Учебники / Неонатология - национальное руководство

Объём терапевтических мероприятий у новорождённого с ЭНМТ, направленных на первичную стабилизацию состояния в первые 48 ч жизни, представлен в табл. 41-2.

Таблица 41 -2. Объём терапевтических мероприятий у новорождённого с ЭНМТ в первые 48 ч жизни

Для первичной стабилизации состояния и лечения новорождённых с ЭНМТ абсолютно необходимо обеспечить сосудистый доступ. В первые дни жизни наиболее предпочтителен пупочный сосудистый доступ. Если ребёнку проводят вспомогательную ИВЛ и есть необходимость мониторирования газового состава артериальной крови, целесообразно установить пупочный артериальный катетер (см. раздел «Манипуляции»). Однако, учитывая высокий риск осложнений, данную процедуру может проводить только специально обученный персонал в условиях ПЦ.

Постановка пупочного венозного катетера технически легко выполнима, малотравматична и обеспечивает надёжный венозный доступ для инфузии любых растворов и ЛС. Обязательное условие применения пупочных катетеров — рентгенологическая верификация точности установки.

Средняя продолжительность функционирования пупочных катетеров у новорождённых с ЭНМТ составляет 3-10 сут. Следует помнить, что к концу 1-й недели жизни резко возрастает опасность ассоциированных с катетером инфекций. Перед извлечением венозного пупочного катетера выполняют постановку чрескожной венозной линии по периферическим венам верхних или нижних конечностей в место впадения верхней или нижней полой вены в правое

предсердие, обеспечивающую непрерывность инфузии и минимальный риск инфицирования. С целью профилактики грибковых поражений детям с ЭНМТ с 1-го дня жизни целесообразно проводить профилактическую противогрибковую терапию в течение всего периода пребывания в ОРИТН.

Использование периферического сосудистого доступа для забора крови на лабораторные анализы, проведения лекарственной и инфузионной терапии у новорождённых с ЭНМТ в ОРИТН следует свести к минимуму, поскольку такой подход способствует защите целостности кожного покрова, уменьшению болезненности манипуляций и соответствует концепции охранительного режима.

Другое обязательное условие успешного выхаживания новорождённых с ЭНМТ — создание термонейтрального окружения, когда теплообмен происходит с минимальными затратами энергии и кислорода, так как резервы теплопродукции у таких детей крайне малы, а последствия гипотермии могут быть катастрофичны. Существует два подхода к созданию оптимальной температуры: выхаживание под источниками лучистого тепла в открытой реанимационной системе или помещение в инкубатор интенсивного ухода с двойными стенками, оснащённый системой сервоконтроля температуры кожи и влажности окружающего воздуха. Индикатор адекватной терморегуляции у недоношенного — аксиллярная температура 36,3-36,9 °С.

Важный момент предотвращения потерь тепла и жидкости путём испарения у ребёнка с ЭНМТ — дополнительное увлажнение окружающего воздуха. В 1-ю неделю следует поддерживать относительную влажность воздуха на уровне 85%. что обеспечивает работа встроенного в инкубатор увлажнителя, или путём подачи согретого увлажнённого воздуха под полиэтиленовый тент, натянутый над ребёнком, находящимся в открытой системе.

Преимущества увлажнения окружающего воздуха при выхаживании новорождённых с ЭНМТ:

•уменьшение теплопотерь с испарением (в некоторых случаях у крайне незрелых детей без применения увлажнения вообще не удаётся достичь нормальных значений температуры тела);

•снижение потребности в жидкости;

•снижение частоты электролитных нарушений.

Вто же время высокая влажность повышает риск микробной колонизации грамотрицательными бактериями. При выхаживании в инкубаторах с открытыми системами, по данным рандомизированных исследований, повышения частоты возникновения нозокомиальных инфекций не происходит.

Следует помнить, что в обычных условиях потери воды с испарением при нахождении ребёнка в инкубаторе существенно ниже (на 50-100%), чем в открытой реанимационной системе. Однако в первые дни жизни терморегуляцию глубоконедоношенного ребёнка в инкубаторе поддерживать сложнее за счёт перепадов температуры при многократном открывании и закрывании окошек, обусловленном медицинскими манипуляциями.

Таким образом, на сегодняшний день не показано неоспоримых преимуществ «открытого» метода по сравнению с выхаживанием в инкубаторе, оба метода существуют параллельно.

УХОД ЗА КОЖЕЙ НОВОРОЖДЁННОГО С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Большое значение для выхаживания новорождённых с ЭНМТ имеет тщательный уход за кожей. Роговой слой, толщина и целостность которого в значительной мере определяет барьерные свойства кожи, у младенца до 27 нед гестации развит очень слабо. Относительной структурно-функциональной зрелости эпидермис плода достигает в среднем к 32 нед гестации. Постнатально под влиянием воздействия факторов внешней среды процесс созревания кожи у новорождённых с ЭНМТ происходит гораздо быстрее и занимает, независимо от гестационного срока, около 2 нед. Травматизация эпидермиса, легко возникающая в первые дни жизни, сопряжена с высоким риском инфицирования, поэтому любую манипуляцию, затрагивающую кожу новорождённого с ЭНМТ, следует критически оценивать для учёта соотношения риска и пользы.

Особенности обработки кожи и пуповинного остатка новорождённого с экстремально низкой массой тела в родильном зале

Первородная смазка на коже ребёнка с ЭНМТ практически отсутствует. С целью профилактики гипотермии и травматизации обработку кожного покрова в родильном зале ограничивают тщательным бережным обсушиванием кожи мягкой стерильной тканью. На остаток пуповины накладывают зажим Кохера. Обработку пуповинного остатка проводят после транспортировки в ОРИТН при катетеризации пупочных сосудов.

Применение антисептиков

Кожу околопупочной области следует защищать от попадания спирт- и йод содержащих антисептиков. Попадание этилового спирта вызывает химический ожог кожи глубоконедоношенного. Для местной антисептической обработки кожи препаратом выбора считают 0,01-0,05% водный раствор хлоргексидина. Экспозиция

антисептика составляет 30 с, аппликацию выполняют последовательно двукратно. После выполнения процедуры антисептик следует полностью смыть стерильной водой или физиологическим раствором для предотвращения дальнейшей абсорбции.

Применение смягчающих средств

В европейских странах для ухода за кожей глубоконедоношенного ребёнка широко распространено наружное применение смягчающих средств на основе ланолина или вазелина. Отечественным аналогом служит чистый обезвоженный ланолин или мазь декспантенола на ланолиновой основе. Принимая во внимание вероятность системной абсорбции, препарат не должен содержать красителей, отдушек и активных ингредиентов. Нанесение целесообразно начинать после начальной стабилизации состояния пациента, постановки венозной и артериальной линий, крепления датчиков. Регулярную обработку следует проводить в первые 10-14 дней жизни, пока кожный покров ребёнка особенно раним. В ряде исследованиий доказано, что при использовании такого подхода происходит уменьшение потери воды через кожу и снижение риска нозокомиальных инфекций, единичные исследования содержат информацию о повышении риска грибковых инфекций.

Фиксация медицинских приспособлений к коже новорождённых с экстремально низкой массой тела

Для поддержания целостности кожного покрова предпочтительно использовать электроды на низкопрофильной основе из микропористой ткани с твёрдым гелем. При креплении на кожу температурных датчиков, желудочных зондов, дренажей и других приспособлений, а также в местах повышенного трения предпочтительно использование воздухопроницаемой полиуретаново-акриловой адгезивной плёнки или атравматичного лейкопластыря. Перед снятием любых приспособлений с адгезивной поверхностью их предварительно смачивают водой или стерильным растительным маслом. Мочеприёмники и другие приспособления с большой площадью крепления (например, датчики транскутанного мониторинга газов крови) у новорождённых младше 30 нед гестации применять нежелательно.

Особое значение в выхаживании детей с ЭНМТ имеет поддержание адекватного баланса жидкости и электролитов. Тело ребёнка с ЭНМТ на 85-90% состоит из воды, большая часть которой находится в экстрацеллюлярном пространстве. В течение 1-й недели жизни происходит уменьшение объёма экстрацеллюлярной жидкости из-за отрицательного баланса воды и натрия. Отрицательный водный баланс возникает вследствие того, что количество выведенной почками жидкости и «неощутимые» потери воды превышают количество введённой жидкости. Задержка воды и натрия в экстрацеллюлярном пространстве вследствие избыточной инфузионной терапии повышает риск сохранения гемодинамически значимого ОАП, НЭК, БЛД.

Вместе с тем новорождённые с ЭНМТ предрасположены к значительным потерям жидкости вследствие повышенного испарения через кожу и респираторный тракт, низкой концентрационной способности почек, сниженной толерантности к инфузии растворов глюкозы, вследствие чего часто возникают гипергликемия и осмотический диурез. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация — один из основных факторов риска ВЖК.

Согласно литературным данным, величина транзиторной потери массы тела у глубоконедоношенных новорождённых варьирует в пределах 5-25% и зависит не столько от степени зрелости, сколько от условий выхаживания и объёма инфузионной терапии. В повседневной практике следует стремиться к тому, чтобы максимальные потери массы тела у детей с ЭНМТ в 1-ю неделю жизни не превышали 10-15%.

Долженствующий объём жидкости в 1-ю неделю жизни детей с ЭНМТ рассчитывают, исходя из предполагаемой величины неощутимых потерь, диуреза, потерь воды со стулом. Ориентировочные потребности в жидкости детей с ЭНМТ на 1-й неделе жизни, выхаживание которых проводят в условиях кувеза, представлены в табл. 41-3. Начиная со 2-3-й недели жизни к этим цифрам прибавляют 15-30 мл/кг на обеспечение прибавки массы тела.

Количествовыводимой жидкости, Количествонеобходимойжидкости мл/(кгхсут)

Основная причина повышенной потребности в жидкости детей с ЭНМТ в первые дни жизни — большая величина неощутимых потерь жидкости, причина которых — увеличение соотношения площади поверхности тела к весу и несостоятельная барьерная функция эпидермиса.

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Наиболее частые электролитные нарушения у детей с ЭНМТ — гиперкалиемия, гипернатриемия, гипонатриемия (лечение см. в соответствующих разделах руководства).

Гиперкалиемия — серьёзная проблема новорождённых с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неоли-гурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причиной этого состояния могут быть гиперальдостеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, при метаболическом ацидозе — переход ионов калия из интрацеллюлярного в экстрацеллюлярное пространство (снижение рН на ОД повышает уровень калия на 0,3- 0,6 ммоль/л). Усугубить гиперкалиемию может выход калия из повреждённых клеток при массивном ВЖК, обширной травме мягких тканей, внутрисосудистом гемолизе.

Назначение калия детям с ЭНМТ возможно после того, как сывороточный уровень не будет превышать 4,5 ммоль/л (с момента установления адекватного диуреза на 3-4-е сутки жизни). Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ быстро нарастает и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.

Гипернатриемия характерна для детей с ЭНМТ в первые Здня жизни вследствие больших потерь воды с испарением. Более редкая причина — избыточное внутривенное поступление натрия бикарбоната или других натрийсодержащих препаратов. Коррекция, как правило, состоит в устранении причины, вызвавшей гипернатриемиию.

Гипонатриемия чаще всего возникает у детей с ЭНМТ в полиурическую фазу (начиная с 3-4-х суток жизни) и бывает обусловлена значительными почечными потерями натрия вследствие нарушенной канальциевой реабсорбции. Другая нередкая причина гипонатриемии — диуретическая терапия. Плановое назначение

натрия начинают с 3-4-х суток жизни при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л и направлена на профилактику гипонатриемии. С этой целью в инфузионную среду добавляют изотонический раствор хлорида натрия. Потребность в натрии у детей с ЭНМТ возрастает с 2-3 ммоль/кг в возрасте 48 ч жизни до 6-8 ммоль/кг к концу первой недели жизни.

Гипонатриемию, возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отёчного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объёмы жидкостной нагрузки. В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Проблема нутритивного статуса новорождённых с ЭНМТ заслуживает особого внимания, так как низкая толерантность к ЭП и недостаточное поступление питательных веществ в первые дни и недели жизни приводят к задержке роста и развития ребёнка. О важности решения этой проблемы свидетельствуют следующие факты. При рождении только 16% детей с ЭНМТ имеют отставание от долженствующей (для данного срока гестации) массы тела на два и более стандартных отклонения, к 36-й неделе скорректированного возраста — 89%. Наблюдения за детьми, родившимися с ЭНМТ, в возрасте 18-22 мес скорректированного возраста показывают, что 40% из них все ещё имеют вес, рост и окружность головы ниже 10-го перцентиля.

Данные, полученные в последние годы, доказывают, что потребность детей с ЭНМТ в основных нутриентах выше, чем было принято считать ранее. На основании полученных сведений предложены алгоритмы раннего ПП и ЭП, оптимальные с точки зрения переносимости и отвечающие высоким физиологическим потребностям крайне незрелого организма новорождённого с ЭНМТ.

Применение аминокислот

Потребность в белке новорождённых с ЭНМТ определяют аналогично потребности растущего плода соответствующего гестационного возраста — 3,6-4,8 г/кгхсут) и считают равными 4 г/кгхсут). Усвоение белка в форме доставляемых внутривенно аминокислот зависит от обеспечения небелковыми элементами питания. Однако отсрочка введения аминокислот, практиковавшаяся во многих ОРИТН ещё недавно, приводит к возрастанию белкового дефицита на 25% от общего содержания белка в организме ребёнка. Энергетическая ценность в 60-80 ккал/кг у детей с ЭНМТ необходима для обеспечения основного обмена. Назначение 1,5-2 г/кгхсут) аминокислот, обеспеченных 35-50 ккал/кг небелковых элементов питания, позволяет предотвратить катаболизм и приводит к слабо позитивному азотному балансу. Применение 3,5 г/кг аминокислот и 90 ккал/кг небелковых элементов питания способна обеспечить внутриматочные темпы роста и положительный азотистый баланс. Средние потребности новорождённых с ЭНМТ в белке, рассчитанные и подтверждённые экспериментально, составляют 3,5-4 г/кгхсут). Белковая нагрузка свыше 4 г/кгхсут) нецелесообразна, так как сочетается с неблагоприятными метаболическими последствиями.

Стартовую дозу аминокислот и темпы наращивания белковой нагрузки изучают и обсуждают до настоящего времени. Исследователи рекомендуют начинать введение 1-1,5 г/кгхсут) аминокислот с конца первых суток жизни, постепенно (по 0,5 г/сут) увеличивая дозу.

В критическом состоянии — сепсис, энтероколит, тяжёлое течение РДС — толерантность к белковой нагрузке падает; необходимо крайне осторожное назначение аминокислот, адекватность которого контролируют путём регулярной оценки

уровня мочевины в крови и параметров КОС. Признаком катаболизма белка или избыточной белковой нагрузки считают повышение уровня азотистых веществ (мочевины и аммиака) в сыворотке крови. Повышение уровня сывороточного аммиака более неблагоприятно, так как аммиак обладает гораздо большей токсичностью, чем синтезируемая из него почками мочевина.

Среди ЛС, оказывающих неблагоприятное влияние на утилизацию белка, следует отметить глюкокортикоиды. Статистически значимое увеличение катаболизма белка и существенное нарушение роста и нервно-психического развития недоношенных новорождённых побудили резко ограничить показания к использованию у недоношенных детей данных препаратов.

Применение растворов глюкозы

Важная анатомо-физиологическая особенность детей с ЭНМТ — отсутствие запасов гликогена, синтез которого у плода начинается в III триместре гестации. В сочетании с высокими энергетическими потребностями и относительной инсулинорезистентностью это предрасполагает новорождённых к возникновению гипогликемических и гипергликемических состояний.

Для обеспечения основных метаболических потребностей потребность в глюкозе, рассчитанная по скорости эндогенной утилизации глюкозы, составляет 6-8 мг/кгхмин). Гипергликемия в ответ на вливание раствора глюкозы в первую неделю жизни у детей с ЭНМТ возникает в 20-85% случаев. Несмотря на то что гипергликемией принято считать уровень глюкозы в сыворотке, превышающий 6,9 ммоль/л (125мг/дл), снижение содержания глюкозы проводят при превышении почечного порога, который у детей с ЭНМТ составляет 8,5-8,9 ммоль/л (около 150 мг/дл). В последние годы выявлена прямая зависимость между частотой и длительностью гипергликемии и частотой и тяжестью РН у детей с ЭНМТ. Не следует допускать длительной гликемии, превышающей 8,5 ммоль/л.

Существует три основных подхода к коррекции гипергликемии новорождённых, применяемых самостоятельно или в комбинации:

•уменьшение скорости введения глюкозы;

•раннее назначение внутривенного вливания раствора аминокислот, эффективно снижающего содержание сывороточной глюкозы у детей с ЭНМТ за счёт стимуляции эндогенной выработки инсулина;

•назначение инсулина в дозе, позволяющей нормализовать содержание глюкозы без изменения скорости введения. В ряде случаев инсулин назначают параллельно с повышением скорости введения глюкозы для усиления её утилизации.

Исходя из опыта успешного выхаживания детей с ЭНМТ можно предложить следующий алгоритм действий. Начальная скорость поступления глюкозы в организм ребёнка с ЭНМТ в первые сутки жизни должна составлять 6 мг/(кгхмин). При условии хорошей переносимости скорость можно постепенно увеличить до 10-12 мг/(кгхмин). В случае возникновения гипергликемии скорость инфузии снижают до 3-4 мг/(кгхмин). Если гипергликемия сохраняется, то назначают пролонгированное введение инсулина со скоростью 0,05-0,1 ЕД/(кгхч), сопровождаемое частым (один раз в 30-60 мин) и постепенным повышением скорости инфузии раствора глюкозы до достижения сывороточной концентрации 4,4-8,9 ммоль/л. (Следует помнить, что инсулин частично абсорбируется пластиковыми трубками, используемыми для инфузии. С целью предотвращения неконтролируемых потерь препарата систему перед использованием целесообразно промыть раствором инсулина.)

Важно отметить, что отдалённые последствия инсулинотерапии у детей с ЭНМТ не изучены в рандомизированных исследованиях, использование инсулина у этой категории детей следует проводить с большой осторожностью.

Максимально допустимая доза глюкозы при полном ПП ограничена способностью организма ребёнка к окислению данного субстрата и составляет 12-13 мг/(кгхмин) или 18 г/(кгхсут). Примерно половина поступающей в организм глюкозы окисляется с образованием углекислого газа, оставшаяся половина идёт на синтез гликогена и жира. Трансформация в жир нежелательна, так как невыгодна энергетически и влечёт за собой повышение утилизации кислорода и избыточную продукцию углекислого газа.

Профилактика и коррекция неонатальной гипогликемии

На сегодняшний день нет чёткого порогового содержания глюкозы, характеризующего гипогликемию у детей с ЭНМТ. Большинство неонатологов считают пороговым уровень 2,0-2,2 ммоль/л (36-40 мг/дл) в цельной крови и 2,5-2,8 ммоль/л (45-50 мг/дл) в плазме крови. Клинические проявления гипогликемии у детей с ЭНМТ неспецифичны и не могут быть выявлены на фоне крайней степени морфофункциональной незрелости. Учитывая то, что гипогликемия сопряжена с высоким риском церебральных повреждений, коррекцию следует проводить незамедлительно.

Назначение жировых эмульсий

Особенность детей с ЭНМТ — крайне низкий энергетический резерв организма, обусловленный невозможностью осуществления липолиза из-за отсутствия жировой ткани.

По сравнению с другими нутриентами, данные о дозировках и потенциальных побочных эффектах жировых эмульсий наиболее противоречивы. Показано, что введение жира в дозе 3 г/кг дети с ЭНМТ переносят хорошо (без повышения содержания сывороточных триглицеридов или свободных жирных кислот). Назначение 20% жировых эмульсий более предпочтительно, так как особенности состава 10% жировой эмульсии замедляют элиминацию триглицеридов и холесте-рола из плазмы.

Минимальное количество липидов, способное предотвратить дефицит полиненасыщенных жирных кислот, необходимых для развития мозга — 0,5-1 г/кгхсут). Крайне незрелые новорождённые почти не способны элиминировать внутривенно вводимый жир из сыворотки, так как активность необходимых для этого ферментов снижена. О нормальной толерантности к жировым эмульсиям свидетельствует сывороточное содержание триглицеридов менее 2,26 ммоль/л (200 мг/дл). При необходимости (при повышении содержания триглицеридов в сыворотке крови) активность липаз может быть индуцирована добавлением в инфузию низких доз гепарина (1 ЕД препарата на 1 мл вливания).

Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают при скорости введения, превышающей 0,15 г/(кгхч).

Энтеральное питание

При выхаживании детей с ЭНМТ общепринята стратегия раннего (желательно—в первые 24 ч) ЭП в объёме, не превышающем 5-25 мл/(кгхсут). Доказано, что даже небольшие объёмы питания способны оказывать позитивное влияние на функциональное созревание ЖКТ, не увеличивая при этом риск развития энтероколита. Преимущества раннего ЭП перед поздним: уменьшение длительности полного ПП, регрессия признаков холестаза, улучшение толерантности новорождённого к пищевой нагрузке в течение неонатального периода. Признаки, свидетельствующие о готовности ребёнка с ЭНМТ к ЭП, включают отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения.

Оптимальный субстрат для ЭП детей с ЭНМТ — нативное материнское молоко, обеспечивающее быструю эвакуацию из желудка, хорошее всасывание жиров,

регулярный стул, снижение риска возникновения сепсиса и НЭК, нормальное психомоторное и интеллектуальное развитие новорождённых.

Ребёнку с ЭНМТ старше 2-3-недельного возраста при вскармливании материнским молоком следует обогащать питание белком, кальцием, фосфором, натрием и витамином D путём добавления сбалансированного по составу фортификатора. Фортификаторы промышленного производства пока недоступны в России. В настоящее время в РФ также отсутствует нормативная база, регламентирующая порядок сцеживания, транспортировки и индивидуального хранения нативного женского молока для вскармливания глубоконедоношенных новорождённых в условиях специализированного стационара, вследствие чего решение этих вопросов необходимо согласовывать с местными органами санитарно-эпидемиологического надзора. Альтернатива — вскармливание пастеризованным молоком и специализированными смесями для недоношенных новорождённых.

Важно отметить, что у большинства новорождённых с ЭНМТ полный объём ЭП достижим не ранее 20-30-х суток жизни; весь этот промежуток времени необходимо обеспечить частичное ПП.

Восстановление массы тела при рождении происходит к концу 2-й недели жизни. Целевая прибавка массы с конца 2-й

— начала 3-й недели жизни (после восстановления массы тела при рождении) составляет около 1,5% в день или 15 г/сут.

ОХРАНИТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ И РАЗВИВАЮЩИЙ УХОД ПРИ ВЫХАЖИВАНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

В последние годы всё больше внимания уделяют профилактике отдалённых нейросенсорных, когнитивных и поведенческих нарушений у детей с ЭНМТ на ранних этапах выхаживания (табл. 41-5).

Ккомплексу профилактических мероприятий относят:

•уменьшение болевых ощущений;

•снижение сенсорной нагрузки (свет, шум);

•развивающий уход;

•неинвазивный мониторинг.

Широкое распространение в западных перинатальных центрах получила программа NIDCAP (N — neonatal, I — indnvidualized, D — developmental, С — care, A — assessment, P — programme) — «индивидуализированная программа

Рис. 41-1. Правильная укладка глубоконедоношенного ребёнка

А — в положении на спине; Б — в положении на животе; В — в положении на боку

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

В табл. 41-6 представлены характерные для новорождённых с ЭНМТ патологические состояния, их ближайшие и отдалённые последствия.

Таблица 41-6. Основные патологические состояния, характерные для новорождённых с ЭНМТ

ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ У НОВОРОЖДЁННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Подавляющее большинство новорождённых с ЭНМТ нуждается в пролонгированной респираторной поддержке вследствие выраженной морфофункциональной незрелости лёгких и развитии РДС.

Особенность современных респираторных стратегий для детей с ЭНМТ -направленность на предупреждение повреждения лёгких вследствие нарушения вентиляционной функции, играющего важную роль в патогенезе БЛД. В качестве стартового метода респираторной поддержки у таких детей используют метод спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением через назальные канюли (с вариабельным потоком). Теоретическая предпосылка для использования данного метода — защитное действие постоянного положительного давления на незрелую лёгочную ткань вследствие поддержания функциональной остаточной ёмкости, предотвращения альвеолярного коллапса, улучшения функции сурфактанта и вентиляционно-перфузионных отношений. Как было показано в многочисленных исследованиях, раннее назальное СРАР (+4-6 см вод.ст.), применяемое в родильном зале, уменьшает потребность в последующей ИВЛ и проведении сурфактантной терапии, а также снижает частоту развития БЛД.

Терапия препаратами экзогенного сурфактанта — один из основных методов лечения, позволяющий снизить смертность от РДС детей с ЭНМТ, особенно родившихся до 27 нед беременности. Вместе с тем быстрые изменения лёгочной растяжимости, происходящие непосредственно после введения сурфактанта, могут привести не только к механическому повреждению лёгкого и пневмотораксу, но и к резкому изменению кровообращения, что предрасполагает к лёгочному или ВЖК. Быстрое увеличение оксигенации крови — фактор риска РН, поэтому проведение сурфактантной терапии требует высокой квалификации персонала, тщательного контроля основных параметров центральной гемодинамики и оксигенации крови.

На сегодняшний день не существует единого мнения относительно времени и показаний к началу вспомогательной вентиляции лёгких у детей с ЭНМТ. Также сомнительна целесообразность профилактического введения экзогенного сурфактанта всем детям с ЭНМТ в родильном зале (подход, распространённый в США). В ведущих российских перинатальных центрах предпочтение отдают менее агрессивной тактике оказания первичной и реанимационной помощи новорождённым с ЭНМТ, практикуемой в большинстве скандинавских стран. Респираторную терапию начинают с масочной вентиляции лёгких с созданием PEEP с первых минут жизни. В случае установления устойчивого спонтанного дыхания в родильном зале налаживают назальное СРАР. Введение сурфактанта в родильном зале осуществляют лишь детям с клинически выраженными признаками РДС.

Широкое распространение в скандинавских странах имеет методика INSURE (INtubation-SUrfactant-Rapid-Extubation), предусматривающая кратковременную интубацию для введения сурфактанта и короткий период механической вентиляции с последующим переводом на самостоятельное дыхание со СРАР.