Учебники / Неонатология - национальное руководство
.pdfобъёма зависит от особенностей проведения лекарственной и инфузионной терапии).
•Магистрали (удлинительные линии) к шприцевому насосу длиной 1,5 м (1-2 магистрали в сутки на ребёнка).
•Переходники, коннекторы, фильтры и заглушки:
соединительный тройник (Т-образный трёхходовой кран) для одновременной инфузии растворов из двух систем;
инфузионный фильтр для предотвращения загрязнения при инъекциях и аспирации;
заглушка для инфузии линии Luer loc с инъекционной латексной мембраной (потребность в каждой позиции зависит от используемой в ОРИТН технологии лекарственной и инфузионной терапии).
•Иглы-бабочки для кратковременной венепункции, размеры — 25 G, 27 G (1 игла в сутки на ребёнка).
•Фиксаторы — гипоаллергенные атравматичные адгезивные защитные пленки для фиксации катетеров, режущиеся, с испаряющей способностью для влаги, как у здоровой кожи ребёнка (1 упаковка на ребёнка).
•Внутривенные канюли длительного применения, предназначенные для установки в небольшие и хрупкие сосуды, с высокой скоростью потока, с фиксирующими крыльями, Luer loc, типа Neoflon, Introcan, Vasofix, размеры — 22 G, 24 G (1 канюля в 3 дня на ребёнка).
•Катетер для центральных вен с гидрофильной поверхностью для снижения тромбообразований и облегчения ввода, рентгеноконтрастной, из полиуретана, с сантиметровой маркировкой, однопросветный, стандартный типа Secalon Hydrocath, размер — 22 G (1 катетер на ребёнка).
•Пупочные катетеры, ПВХ на бесфтлатной основе, полиадипатные, с одним торцевым отверстием на дистальном конце, коннектором со стандартным разъемом типа «Luer», с герметично закрывающейся фиксированной к коннектору заглушкой. Размеры: импортные 3,5-4 CH(Fr), 5-6 CH(Fr), отечественные — № 6; 8. Желательно использовать катетеры с рентгенконтрастной полосой, маркированные каждые 50 мм (1 катетер на ребёнка). Желательно использовать бесфтолатные катетеры.
Примечания.
1.Соотношение использования в ОРИТН игл-бабочек, внутривенных канюль и катетеров для центральных вен зависит от массы тела пациентов, тяжести их состояния, длительности пребывания в ОРИТН и т.д.
2.Следует помнить, что иглы-бабочки рассчитаны на использование в течение 1 сут, внутривенные канюли — на 2-3 дня, венозные катетеры — на 1-3 нед. В связи с высоким риском пупочного сепсиса и других осложнений необходимо ограничить использование пупочных катетеров 1-ми сутками жизни. Основное их назначение — терапия при первичной реанимации в родильном зале.
3.Удлинительные линии («магистрали») при отсутствии бактериальных фильтров необходимо менять каждые 24 ч. Критически больные дети могут нуждаться в 3-4 линиях одновременно. Дети со стабильной гемодинамикой, но получающие преимущественно ПП,
— в 2. В ряде случаев целесообразно объединять линии при помощи «тройников». Бактериальные фильтры (например Posidyne NEO), располагаемые перед входом в катетер, позволяют безопасно работать с линиями до 96 ч.
ПЕРЕЧЕНЬ ПОМЕЩЕНИЙ ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ БЛОКОВ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЁННЫХ
•Реанимационные палаты для новорождённых (реанимационные залы) с прозрачными перегородками.
•Две операционные с предоперационными для новорожденных располагаются на территории оперблока.
•Изолятор с тамбуром и пониженным давлением (не менее 3 в отделении реанимации новорождённых второго этапа).
•Процедурная.
•Малая операционная.
•Комната для проведения эндоскопических исследований.
•Экспресс-лаборатория.
•Помещение для дезинфекции аппаратуры.
•Помещение для хранения обработанной аппаратуры.
•Ординаторская.
Комната для бесед с родителями.
•Комната для отдыха родителей (только в отделении реанимации новорождённых второго этапа) с санузлом.
•Комната среднего медицинского персонала.
•Кабинет заведующего — 1, кабинеты старших ординаторов — по одному в каждом блоке.
•Кабинет старшей медсестры.
•Кабинет сестры-хозяйки.
•Помещение для хранения медикаментов и расходного материала.
•Помещение для хранения чистого белья.
•Помещение для временного хранения грязного белья.
•Санузел и душевая для персонала.
•Помещение для компрессоров (может быть централизовано).
•Комната для предметов уборки и хранения дезинфицирующих средств.
•
КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЁННЫХ
•Ранняя неонатальная смертность в ЛПУ.
•Неонатальная смертность в ЛПУ.
•Летальность по отделению, отдельно в группе доношенных и недоношенных.
•Заболеваемость госпитальной инфекцией в отделении.
•Летальность среди находившихся на ИВЛ.
•Удельный вес пролеченных на продленной ИВЛ в различных весовых категориях (доношенные, недоношенные).
•Процент пневмотораксов среди находившихся на ИВЛ.
•Процент внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), РН и бронхолёгочной дисплазии (БЛД) среди недоношенных
50
детей.
•Процент предотвратимых и условно-предотвратимых смертей (по заключению Лечебно-контрольной комиссии, Комиссии по изучению летальных исходов, Клинико-анатомической конференции).
•Выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
•Койко-день.
•Удельный вес расхождений диагнозов по данным паталогоанатомических вскрытий.
51
Глава6
Принципыорганизациимедицинскогообслуживания новорождённых впедиатрическомстационаре
За последние десятилетия в России создана единая двухэтапная система оказания медицинской помощи доношенным и недоношенным новорождённым, в состав которой входят специализированные акушерские стационары с отделениями реанимации новорождённых, выездные реанимационные бригады, отделения патологии новорождённых в детских больницах (с отсеками реанимации для новорождённых и кабинетами катамнестического наблюдения за выписанными детьми), отделения восстановительного лечения недоношенных детей с поражениями ЦНС, отделения хирургической помощи новорождённым и недоношенным детям. В настоящее время происходит создание отделений коррекции развития недоношенных детей. В роли современного ЛПУ, объединяющего все этапы оказания высококвалифицированной помощи матерям и новорождённым, выступает Перинатальный центр.
Выхаживание — комплекс мероприятий по созданию оптимальных условий для новорождённых, обеспечивающих снижение риска развития осложнений и смерти ребёнка. В этот комплекс входят как организационные, так и терапевтические решения.
Отделения патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей (второго этапа) создают при многопрофильных городских, областных, республиканских больницах из следующего расчёта: для доношенных — 5 коек на 1000 родившихся живыми детей, для недоношенных — 4 койки на 1000 родившихся живыми (Приказ МЗ СССР
№440 от 20.04.83 г.). Возможна организация подобных отделений при крупных центральных районных и межрайонных больницах, причем можно создавать единое отделение патологии доношенных и недоношенных детей. Такие отделения создаются при существующих или вновь создаваемых Перинатальных центрах (Приказ Министерства здравоохранения
исоциального развития № 308 от 9.12.2004 г.). Организация отделений на базе многопрофильных детских больниц обоснована тем, что большинство больных новорождённых и недоношенных детей нуждается в специализированной помощи невропатолога, кардиолога, офтальмолога, хирурга и других врачей-специалистов.
Отделения второго этапа выхаживания недоношенных детей рассчитаны на 30-40 коек, в том числе 10 коек для детей, родившихся с очень низкой и ЭНМТ. С учётом современных требований в этих отделениях по возможности предусматривают койки, размещённые в отдельных палатах или боксах для совместного пребывания кормящих матерей
иих новорождённых (для 50-70% больных детей).
Следует располагать такие отделения на нижних этажах зданий, изолированно от инфекционных отделений, прачечных и пищеблоков. Отделения должны иметь подводку горячей и холодной воды, регулируемое центральное отопление, специальную электропроводку для подключения кувезов, диагностической и лечебной аппаратуры, централизованное снабжение кислородом, вакуумные установки. В структуре больницы необходимо предусмотреть возможность автономного снабжения отделения электроэнергией в аварийных ситуациях.
На отделения второго этапа выхаживания возложены следующие задачи:
•обеспечение своевременной госпитализации недоношенных и больных новорождённых детей из акушерских стационаров, отделений реанимации новорождённых детских больниц, отделений хирургии новорождённых в послеоперационный период;
•выхаживание и оказание высококвалифицированной медицинской помощи новорождённым и недоношенным детям в условиях, соответствующих их анатомо-физиологическим особенностям;
•продолжение терапевтического и проведение раннего реабилитационного лечения новорождённых и недоношенных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий;
•обеспечение выхаживания и оказания высококвалифицированной медицинской помощи детям с хирургической патологией позднего послеоперационного периода;
•обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий и предупреждение госпитальной инфекции на современном уровне;
•проведение санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорождённых и оказание им эмоциональной и психологической поддержки;
•создание на базе отделений организационно-методических центров по подготовке квалифицированных кадров врачей и среднего медицинского персонала.
52
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ
В отделения патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей поступают дети со следующей патологией:
•недоношенность;
•респираторные расстройства;
•постгипоксические поражения ЦНС и других органов;
•внутриутробная гипотрофия и ЗВУР;
•врождённые пороки развития, требующие специального медицинского ухода;
•наследственные нарушения обмена веществ;
•гипербилирубинемия;
•ГБН;
•ВУИ, ранняя неонатальная инфекция;
•другие причины нарушений постнатальной адаптации.
Показания и сроки перевода детей определяет протокол, разрабатываемый с учётом структуры отделения (наличие ОРИТН, изолированных боксов) и оснащенности. При возможности реанимация новорожденных в условиях больницы и наличии подходящего транспорта как доношенные, так и недоношенные дети могут быть приняты с первых дней жизни
В структуре заболеваний у недоношенных детей, поступающих в отделения второго этапа выхаживания, на первом месте стоят респираторные расстройства и постгипоксические поражения ЦНС, далее — инфекции (внутриутробные и ранние неонатальные), родовая травма ЦНС и врождённые пороки развития. В последние 10 лет существенно возрос удельный вес ВУИ, спектр возбудителей стал шире. Причины — истинное увеличение числа инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), у женщин фертильного возраста, внедрение в практику новых методов диагностики — иммуноферментного анализа (ИФА), ПЦР, молекулярной гибридизации.
Отмечают повышение количества недоношенных, поступающих из отделений реанимации и интенсивной терапии с пневмонией, ассоциированной с вентиляционными расстройствами, наиболее часто диагностируемой у глубоконедоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС), находившихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) более 6 дней; такие пневмонии часто протекают тяжело.
Постгипоксические поражения ЦНС, особенно у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, крайне негативно влияют на прогноз. В структуре заболеваний детей, поступающих в отделения второго этапа выхаживания, в 31% случаев диагностируют внутрижелудочковые кровоизлияния, а в 18% — врождённые пороки развития.
После завершения комплекса лечебных и ранних реабилитационных мероприятий детей выписывают домой под наблюдение кабинета катамнеза, организованного при отделениях для новорождённых и недоношенных детей, либо под наблюдение консультативной поликлиники Перинатального центра или районной поликлиники. Детей, нуждающихся в неврологической реабилитации, переводят в специализированные отделения детских больниц. В случае отказа родителей от своих прав детей переводят в Дом ребёнка.
ПЕРЕЧЕНЬ ПОМЕЩЕНИЙ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЁННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
В структуре отделения выделяют ряд помещений, предназначенных для осуществления лечебной деятельности и оснащённых необходимой мебелью, предметами ухода и аппаратурой.
•Отдельное от общего приёмного отделения больницы приёмно-смотровое помещение.
•Палаты-боксы для новорождённых на 2-3 койки с прозрачными перегородками, позволяющими просматривать боксы из коридора и соседних палат, площадью из расчета 6 м2 на 1 место.
•Индивидуальные палаты совместного пребывания матери с новорождённым, не нуждающимся в интенсивной терапии, площадью из расчета 9 м2.
•Изоляторы с тамбуром, не менее двух на отделение.
•Процедурный и физиотерапевтический кабинеты, предназначенные исключительно для подготовки манипуляций.
•Помещения для проведения ультразвуковых и других функциональных исследований (при отсутствии переносной аппаратуры).
•Отдельный рентгеновский кабинет (при отделениях более 100 коек).
•Помещения для стерилизации грудного молока и приготовления адаптированных смесей, состоящие из трёх отсеков:
для санитарной обработки детской посуды;для стерилизации детских бутылочек, пастеризации и розлива грудного молока;
для хранения пастеризованного молока в специальном холодильнике.
•Комната для сцеживания грудного молока.
•Столовая и буфетная для матерей.
•Комната отдыха для матерей.
•Бельевая для хранения чистого белья; комната для сбора, подсчёта и упаковки использованного белья.
•Кабинет заведующего отделением, ординаторская для врачей, кабинеты старшей сестры и сестры-хозяйки.
•Гардеробные для верхнего платья и обуви, комнаты для переодевания (отдельные для матерей и персонала).
•Душевые (отдельные для матерей и персонала).
•Помещения для медицинского осмотра матерей и персонала (отдельные для матерей и персонала).
•Туалетные комнаты (отдельные для матерей и персонала).
•Подсобные помещения (для дезинфекции аппаратуры, хранения обработанной аппаратуры и др.).
53
Помимо вышеперечисленных обязательных, в некоторых отделениях предусмотрены помещения для организации лечебного плавания, стимуляции нервно-психического развития и т.п.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЁННЫХ I НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Основные принципы работы отделений патологии новорождённых и недоношенных детей:
•создание оптимальных условий для лечения и выхаживания;
•обеспечение возрастного лечебного режима дня;
•проведение лечебно-диагностических процедур;
•строгое соблюдение гигиенического и санитарно-противоэпидемического режима.
Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделений, перечень медицинского оборудования, аппаратуры, инструментов по оснащению отделений предусмотрены соответствующими приказами (МЗ
СССР № 440 от 20.04.83 г. «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорождённым детям», Министерства здравоохранения и социального развития № 308 от 09.12.2004 г. «О вопросах организации деятельности Перинатальных центров»).
Хотя обеспечения чёткой работы отделения разрабатывают нормативные документы, регламентирующие следующие вопросы:
•должностные обязанности сотрудников;
•режим дня для детей, находящихся в отделении;
•время и очерёдность проведения диагностических и лечебных процедур с учётом охранительного режима (принцип сведения к минимуму беспокойства ребёнка), недопустимости сочетания по времени сложных и утомительных для ребёнка исследований и процедур;
•соблюдение протоколов выполнения основных манипуляций в неонатологической практике;
•режим пребывания матерей в зависимости от вида отделения (дневное или круглосуточное пребывание).
В соответствии с основными задачами в отделении выполняют работу по следующим лечебно-диагностическим и профилактическим направлениям: осуществляют динамическое клиническое наблюдение и уход за недоношенными детьми, проводят дополнительные лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с действующими стандартами стационарной медицинской помощи новорожденным (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития № 252 от 04.04.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи новорождённым детям»), большое внимание уделяют вскармливанию детей, поощрению и обеспечению грудного вскармливания. Значительную роль в этом играет «школа матерей», создаваемая в отделении, работу которой координирует один из врачей-неонатологов. Для детей, находящихся в тяжёлом состоянии (нарушения координации сосания, глотания и дыхания), применяют зондовое вскармливание, полное или частичное ПП (в сочетании с ЭП). Кормление через зонд маловесных детей осуществляют при помощи аппаратов-дозаторов (линеомат, инфузомат). Кормление грудью матери должно происходить только в боксе, где находится ребёнок.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ОХРАНИТЕЛЬНОГО РЕЖИМА
Важная часть работы отделений — создание оптимальных условий окружающей среды в соответствии с анатомофизиологическими особенностями новорождённых, прежде всего обеспечение температурного и влажностного режимов. Температуру воздуха в палатах для новорождённых следует поддерживать на уровне 22-24 °С, влажность воздуха — 60%. Проветривание палат осуществляют не реже 6 раз в сутки. В связи с несовершенством терморегуляции недоношенных детей высока опасность их переохлаждения, развития холодового стресса и гипотермии, что способствует возникновению гипогликемии, гипоксемии, внутричерепных кровоизлияний. Детям со значительными нарушениями терморегуляции назначают индивидуальный температурный режим с учётом массы тела и гестационного возраста (кувезы, кроватки с подогревом). В большинстве случаев индивидуальный температурный режим необходим новорождённым с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также новорождённым с нормальной массой тела, поступающим из отделения реанимации. Таким образом, нормативы о количестве кувезных мест (30%) явно устарели, в настоящее время необходимо не менее 40-50%.
При выполнении манипуляций вне кувеза используют лампы лучистого тепла. Использование грелок в подобных отделениях нежелательно и допустимо только в крайних случаях (при условии температуры воды в грелке не более 60° и упаковывания грелки в застегнутый ватный мешок). Важно помнить, что для новорождённого опасно как переохлаждение, так и перегревание, поэтому необходимо предусмотреть наличие регулируемых батарей центрального отопления в отделении, жалюзи на окнах, защиту кроваток и кувезов от прямых солнечных лучей. Обязательно соблюдение режима свободного пеленания. Ежедневное купание новорождённых проводит медицинская сестра (с участием матери) при температуре воды, назначаемой врачом в зависимости от состояния и возраста ребёнка.
Впоследние годы большое внимание уделяют организации охранительного режима, созданию удобной уютной позы
спомощью мягких укладок, ограждению ребёнка от слуховых и зрительных раздражителей и болевых ощущений. Специальными исследованиями доказано, что неблагоприятные сенсорные характеристики обстановки в отделении негативно влияют на развитие недоношенных детей. Наиболее опасной считают гиперстимуляцию нервной системы ребёнка постоянным шумом приборов, ярким освещением и частыми дискомфортными манипуляциями.
Профилактике боли при проведении диагностических и лечебных манипуляций новорождённым придают большое значение. Установлено, что болевые раздражения могут вызывать усугубление дыхательных расстройств, возникновение внутрижелудочковых кровоизлияний. Среди мероприятий, направленных на профилактику боли, особую роль играет использование неинвазивных методов контроля состояния жизненно важных функциональных систем организма: чрескожное определение насыщения крови кислородом, мониторный контроль ЧСС, ЧДД, регистрация апноэ.
54
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Лечение заболеваний у недоношенных детей носит комплексный характер. Большое значение имеет коррекция анемии, гемодинамических и электролитных нарушений путём инфузионно-трансфузионной терапии.
Кислородотерапию назначают с указанием метода (кислородная палатка, носовые канюли, маска), режима (постоянно или прерывистым курсом, до или после кормления) и концентрации кислорода; проводят под контролем клинических симптомов кислородной недостаточности, показателей кислородного гомеостаза и КОС крови.
В лечении гипербилирубинемии широко используют фототерапию, методику которой определяют с учётом содержания билирубина в крови. Для оценки индивидуальной эффективности фототерапии в динамике используют чрескожный метод, позволяющий оценить изменение интенсивности желтухи.
Для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний применяют стратегию антибактериальной терапии, основанную на результатах микробиологического исследования; значительную роль отводят иммунозаместительной и иммунокорригирующей терапии (внутривенное введение иммуноглобулинов, интерферонов).
У новорождённых с поствентиляционным отёком верхних дыхательных путей, трахеобронхитом, бронхообструктивным синдромом при БЛД используют аэрозольные или небулайзерные ингаляции глюкокортикоидов местного действия и бронходилататоров.
Лечение перинатальных поражений ЦНС проводят с участием невропатолога, нейрохирурга, с использованием современных методов диагностики (НСГ, допплерометрия) и лечения (применение вентрикулярного дренажа, вентрикулоперитонеального шунта при прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии).
Большое значение имеет профилактика, ранняя диагностика и организация своевременного лечения РН.
С целью профилактики ранней анемии у глубоконедоношенных детей в последние годы успешно используют эпоэтин альфа с первой недели жизни. С 3-недельного возраста проводят профилактику рахита.
ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
Организация и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий в отделениях второго этапа выхаживания осуществляют в соответствии с инструкциями к приказу МЗ СССР № 440 от 20.04.83 г.
Большое значение для обеспечения санитарно-противоэпидемической безопасности имеет предупреждение внутрибольничных инфекций. Комплекс мероприятий по предупреждению внутрибольничных инфекций включает решение следующих задач.
•Размещение поступающих детей в зависимости от сроков заболевания со строгой изоляцией тех, у кого имеются явные симптомы инфекции. Новорождённых из второго акушерского отделения, отделений реанимации с инфекционно-воспалительными заболеваниями госпитализируют отдельно от заболевших новорождённых из физиологических отделений. Если у ребёнка в отделении выявляют инфекционное заболевание, а в боксе есть другие дети, больного переводят в отдельный бокс-изолятор.
•Сведение к минимуму перемещения детей внутри отделения — все лечебные мероприятия, забор крови и других биологических сред для анализа, люмбальные пункции, УЗИ мозга и других органов проводят в боксе, где находится ребёнок.
•Предупреждение «заноса» инфекции заболевшим персоналом и матерями, обеспечиваемое медицинским осмотром при входе в отделение; проведение профилактических бесед о катастрофических последствиях контакта с больными вирусной и бактериальной инфекцией для недоношенного ребёнка.
•Использование одноразовых стерильных материалов — внутривенных катетеров, зондов для кормления, игл, регистрационных электродов для мониторов, устройств для забора трахеальных аспиратов и др.
•Строгое соблюдение методов дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария и оборудования; пастеризация грудного молока в соответствии с существующими рекомендациями.
•Контроль результатов микробиологических обследований детей в динамике с оценкой чувствительности к антибиотикам выделенной флоры и выявление госпитальных штаммов микроорганизмов.
К новым технологиям, внедряемым в отделениях данного профиля, относят систему инфекционного контроля, базирующуюся на результатах организованного эпидемиологического наблюдения и диагностики, что позволяет разрабатывать эффективные меры по предупреждению возникновения и распространения госпитальных инфекций в стационаре.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Руководство по организации и деятельности ПЦ / Под ред. Н.Н. Володина, В.И. Кулакова, Р.А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития № 252 от 04.04.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи новорождённым детям».
Приказ МЗ СССР № 440 от 20.04.83 г. «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорождённым детям».
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития № 308 от 09.12.2004 г. «О вопросах организации деятельности Перинатальных центров».
Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине / Под ред. И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, P.M. Хаитова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001.
Зуева ЛЛ. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в ЛПУ. - СПб., 2003.
Нургалиев Р.И. Состояние здоровья новорождённых детей и организация неонатологической помощи в регионе // Дис.... д-ра мед. наук, 1999.
55
Глава7
Организацияамбулаторноймедицинскойпомощи новорожденным
Контроль за нормальным ростом и развитием ребёнка — основа профилактической работы врача-педиатра детских поликлиник при работе как с неорганизованными, так и организованными детьми. Основные задачи врачебного контроля:
•тщательный и углублённый контроль развития детей в определённые возрастные периоды;
•назначение рекомендаций, направленных на правильное физическое, половое и нервно-психическое развитие, на сохранность и совершенствование всех функциональных систем организма;
•раннее выявление отклонений в состоянии здоровья ребёнка с целью быстрой реабилитации для предотвращения нарушения развития и формирования хронических заболеваний;
•оценка состояния здоровья;
•определение групп риска (биологического, семейно-психолого-педагогического и социального), выделение медикосоциальных групп детей, требующих специального внимания семьи, педагогов, психологов и социальных работников;
•выделение группы больных детей острыми (транзиторными, циклическими) и хроническими заболеваниями
(диспансерные группы по ф. 30).
Содержание комплексных медицинских осмотров определяется возрастом и группой здоровья детей. К ним привлекаются многие узкие специалисты, проводятся дополнительные обследования и лабораторные исследования, что позволяет комиссионно, на междисциплинарном уровне решать вопрос о состоянии здоровья ребёнка и мониторировать его развитие. При необходимости и с учётом установленного качества здоровья индивидуально назначаются оздоровительные профилактические или лечебные мероприятия.
По завершении планового осмотра необходимо дать оценку физическому, половому и нервно-психическому развитию, определить группы здоровья ребёнка. При наличии критериев конкретного диагноза формируется диагноз, и ребёнок наблюдается педиатром по группе диспансерного учёта по ф. 30 (пороки развития, наследственные заболевания, хронические болезни).
ОРГАНИЗАЦИЯ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВНУТРИУТРОБНЫМ РАЗВИТИЕМ РЕБЁНКА
Антенатальная охрана плода относится к важнейшим проблемам здравоохранения, поскольку внутриутробно идёт формирование всех органов и систем, их развитие и совершенствование. От развития органов и систем плода зависит состояние здоровья в последующие этапы жизни человека. Описаны критические периоды развития плода человека, характеризующиеся резким повышением чувствительности к патогенным факторам внешней среды. Повреждающий эффект возникает при небольшой интенсивности воздействия, которое в другие периоды онтогенеза не оказывает отрицательного влияния на процессы развития организма. Считают, что первый критический период — период, предшествующий имплантации оплодотворённого яйца. Он длится до 2 нед. Действие вредных факторов в первые 2 нед беременности очень часто приводит к гибели зародыша и прерыванию беременности.
Второй критический период — период плацентации и образования зачатков важнейших органов плода. Этот период занимает от 3 до 6 нед.
Третий критический период — 3 месяц беременности (от 8 до 12 нед), когда заканчивается формирование плаценты и её функции достигают высокой степени активности. Зародыш превращается в плод с органами и системами, присущими раннему онтогенезу человека. Косвенные доказательства высокой чувствительности плода в данный период
— частые самопроизвольные выкидыши на третьем месяце (у 48-52% беременных).
Различные вредные воздействия в эти критические периоды беременности — лекарственные средства (ЛС), химические вещества, ионизирующая радиация, соматические и инфекционные заболевания матери и другие факторы
— могут привести к развитию бласто - и эмбриопатий. Поэтому организация медицинской помощи по рождению здорового ребёнка начинается с этапа охраны плода и заключается в наблюдении беременных женскими консультациями и детскими поликлиниками.
Женские консультации обязаны 1 раз в 10 дней посылать в детскую поликлинику сведения о беременных, взятых на учёт. В этих сведениях помимо паспортных данных указывают срок беременности и предполагаемое время родов.
Первый дородовый патронаж к здоровой беременной проводится участковой медицинской сестрой детской поликлиники после поступления сведений о беременной из женской консультации (12-23 нед). Этот патронаж - бытовой или социальный, и его целью является выяснение условий быта и труда будущей матери, состояния здоровья, наличие вредных привычек у матери и отца. На данном патронаже детская медицинская сестра обучает женщину методам подготовки молочных желез к лактации, даёт рекомендации по организации её режима труда и отдыха, питания, закаливания. Особое внимание уделяется медицинской сестрой беседе с беременной, её мужем, близкими родственниками по созданию в семье спокойной, доброжелательной обстановки. По окончании патронажа медицинская сестра приглашает
56
беременную на занятия в очную школу молодых матерей при детской поликлинике. Второй дородовый патронаж к здоровой беременной проводится тоже медицинской сестрой детской поликлиники на 32-40-й неделе беременности, в период декретного отпуска. Основная цель второго патронажа — забота о будущем ребёнке. Медицинская сестра проверяет выполнение будущей мамой назначений врача женской консультации и рекомендаций, данных при первом дородовом патронаже. Кроме того, медицинская сестра даёт советы по приобретению белья и предметов ухода за ребёнком, по организации уголка новорождённого, уточняет адрес, по которому будут жить мать с ребёнком. Здоровую беременную, как правило, врач-педиатр не посещает, однако это неправильная позиция, поскольку врач, обладая более высоким уровнем знаний и культуры, чем медсестра, способен быть более убедительным в пропаганде профилактических рекомендаций. В связи с развитием добровольного медицинского страхования педиатр общей практики оказывает дородовый патронаж по аналогии с технологией, принятой в развитых странах.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗДОРОВЫМИ НОВОРОЖДЁННЫМИ
Первое посещение здорового новорождённого на дому выполняет врач-педиатр совместно с участковой медицинской сестрой в первые три дня после выписки из родильного дома, чаще на 1-2-е сутки. Медицинская сестра получает от врача оказания по особенностям наблюдения за ребёнком. В дальнейшем она посещает ребёнка ежедневно в течение первых 2 нед жизни (т.е. до полного заживления пупочной ранки), затем 1-2 раза в неделю.
Основной задачей врача-педиатра общей практики при первичном патронаже является оценка состояния здоровья новорождённого, лактационных возможностей матери и условий среды, в которых находится ребёнок. Врачу необходимо собрать генеалогический анамнез с обязательным составлением генеалогического дерева, акушерскогинекологический, биологический (анте -, интра -, постнатальный) и социальный анамнез. Для более полной и правильной оценки состояния здоровья новорождённого участковый врач должен иметь обменную карту из родильного дома и проанализировать имеющиеся в ней сведения о ребёнке. В обменной карте из родовспомогательного учреждения указываются следующие данные:
•течение беременности;
•характер родов;
•оценка по шкале Апгар, состояние и поведение ребёнка в первые дни жизни;
•сроки отпадения остатка пуповины;
•максимальная потеря массы тела и с какого дня началось восстановление потери;
•проявление гормонального криза, токсической эритемы, физиологической желтухи (степень, продолжительность), локализованной гнойной инфекции;
•на какие сутки новорождённый приложен к груди, как сосал;
•сведения о вакцинации.
ПРОВЕДЁННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Если в обменной карте не указаны какие-либо из этих данных, врачу желательно в течение 1-2 дней связаться с родильным домом и получить их. Для окончательного суждения о состоянии здоровья новорождённого врачу необходимо провести объективное обследование ребёнка по всем системам с применением антропометрии и оценки нервно-психического развития.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗДОРОВОГО НОВОРОЖДЁННОГО
Новорождённый склонен к быстрому переохлаждению, поэтому, в отличие от детей старшего возраста, объективный осмотр новорождённого следует проводить быстро (10-15 мин) и начинать с оценки общего состояния с акцентом на неврологическое обследование. При обследовании новорождённого необходимо придерживаться следующих правил:
•выяснить время кормления ребёнка, его температуру тела, наличие стула;
•какие медицинские препараты, стимулирующие или угнетающие нервную систему, получает ребенок или мать;
•обследовать ребёнка при комнатной температуре 24-27 °С, освещённость должна быть достаточной, но падающий на ребёнка свет не должен его раздражать; поверхность, на которой обследуют ребёнка, должна быть мягкой, но не прогибающейся;
•проводить обследование новорождённого желательно минимум через 30-40 мин, максимум через 60-90 мин после кормления; ребёнок должен быть спокоен, глаза открыты, спонтанные движения не резко выражены; если он кричит или спит, обследовать новорождённого нельзя;
•проводить обследование ребёнка необходимо в следующей последовательности: в начале осматривают в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь на животе.
Осмотр новорождённого начинается с наблюдения за положением головы, туловища, конечностей, спонтанных движений рук, ног, с позы ребёнка, с определения тонуса. Поза новорождённого характерна: руки и ноги согнуты и приведены к туловищу, пальцы рук плотно сжаты в кулачки, стопы в умеренном тыльном сгибании, имеет место тенденция к запрокидыванию головки за счёт повышения тонуса в разгибателях шеи. Движения здорового новорождённого в конечностях во время бодрствования практически постоянны. Тонус мышц-сгибателей конечностей в норме повышен до 1,5-2 мес.
Форма головы новорождённого: долихоцефалическая (вытянутая в переднезаднем направлении), брахицефалическая (вытянута в поперечном направлении), башенная (вытянута вертикально). Это варианты нормы. В ряде случаев встречается деформация головы, связанная с наличием кефалогематомы или родовой опухоли. Измеряется окружность головы, которая составляет 32-37 см, в соотношении с ростом, массой тела, окружностью грудной клетки.
Окружность головы при рождении не должна превышать окружность грудной клетки более чем на 2 см; если в процессе родов происходит нахождение костей черепа ребёнка друг на друга, то окружность головы может быть меньше. Увеличение окружности головы по месяцам происходит по следующей схеме: за первые 3 мес на 4 см, за последующие 3 мес на 3 см, за последующие 6 мес на 3-4 см, т.е. за первый год жизни окружность головы увеличивается
57
на 11-12 см.
Большой родничок и швы обследуются после измерения окружности головы. Большой родничок не должен превышать 2,5-3 см. Коронарный шов к моменту рождения должен быть закрыт, сагиттальный шов может быть раскрыт, но не более чем на 0,3-0,5 см. К симптомам, указывающим на внутричерепную гипертензию, относят:
•раскрытие сагиттального шва более чем на 0,5 см;
•выбухание или напряжение большого родничка;
•тенденция к башенному черепу с высоким лбом (лоб «Сократа»);
•долихоцефалический череп с резко выступающим («нависающим») затылочным бугром с тенденцией головки к излишнему запрокидыванию назад, превышающем физиологическое умеренное запрокидывание в связи с преобладанием тонуса в мышцах-разгибателях шеи;
•тремор кистей с тенденцией к их раскрытию;
•симптом Грефе;
•симптом «заходящего солнца».
Необходимо помнить, что небольшие размеры большого родничка при нормальной окружности головы, правильном темпе её роста, нормальном психическом развитии следует считать вариантом нормы.
Врачу необходимо тщательно проверять состояние черепно-мозговой иннервации и физиологических рефлексов новорождённых. Знание педиатром общей практики основных критериев оценки неврологического статуса новорождённого необходимо для дифференцирования симптомов физиологической незрелости ЦНС от её перинатальных и постнатальных заболеваний. Кроме того, знания необходимы для оказания новорождённому своевременной консультативной помощи узких специалистов — невропатолога и окулиста.
Здоровый новорождённый выписывается на участок на 4-7-й день жизни, поэтому после обследования нервнопсихического статуса необходимо обратить внимание на переходные состояния, которые могут сохраниться у ребёнка после выписки из родильного дома.
После обследования нервно-психического статуса врач обследует другие органы и системы организма новорождённого:
•телосложение;
•состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние пупочной ранки;
•плотность костей черепа, форму грудной клетки, разведение в тазобедренных суставах;
•проводит перкуссию, пальпацию, аускультацию сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем;
•оценивает форму живота, размеры печени и селезёнки, состояние ануса, половых органов, стул, мочеиспускание;
•проводит поиск стигм дисэмбриогенеза (за порог стигматизации принимается 5-7 стигм у одного ребёнка). Необходимо тщательно собрать сведения о том, как ребёнок сосёт грудь, какие делают перерывы между
кормлениями, нет ли рвоты, срыгиваний, беспокойства.
В конце осмотра врач проводит антропометрическое обследование (длина и масса тела, окружность головы и грудной клетки). Его можно провести и в самом начале осмотра, но делать это желательно быстро и мягкими движениями, не вызывая у ребёнка отрицательных эмоций и не перевозбуждая его.
После полного объективного осмотра врач-педиатр должен сделать развёрнутое заключение, охватывающее следующие моменты:
•оценить уровень физического развития, сопоставляя антропометрические данные новорождённого с показателями физического развития детей данного возраста (среднее, ниже среднего, выше среднего);
•определить уровень нервно-психического развития (соответствует возрасту, отстаёт, опережает);
•определить группу здоровья на период новорождённости;
•определить комплекс оздоровительных и воспитательных мероприятий;
•составить индивидуальный план ведения новорождённого (количество патронажей, консультации у специалистов, режим кормления, введение соков, начало профилактики рахита, железодефицитной анемии и т.д.);
•дать рекомендации по уходу;
•дать рекомендации по питанию.
При первичном патронаже врач рекомендует родителям популярную литературу по уходу за ребёнком, его вскармливанию и воспитанию. Родителей информируют о графике работы детской поликлиники. Проводится беседа о всевозможном развитии некоторых состояний у новорождённого, которые требуют немедленной помощи медицинских работников (беспокойство, нарушение аппетита, сна, дыхания, повышение температуры тела, появление кожных высыпаний, срыгивания, рвота и др.). Матери следует объяснить, куда следует обратиться в случае заболевания ребёнка. Через день после первого посещения врач повторно проводит патронаж, на котором проверяется состояние здоровья новорождённого, его самочувствие; обращается внимание на адаптацию новорождённого к новым для него условиям жизни, на санитарно-гигиеническое состояние помещения, в котором находится ребёнок. Особое внимание необходимо обратить на выполнение матерью всех рекомендаций врача и медицинской сестры, на организацию режима дня и воспитания ребёнка. При повторном патронаже врач даёт рекомендации и советы по организации прогулок (на улице, с открытым лицом, температура воздуха в прохладное время года не ниже 10 °С), по купанию (купать ежедневно в течение 1-го месяца жизни, температура воды 36-37 °С, с детским средством для мытья 1-2 раза в неделю), по организации бодрствования и кормления.
На втором патронаже даются рекомендации по выкладыванию ребёнка на живот с проведением лёгкого массажа спины (поглаживание), по проведению воздушных ванн (перед каждым кормлением по 2-3 мин).
На 14 день жизни проводится третий врачебный патронаж на дому, при этом врач контролирует выполнение всех назначений и рекомендаций, вносит в них при необходимости коррекцию.
В возрасте 1 мес врач осматривает ребёнка в поликлинике, даёт оценку эффективности назначенных ранее профилактических и оздоровительных мероприятий. Анализируя течение всего периода новорождённости, врачу необходимо дать комплексную оценку состояния здоровья ребёнка, определить группу здоровья для наблюдения на 1-м году жизни. Врачу желательно провести санитарно-просветительную работу с родителями о необходимости профилактических мероприятий с учётом социально-гигиенической характеристики семьи ребёнка. Кроме врачапедиатра ребёнок в 1-й месяц должен быть осмотрен невропатологом, окулистом, ортопедом, также должны быть
58
проведены исследования крови (полный клинический анализ) и мочи.
Показателем эффективности диспансерного наблюдения за новорождённым в течение 1-го месяца жизни может служить нормальное физическое и нервно-психическое развитие, отсутствие у ребёнка дефектов ухода и острых заболеваний
59