Учебники / Неонатология - национальное руководство

Как в нашей стране, так и за рубежом ИВЛ — наиболее широко используемый метод респираторной терапии детей с ЭНМТ. Ключевой момент традиционной ИВЛ у таких детей — снижение инвазивности механической вентиляции лёгких. Данные, полученные на экспериментальных моделях РДС у животных, демонстрируют, что искусственная вентиляция под положительным давлением большим дыхательным объёмом повреждает эндотелий лёгочных капилляров, альвеолярную мембрану и эпителиальную выстилку дыхательных путей. Это механическое повреждение приводит к пропотеванию жидкости, белка и крови в альвеолярное и интерстициальное пространство, инициируя всё большее повреждение и инактивацию сурфактанта. Несмотря на различия в протоколах респираторной терапии, общий принцип проведения механической вентиляции лёгких у детей с ЭНМТ имеет целью использование минимальных режимов респираторной поддержки, достаточных для обеспечения стабильной оксигенации и предотвращения ателектотравмы, баротравмы, волютравмы и токсического действия кислорода на лёгочную ткань.

Принятая к широкому клиническому применению стратегия «минимальной вентиляции» включает в себя:

•применение низких дыхательных объёмов (4-6 мл/кг);

•поддержание адекватного «расправляющего» давления (+4-6 см вод.ст.);

•использование физиологической частоты дыхательных циклов респиратора (65-75/мин);

•использование скорости потока 3-5 л/мин;

•поддержание напряжения кислорода в пределах 45-50 мм рт.ст, рН>7,25, напряжения углекислого газа в пределах 45-55 мм рт.ст, насыщение гемоглобина кислородом в пределах 88-92% (нижний и верхний пределы тревог монитора необходимо выставлять на 85 и 95% соответственно).

Для новорождённых с ЭНМТ старше недели жизни характерны изменения лёгочной механики, соответствующие начальным признакам БЛД — высокое сопротивление в дыхательных путях и сниженная растяжимость лёгких, что требует более высоких значений MAP, PIP, PEEP и времени вдоха, чем на начальном этапе.

По мнению большинства неонатологов, использование небольшого давления на вдохе и относительно высокой частоты дыхательных циклов снижает риск баротравмы, а адекватное давление в конце выдоха предотвращает ателектазирование. Таким образом, происходит снижение риска повреждения лёгких, связанного с нарушением вентиляции. Высокая частота дыхательных циклов облегчает синхронизацию ребёнка и аппарата, снижает потребность в медикаментозной седации и позволяет увеличить MAP без необходимости подъёма PIP на вдохе, что способствует улучшению газообмена в гиповентилируемых участках без перерастяжения участков с нормальной вентиляцией.

Важно помнить, что гипервентиляция (давление углекислого газа <35 мм рт.ст.) у детей с ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и серьёзным неврологическим прогнозом, а высокие цифры давления углекислого газа снижают риск БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, заключающаяся в поддержании значений давления углекислого газа до 65 мм рт.ст. и рН >7,25. Эпидемиологические исследования, подтверждённые в экспериментах над животными, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.

В настоящее время нет данных, подтверждающих преимущества метода допустимой гиперкапнии, однако очевидно, что гипокарбия и гипервентиляция гораздо более опасны как факторы риска ВЖК и повреждения лёгких, связанного с нарушениями вентиляции лёгочной ткани. Большинство клиницистов предпочитают поддерживать давление углекислого газа в пределах 45-55 мм рт.ст., в первую очередь за счёт снижения PIP, а затем за счёт уменьшения частоты циклов респиратора.

Профилактика апноэ недоношенных

С целью предотвращения баротравмы следует проводить экстубацию детей с ЭНМТ в самые ранние сроки (желательно — в течение первой недели жизни), что неизбежно влечёт за собой учащение апноэ. Основные методы профилактики апноэ — назальное СРАР и терапия метилксантинами. Нагрузочная доза кофеина составляет в первые сутки 20 мг/кг, со 2-х суток переходят на поддерживающую дозу 5мг/(кгхсут).

Поскольку апноэ часто связано с обструкцией верхних дыхательных путей, положение ребёнка на животе часто уменьшает частоту и глубину задержек дыхания.

Профилактика и лечение бронхолёгочной дисплазии

БЛД — специфическое осложнение состояния новорождённых с ЭНМТ, опорным диагностическим критерием которого считают наличие потребности в дополнительном кислороде к 36-й неделе постконцептуального возраста (возраст, суммирующий срок гестации и срок внеутробной жизни в неделях).

В отличие от «классической» БЛД, заболевание у детей с ЭНМТ характеризуется следующими признаками:

•может возникнуть без предварительного РДС;

•развивается, несмотря на терапию сурфактантом и щадящую ИВЛ;

•зависимость от кислорода сохраняется длительно;

•бронхообструктивный синдром возникает сравнительно редко;

•редко возникает лёгочная гипертензия (эпизоды цианоза);

•рентгенологически характеризуется диффузным затемнением, минимальной кистозной эмфиземой или перераздуванием лёгких.

Развитие заболевания у детей с ЭНМТ связывают с задержкой развития лёгких вследствие действия большого количества пренатальных (внутриутробное воспаление) и постнатальных (кислород, баротравма) факторов.

Профилактика и лечение БЛД:

•использование щадящих методов респираторной терапии (СРАР с вариабельным потоком, ранняя сурфактантная терапия, пропорциональная вспомогательная вентиляция лёгких, высокочастотная осцилляторная вентиляция);

•осуществление минимальной оксигенотерапии. На первом этапе лечения детей с ЭНМТ кислород следует рассматривать как повреждающий фактор. В первые недели жизни необходимо и достаточно поддерживать уровень насыщения гемоглобина кислородом в диапазоне 88-92%. Вместе с тем по достижению 36 нед постконцептуального возраста кислородотерапия становится основным компонентом лечения сформировавшейся БЛД. В таких случаях необходимо поддерживать уровень насыщения гемоглобина кислородом на уровне 90-95% (для предупреждения формирования cor pulmonale);

•предотвращение перегрузки жидкостью, достигаемое ограничением объёма вводимой жидкости до 150 мл/кг (в некоторых случаях до 120-130 мл/кг) и ранним медикаментозным или хирургическим закрытием артериального протока;

•применение диуретической терапии (наиболее эффективна комбинация гид-рохлоротиазида в дозе 1 мг/кг в сочетании со спиронолактоном 1 мг/кг каждые 12 ч) способствует снижению потребности в дополнительном кислороде, улучшению лёгочных функций и снижению частоты дыхания. После отмены диуретической терапии дыхательные нарушения возвращаются. Показание к назначению диуретиков — потребность ребёнка с ЭНМТ в концентрации кислорода во вдыхаемой смеси более 40%. Побочные эффекты диуретической терапии — гипонатриемия и задержка прибавки массы тела;

•обеспечение нутритивной поддержки. Энергетические потребности новорождённых с БЛД велики, а энергетическая ценность ЭП недостаточна. Оптимальная энергетическая ценность питания при БЛД составляет 130-140 ккал/кг (на 20% выше базового);

•назначение глюкокортикоидов для системного применения. Широкое применение дексаметазона в комплексной терапии БЛД высокоэффективно, однако установлено, что системная терапия дексаметазоном вызывает катаболическую направленность обмена веществ, задержку роста мозга и ДЦП. Учитывая серьёзные осложнения, применение глюкокортикоидов ограничено, вместо дексаметазона и преднизолона лучше применять гидрокортизон;

•применение бронходилататоров для купирования острых эпизодов бронхооб-струкции. В качестве небулайзерной бронхолитической терапии используют сальбутамол в дозе 1,25 мг, разведённый в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

•использование ретинола внутримышечно в дозе 5000 ME 3 раза в неделю в течение 4 нед — один из эффективных и безопасных методов терапии БЛД, имеющий достоверную клиническую значимость. Учитывая болезненность и потенциальную опасность внутримышечных инъекций у детей с ЭНМТ, использование раствора ретинола в комплексной терапии БЛД не рекомендовано.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Перечень диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление перинатальных поражений ЦНС и органов чувств у детей с ЭНМТ, представлен в табл. 41-7.

Таблица 41-7. Скрининговые исследования, рекомендуемые новорождённым с ЭНМТ для выявления перинатальной патологии ЦНС и органов чувств

Профилактика внутрижелудочковых кровоизлияний и ПВЛ

Несмотря на современные профилактические подходы, внутрижелудочковые кровоизлияния у новорождённых массой тела менее 1000 г регистрируют в 40% случаев. При хорошем выхаживании большинство из них не превышает I и II степени.

Основные мероприятия, направленные на профилактику возникновения ВЖК у детей с ЭНМТ:

•быстрая стабилизация состояния после рождения;

•предотвращение колебаний газового состава крови;

•поддержание нормогликемии;

•поддержание высокой относительной влажности воздуха в первую неделю жизни (предотвращение дегидратации, гипернатриемии, гиперосмолярности);

•использование неинвазивных способов респираторной поддержки;

•ограничение применения плазмоэкспандеров (только при гиповолемическом шоке и остром кровотечении);

•раннее закрытие артериального протока;

•применение седативных средств и анальгетиков;

•профилактика и лечение апноэ (назальное СРАР, метилксантины);

•ранняя диагностика и лечение инфекционных процессов, гипогликемии, гипо-кальциемии и др.

Клиническая картина ВЖК может быть манифестной, приводящей к шоку с летальным исходом, либо латентной. Наиболее часто ВЖК у детей с ЭНМТ проявляется кардиореспираторной нестабильностью, ухудшением параметров оксигенации. Сроки возникновения ВЖК хорошо изучены: 50% кровоизлияний происходит в первые сутки жизни, 25%

— на 2-е сутки, 15% — в течение 3 сут, довольно редко — после 7-х суток. В случае отсроченного возникновения ВЖК следует думать о вторичных нарушениях функции свёртывающей системы крови, связанных с поздним неонатальным сепсисом.

Прогноз жизни и развития детей с ЭНМТ коррелирует со степенью поражения, зависящей от величины и распространённости кровоизлияния. Тяжёлые ВЖК с перивентрикулярной постгеморрагической ишемией во многих случаях имеют летальный исход и приводят к прогрессирующей вентрикулодилатации более чем у половины выживших детей. Множество исследований доказывают причинную связь между наличием ВЖК III—IV степени, ПВЛ, вентрикуломегалией и ДЦП.

ПВЛ — тяжёлое гипоксически-ишемическое поражение белого вещества незрелого головного мозга, встречающееся у детей с ЭНМТ в 4-15% случаев. ПВЛ может возникать изолированно либо вместе с ВЖК как в постнатальном периоде, так и внутриутробно.

Факторы риска ПВЛ у детей с ЭНМТ:

•инфекция (хориоамнионит, сепсис);

•мужской пол;

•респираторный алкалоз;

•нестабильность гемодинамических показателей (колебания АД). Типичная эхографическая картина кистозной ПВЛ развивается к 3-6 нед.

Учитывая позднее появление кистозных изменений головного мозга и пассивной вентрикуломегалии, возникающей после резорбции кист, важно повторное эхографичекое исследование, выполняемое на 36-40-й неделе постконцептуального возраста. Ультразвуковое исследование головного мозга, выполненное в эти сроки, имеет важное прогностическое значение. Кистозная форма ПВЛ в 62-100% случаев приводит к формированию ДЦП.

Профилактика ретинопатии недоношенных

РН — частое заболевание у детей с ЭНМТ, исходом которого может быть нарушение зрения, варьирующее от корригируемой миопии до двухсторонней слепоты. Тяжесть поражения обратно пропорциональна массе тела при рождении и сроку гестации. Частота выявления тяжёлой ретинопатии коррелирует с повышением выживаемости в группе детей с ЭНМТ и особенно высока у рождённых на 23-24-й неделе. Тяжёлой считают IV и V стадию болезни, требующую оперативной коррекции. В развитых странах, несмотря на высокую частоту выявления ретинопатии у детей с ЭНМТ, составляющую около 60%, лазерной коррекции требуют около 6%, а слепота в исходе возникает в 2% случаев. Факторы риска ретинопатии — высокое напряжение кислорода, незавершённая васкуляризация сетчатки, коррелирующая со степенью недоношенности, особенно в сочетании с ЗВУР.

Общепринятые профилактические подходы включают в себя:

•строгий контроль напряжения кислорода (<50 в первые недели жизни);

•поддержание уровня насыщения гемоглобина кислородом на максимально низком уровне, соответствующем вышеуказанному напряжению кислорода (верхний предел 92%), предупреждение резких колебаний оксигенации;

•контроль содержания глюкозы в крови, предупреждение стойкой гипергликемии;

•допустимая гиперкапния — 45-55 мм рт.ст.;

•профилактика частых повторных апноэ, сопровождающихся колебаниями уровня насыщения гемоглобина кислородом. Если подобные апноэ нельзя купировать медикаментозно назначением метилксантинов, незамедлительно применяют респираторную поддержку (назальное СРАР или назальная вентиляция, при неэффективности —ИВЛ), обеспечивающую стабильную оксигенацию крови.

Офтальмологический скрининг детей с ЭНМТ описан в соответствующем разделе руководства.

Профилактика и раннее выявление нарушений слуха

Новорождённые с ЭНМТ входят в группу высокого риска по нарушению слуха вследствие полиорганных нарушений и частого применения ототоксичных препаратов (аминогликозиды и диуретики). Частота нарушений слуха, выявляемых у детей, родившихся на сроке менее 26 нед гестации, составляет 1,7-3,8%. Ранняя диагностика нарушений слуха и начало сурдологической коррекции с 6 мес жизни способствует уменьшению тяжести последующих нарушений речевых функций.

Тесты, наиболее широко применяемые для раннего аудиологического скрининга детей с ЭНМТ, — метод отоакустической эмиссии и метод вызванных слуховых потенциалов. Обследование методом отоакустической эмиссии, выполняемое перед выпиской домой всем недоношенным новорождённым, позволяет выделить группу риска, подлежащую дальнейшему наблюдению у сурдолога (см. в соответствующем разделе руководства). Следует помнить, что результаты аудиоскрининга, полученные ранее 33-34-й недели постконцептуального возраста, нельзя считать достоверными.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ ОТКРЫТОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ПРОТОКЕ

Одна из патологий, усугубляющая тяжесть состояния детей с ЭНМТ, — функционирование ОАП с шунтированием крови из аорты в лёгочную артерию (слева направо). Частота встречаемости гемодинамически значимого ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста. Клинические признаки ОАП отмечают у 55-70% детей с ЭНМТ. Это связано с тем, что у новорождённых с ЭНМТ происходит нарушение механизмов закрытия артериального протока (см. соответствующий раздел руководства).

Особенности ведения детей с экстремально низкой массой тела при открытом артериальном протоке

При выявлении гемодинамически значимого ОАП у ребёнка с ЭНМТ следует ограничить суточный объём вводимой жидкости до 80%. Желательно, чтобы в последующем этот показатель не превышал 130-150 мл/кг в сутки. С целью предупреждения избыточного кровенаполнения лёгких и перерастяжения лёгочных сосудов параметры ИВЛ должны быть изменены в сторону увеличения постоянного PEEP не менее +5 мм вод.ст. и сокращения длительности вдоха. Кроме того, в ряде случаев увеличение PEEP за счёт уменьшения постнагрузки способствует улучшению сократительной способности левого желудочка и увеличению сердечного выброса.

В случае развития системной гипотензии оправдано применение допамина. При сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной острым нарушением сократительной функции миокарда, показан добутамин. Целесообразность назначения дигоксина при СН, связанной с гемодинамически значимым ОАП, до настоящего

времени не доказана. Необходимое терапевтическое мероприятие — своевременная коррекция метаболического ацидоза.

Эффективность описанной выше консервативной терапии ОАП у детей с ЭНМТ невысока и прямо пропорциональна гестационному возрасту пациентов (по некоторым данным, у детей младше 25 нед гестации эффективность составляет 14%, 25-28 нед — 20%). Поэтому основное внимание при выявлении гемодинамически значимого ОАП должно быть уделено раннему фармакологическому закрытию дефекта. В последние десятилетия с этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты, действие которых заключается в ингибировании синтеза простагландинов. Наиболее изученными и эффективными для детей с ЭНМТ считают парентеральные формы индометацина и ибупрофена (см. соответствующие разделы руководства).

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ С ЭНМТ

Выживаемость детей с ЭНМТ зависит от уровня развития медицинских технологий и варьирует в разных регионах в пределах 10-85%. В развитых странах выживаемость глубоконедоношенных новорождённых за последнее десятилетие возросла с 40-45% до 50-57% при массе тела 501-750 г и с 80% до 82-86% при массе тела 751-1000 г. Анализ смертности с учётом гестационного срока демонстрирует значительные различия в исходах: выживаемость новорождённых на

ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

21-23-й неделе составляет 28%, на 24-й неделе — 48%, на 25-й неделе -26-й неделе — 75%, на 27-й неделе — 85%.

Среди причин смерти детей с ЭНМТ ведущую роль играют кардиореспиратор-ные нарушения (27-58%), ВЖКIII-IV

степени (17-33%), сепсис (8-44%).

В последнее десятилетие параллельно с повышением выживаемости ново-рождённных с ЭНМТ меняется и структура заболеваемости среди выживших. Наиболее типичная для развитых стран картина заболеваемости неонатального периода и ближайших исходов с ЭНМТ представлена в табл. 41-8.

Таблица 41-8 Частота специфических заболеваний, вмешательств и исходы новорождённых с ЭНМТ

В целом частота выявления у детей с ЭНМТ основной патологии, такой как ВЖК и БЛД, составляет 20-27% у новорождённых с массой тела 501-750 г, 30-40% - у новорождённых с массой тела 751-1000 г.

Наиболее тревожная тенденция — повышение частоты возникновения БЛД, коррелирующей с увеличением выживаемости в группе наиболее маловесных детей. В среднем у детей с ЭНМТ частота развития БЛД варьирует в пределах 14-52%. Около 6% новорождённых с ЭНМТ к 40 нед постконцептуального возраста всё ещё нуждаются в проведении оксигенотерапии.

Больше половины детей с ЭНМТ в течение первых 2 лет жизни требуют повторных госпитализаций по поводу оперативной коррекции офтальмологических нарушений, паховой грыжи, воспалительных заболеваний среднего уха, повторных обострений бронхиолита, пневмонии.

Отдельного внимания заслуживают отдалённые неврологические исходы, такие как степень социальной адаптации, качество жизни, инвалидность. В возрасте 2-3-х лет жизни частота выявления тяжёлых форм ДЦП составляет от 1025%, когнитивных нарушений различной степени тяжести — 10-42%, слепоты и глухоты — 1-15%. На более поздних этапах жизни детей с ЭНМТ высок риск задержки речевого развития, поведенческих расстройств (гиперактивности, дефицита внимания), что приводит к трудностям в обучении. Согласно данным исследования, проведённого в Канаде, коэффициент интеллекта IQ в группе детей с ЭНМТ в возрасте 16-21 года соответствовал норме интеллектуального развития (95±11), однако был ниже, чем в контрольной группе (107±14).

Степень тяжести неврологических нарушений коррелирует с гестационным сроком. Несмотря на имеющиеся региональные различия, ретроспективный анализ показывает, что большинство новорождённых с ЭНМТ, родившиеся после25-й недели беременности, при условии оказания адекватной помощи имеет благоприятный неврологический прогноз. В 1993 г. Эллен и соавт. представили данные о том, что из 15% новорождённых, выживших на 23-й неделе гестации, только 2% не имели серьёзных неврологических нарушений. Из рождённых на 24-й неделе гестации тяжёлых неврологических отклонений не обнаружили у 21% из 56% выживших, на 25-й неделе — у 69% из 80% выживших. Подобные результаты послужили в ряде развитых стран основанием для того, чтобы считать срок 25 нед«пороговым» в плане соотношения шансов реализации инвалидизирующей патологии ЦНС у детей с ЭНМТ. В ряде стран мира сформирован дифференцированный подход к оказанию реанимационной помощи детям с ЭНМТ, родившимся в тяжёлом состоянии или имеющим клиническую картину тяжёлого поражения ЦНС при сроках беременности 23-24 нед. В подобных случаях решение о целесообразности проведения реанимационных мероприятий или оказания паллиативной помощи принимает консилиум неонатологов совместно с родителями ребёнка. В нашей стране эта проблема в настоящее время не решена. Любой ребёнок, родившийся после 22 нед беременности с массой тела более 500 г и имеющий признаки живорождения, обладает теми же правами, что и доношенный новорождённый или взрослый человек.

Так или иначе, понятие порога жизнеспособности новорождённого правильнее рассматривать как «движущуюся мишень». Критерии, в соответствии с которыми формируют лечебную тактику, следует регулярно перерабатывать на основании достигнутых результатов выхаживания. При выборе решения специалисты должны опираться на законы и правила того общества, в котором они живут и работают.

Глава42

Профилактика,раннеевыявлениеилечение ретинопатиинедоношенных

РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

синонимы

Ретролентальная фиброплазия (старое название, применимое лишь для терминальных стадий РН).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

РН — вазопролиферативная ретинопатия, возникает при нарушении нормальной васкуляризации сетчатки у глубоко недоношенного ребёнка. Клиническая картина заболевания вариабельна и зависит от локализации, протяжённости и стадии процесса.

КОД ПО МКБ-10

Н35.1 Преретинопатия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РН развивается исключительно у недоношенных детей, частота заболевания в популяции варьирует. Заболеваемость тем выше, чем менее зрелым рождается ребёнок, достигает 88-95% у детей с массой тела 500-1000 г при рождении.

Частота встречаемости и тяжесть РН в отдельных странах и регионах зависит не только от числа выживших глубоконедоношенных детей, но и от условий их выхаживания и соматической отягощенности (см. раздел «Этиология и патогенез»). Применительно к «группе риска» в целом РН развивается в 25-37,4% случаев. При этом тяжёлые формы заболевания с существенным нарушением зрения возникают не у всех заболевших, а лишь у 17-50% детей.

Частота возникновения РН больше в развитых странах: благодаря совершенствованию условий выхаживания, там выживает большое число глубоко недоношенных и ранее нежизнеспособных младенцев. В этих странах РН занимает лидирующее место среди причин слепоты у детей.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика РН состоит в первую очередь в предупреждении недонашивания беременности и совершенствовании условий выхаживания недоношенных детей. Это связано с тем, что, помимо степени незрелости ребёнка на момент преждевременного рождения,

на развитие заболевания и его тяжесть влияет комплекс «факторов риска». Их условно можно разделить на две группы: эндогенные и экзогенные.

Эндогенные факторы отражают состояние ребёнка, его гомеостаз (РДС, пороки сердца, постгипоксические нарушения ЦНС, сопутствующие инфекции, гипергликемия и др.).

Экзогенные — характер и условия выхаживания, обусловленные состоянием ребёнка, адекватностью лечения и ухода. К ним относятся длительность пребывания ребёнка на ИВЛ, характер кислородотерапии (быстрая отмена или резкие колебания режима), применение сурфактантов, адекватная коррекция нарушений перекисного окисления липидов и др.

Помимо первичной профилактики, включающей коррекцию вышеуказанных факторов, существует вторичная профилактика прогрессирования РН до терминальных стадий, заключающаяся в использовании коагуляции аваскулярной сетчатки и медикаментозных воздействиях (см. далее).

СКРИНИНГ

Для выявления РН необходима организация осмотров квалифицированным офтальмологом всех недоношенных «группы риска», т.е. детей, у которых возможно развитие заболевания.

Учитывая, что у детей одной и той же степени недоношенности риск развития РН различен и зависит от вышеприведённых факторов, критерии отбора детей для осмотра в разных странах и регионах варьируют. Применительно к усреднённым условиям нашей страны, осмотру подлежат все недоношенные, рождённые ранее 32 нед гестации с массой тела менее 1500 г, а также более зрелые дети (33-35 нед с массой тела 1500-2000 г) при наличии инфекционно-воспалительных заболеваний, гипоксически-геморрагического поражения ЦНС, респираторных нарушений и других факторов риска РН.

Работу по выделению «группы риска» по РН целесообразно проводить с момента рождения ребёнка. При этом основное внимание следует уделить выявлению факторов, ведущих к гипоксии как внутриутробно, так и в период родов и после рождения. Выделение «группы риска» должно сопровождаться соответствующими медицинскими мероприятиями (коррекция гипоксических состояний, назначение антиоксидантов, устранение резких колебаний парциального давления газов в крови и т.д.); информированием родителей ребёнка о риске заболевания.

Первичный осмотр следует проводить в срок 4-8 нед после рождения ребёнка (сроки дебюта заболевания — 32-34-я неделя после зачатия), так как ранее этого срока признаки РН неопределимы. При первичном осмотре офтальмолог может обнаружить различные врождённые аномалии развития и заболевания (катаракта, глаукома, ретинобластома), а также по состоянию сосудов глазного дна оценить степень церебральных сосудистых нарушений.

Тактика последующего наблюдения зависит от результатов первичного осмотра: при наличии аваскулярных зон последующий осмотр следует назначить через 2 нед и наблюдать ребёнка до завершения васкуляризации сетчатки или окончания периода риска развития РН (до 16 нед после рождения). При выявлении РН I—II стадии осмотр нужно проводить еженедельно, а при подозрении на злокачественное течение (РН I зоны, молниеносная форма — «плюсболезнь») — каждые 2-3 дня.

КЛАССИФИКАЦИЯ

РН делят на две фазы: активную и регрессивную (рубцовую).

Активная РН — период нарастания патологической вазопролиферации сетчатки. Согласно международной классификации (1984), заболевание подразделяют по стадиям процесса, локализации и протяжённости.

•О стадия — наличие аваскулярных зон сетчатки, потенциальная возможность развития заболевания.

•I стадия — «демаркационная линия» на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки.

•II стадия — «вал», или «гребень», на месте демаркационной линии.

•III стадия — участки экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации, исходящей из области «вала» и распространяющиеся в стекловидное тело.

•IV стадия — частичная экссудативно-тракционная отслойка сетчатки:

•IVa — без вовлечения в процесс макулярной зоны;

•IV6 — с вовлечением в процесс макулы.

•V стадия — «воронкообразная» тотальная отслойка сетчатки. Включает отслойку с широким, узким или с закрытым профилем «воронки».

I и II стадии активной РН отражают интраретинальную локализацию патологического процесса и могут спонтанно регрессировать без выраженных остаточных изменений.

I—III стадии активной РН дополнительно классифицируют по протяжённости, которую измеряют числом часовых меридианов (1-12), а также по локализации. По локализации процесса (т.е. по границе между васкуляризированной и аваску-лярной сетчаткой) выделяют 3 зоны.

•Зона I — условный круг с центром в месте входа сосудов на диск зрительного нерва и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула.

•Зона II — кольцо, расположенное по периферии I зоны, с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте.

• Зона III — полумесяц на височной периферии, кнаружи от зоны II.

Локализация процесса отражает степень незрелости сетчатки на момент преждевременного рождения: чем больше степень недоношенности ребёнка, тем ближе к заднему полюсу глаза возникают патологические изменения.

Особо выделяют молниеносную, или злокачественную, форму активной РН, возникающую, как правило, в I зоне, которую характеризует раннее начало, быстрое течение и неблагоприятный прогноз.

Активную РН завершает спонтанный, или индуцированный, регресс или фаза рубцевания с остаточными изменениями на глазном дне разной степени выраженности.

Регрессивная, или рубцовая РН, — относительно стабильное состояние. Единой классификации рубцовой РН нет. Предлагаем использовать следующее деление, отражающее степень остаточных нарушений и функциональный прогноз:

•I степень — минимальные сосудистые (аномалии хода и ветвления) и интраретинальные изменения на периферии глазного дна, практически не влияющие на зрительную функцию;

•II степень — витреоретинальные изменения на периферии глазного дна с эктопией или деформацией макулы и нарушением хода магистральных сосудов сетчатки (смещение сосудистого пучка, изменение угла отхождения сосудов и др.);

•III степень — грубая деформация диска зрительного нерва и сосудистого пучка с выраженной эктопией макулы тракционного характера, связанной с наличием остаточной фиброваскулярной ткани за пределами сетчатки;

•IV степень — «серповидная складка сетчатки» с проминенцией в стекловидное тело и фиксацией кпереди от экватора, грубым нарушением функции;

•V степень — «воронкообразная» тракционная отслойка сетчатки открытого, полуоткрытого или закрытого типа.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

РН — мультифакториальное заболевание, патогенез которого во многом неясен. В основе развития РН лежит незрелость, несформированность сетчатки к моменту преждевременного рождения.

В сетчатке плода нет сосудов до 16 нед гестации. В это время начинается рост сосудов от диска зрительного нерва по направлению к периферии. Одновременно происходит формирование сетчатки. Нормальный ангиогенез завершается к моменту планового рождения. Исследования свидетельствуют о том, что в период начального роста сосудов от диска зрительного нерва в слое нервных волокон перипапиллярно возникает скопление веретенообразных клеток, которые, вероятно, являются предшественниками сосудистого эндотелия. Обсуждают роль мезенхимальных клеток и астроцитов в процессе нормального ангиогенеза. В процессе васкулогенеза веретенообразные клетки мигрируют к периферии через кистевидные пространства сетчатки, образованные клетками Мюллера.

Нормальный васкулогенез сетчатки глаза регулирует ряд медиаторов. Из них наиболее изучены фактор роста эндотелия сосудов, инсулиноподобный фактор и фактор роста фибробластов. Пусковой фактор развития РН — нарушение регуляции факторов роста сосудов вследствие действия различных причин. Наиболее значимой причиной принято считать резкие колебания ра02 и раС02, связанные как с общесоматическим состоянием ребёнка, так и с нарушением режимов дозирования лечебного кислорода.

Один из механизмов патогенеза РН — действие свободных радикалов на мембранные структуры сетчатки и её сосудов. Сниженная способность недоношенных детей противостоять свободным радикалам ведёт к интенсивной переоксидации плазматических мембран и повреждению клеток. Есть данные и об участии иммунопатологических факторов в развитии РН.

Ведут споры о генетической предрасположенности к РН. Предпосылками к этому могут стать различия в частоте встречаемости и тяжести течения РН у детей различных этнических групп, наличие генетически обусловленных заболеваний со сходными клиническими проявлениями (семейная экссудативная витреоретинопатия, болезнь Норри).

Независимо от срока рождения, РН развивается на 32-34-й неделе после зачатия и проходит в своём развитии две фазы.

I фаза — остановка нормального роста сосудов, частичная вазооблитерация.

II фаза — патологическая вазопролиферация, которая формирует характерную картину активной РН.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В норме на периферии сетчатки недоношенных всегда можно выявить аваску-лярные зоны, протяжённость которых тем больше, чем меньше гестационный возраст ребёнка на момент рождения. Наличие аваскулярных зон — не заболевание, это лишь свидетельство незавершённости васкулогенеза и возможности развития РН.

Клинические проявления РН варьируют и зависят от стадии процесса.

•I стадия — на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки возникает белесоватая линия, расположенная в плоскости сетчатки. При прогрессирующем процессе сосуды перед линией извиты и расширены, могут образовывать аномальные ветвления, сосудистые аркады, которые внезапно обрываются, не проникая в бессосудистую сетчатку. Задний полюс глаза чаще не изменён, иногда отмечают извитость и расширение сосудов (рис. 42-1, см. цв. вклейку).

•II стадия — сетчатка на месте демаркационной линии утолщена, проминирует в стекловидное тело, формируя «вал» желтоватого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным вследствие просвечивания проникших в него сосудов. Сосуды сетчатки перед «валом», как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся, образуют артериовенозные шунты, своеобразные «щётки» на концах сосудов. Сетчатка в этой зоне отёчна, может появляться трифокальный отёк стекловидного тела. Часто выявляют изменения перипапиллярной зоны в виде расширения сосудов и отёка сетчатки (рис. 42-2, см. цв. вклейку).

•III стадия —появление экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области «вала», имеющей вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани. При этом сосудистая активность в заднем полюсе глаза становится более активной, возрастает экссудация в стекловидное тело, мощность артериовенозных шунтов на периферии, протяжённость аркад и сплетений. III стадия на 5 часовых меридианах подряд или на 8 часовых меридианах суммарно носит название «пороговой», так как это резко снижает вероятность спонтанного регресса РН до 25-30% (рис. 42-3, см. цв. вклейку).

•IV стадия — частичная отслойка сетчатки, возникает как за счёт серозно-геморрагического компонента, так и за счёт формирующейся тракции новообразованной фиброваскулярной тканью (рис. 42-4, см. цв. вклейку).

•V стадия — полная отслойка сетчатки. В связи с характерной локализацией новообразованной фиброваскулярной ткани носит «воронкообразный» характер (рис. 42-5, см. цв. вклейку).

Для молниеносной РН (злокачественной, или «плюс-болезни») характерно быстрое прогрессирование заболевания. В процесс часто вовлечён задний полюс глаза. Сосуды сетчатки резко расширены и извиты, формируют на периферии мощные сосудистые аркады. Характерны кровоизлияния различной локализации и выраженные экссудативные реакции. Этой форме РН сопутствует ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в стекловидное тело, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна.

Активная фаза РН длится в среднем 3-6 мес и завершается либо спонтанным регрессом (в I и II стадиях заболевания), либо фазой рубцевания с разной степенью остаточных изменений на глазном дне вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

Врегрессивной фазе возможно выявление сосудистых, ретинальных и вит-реальных нарушений. К сосудистым изменениям относят незавершённость вас-куляризации сетчатки на периферии, наличие аномального ветвления сосудов, формирование аркад, артериовенозных шунтов и телеангиэктазий. В области заднего полюса вероятно смещение магистральных сосудов, их извитость, изменение (уменьшение) угла отхождения сосудов при ветвлении. Собственно изменения сетчатки включают перераспределение пигмента, зоны атрофии сетчатки, формирование преретинальных, субретинальных и интраретинальных мембран, разрывов и истончений сетчатки. В тяжёлых случаях возможна тракционная деформация диска зрительного нерва, эктопия и деформация макулы, возникают серповидные складки и отслойка сетчатки.

Втерминальных стадиях рубцовой РН происходит вовлечение в патологический процесс переднего сегмента глаза: возникают зрачковые деформации, вторичные помутнения хрусталика, смещение радужково-хрусталиковой диафрагмы вперёд, что ведёт к формированию мелкой передней камеры, радужково-роговичных и хруста-ликово-роговичных контактов с последующим вторичным помутнением роговицы и повышением внутриглазного давления. РН, особенно III—IV стадии, сопровождает отставание или остановка роста глаза — симптом микрофтальма. К частым сопутствующим изменениям относят миопию, различные формы косоглазия.

ДИАГНОСТИКА

Для ранней диагностики РН необходима правильная организация офтальмологических осмотров детей «группы риска».

Физикальное исследование

Диагноз основывается на выявлении характерной клинической картины (см. выше).