Учебники / Неонатология - национальное руководство

Механические

причины Ригидность матки и абдоминальной мускулатуры (сочетается с первыми родами)

Низкорослость и уменьшенные размеры тела беременной женщины

Гипоплазия тазового кольца Гипоплазия матки Двурогая матка Лейомиома матки

Необычное место имплантации Хроническое подтекание амниотических вод Маловодие (различной этиологии)

Необычное положение плода Раннее тазовое вставление головки плода Многоплодная беременность Врождённые пороки плода

Большой плод (врождённая макросомия)

Макроцефалия или гидроцефалия плода

У 7,6% новорождённых причиной деформаций являлись врождённые пороки развития плода. Наиболее частыми из них и наиболее прогностически тяжёлыми были врождённые пороки развития нервной системы. Пример — менингомиелоцеле, когда первичный дефект в виде spina bifida является причиной последующих дефектов в виде врождённого вывиха бедра и врождённой косолапости.

Практически все тяжёлые врождённые пороки мочевой системы вызывают маловодие, что, в свою очередь, является причиной возникновения синдрома Поттера (необычное лицо плода, множественные контрактуры конечностей).

Функциональные причины деформаций включают различные формы врождённой гипотонии новорождённых и нейромышечные типы артрогрипоза. Врождённая гипотония может сочетаться с микрогнатией, микроглоссией, высту-

530

пающими латеральными швами твердого нёба, аномальными сгибательными складками кисти и стопы, плосковальгусными стопами и другими деформациями. Артрогрипоз характеризуется врождённой ригидностью конечностей и фиксацией суставов в характерном положении.

ДИЗРУПЦИИ

Точная частота дизрупций неизвестна, она выявляется у 1-2% новорождённых. Первым исследователем, описавшим данный вид патологии в монографии 1968 года «Fetal Malformations Caused by Amnion Rupture During Gestation», был R. Torpin (Cohen M.M., 1997). Дизрупций возникают в результате воздействия различных причин: сосудистые факторы, аноксия, инфекции, радиация, тератогены, амниотические тяжи, механические факторы. Тип и тяжесть дизрупций зависят от срока беременности, локализации воздействия и степени повреждения тканей. Чаще всего дизрупций возникают в течение плодного периода, однако тератогенные воздействия характерны для эмбрионального морфогенеза. Некоторые из таких воздействий, возникающих в эмбриональный период, «фенокопируют» врождённые пороки развития. Так, например, амниотические тяжи раннего срока беременности могут вызывать анэнцефалию, незаращение губы и нёба, редукционные дефекты конечностей. Наиболее трудна дифференциальная диагностика между врождённым пороком развития и дизрупцией в результате патологии сосудов (табл. 36-9).

Таблица 36-9. Механизмы сосудистой дизрупций у эмбриона и плода (Cohen М.М., 1997)

Особое значение среди дизрупций занимают тератогенные воздействия, т.е. патологическое воздействие различных факторов внешней среды на эмбрион (реже на плод), в том числе и некоторых заболеваний матери (табл. 36-10).

Изолированные врождённые дефекты развития не вызывают трудностей в диагностике. Совсем иная ситуация наблюдается в области множественных врождённых дефектов развития, где эмпирический опыт и знания о диагностике

илечении детей с изолированными врождёнными дефектами является не только недостаточным, но часто и ошибочным. Потребности клинической практики способствовали расширению научно-исследовательской работы в целях

изучения этиологии и патогенеза множественных врождённых дефектов развития. Этот раздел позднее был назван синдромологией. Одной из наглядных иллюстраций отличия синдромологии от классической медицины, т.е. медицины, где диагностируется и изучается изолированная патология одного органа или системы, является тот факт, что в классической медицине в течение XX столетия описано всего несколько новых заболеваний (лучевая болезнь, болезнь легионеров, СПИД, болезнь Лайма), тогда как в синдромологии число таких нозологических форм превысило 5000 и каждый год описывается еще не менее 80 новых.

Для некоторых форм синдромальной патологии современная молекулярная генетика позволила локализовать детерминирующие их гены и исследовать продукты генной транскрипции, которые чаще представлены мембранными рецепторами или тканевыми факторами роста. Так, например, при болезни Гиршпрунга установлены две мутации различных генов: RET-онкогена и рецептора эндотелина В, что позволило выделить два генетических типа этой врождённой патологии.

Синдромология - чрезвычайно обширная область, охватывающая практически все специальности медицины. Приблизительно 1% всех новорождённых имеет множественные врождённые аномалии или синдромы. Из них в 40% случаев уже сегодня можно диагностировать определённый синдром, а оставшиеся 60% требуют своего выделения в качестве «новых» синдромов. Хотя многие синдромы достаточно редки, суммарно синдромальные формы патологии составляют существенную в количественном отношении часть медицины.

531

Термин «синдром» греческого происхождения и означает «бегущие рядом». В области патологии человека этот термин обозначает симптомокомплекс, т.е. одновременное наличие у больного двух симптомов и более. Если эти симптомы объединены патогенетическим родством, но могут иметь разную причину или этиологию, то это патогенетические синдромы. Хорошим примером подобного синдрома может служить врождённая прогрессирующая гидроцефалия, где в качестве этиологии может выступать врождённый порок развития, опухоль или врождённая инфекция.

Если симптомы или симптомокомплекс обусловлены одной причиной (монокаузальная этиология), то термин синдром обозначает нозологическую форму заболевания (нозологический синдром) и в этом смысле является синонимом термина «болезнь». На практике, следуя рекомендациям международных экспертов, термин «болезнь» лучше применять в случаях с прогрессирующим течением заболевания.

Таким образом, синдром — это этиологически определённое заболевание с плейотропным (множественным) эффектом.

Примером подобного синдрома является история выделения болезни Реклингаузена, или нейрофиброматоза 1-го типа. В 1849 г. Роберт Смит, ведущий хирург Медицинской школы Дублина, опубликовал клинические и патологоанатомические признаки двух случаев нейрофиброматоза и привел данные 75 более ранних публикаций в медицинской литературе. Однако только в сообщении Реклингаузена (von Recklinghausen, 1882) было обосновано представление о нейрофиброматозе как нозологической форме. В настоящее время показано, что эта патология является одним из наиболее частых наследственных заболеваний человека и встречается с частотой 1 на 2000 родов. Современные диагностические критерии этого заболевания на основании таких характерных симптомов, как гиперпигментации кожи (типа «кофе с молоком»), врождённые ложные суставы или искривление костей нижних конечностей, были разработаны только в 1987 г. Необходимо отметить, что диагноз возможен в тех случаях, когда у пациента выявлены два из перечисленных ниже признаков, и при условии, что они не являются симптомами какой-либо иной болезни.

Диагностические критерии нейрофиброматоза 1-го типа (болезнь Реклингаузена) (меморандум ВОЗ, 1992):

•во время осмотра при искусственном освещении пациента, не достигшего половой зрелости, обнаруживается не менее пяти светло-коричневых пигментных пятен (более 5 мм в самом широком месте); при осмотре пациента, достигшего половой зрелости — не менее 6 пигментных пятен (более 15 мм в самом широком месте);

•наличие, по данным анамнеза или клинического обследования, двух нейрофибром и более любого типа или одной плексиформной нейрофибромы;

•множественные, похожие на веснушки пигментные пятна в подмышечной или паховой областях;

•дисплазия крыла клиновидной кости либо врождённое искривление или утончение длинных трубчатых костей с образованием ложного сустава или без него;

•глиома зрительного нерва;

•два или больше пятен/узелков Пиша, обнаруживаемых на радужной оболочке при исследовании со щелевой лампой;

•наличие нейрофиброматоза 1-го типа, по приведённым выше критериям, у родственника первой степени родства (родитель, сибс или потомок).

Своевременная диагностика нейрофиброматоза Реклингаузена требует динамического наблюдения с периодическим проведением КТ головного и спинного мозга с целью ранней диагностики неоплазий ЦНС.

Уже в 60-70 годы XX в. было описано большинство хромосомных и тератогенных синдромов и огромное количество генных синдромов. К началу 80-х годов

XX в. опыт позволил не только выработать единую международную терминологию, но и предложить некоторые методологические подходы для выделения «новых» синдромов и изучения патогенеза множественных дефектов развития (Spranger J. et al, 1982; Cohen MM., 1982; Cohen MM., 1997).

На практике к синдромальным формам патологии относятся и случаи, когда у ребёнка кроме какого-либо единственного врождённого дефекта отмечается необычный фенотип, то есть наличие трёх и более малых аномалий развития.

Малые аномалии развития или стигмы дисэмбриогенеза — это аномальные варианты морфологии отдельных органов или тканей, не имеющих медицинского значения, т.е. не требующих лечения. Возникновение этих вариантов связывают с эмбриональным или, что реже, с плодным периодом морфогенеза человека. В клинической генетике и синдромологии малые аномалии развития — чрезвычайно важный диагностический признак, свидетельствующий о высокой вероятности серьёзных нарушений морфогенеза в виде врождённых пороков развития, требующих специальной диагностики и нередко последующих хирургических вмешательств (табл. 36-11).

533

Таблица 36-11. Практическое значение малых аномалий развития у новорождённых

У человека описано более 200 информативных морфогенетических вариантов, хотя в клинической практике обычно используется не более 80 малых аномалий развития.

Малые аномалии развития у новорождённых:

•Голова:

аномальный рисунок роста волос;

уплощённый затылок;

«бугры» свода черепа.

•Орбитальная область:

эпикантные складки;

эпикант обратный;

монголоидный разрез глаз;

антимонголоидный разрез глаз;

короткие глазные щели;

дистопия наружных углов глаза;

гипотелоризм умеренный;

гипертелоризм умеренный;

птоз лёгкий;

гетерохромия радужек;

микрокорнеа.

•Ушные раковины:

примитивная форма;

дарвинов бугорок;

аномальная форма завитка;

асимметричные ушные раковины;

ротированные ушные раковины;

уменьшенные ушные раковины;

оттопыренные ушные раковины;

отсутствие козелка;

расщепление мочки;

отсутствие мочки;

аурикулярные ямки;

аурикулярные «выступы»;

сужение наружного слухового прохода.

•Нос и фильтр:

534

различна. Принципиально важно то, что практическая значимость этих признаков заключается в диагностике трёх и более аномалий. Каждый новорождённый с тремя и более малыми аномалиями развития имеет высокую вероятность

(90%) серьёзного врождённого порока развития головного мозга, сердца, почек или позвоночника, кроме этого существует высокая вероятность (50%) диагностики синдромальной формы патологии. При наличии у ребёнка с задержкой темпов психомоторного развития трёх и более малых аномалий развития констатируется высокий риск органического поражения ЦНС (см. табл. 36-11). Иногда только наличие двух малых аномалий развития информативно для диагностики. Так, например, гипотелоризм (близко расположенные глазные яблоки) и единственный верхний резец свидетельствуют о врождённом пороке мозга типа прозенцефалической группы.

Диагностика у ребёнка врождённого дефекта развития ставит перед неонатологом следующие вопросы:

•К какому типу патологии относится данный дефект (врождённый порок развития, дизрупция, деформация или дисплазия)?

•Насколько часто с этим врождённым дефектом встречаются ассоциации в виде других врождённых дефектов или заболеваний, клинически еще не проявляющихся?

•С какой частотой данный врождённый дефект является симптомом синдромальной формы патологии?

•Какие синдромы наиболее часто встречаются при данном врождённом дефекте?

Ответы на эти вопросы являются первым диагностическим этапом практической совместной работы неонатолога и генетика. Конечная цель этого этапа -диагностика дополнительных врождённых дефектов развития или диагностика определённого синдрома. В случае диагностики синдромальной формы патологии в большинстве случаев становится ясной дальнейшая врачебная тактика в отношении консервативного или оперативного лечения и медико-генетического прогноза в семье больного ребёнка. Информация о прогнозе для жизни и здоровья при том или ином синдроме имеет большое значение и является основной целью врачебной работы.

Синдромы могут быть анализированы на различных уровнях биологической организации:

•на уровне нарушений в пределах метаболических процессов (дисметаболические синдромы);

•на уровне тканевых нарушений (синдромы дисплазий);

•на уровне нарушений морфологии органов (синдромы врождённых пороков развития и синдромы дизрупций);

•на уровне нарушений определённого участка тела (синдромы деформаций). Все четыре уровня нарушений имеют и практическое значение, так как все четыре биологических типа синдромов имеют чёткие диагностические и генетические критерии диагностики и прогноза для здоровья (табл. 36-12).

Диагностика синдромальных форм патологии у новорождённого предусматривает:

•возможность точной диагностики сопутствующих заболеваний ребёнка с множественными дефектами;

•прогноз характерных для каждого синдрома осложнений при проведении оперативного или консервативного лечения врождённых дефектов или заболеваний;

•точную оценку возможностей оперативного или консервативного лечения болезней (сроки и объём хирургического вмешательства, отдалённые результаты лечения);

•точный медико-генетический прогноз в семье.

Эти выводы хорошо иллюстрируются следующими наблюдениями из клинической практики.

Таблица 36-12. Биологические типы синдромов (Cohen М.М., 1982)

536

ЧАСТНАЯ СИНДР0М0Л0ГИЯ

С точки зрения практической неонатологии все синдромальные формы патологии новорождённых можно разделить на три группы:

•первая группа синдромов — «Возможность прогноза осложнений неонатального периода»;

•вторая группа синдромов — «Селективный скрининг клинически не выявляемых врождённых дефектов»;

•третья группа — «Летальные синдромы».

Первая группа — «Возможность прогноза осложнений неонатального периода» - синдромальные формы патологии, при которых современное знание патогенеза и значительный клинический опыт позволяют прогнозировать риск угрожающих жизни и здоровью патологических состояний и определять меры эффективной профилактики и лечения. Примером этого могут быть большинство метаболических заболеваний (органические ацидурии, митохондриальные болезни), заболевания соединительной ткани (синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса), синдром Нунен и ТАР-синдром.

При синдромах Марфана, Элерса-Данло отмечается повышенный риск спонтанного пневмоторакса.

При синдроме Нунен высок риск кровотечений и повышена частота спонтанного хилоторакса. При диагностике ТАРсиндрома (неонатальная тромбоцитопения и аплазия лучевой кости) должны быть исключены из питания белки коровьего молока.

При синдроме Беквита-Видеманна высок риск неонатальной гипогликемии.

Вторая группа — «Селективный скрининг врождённых дефектов» - синдромальные формы патологии, при которых хорошо известны наиболее частые врождённые дефекты, диагностика которых в неонатальном периоде позволяет проводить своевременную хирургическую коррекцию.

Классическим примером этого вида патологии являются синдромальные формы неоплазий, где возможно постоянное врачебное наблюдение с проведением диагностических процедур (УЗИ почек и печени) с целью своевременной диагностики эмбриональных опухолей при синдроме Беквита-Видеманна.

Характерны врождённые пороки развития пищевода (трахеопищеводный свищ), врождённые пороки почек при ассоциациях VATER и CHARGE.

537

(больше 60%) в результате тяжёлых ВПС и пороков головного мозга. У выживших детей отмечается выраженная интеллектуальная недостаточность (с неспособностью самообслуживания). Реанимационные мероприятия и хирургические Третья группа — «Летальные синдромы» - эта группа заболеваний характеризуется высокой частотой летального исхода вмешательства у этих детей проводятся по жизненным показаниям и имеют паллиативное значение.

Пример — многие хромосомные заболевания (синдром Эдвардса или трисомия по хромосоме18, синдром Патау или трисомия по хромосоме 13).

СИНДРОМ МАРФАНА

В 1896 г. в Париже профессор педиатрии Антонин-Бернард Марфан описал пятилетнюю девочку с диспропорционально длинными конечностями и пальцами (pattes d'araignee), фиброзными контрактурами пальцев и коленных суставов, высоким ростом и узким удлинённым черепом (долихоцефалия). Патологии сердца, глазного яблока и интеллекта не отмечалось. Сорока годами позже в наблюдениях профессора Марфана уже насчитывалось более 150 сходных случаев этой патологии с долихостеномелией (термин, введенный Марфаном для обозначения необычно длинных конечностей). Со временем стало известно необычное поражение других тканей — подвывих хрусталика и дисфункция митрального клапана сердца. В 1943 г. было описано серьёзное поражение аорты, и к 1972 г. стала окончательно ясна роль этого поражения для жизненного прогноза пациентов (Murdoch et al., 1972). В своей монографии 1956 г. Маккьюсик предположил, что основной дефект соединительный ткани является общим как для поражения интимы аорты, так и для поражения глазного яблока. Однако только через 36 лет было показано, что мутация гена фибриллина 1 (FBN1), кодирующего гликопротеин фибриллин 1-го типа — основного компонента экстрацеллюлярного матрикса микрофибрилл, является первичным патологическим звеном для классического синдрома Марфана (Dietz et al., 1991). Очевидные успехи применения (3-блокаторов для предотвращения возникновения аневризмы аорты и своевременной операции по замещению поражённого участка аорты протезом, позволили приблизить среднюю продолжительность жизни этих пациентов с 43 лет (70-е годы XX в.) до нормальных 73 лет (90-е годы

XX в.).

КОД ПО МКБ-10

Q87.4 Синдром Марфана.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота встречаемости этого заболевания составляет 2-3 пациента на 10 000 (Pyeritz R.E., 2000).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичен спондилолистез нижнего поясничного отдела позвоночника. Частота ;пондилолистеза у больных синдромом Марфана выше, чем в нормальной популяции, однако истинный процент этой патологии остается неизвестным.

Врождённый вывих головки бедренной кости, возникающий при синдроме Марфана, - более частое явление, чем в нормальной популяции. Протрузия вертлюжной впадины (protrusio acetabuli) также отмечается у больных гораздо чаще, часто протекает асимптомно до взрослого возраста.

В 10-15% случаев при синдроме Марфана отмечаются врождённые контрактуры суставов. Механизмы возникновения этих контрактур остаются неизвестными.

ДИАГНОСТИКА

Условия диагностики синдрома Марфана:

•при отсутствии поражённого родственника (мать, отец, сибс, ребёнок) и негативных ДНК тестов (FBN1) должен присутствовать главный признак в двух различных системах и один малый признак из третьей системы;

•при выявлении мутации гена FBN1 достаточно одного главного критерия любой системы и вовлечения ещё одной системы.

физикальное исследование

Диагностические признаки:

Скелет.

•Главные признаки: килевидная деформация грудной клетки, воронкообразная деформация грудной клетки III—IV степени, уменьшение соотношения верхнего/нижнего сегмента тела или увеличение соотношения «размаха» конечности роста более чем на 1,05, симптомы запястья и первого пальца кисти, сколиоз (угол более 20°) или спондилолистез, ограничение разгибания в локтевом суставе (менее 170°), медиальное смещение медиальной лодыжки, плоскостопие, протрузия вертлужной впадины любой степени (рентгенологическое исследование).

•Малые признаки: воронкообразное вдавление грудины, гипермобильность суставов, высокое нёбо с неправильным ростом зубов, черепно-лицевые аномалии (долихоцефалия, гипоплазия скуловых дуг, энофтальм, ретрогнатия, антимонголоидный разрез глаз). Скелетная система считается вовлечённой, если присутствуют два признака из главных или один из главных и два из малых признаков.

Глазное яблоко.

538

•Главный признак: эктопия хрусталика.

•Малый признак: уплощённая роговица (кератометрия), увеличение оси глазного яблока (УЗИ), гипоплазия радужки или гипоплазия цилиарной мышцы, приводящая к снижению миоза. Глазная система считается вовлечённой, если присутствуют два малых признака.

Сердегно-сосудистая система.

•Главные признаки: расширение восходящей аорты с наличием или отсутствием аортальной регургитации и вовлечением синуса Вальсальвы, расслоение стенки восходящей аорты.

•Малые признаки: пролапс митрального клапана, расширение лёгочной артерии при отсутствии клапанного или периферического стеноза какой-либо причины в возрасте после 40 лет; кальцификация митрального кольца после 40 лет, расширение или расслоение нисходящего отдела грудной или брюшной аорты в возрасте старше 50 лет. Система считается вовлечённой при наличии одного главного или одного малого признака.

Лёготая система.

•Главные признаки: отсутствуют.

•Малые признаки: спонтанный пневмоторакс, апикальные псевдокисты лёгкого (рентгенография). Лёгочная система считается вовлечённой при наличии одного малого признака

Кожа и наружные покровы.

•Главные признаки: отсутствуют.

•Малые признаки: атрофичные стрии, не связанные с колебаниями веса, беременностью или физическими растяжениями, рецидивирующие грыжи любой локализации.

Система считается вовлечённой при наличии одного главного или одного малого критерия.

Твёрдая мозговая обологка.

•Главный признак: пояснично-крестцовое расширение (эктазия) эпидурального пространства (рентгеновская или компьютерная томография спинного мозга).

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование и КТ.

Показания к консультации других специалистов

Все больные с синдромом Марфана должны наблюдаться у кардиолога, офтальмолога и ортопеда.

Наиболее важные аспекты этой патологии для неонатологов и хирургов:

•затруднение интубации из-за подвижности височно-нижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника;

•опасность внезапного повышения или снижения АД во время операции;

•осторожное применение мышечных релаксантов при миопатическом синдроме (возможен парадоксальный или пролонгированный эффект);

•возможность летальной желудочковой аритмии и бактериального эндокардита в послеоперационном периоде при пролапсе клапанов сердца с регургитацией;

•разрыв аневризмы аорты;

•повышенный риск спонтанного пневмоторакса (5%);

•повышенная частота пневмоний и хронических эмфиземоподобных изменений;

•снижение жизненной ёмкости лёгких, увеличивающее риск анестезиологических осложнений.

Нестабильность шейного отдела позвоночника изредка создает проблемы, что необходимо учитывать анестезиологам при проведении эндотрахеальной интубации, но истинная частота встречаемости этой патологии также неизвестна.

Немедикаментозное лечение

У большинства больных деформация позвоночника развивается постепенно в течение детского периода. При наличии кифоза и сколиоза умеренной тяжести показано консервативное лечение.

Медикаментозное лечение

Приём β-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол) в целях профилактики аневризмы аорты (Pyeritz R.E., 2000).

Хирургическое лечение

539