Учебники / Неонатология - национальное руководство

Рис. 2. Хламидийный конъюнктивит новорождённого.

@ Как и при гонококковом конъюнктивите, возможны внеглазные проявления инфекции: пневмонии, отиты, фарингиты, проктиты.

ДРУГИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

@Как правило, манифестируют позже, чем гонококковые и хламидийные.

@Заболевание начинается остро, чаще сначала поражается один глаз, а через несколько дней — второй.

@Характерны гиперемия конъюнктивы, переходной складки, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, склеивающее веки и засыхающее в виде корочек на ресницах.

@При стрептококковом конъюнктивите нередко образуются белесовато-серые плёнки на конъюнктиве век и отёчной переходной складке, после удаления которых обнажается рыхлая, но не кровоточащая ткань конъюнктивы.

@Течение обычно нетяжёлое, за исключением конъюнктивита, вызываемого синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), который протекает тяжело, с наличием большого количества гноя, резкой гиперемией и отёком конъюнктивы и век.

ГЕРПЕСВИРУСНЫЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ

@Развивается в первые 2 нед после перинатального первичного инфицирования вирусом простого герпеса.

@Заболевание чаще одностороннее, с длительным и вялым течением, проявляющееся в виде катарального или фолликулярного конъюнктивита, реже — везикулярно-язвенного.

@Нередко появление характерных герпетических высыпаний на коже век, крыльях носа, а также лимбальных узелков типа фликтен.

@Возможны тяжёлые системные проявления герпетической инфекции, например энцефалит.

АДЕНОВИРУСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ФАРИНГОКОНЪЮНКТИВАЛЬНАЯ ЛИХОРАДКА)

Заболевание высококонтагиозно, возникает обычно в детских коллективах.

@Инкубационный период 3–10 дней.

@Поражение обычно двустороннее: сначала один глаз, а через 1–3 дня — второй.

@Характерны светобоязнь, слезотечение, отёк и гиперемия кожи век, умеренная гиперемия и инфильтрация конъюнктивы, скудное отделяемое, небольшие фолликулы, особенно в области переходных складок, иногда — точечные кровоизлияния.

@Реже образовываются точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы, исчезающие без следа; нежные серовато-белые плёнки, при снятии обнажающие кровоточащую поверхность.

@Нередко аденовирусный конъюнктивит протекает на фоне острой респираторной инфекции, у половины детей — с аденопатией.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ

@Длительность инкубационного периода составляет 4–8 дней.

@Начало острое, на фоне общей интоксикации, нередко с респираторными проявлениями, почти у всех больных отмечается увеличение и болезненность околоушных узлов.

@Клинические проявления начала заболевания идентичны аденовирусному конъюнктивиту, однако течение более тяжёлое: у многих на 5–9-й день заболевания в роговице возникают характерные точечные или монетовидные субэпителиальные инфильтраты, иногда со снижением остроты зрения, нередко — точечные кровоизлияния в конъюнктиве.

@Длительность заразного периода — 14 дней, заболевания — 1–2 мес, после выздоровления остается иммунитет.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Крайне редко встречается среди новорождённых.

@Возбудитель — энтеровирус-70.

@Заболевание передаётся контактным путём, отличается крайне высокой контагиозностью, «взрывным типом» эпидемии (в офтальмологических стационарах при отсутствии противоэпидемических мероприятий может быть поражено 80–90% пациентов), коротким инкубационным периодом (12–48 ч).

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Реакции немедленного типа развиваются в пределах 30 мин от момента воздействия аллергена, замедленные реакции проявляются через 1–2 дня и позднее. В трети случаев аллергических конъюнктивитов они обусловлены лекарственной аллергией.

@Острый отёк или конъюнктивит через несколько часов после местного применения лекарства (чаще антибиотика или местного анестетика).

@Подострый конъюнктивит, развивающийся в течение первых суток после применения лекарства.

@Хроническая сосочковая гипертрофия конъюнктивы, фолликулярный конъюнктивит при местном применении лекарства.

@Гиперемия конъюнктивы на фоне системного применения лекарства.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики этиологии бактериального конъюнктивита и рационального выбора антимикробной терапии выполняют следующие исследования:

F бактериоскопию мазков с конъюнктивы с окрашиванием по Граму (выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков подтверждает диагноз гонококкового конъюнктивита) или Романовскому–Гимзе (для выявления цитоплазматических включений хламидий — так называемых телец Провачека–Гальберштедтера);

F бактериологическое исследование: посев отделяемого из глаз на питательные среды и определение чувствительности к антибиотикам; посев на культуру клеток МакКоу (при хламидийном конъюнктивите);

F цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы (для бактериальных конъюнктивитов характерно обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток);

F иммунологическое и серологическое исследования для выявления АТ к бактериальным аллергенам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Следует дифференцировать конъюнктивит от следующих заболеваний:

Fирит;

Fкератит;

Fприступ глаукомы.

Необходимо также обследовать уши: нередко у новорождённых выявляют средний отит. Кроме того, следует дифференцировать конъюнктивит аллергической природы, дабы избежать ненужного применения антибиотиков.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Устранение симптомов, элиминация возбудителя (при инфекционном конъюнктивите), профилактика осложнений и распространения процесса.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При острых конъюнктивитах, предположительно вызванных опасными возбудителями (гонококк, синегнойная палочка или хламидии), лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза, так как задержка на 1–2 дня может привести к развитию язвы роговицы.

Гонококковый конъюнктивит

В первые дни заболевания выполняют промывание глаз раствором пенициллина (10 000 ЕД/мл) 4 раза в час, закладывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази каждый час, затем количество процедур постепенно уменьшается до 4 раз в сутки. В тяжёлых случаях — глазные инстилляции 0,3% раствора офлоксацина до 6 раз в сутки. При обработке глаз ребёнка персоналу нужно пользоваться защитными очками. Возможно внутримышечное введение пенициллина (по 25 000ЕД/кг 2 раза в сутки в течение 3 дней), при непереносимости пенициллина назначают цефалоспорины.

При поражении роговицы применяют кератопластические препараты (витасик, таурин) 2 раза в день. Обязательны изоляция ребёнка от матери и лечение матери от гонореи.

Другие бактериальные конъюнктивиты

В соответствии с результатами антибиотикограмм назначают пиклоксидин, фузидовую кислоту, тобрамицин, хлорамфеникол 0,25% при неэффективности — офлоксацин 3–4 раза в день, глазную мазь (тетрациклиновую, эритромициновую или офлоксацина) 2–3 раза в день.

При конъюнктивите, вызванном синегнойной палочкой, эффективно сочетание антибиотиков: тобрамицин 0,3%, офлоксацин 0,3%, гентамицин 0,3% в первые 2 дня по 6–8 раз в сутки, затем до 3–4 раз в сутки. При распространении инфекции на роговицу — тобрамицин, гентамицин парабульбарно.

При отёке и выраженном раздражении конъюнктивы добавляют инстилляции антиаллергических или противовоспалительных капель (лодоксамид, кромоглициевая кислота или диклофенак) 2 раза в сутки. При поражении роговицы — кератотрофические средства (таурин, витасик, декспантенол, солкосерил).

Глаз ребёнка с конъюнктивитом не закрывают повязкой для предупреждения возникновения условий, благоприятных для размножения бактерий.

Аденовирусный конъюнктивит

Лечение местное — инстилляции лекарственных средств (глазных капель).

F Интерфероны (офтальмоферон и др.) или интерфероногены (аминобензойная кислота) от 6–10 раз в сутки в остром периоде до 2–3 раз в день по мере стихания остроты воспаления.

F Антисептические и антибактериальные препараты для профилактики вторичной инфекции (пиклоксидин, хлорамфеникол).

F Противовоспалительные (диклофенак) и противоаллергические (кромоглициевая кислота) и другие препараты. F При недостаточности слёзной жидкости — слезозамещающие препараты (гипромеллоза+декстран или карбомер).

Эпидемический кератоконъюнктивит и эпидемический геморрагический конъюнктивит

К местному лечению, аналогичному лечению аденовирусного конъюнктивита, при роговичных высыпаниях или образовании плёнок необходимо добавить:

F глюкокортикоиды (дексаметазон) 2 раза в сутки;

F кератотрофические препараты (таурин, витасик, декспантенол) 2 раза в сутки;

F слёзозамещающие препараты (гипромеллоза+декстран, карбомер) 2 раза в сутки.

Герпесвирусные кератоконъюнктивиты

F Противогерпетические препараты (ацикловир в виде глазной мази 5 раз в первые дни и 3–4 раза в последущем). F Интерфероны (офтальмоферон) или интерфероногены (аминобензойная кислота) 6–8 раз в сутки.

F Дополнительно, как и при конъюнктивитах другой этиологии, возможно местное применение противоаллергических (лодоксамид или кромоглициевая кислота 2 раза в день), кератотрофических (таурин, витасик, декспантенол 2 раза в день), слёзозамещающих препаратов (гипромеллоза+декстран 3–4 раза в сутки, карбомер 2 раза в день).

F При тяжёлой форме инфекции проводится общее лечение.

Аллергические конъюнктивиты

F Основа лечения — отмена лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию.

F Местные глюкокортикоидные препараты (0,1% раствор дексаметазона и др.) — с осторожностью.

ПРОГНОЗ

@При гонококковом конъюнктивите у половины детей возможно поражение роговицы от поверхностного кератита до язвы с быстрой перфорацией роговицы, нередко приводящей к потере глаза.

@Конъюнктивит, вызываемый синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), также часто приводит к изъязвлению роговицы и потере глаза.

@При хламидийном конъюнктивите слепота развивается реже, чем при гонококковом конъюнктивите, и связана не с поражением роговицы, а с рубцеванием век и формированием паннусов (как при трахоме).

@При других бактериальных конъюнктивитах прогноз, как правило, благоприятный.

Дакриоциститы новорождённых

СИНОНИМЫ

Дакриоцистоцеле, водянка слёзного мешка.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Дакриоцистит новорождённых — воспаление слёзного мешка, обусловленное врождённым сужением или непроходимостью слёзоотводящих путей.

КОД ПО МКБ-10

Н04 Болезни слёзного аппарата. Н04.2 Эпифора.

Н04.3 Острое и неуточнённое воспаление слёзных протоков. Н04.4 Хроническое воспаление слёзных протоков.

Н04.5 Стеноз и недостаточность слёзных протоков.

Q10 Врождённые аномалии (пороки развития) века, слёзного аппарата и глазницы. Q10.4 Отсутствие или агенезия слёзного аппарата.

Q10.5 Врождённые стеноз и стриктура слёзного протока. Н05.0 Острое воспаление глазницы.

P39.1 Конъюнктивит и дакриоцистит у новорождённого.

ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики осложнений дакриоциститов новорождённых необходимо раннее выявление заболевания и оказание квалифицированной врачебной помощи.

@Нередко дакриоцистит новорождённого в течение нескольких месяцев лечат как «гнойный конъюнктивит новорождённого», что приводит к хронизации и рецидивам воспаления, инкурабельной несостоятельности слёзных путей.

@Недопустимо длительное местное применение антибиотиков, особенно высокотоксичных, ведущих к временному улучшению, но не устраняющих причину заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают слизистый, слизисто-гнойный и гнойный дакриоцистит новорождённых.

ЭТИОЛОГИЯ

Основной причиной дакриоцистита новорождённых является непроходимость слёзно-носового протока, обусловленная наличием зародышевой желатинообразной пробки из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной рудиментарной мембраны, закрывающей выход из слёзно-носового протока в полость носа (в норме

рассасывается к 8 мес внутриутробного развития).

Кроме того, причиной непроходимости слёзных путей новорождённых может быть врождённая патология слёзоотводящих путей:

@дивертикулы и складки слёзного мешка;

@агенезия слёзного канала;

@аномально узкий, извитой выход слёзно-носового протока в полость носа (либо выход несколькими выводными канальцами).

Ринит может быть основной причиной инкурабельной эпифоры (слёзотечения) или сопутствующим фактором, ухудшающим прогноз лечения.

ПАТОГЕНЕЗ

К рождению ребёнка из-за недоразвития слёзной железы слеза почти не выделяется. Нормальное слезоотделение у 90% детей формируется ко 2–3-му месяцу жизни ребёнка.

Основными факторами, обеспечивающими нормальное слёзоотведение у ребёнка, считают капиллярность слёзных точек (засасывание жидкости в них), отрицательное давление в слёзоотводящей системе (создаваемое сокращением и расслаблением круговой мышцы глаза, особенно её слёзной части — мышцы Горнера), сокращение слёзного мешка, сила тяжести слезы, а также наличие складок слизистой оболочки слёзоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов. Важное значение в обеспечении нормального слёзоотведения имеет риногенный фактор: сохранность носового дыхания, отсутствие патологии в полости носа.

Анатомические особенности строения полости носа у новорождённых (малая высота полости носа, узкие носовые ходы, нередкое искривление носовой перегородки, отсутствие объёма нижнего носового хода из-за сравнительно толстой нижней носовой раковины, касающейся дна полости носа и закрывающей нижний носовой ход) способствуют несостоятельности слёзоотводящих путей. Кроме того, у половины детей имеются воспаление слизистой оболочки и аномалии полости носа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основными клиническими признаками дакриоцистита новорождённого считают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из одного, а чаще обоих глаз в первые дни или недели жизни (рис. 3–6).

@Кардинальный признак заболевания — выделение слизи или гноя из слёзных точек, чаще нижних (см. рис. 4), при надавливании на область слёзного мешка. При выраженном врождённом или поствоспалительном стенозе или заращении слёзных канальцев этот симптом может отсутствовать.

@Слезотечение, слезостояние обычно обнаруживают позднее — по мере возрастного увеличения продукции слезы.

@При тщательном уходе, профилактической обработке глаз ребёнка дезинфицирующими растворами, особенно у недоношенных детей, выделения из глаз и слезотечение могут появиться гораздо позже — на 2–3-м месяце жизни.

@Нередко в первые дни жизни выявляют врождённый порок развития слёзного мешка — дакриоцистоцеле (водянка слёзного мешка). Это выпячивающееся образование в области слёзного мешка не пульсирует, кожа над ним имеет синевато-багровый оттенок из-за растяжения тканей, при развитии инфекции в полости слёзного мешка через кожу просвечивает жёлтое содержимое.

Рис. 3. Правосторонний гнойный дакриоцистит новорождённого.

Рис. 4. Выделение гноя из нижней слёзной точки при компрессии слёзного мешка.

Рис. 5. Двусторонний слизисто-гнойный дакриоцистит новорождённого.

Рис. 6. Правосторонний гнойный дакриоцистит новорождённого).

Рис. 7. Врождённое дакриоцистоцеле справа у ребёнка 5-дневного возраста.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При анализе жалоб необходимо определить наличие и давность выделений из глаз, слезотечения или слезостояния, динамику жалоб; узнать, как лечили ребёнка, с какого возраста и как долго. Следует подробно выяснить, какие местные лекарственные препараты уже применяли, какой эффект или побочные реакции наблюдались со стороны конъюнктивы и кожи век. Следует попросить мать ребёнка продемонстрировать технику массажа слёзного мешка на себе и на ребёнке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

@ Исследование состояния слёзных органов начинают с наружного осмотра: оценивают наличие слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребёнка.

◊ Оценивают положение век, рёберного края век, рост ресниц. У новорождённых, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая приводит к слезостоянию и трихиазу — ресницы повёрнуты в сторону глазного яблока и травмируют роговицу. В таких случаях хирургическое лечение в раннем возрасте не нужно, но необходимо активное кератопротекторное лечение для предупреждения кератита и помутнения роговицы (таурин 3 раза в день, декспантенол 2 раза в день).

◊Определяют наличие и особенности слёзных точек. Нередко у детей одна или все слёзные точки отсутствуют или закрыты зародышевой плёнкой. Для лучшей визуализации слёзных точек следует инстиллировать в конъюнктивальный мешок 1–2 капли 2–3% раствора колларгола.

◊Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слёзного мешка свидетельствуют об остром воспалении слёзного мешка.

@ Производят компрессию слёзного мешка (см рис. 4) для оценки характера и количества выделений из слёзных точек

ислёзного мешка.

◊Характер отделяемого (слизистое, слизисто-гнойное или гнойное) позволит предположительно судить о характере инфекционного агента:

&Symbol_F0DA; объёмный жёлтый гной характерен для стафилококковой инфекции;

&Symbol_F0DA; обильное слизисто-гнойное отделяемое, иногда с зеленоватым оттенком, может быть при гонококковой инфекции;

&Symbol_F0DA; жидкий желтоватый гной или слизь — при хламидийной инфекции;

&Symbol_F0DA; скудное вязкое отделяемое на фоне непостоянного слезотечения или слезостояния весьма часто возникает вследствие аллергической реакции на применённые ранее местные антибиотики после зондирования слёзоотводящих путей при дакриоцистите новорождённых.

◊Количество отделяемого, выделяющегося из слёзного мешка при компрессии, позволяет косвенно судить о размере слёзного мешка, поставить диагноз дилатации и эктазии его без проведения дополнительного рентгенографического исследования.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЁЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

После выдавливания содержимого из слёзного мешка проводят цветные пробы: канальцевую и носовую. Канальцевую пробу выполняют для проверки присасывающей функции слёзных точек, канальцев и мешка. В

конъюнктивальную полость закапывают 2–3 капли 3% колларгола. Исчезновение краски из полости конъюнктивы не позднее чем через 5 мин свидетельствует о нормальной функции слёзных точек, канальцев, мешка (положительная канальцевая проба).

Задержка краски в полости конъюнктивы до 10 мин свидетельствует о функциональной несостоятельности слёзных путей, (замедленная канальцевая проба).

Если краска остаётся в полости конъюнктивы более 10 мин, говорят о наличии препятствия оттоку слезы в слёзных точках или канальцах (отрицательная канальцевая проба).

Носовая проба (слёзно-носовая проба Веста) предназначена для определения степени проходимости всей слёзоотводящей системы. В конъюнктивальную полость закапывают 2–3 капли 3% колларгола, а в нижний носовой ход вводят ватную турунду. Уровень и характер поражения уточняют рентгенографическим контрастным исследованием.

Окрашивание турунды не позднее 5 мин свидетельствует о нормальной проходимости всей слезоотвоодящей системы (носовая проба положительна).

Появление краски в полости носа через 6–10 мин говорит о замедлении активной проходимости слёзоотводящей системы (носовая проба замедлена). Необходимо проверить пассивную проходимость промыванием слёзоотводящих путей или рентгенографическим контрастным исследованием).

Появление краски в полости носа после 10 мин или отсутствие её свидетельствуют о полном нарушении активной проходимости всей слёзоотводящей системы.

@При замедленной носовой пробе и подозрении на наличие риногенных причин производят двойную пробу Веста — повторяют носовую пробу после введения тампона с 0,1% раствором эпинефрина в нижний носовой ход.

@Если после адренализации слизистой оболочки нижнего носового хода краска в носу становится видна не позднее 5 мин после закапывания колларгола (двойная проба Веста положительна), считают доказанной риногенную причину слезотечения, что требует лечения у оториноларинголога.

Слёзно-носоглоточная проба. При выполнении цветных проб новорождённый лежит на спине и кричит, поэтому удобнее наблюдать появление краски (колларгола) не в носу, а на задней стенке глотки (слёзно-носоглоточная проба у младенцев). Трактовка результатов идентична носовой пробе — появление краски на задней стенке глотки не позднее 5 мин свидетельствует о нормальной проходимости всей слёзоотвоодящей системы (слёзно-носоглоточная проба положительна).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Параллельно с устранением выявленной врождённой непроходимости слёзоотводящих путей производят микробиологическое исследование мазков, соскобов и посевов отделяемого с конъюнктивы век.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пассивную проходимость слёзоотводящих путей определяют зондированием или промыванием. Эти процедуры одновременно и диагностические, и лечебные.

Зондирование слёзоотводящих путей. Коническими зондами Зихеля бужируют слёзную точку и слёзный каналец (рис. 8, 9), затем цилиндрическим зондом Боумена № 1 или № 2 или мягким зондом — канюлей с запаянным концом и боковым отверстием проводят зондирование слёзного мешка и слёзно-носового канала (рис. 11). Завершают зондирование слёзоотводящих путей обязательным промыванием.

Рис. 8. Бужирование нижней слёзной точки.