Учебники / Неонатология - национальное руководство

Рис. 9. Зондирование нижнего слёзного канальца.

Рис. 10. Зондирование слёзно-носового канала.

Промывание слёзоотводящих путей проводят через верхнюю или нижнюю слёзные точки при помощи канюли и шприца (рис. 11, 12). При нормальной проходимости слёзоотводящих путей промывная жидкость (раствор фурацилина 1:5000, пиклоксидина, хлорамфеникола 0,25%) проходит в носоглотку.

Рис. 11. Промывание слёзоотводящих путей (канюля в нижнем слёзном канальце).

Рис. 12. Промывание слёзоотводящих путей (канюля в слёзноносовом протоке). Осложнения зондирования и промывания слёзоотводящих путей

Зондирование и промывание слёзоотводящих путей у новорождённых имеет особенности. Сохранение упругости слёзных канальцев имеет решающее значение для будущего нормального функционирования слёзоотводящих путей и качества активного слезопроведения у ребёнка и во многом определяется качеством первого зондирования.

Необходимо надёжно иммобилизировать ребёнка и обеспечить жёсткую фиксацию головы и туловища (для исключения подвывиха шейных позвонков). Из-за возможного попадания промывной жидкости в дыхательные пути целесообразна реанимационно-анестезиологическая поддержка, особенно для недоношенных, ослабленных новорождённых. Описаны случаи остановки дыхания, летального исхода при зондировании и промывании слёзных путей у новорождённых.

Атония слёзных канальцев после травматичного зондирования их толстыми зондами ведёт к инкурабельному слезостоянию и слезотечению в будущем.

Среди осложнений зондирования слёзоотводящих путей известны разрывы воспалённой стенки канальца из-за недопустимо большого напора промывной жидкости, повреждение слёзного мешка, слёзной кости, попадание в гайморову пазуху, подкожную клетчатку передней поверхности верхней челюсти с последующим гайморитом, флегмоной слёзного мешка, глазницы и менингоэнцефалитом. При повреждении слёзно-носового протока и канала возможны выраженное носовое кровотечение, этмоидит, тромбофлебит вен глазницы.

Для профилактики этих осложнений у новорождённых необходимо стремиться к атравматичной технике

зондирования и промывания слёзоотводящих путей: использовать специальные тонкие зонды и канюли, не допускать большого напора промывной жидкости, смазывать зонды и канюли стерильным маслом и не форсировать их продвижение, учитывая наличие сложной системы складок, клапанов, заслонок по ходу слёзоотводящих путей.

Рентгенологическое исследование с контрастированием слёзоотводящих путей позволяет уточнить уровень и степень нарушения их проходимости, однако у новорождённых его следует проводить по весьма ограниченным показаниям — только в случаях неэффективного зондирования или сочетанных врождённых аномалий. Рентгенологическое исследование можно проводить ребёнку во сне или под наркозом.

@Дакриоцисторентгенографию проводят в затылочно-лобной и битемпоральной проекциях после введения канюлей контрастирующего вещества (йодолипол 0,5 мл) через слёзный каналец (обычно нижний) в слёзный мешок.

@В сложных случаях сочетанных врождённых аномалий может быть полезна КТ с контрастированием слёзоотводящих путей (йогексол), позволяющая получить уникальную информацию о взаимоотношении слёзного мешка с окружающими тканями, выявить нередкие врождённые аномалии развития — фистулы, рубцы, дивертикулы, атрезию канальцев, слёзного мешка, слёзно-носового канала, пазух носа и др.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Ринологическое исследование

Учитывая анатомические особенности строения полости носа и его придаточных пазух у новорождённых, воспаление и патологию почти у половины новорождённых, эндоскопию полости носа следует считать обязательным исследованием у детей с дакриоциститом новорождённых. Ринологическое исследование не только позволяет выявить разнообразные патологические изменения в полости носа, но и выбрать оптимальный алгоритм последующего лечения дакриоцистита новорождённых, врождённой непроходимости слёзоотводящих путей, повысить его эффективность.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение дакриоцистита новорождённого требует дифференцированного индивидуального подхода, учитывающего клиническую форму дакриоцистита, длительность заболевания, характер течения процесса, возможные осложнения, ранее проведённое лечение и его эффективность, наличие врождённых аномалий развития челюстно-лицевой области, риногенный фактор и др.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Восстановление проходимости слёзоотводящих путей, купирование воспалительного процесса в слёзном мешке, санация всей слёзоотводящей системы в целом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Лечение обычно проводят амбулаторно, только при неэффективности повторных зондирований и промываний слёзных путей бывает показано стационарное лечение — курс лечебных бужирований с промыванием слёзоотводящих путей, индивидуальный подбор лекарств по результатам антибиотикограмм.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение дакриоцистита новорождённого следует начинать с массажа слёзного мешка, технике которого надо обучить родителей ребёнка, продемонстрировав технику массажа на ребёнке. Правильно проводимый массаж слёзного мешка ведёт к полному выздоровлению ребёнка без хирургических манипуляций у 1/3 детей в возрасте до 2 мес, у 1/5 детей в возрасте 2–4 мес и только у 1/10 детей в возрасте старше 4 мес.

Массаж слёзного мешка

Цель массажа — нисходящими толчкообразными движениями создать перепады гидростатического давления в слёзоотводящей системе, что поможет удалить желатинообразную пробку или разорвать рудиментарную плёнку, закрывающую выход из слёзноносового протока в нос.

@Вымыв руки, указательным пальцем правой руки делают 5–10 толчкообразных движений сверху вниз, строго в вертикальном направлении. Прижимая мягкие ткани вместе со слёзным мешком и устьем слёзных канальцев к костям носа, блокируя рефлюкс через слёзные точки, продавить содержимое мешка книзу — в слёзно-носовой канал (рис. 13).

@Начинать массирующее движение следует, нащупав внутреннюю спайку век (плотный горизонтальный тяж под кожей у внутреннего угла глаза) и установив подушечку указательного пальца правой руки строго над спайкой (свод слёзного мешка выступает над внутренней связкой век на 3–4 мм) и заканчивать движение на 1 см ниже этой спайки.

Рис.13. Массаж слёзного мешка.

@Массаж следует проводить 5–6 раз в день, перед каждым кормлением ребёнка. После массажа слёзного мешка закапать назначенные дезинфицирующие глазные капли. Для предупреждения раздражения кожи необходимо остатки глазных капель удалить влажной стерильной ватой с кожи век. Объяснить матери о недопустимости закапывания в глаза ребёнка грудного молока и др.

@Нередко родители копируют движения врача, выполняющего компрессию слёзного мешка для оценки содержимого мешка, расценивая это восходящее движение, как массаж слёзного мешка. Категорически нельзя разрешать родителям выдавливать гной из слёзного мешка. Ретроградное движение гноя вызывает воспаление слёзных канальцев. Круговые, спиралевидные и другие движения также недопустимы, поскольку многократное «втирание» гнойного содержимого в стенки мешка может привести к его растяжению, деформации и даже разрыву.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Массаж слёзного мешка сочетают с дезинфицирующей и антибактериальной терапией. Микробиологическое исследование конъюнктивального отделяемого, выделений из слёзного мешка детей с дакриоциститом у 95% детей обнаруживает патогенные стафилококки, чувствительные к хлорамфениколу, гентамицину. Но обычно лечение начинают с промывания глаз новорождённых минимально токсичными, неаллергенными дезинфицирующими средствами ещё до получения результатов лабораторных исследований, идентификации флоры и чувствительности её к антибиотикам.

@ Современным препаратом выбора для лечения инфекций переднего отдела глаза у детей в последние годы стал пиклоксидин (0,05% раствор), разрешенный ВОЗ для применения у новорождённых. Широкий спектр антибактериального действия этого препарата сравним с антибиотиками и охватывает Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Esсherichia coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae,

Klebsiella oxytoca, Chlamydia trachomatis. Преимущество этого антисептика — отсутствие перекрёстной

чувствительности с антибиотиками, отсутствие аллергических реакций у детей и низкая стоимость.

@Местные антибиотики (хлорамфеникол 0,25%, тобрамицин 0,3%, гентамицин 0,3%) следует назначать строго в соответствии с результатами исследования чувствительности к ним. Новорождённым противопоказано местное применение ципрофлоксацинов (ципрофлоксацин и др.).

@При аллергической реакции назначают дополнительно кромоглициевую кислоту в виде глазных капель.

@Учитывая частоту синдрома сухого глаза у новорождённых (до 83,3% в ОРИТН), склонность к отёку, помутнению роговицы, после купирования гнойного воспаления необходимо применять кератопротекторы (инстилляции 4% раствора таурина 3 раза в день, глазные гели солкосерил или декспантенол 2 раза в день).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Если правильно выполняемый нисходящий массаж слёзного мешка в течение 1–2 нед не приводит к выздоровлению, необходимо провести зондирование, а затем промывание слёзоотводящих путей (лучше в возрасте 1–3 мес).

? Попытка провести промывание слёзоотводящих путей до зондирования часто ведёт к разрыву изменённой воспалённой стенки слёзного канальца или слёзного мешка с воспалением окружающих тканей.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

В дальнейшем необходимо настойчивое продолжительное медикаментозное лечение (в течение 1–3 мес) для полного купирования признаков воспалительного процесса в слёзном мешке и предупреждения рецидивов воспаления. Для этой цели, помимо закапывания глазных капель, при необходимости проводят повторные промывания слёзно-носовых путей растворами антибиотиков, комбинированных препаратов (бетаметазон + гентамицин, дексаметазон + тобрамицин).

Обычно ребёнок 1–2-месячного возраста выздоравливает после однократного зондирования с промыванием слёзоотводящих путей. Ребёнку 2–3-месячного возраста бывает достаточно одного зондирования и 2–3 промываний с интервалами в 7–10 дней. При позднем обращении (в возрасте более 4–6 мес) с высокопатогенной микрофлорой, сопутствующей патологией носоглотки, сочетанными врождёнными аномалиями и т.п., приходится проводить длительное лечение слёзного мешка: повторные курсы зондирований, бужирований и лечебных промываний слёзоотводящих путей с индивидуальным подбором медикаментов в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слёзного мешка ребёнка.

Детям 5–7-летнего возраста без эктазии слёзного мешка вне периода обострения дакриоцистита возможна интубация слёзных путей.

При неэффективности проведённого лечения детям старше 5 лет показана сложная радикальная хирургическая операция — дакриоцисториностомия — восстановление соустья между слёзным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа (трепаном и фрезой, ультразвуковым ножом, гольмиевым лазером и др.), выполняемая чаще наружным подходом (до 70%), реже — эндоназальным.

Эндоназальные операции высокоэффективны, малотравматичны, косметичны (без кожных разрезов), меньше нарушают физиологию системы слёзоотведения, способны устранять анатомические и патологические риногенные факторы, но требуют специальной подготовки специалистов, обучения офтальмологов навыкам риноскопии, оториноларингологической подготовки, а также специальной аппаратуры.

ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Только своевременное зондирование слёзоотводящих путей, восстановление их проходимости и полная санация слёзного мешка повторными лечебными промываниями позволят избежать поствоспалительных рубцовых деформаций, флегмон слёзного мешка и необходимости более радикального хирургического лечения.

Основные осложнения дакриоциститов новорождённых — острый гнойный перидакриоцистит, нередко развивающийся из-за неправильной техники массажа слёзного мешка; абсцесс или флегмона слёзного мешка, реже — флегмона глазницы (рис. 14), сепсис.

Рис. 14.Абсцесс слёзного мешка, флегмона глазницы.

@ При флегмоне слёзного мешка отмечают выраженную гиперемию, отёк, болезненную инфильтрацию в области слёзного мешка, век, щеки, глазная щель частично или полностью закрыта. У ребёнка обычно повышена температура, отмечаются лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Позднее плотный инфильтрат размягчается, происходит вскрытие гнойника через кожу — образуется наружная фистула слёзного мешка (рис. 15), которая чаще зарастает, но может рецидивировать с образований грануляций. Реже происходит вскрытие гнойника и в полость носа — образуется внутренняя фистула слёзного мешка.

Рис. 15.Наружная фистула (свищ) слёзного мешка.

Общее состояние ребёнка может быть тяжёлым, вплоть до септического, поэтому при подозрении на абсцесс или флегмону слёзного мешка требуется срочное стационарное лечение в детской клинике.

Осложнением дакриоцистита также может стать атония, эктазия слёзного мешка, ведущая к функциональной несостоятельности слёзных путей, постоянному или периодическому слезотечению. Нередко это осложнение, обусловленное поздним и неадекватным лечением (зондированием толстыми зондами, повторным неоправданным зондированием через нижнюю слёзную точку и др.), имеет неблагоприятный прогноз.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Аветисов Э.С.. Ковалевский Е.И. Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. — М.: Медицина, 1987. — 496 с.

2.Белоглазов В.Г.Слёзные органы/ Глазные болезни: Учебник под ред. В.Г. Копаевой. — М.: Медицина, 2002, с 168–

179.

3. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Дискаленко О.В., Уханова Л.Б., Антанович Л.А. Тактика лечения стенозов слёзоотводящих путей у детей. // Современные проблемы детской офтальмологии. Мат.науч.-практ.конф. — СПб., 2005. — с.75–76.

4.Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. / Пер с англ. Д.Кански. — М.: Логосфера, 2006. — 744с.

5.Клинические рекомендации. Офтальмология /Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 240с.

6.Малиновский Г.Ф., Моторный В.В. Практическое руководство по лечению заболеваний слёзных органов. — Минск, «Белорусская наука», 2000. — 192с.

7.Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. — М., 1981. — 272с.

8.Майчук Ю.Ф. Конъюнктивит новорождённых. — М.:Медицина, 1988. — 32с.

9.Майчук Ю.Ф. Конъюнктива / Глазные болезни: Учебник под ред. В.Г. Копаевой. — М.: Медицина, 2002, с 180–

196).

10.Офтальмология: Учебник под ред. Е.И. Сидоренко — М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. — 408с., илл.

11.Хаппе В. Офтальмология / Пер. с нем.., под общ. ред. А.Н. Амирова. — М.,МЕДпресс–информ, 2004. — 352с.

12.Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Астахов Ю.С., Бржесский В.В. и др. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей под общей ред. Е.А. Егорова. — М.: Литтерра, 2004. — 954с. (Рациональная фармакотерапия: сер. рук. для практикующих врачей; Т. 7).

13.Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. — СПб.: Издательство «Нестор–История», 2006. — 272с. ил.

14.Сомов Е.Е., Бржеский В.В.Слеза. Физиология. Методы исследования. Клиника.С-Петербург, «Наука», 1994. —

156с.

15.Тейлор Д., Хойт К.Детская офтальмология. / Пер с англ.— М.: «Издательство БИНОМ», 2007. — 248с.

16.Сомов Е.Е. Клиническая офтальмология. — М.:МЕД пресс-информ, 2005. — 392с.

17.Черкунов Б.Ф. Болезни слёзных органов. — Самара: ГП «Перспектива», 2001 — 296с.

18.Conjunctivitis (Initial Evaluation). Summary Benchmarks. — American Academy of Ophthalmology, Oct. 2003. — P. 16

19.Conjunctivitis. Complete Summary // American Academy of Ophthalmology. Corneal / External Disease Panel, Preffered Practice Patterns Committee. Conjunctivitis. — San Francisco: American Academy of Ophthalmology (AAO), 2003. — 25.

20.Fanaroff A.A., Martin R.J. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of Fetus and Infant. 7-th edition // Mosby. — 2000. — V.2. — P.676–1732.

21.Taylor D. Paediatric Ophthalmology. — London.: Blackwell Science,1997. — 1138.

12

Глава39 Сепсис

синонимы

Неонатальный сепсис, бактериальный сепсис новорождённого, врождённая септицемия, генерализованная инфекция бактериальной этиологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сепсис — генерализованная ациклическая гнойно-воспалительная инфекция, вызванная условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе развития которой лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием неадекватного системного воспалительного ответа.

В последние годы отмечено нарастание хронической патологии и ухудшение состояния здоровья женщин детородного возраста. Разработаны и внедрены новые способы ведения беременных из группы высокого риска с проведением пренатальной гормональной и иммунозаместительной терапии. Растёт рождаемость детей с экстремально низкой массой тела. Вместе с тем усовершенствуются методы диагностики и лечения с применением новых мощных антибиотиков широкого спектра. Все это приводит к изменению клинической картины сепсиса, особенно у глубоконедоношенных новорождённых, и к переосмыслению понятия «сепсис новорождённых» с позиций практической неонатологии. Для упорядочения постановки данного диагноза в клинической практике рабочая группа экспертов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины в результате проведения многоцентрового анализа историй болезни новорождённых за 2000-2003 гг. предложила следующее определение неонатального сепсиса: неонатальный сепсис — это генерализованное инфекционное заболевание с ациклическим течением, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной системы организма с развитием очага (очагов) гнойного воспаления или бактериемии, системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у детей первого месяца жизни.

КОД ПО МКБ-10

•Р36 Бактериальный сепсис новорождённого, врождённая септицемия.

•Р36.0 Сепсис новорождённого, обусловленный стрептококком группы В.

•Р36.1 Сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточнёнными стрептококками.

•Р36.2 Сепсис новорождённого, обусловленный золотистым стафилококком.

•Р36.3 Сепсис новорождённого, обусловленный другими и неуточнёнными стафилококками.

•Р36.4 Сепсис новорождённого, обусловленный кишечной палочкой.

•Р36.5 Сепсис новорождённого, обусловленный анаэробными микроорганизмами.

•Р36.8 Сепсис новорождённого, обусловленный другими бактериальными агентами.

•Р36.9 Бактериальный сепсис новорождённого неуточнённый.

Примеры формулировки диагноза: ранний сепсис новорождённого, обусловленный стрептококками группы В, септицемия, септический шок, или пупочный сепсис, обусловленный стафилококками, септикопиемия, гнойный менингит.

Примеры формулировки диагноза: «ранний неонатальный сепсис, вызванный стрептококками группы В, септицемия, септический шок» или «пупочный сепсис стафилококковой этиологии, септикопиемия (гнойный менингит, двусторонняя мелкоочаговая пневмония, НЭК 2 степени), острая дыхательная недостаточность 3 степени, недостаточность кровообращения 2Б, олигурическая ОПН, ДВС-синдром».

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В отечественной литературе отсутствуют достоверные сведения о частоте возникновения сепсиса среди новорождённых, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев постановки диагноза. По данным зарубежных авторов, сепсис у новорождённых встречается в 0,1-0,8% случаев. Особую проблему представляют дети, находящиеся в ОРИТН, и недоношенные, среди которых с сепсисом в среднем встречается в 14% случаев (от 8,6% среди доношенных в ОРИТН до 25% среди недоношенных с гестационным возрастом 28-31 нед).

В структуре неонатальной смертности в РФ сепсис как причина смерти в течение нескольких десятилетий занимает IV-V места. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40%.