выполненного как с помощью метода регистрации ЗВОАЭ, так и с использованием записи КСВП, а также наличие факторов риска в анамнезе — показания к постановке ребёнка на диспансерное наблюдение и к проведению обязательного расширенного клинико-аудиологического обследования в условиях специализированных сурдологических центров не позже 6-месячного возраста. Обязательно проводят объективную аудиометрию для определения порогов слышимости в обоих ушах, после чего при подтверждении снижения слуха и установлении диагноза приступают к реализации необходимых реабилитационных мероприятий — слухопротезированию или кохлеарной имплантации, а также своевременно начинают сурдологическую реабилитацию ребёнка.

ПРОГНОЗ

Необходимость ранней диагностики тугоухости и глухоты обусловлена прежде всего прямой зависимостью речевого и психического развития слабослышащего ребёнка от сроков начала проведения реабилитационных мероприятий.

Рекомендуемый возраст постановки окончательного диагноза и начала реабилитационных мероприятий ограничен шестью месяцами жизни, поэтому выявление тугоухости у детей начинают с периода новорождённости. Это позволяет немедленно приступить к реабилитации выявленных детей. С увеличением возраста установления окончательного диагноза и начала слухоречевой реабилитации интеграция детей с тугоухостью и глухотой в среду говорящих людей становится все более затруднительной, а вероятность развития глухонемоты и инвалидизации у ребёнка возрастает.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Альтман Я.А. Руководство по аудиологии. — М.: ДМК-Пресс, 2003. Таварткиладзе Г.А. Клиническая аудиология. — М., 1996.

Единая система аудиологического скрининга: методические рекомендации / Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г.,. Круглов А.В и др. — М., 1996.

Таварткиладзе Г.А. Диагностика и коррекция нарушенной слуховой функции у детей первого года жизни: методическое пособие. — М.: Полиграф-сервис, 2001.

American Academy of Pediatrics. Newborn and infant hearing loss: detection and intervention / American Academy of Pediatrics. Task force on newborn and infant hearing // Pediatrics. — 1999. — Vol. 103. — № 2. — P. 527–530.

Joint Committee on Infant Hearing. Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs / Joint Committee on Infant Hearing // Pediatrics. — 2000. — Vol. 106. — № 4. — P. 798–817.

Prieve B.A. Otoacoustic Emissions In Neonatal Hearing Screening / In: Otoacoustic Emissions, Clinical Applications 2nd Ed. // Ed.: M.S. Robinette, Th.J. Glattke. — Thieme, 2001. — P. 348–374.

Дегтярёв Д.Н., Заплатников А.Л., Рюмина И.И.

РАЗДЕЛ VII

ТЕХНИКА ОСНОВНЫХ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ В НЕОНАТОЛОГИИ

Глава 44. Манипуляции на сосудах

Глава 45. Манипуляции на органах дыхания

Глава 46. Кардиологические манипуляции

Глава 47. Нейрохирургические манипуляции

Глава 48. Абдоминальные манипуляции

Глава 49. Техника проведения отдельных манипуляций

Все манипуляции новорождённым следует проводить с адекватным обезболиванием — местным (инъекция анестетика или аппликация анестезирующей мази). Малоболезненные манипуляции проводят, предварительно капнув в рот ребёнку 2-3 капли 20% раствора глюкозы. Во время манипуляции ребёнка следует успокаивать, ласково разговаривая с ним, поглаживая по голове, держа за руку.

Глава44 Манипуляциинасосудах

ВЕНЕПУНКЦИЯ (ФЛЕБОТОМИЯ)

ПОКАЗАНИЯ

Получение образца крови для лабораторного исследования. Внутривенное введение ЛС и жидкостей.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Массивное поражение кожи конечности.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач и медицинская сестра. Две медицинские сестры.

ОСНАЩЕНИЕ

Шапочка, очки, стерильные маски и перчатки, стерильные салфетки или пелёнки, маска, ватные шарики, марлевые салфетки 4x4 см, бинты, дезинфицирующий раствор, стерильная «игла-бабочка» возрастного калибра G 20, 22, 24, жгут, шприц, лангета, система для внутривенного введения жидкости.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

Для фиксации ребёнка необходим помощник.

Решите, какую вену вы будете пунктировать.

Если нет помощника, зафиксируйте часть тела, где будет производиться венепункция. Например, прибинтуйте конечность к лангете.

Наложите на конечность жгут для окклюзии вены. Можно использовать помощь ассистента, который обхватывает рукой конечность проксимальнее места пункции.

Вымойте руки, наденьте шапочку, маску, перчатки. Протрите кожу в месте пункции раствором антисептика. Обложите место манипуляции стерильным материалом. Повторно протрите кожу раствором антисептика.

Держите иглу скосом вверх. Выполните пункцию кожи и затем введите иглу в вену под углом 45°.

При появлении в игле крови присоедините к ней шприц и медленно наберите кровь или введите лекарственный препарат.

Снимите жгут.

Удалите иглу и слегка прижмите место пункции пока не остановится кровотечение.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Инфекция.

•Тромбоз вены.

•Гематома или кровотечение.

ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

ПОКАЗАНИЯ

Внутривенное введение жидкости. Внутривенное введение ЛС.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Массивное поражение кожи конечности.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач и медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Шапочка, очки, стерильные маски и перчатки, стерильные салфетки или пелёнки, лонгета для руки, лейкопластырь, жгут, резиновая лента, стерильные ватные шарики, дезинфицирующий раствор, физиологический раствор для промывания катетера, анестезирующий крем, дезинфицирующий раствор, «игла-бабочка» или катетер соответствующего калибра на игле, система для внутривенного введения жидкости.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

1-й метод: «игла-бабочка»

Выберите необходимый сосуд:

•вены волосистой части головы (надбровная, поверхностная височная или задняя ушная);

•тыльная поверхность кисти (дорсальная дуга);

•предплечье (срединная вена предплечья);

•стопа (дорсальная дуга);

•переднелоктевая ямка (локтевая вена);

•лодыжка (большая и малая подкожные вены).

Закрепите конечность на лонгете или попросите ассистента фиксировать конечность (голову).

Наложите жгут проксимальнее места пункции. Если будете пунктировать вену волосистой части головы, вокруг неё над бровями наложите резиновую ленту.

Вымойте руки, наденьте шапочку, маску, перчатки. Протрите место пункции раствором антисептика. Обложите место манипуляции стерильным материалом. Повторно протрите место пункции раствором антисептика.

Заполните соединительные трубки физиологическим раствором. Отсоедините шприц от иглы.

Возьмите «иглу-бабочку» за пластиковые «крылья» и свободным указательным пальцем туго натяните кожу для стабилизации вены.

Введите иглу через кожу и продвиньте её приблизительно на 0,5 см прежде, чем войти в вену.

Другой вариант введения: непосредственная пункция вены сразу после прокола кожи, но это часто приводит к прокалыванию обеих стенок сосуда. Продвиньте иглу до появления в ней крови.

Осторожно введите в иглу небольшое количество физиологического раствора для того, чтобы проверить проходимость иглы и правильность её положения.

Присоедините к игле систему с необходимым раствором и зафиксируйте иглу лейкопластырем.

2-й метод: катетер на игле

Выберите необходимый сосуд:

•вены волосистой части головы (надбровная, поверхностная височная или задняя ушная);

•тыльная поверхность кисти (дорсальная дуга);

•предплечье (срединная вена предплечья);

•стопа (дорсальная дуга);

•переднелоктевая ямка (локтевая вена);

•лодыжка (большая и малая подкожные вены).

Закрепите конечность на лонгете или попросите ассистента фиксировать конечность (голову).

Наложите жгут проксимальнее места пункции. Если будете пунктировать вену волосистой части головы, вокруг неё над бровями наложите резиновую ленту.

Помойте руки, наденьте шапочку, маску, перчатки. Протрите место пункции раствором антисептика. Обложите место манипуляции стерильным материалом. Повторно протрите место пункции раствором антисептика.

Заполните соединительные трубки физиологическим раствором. Отсоедините шприц от иглы.

Заполните иглу и втулку с помощью шприца физиологическим раствором, затем шприц отсоедините.

Туго натяните кожу для стабилизации вены.

Выполните пункцию кожи, затем отдельным движением — пункцию боковой стенки вены. Альтернативный метод — одновременная пункция кожи и стенки вены.

Осторожно продвиньте иглу до появления во втулке крови. Удалите иглу, одновременно продвигая дальше катетер по ходу сосуда. Снимите жгут и осторожно введите небольшое количество физиологического раствора в катетер, чтобы проверить его проходимость и правильность положения. Присоедините катетер к системе с раствором и надёжно его зафиксируйте.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Инфекция.

•Флебит.

•Тромбоз.

•Гематома.

•Воздушная эмболия или тромбоэмболия.

ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН ЧЕРЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВЕНУ

ПОКАЗАНИЯ

Проведение продлённой инфузионной терапии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Массивное поражение кожи конечности. Проведение трансфузии препаратов крови.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач и медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

•Стерильный комплект: халат, шапочка, маска, неталькованные перчатки, очки.

•Стерильный силиконовый катетер с внешним диаметром 0,7 мм, внутренним диаметром 0,3 мм, длина 25-30 см

+«игла-бабочка» 25-27 G или катетер для центральных вен с гидрофильной поверхностью для снижения тромбообразований и облегчения ввода, рентгеноконтрастный, из полиуретана, с сантиметровой маркировкой, однопросветный, стандартный типа «Hydrocath» 22-24 G.

•Пункционная игла или «игла-бабочка» 19-20 G.

•Стерильный пинцет.

•Стерильные ножницы.

•Стерильные растворы гепарина и 0,9% раствора натрия хлорида.

•Стерильные салфетки, пелёнки, шарики.

•Раствор кожного антисептика.

•Анестезирующий крем.

•Сантиметровая лента, лейкопластырь.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Вымойте руки. Выберите место пункции.

Обработайте место пункции анестезирующим кремом, время экспозиции 25-30 мин.

Измерьте сантиметровой лентой расстояние от места пункции до предполагаемого местонахождения внутреннего конца катетера. При выборе пункции вен верхних конечностей длина введения ГВЛ = от места вкола + длина плеча + длина от головки плечевой кости до второго или третьего межреберья по среднеключичной линии. При выборе пункции вен нижних конечностей длина введения ГВЛ = от места вкола до паховой складки + длина до пупка.

Обработайте руки кожным антисептиком, откройте набор с глубокой линией, наденьте стерильные халат, перчатки.

Заполните катетер гепаринизированным физиологическим раствором. Во время процедуры катетер требуется периодически промывать.

Обработайте место пункции антисептиком, обложите стерильными пелёнками, повторно обработайте кожным антисептиком.

Подготовьте «иглу-бабочку» 18-19 G; при необходимости обрежьте стерильными ножницами пластиковую часть.

Пунктируйте вену; в «иглу-бабочку» при помощи пинцета введите ГВЛ, предварительно заполненную изотоническим раствором натрия хлорида.

Введите катетер на заранее отмеренную глубину; при манипуляции могут возникнуть трудности с проведением катетера, для их устранения можно использовать поглаживание кожи по ходу вены, иногда помогает смена положения конечности.

После введения катетера на необходимую глубину прижмите вену сразу над пункционной иглой для избегания случайного подтягивания катетера, после чего пункционную иглу удаляют.

При необходимости к ГВЛ присоединяется «игла-бабочка» 25-27 G, предварительно заполненная изотоническим раствором натрия хлорида из расчёта 0,5-1 ЕД гепарина на 1 мл инфузии.

Место вкола закройте сухой стерильной салфеткой, и закрепите лейкопластырем, желательно прозрачным, или воздухопроницаемой адгезивной плёнкой.

Катетер промывают физиологическим раствором и присоединяют к системе для внутривенного вливания жидкостей.

Положение катетера контролируют рентгенологически, при необходимости проводится контрастирование.

В истории болезни отмечают дату, место катетеризации, глубину введения катетера.

ОСЛОЖНЕНИЯ

•Сепсис (катетер-ассоциированный).

•Тромбоз вены.

•Гематома и кровотечение.

•Нарушения ритма сердца при введении катетера в полости сердца.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ

Нарушение функции.

Признаки воспаления, отёка в месте стояния катетера и по ходу сосуда.

ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

ПОКАЗАНИЯ

•Проведение массивной инфузионной терапии.

•Необходимость частого взятия проб крови и мониторирования венозного давления.

•Длительное ПП или ПП любой продолжительности, проводимое по системе «гипералиментация».

•Необходимость введения растворов и препаратов, вызывающих раздражение интимы вен.

•Невозможность катетеризации периферических вен.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Возможность катетеризации сосуда менее травматичным способом.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

ПИТН родильных домов. ОРИТН.

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач и медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Набор для введения катетера по проводнику (метод Сельдингера).

Шапочка, очки, стерильные маски и перчатки, стерильные салфетки или пелёнки, переходник, скальпель или ножницы, шприцы 2 и 5 мл, тампоны, стерильные салфетки, физиологический раствор, дезинфицирующий раствор, средства для проведения общего обезболивания, лейкопластырь, система для внутривенного введения жидкости.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

У новорождённых предпочтительнее использовать подключичный доступ по Morqan Harkins (1972), точка О.А. Тимощенко (1970).

Манипуляция проводится под общим обезболиванием.

Положение больного: на спине, руки зафиксированы вдоль туловища. Под плечи положить небольшой валик, плечи развернуть, ножной конец стола приподнять под углом 20-25°, голова больного повёрнута в сторону, противоположную пункции.

Вымойте руки, наденьте шапочку, маску, перчатки. Выберите место пункции. Обработайте место пункции антисептиком. Обложите место манипуляции стерильным материалом.

Проведите дезинфицирующими средствами обработку кожи верхней трети грудной клетки и шеи больного, обложите операционное поле стерильным материалом.

Положение оперирующего: со стороны пункции.

Наполните шприц 2 мл наполовину физиологическим раствором хлорида натрия. Проверьте герметичность шприца и возможность свободного отсоединения его от иглы. Определите длину, на которую надо ввести катетер (от места вкола до грудино-ключичного сочленения со стороны пункции нужно отступить на 1 см).

Определите место пункции: точка между средней и дистальной третью ключицы. Острие иглы установите в месте пункции на коже по направлению к голове (А), сделайте вкол, затем шприц с иглой поверните кнаружи так, чтобы конец иглы указывал на конец пальца свободной руки, которым надавливают на яремную вырезку (из положения А в положение Б). Иглу введите позади ключицы параллельно фронтальной плоскости тела (игла ориентирована срезом в сторону ног), постоянно создавая небольшое разряжение в шприце. На глубине 1-2 см, что зависит от возраста, пунктируется подключичная вена (появляется кровь в шприце при аспирации). Отсоедините шприц и через просвет иглы введите проводник в вену.

Введите катетер по проводнику в вену. При правильном положении катетера в полой вене уровень жидкости уходит от наружного конца катетера при каждом вдохе больного или колеблется около какой-либо точки.

Подсоедините систему с раствором.

Тщательно обработайте антисептиком кожу вокруг точки входа катетера и сам катетер на некотором его протяжении. Надёжно зафиксируйте катетер воздухопроницаемой адгезивной плёнкой или прозрачным пластырем.

При необходимости с помощью (если катетер рентгеноконтрастный) рентгенологического исследования определите положение конца катетера. Нормальное положение — верхняя часть верхней полой вены, т.е. несколько ниже (примерно 1 см) линии, соединяющей нижние концы ключиц (на рентгенограмме грудной клетки в передней проекции).

ОСЛОЖНЕНИЯ

При пункции: пневмоторакс, гемоторакс, разрыв вены, подкожная эмфизема, повреждение плечевого сплетения с параличом, гематома, пункция артерии, перфорация плечеголовной вены с кровотечением в средостение, воздушная эмболия.

При введении и стоянии катетера: бактериемия и сепсис, тромбофлебит, попадание катетера в полость перикарда и его перфорация, прободение миокарда и тампонада сердца, попадание катетера в плевральную полость с последующим гидротораксом и пневмотораксом, эмболия катетером, завязывание катетера в узел, ускользание катетера в вену, тромбоз верхней полой вены, тромбоз нижней полой вены, тромбоз дистальных вен ноги, преходящий спазм периферических артерий, эмболия лёгочной артерии тромбом из места пункции, расстройства ритма сердца.

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ

Нарушение функции.

Признаки воспаления, отёк в месте стояния катетера.