ПРОГНОЗ
В случае благоприятного исхода у детей с инфарктом почек сохраняются мочевой синдром (преимущественно протеинурия), а также изменения по данным УЗИ, реносцинтиграфии и ДГ. На ранних этапах заболевания возможно развитие ОПН, которая поддаётся лечению, однако её последствия сохраняются длительное время. Если инфаркт почки занимает обширное пространство, у новорождённого такое состояние может привести к летальному исходу. В случае поздней диагностики возможно разрастание соединительной ткани в участках, наиболее подверженных ишемии, и нарушение функции почек принимает характер ХПН.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ОПН — остро развившееся патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного равновесия, обусловленное острым поражением ткани лочек, например при шоке, отравлениях или инфекционных болезнях. Термин зпервые предложил J. Merill (1951) вместо прежних обозначений патологии как «анурии» и «острой уремии».
КОД ПО МКБ-10
Р96.0. Врождённая почечная недостаточность (уремия новорождённого).
N17. Острая почечная недостаточность.
N17.0. Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом.
N17.1. Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом.
N17.2. Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом.
N17.8. Другая острая почечная недостаточность.
N17.9. Острая почечная недостаточность неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Все новорождённые, нуждающиеся в ИВЛ, относятся к группе высокого риска по развитию ОПН. В неонатальном периоде частота ОПН, требующей диализа, составляет 1 случай на 5000 новорождённых и значительно увеличивается у детей, находящихся в тяжёлом состоянии, особенно недоношенных.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с ведущими причинами ОПН выделяют преренальный, ренальный (собственно почечную недостаточность) и постренальный (обструктивный) варианты. Ренальную ОПН называют органической, пре- и постренальную — функциональной.
Выделяют также олигурическую и неолигурическую ОПН. Следует подчеркнуть, что понятия «олигурия» и «ОПН» неравноценны. Так, развитие олигурии (уменьшение суточного объёма мочи более чем на 2/3) может быть защитной физиологической реакцией почек на снижение почечного кровотока в ответ на дегидратацию, гиповолемию, артериальную гипотензию, гипотермию и др. Если степень снижения ренального кровотока отражается на СКФ и приводит к умеренному развитию азотемии (повышению сывороточного креатинина на 20-50%), то правомочно говорить о развитии функциональной (преренальной) почечной недостаточности. В тех случаях, когда функциональные нарушения приводят к структурным изменениям паренхимы почек, олигурия отражает развитие истинной, органической (ренальной) ОПН и всегда сопровождается выраженной азотемией.
У новорождённых функциональная ОПН встречается значительно чаще, чем у детей старших возрастных групп. Повидимому, это объясняется высоким сопротивлением почечному кровотоку при низком перфузионном давлении, повышенной чувствительностью к гиповолемии, гипоксии и ацидозу.
ЭТИОЛОГИЯ
ОПН — наиболее тяжёлое проявление поражения почек у новорождённых, развитие которого связано с генерализованными инфекционным процессом, гипоксией, гиповолемией, тромбозом почечных сосудов, вторичными патогенетическими механизмами. Ишемические повреждения — наиболее частая причина ОПН. В результате ишемии почек может развиться некроз и апоптоз. Дополнительными факторами, способствующими развитию некроза почечной ткани, могут быть полипрагмазия, использование нефротоксичных ЛС и перегрузка белковыми препаратами.
Все причины развития ОПН в неонатальном периоде подразделяют на 3 группы:
•Преренальные. Составляют около 85% случаев. Преренальная ОПН развивается как следствие неадекватной системной или ренальной циркуляции, может быть вызвана как системной гиповолемией, так и почечной гипоперфузией. Преренальная ОПН возникает вследствие дегидратации, перинатальной гипоксии, септического шока, некротического энтероколита, потери крови, РДС. Необходимо учитывать, что у новорождённых почечный кровоток может снижаться под влиянием некоторых ангиотензивных препаратов. При своевременно скорригированной гиповолемии почки достаточно быстро реагируют на введение жидкости восстановлением диуреза и исчезновением азотемии. Длительно воздействующие преренальные факторы могут приводить к поражению почки вплоть до развития некроза её ткани и ренальной ОПН.
•Ренальные. Составляют около 12% случаев. Собственно почечную недостаточность обусловливает непосредственное повреждение паренхимы почек. Несмотря на многообразие причин, которые ведут к возникновению ренальной ОПН, все они в той или иной мере оказывают либо ишемическое, либо специфическое нефротоксическое действие на почечную паренхиму (тромбоз почечных сосудов, ДВСсиндром, внутрипочечная обструкция, нефрит, применение нефротоксичных препаратов). Ренальная ОПН у новорождённых обычно наступает при изначально нормальных почках, подвергшихся гипоксическому или ишемическому воздействию в антеили интранатальном периоде. Степень гипоксически-ишемического воздействия определяет спектр почечного повреждения, который варьируется от небольшой тубулярной дисфункции до острого тубулярного некроза и ренального инфаркта с кортико-медуллярным некрозом. Асфиксия
— одна из частых причин преренальной и ренальной ОПН у новорождённых. Наличие пороков развития почек, если повреждения носят двусторонний характер или страдает единственная почка, также могут быть причиной ренальной ОПН. Наиболее частые аномалии — инфантильный поликистоз почек, ренальная дисплазия, почечная агенезия. Причиной может быть вирусная инфекция, особенно ЦМВ, применение нефротоксичных ЛС и контрастных веществ.
•Постренальные. Составляют около 3% случаев. Обструктивная (постренальная) ОПН развивается из-за нарушения оттока мочи вследствие пороков развития дистальных отделов мочевой системы (уретероцеле, клапаны задней уретры, атрезия уретры), блокады мочевых путей кристаллами солей или мицелием гриба.
Повреждение почек при преренальной ОПН прежде всего связано с тяжелой гипоксемией и СДР, которые вызывают комплекс нейроэндокринных изменений (гиперкатехоламинемия, гиперальдостеронизм, увеличение секреции ренина
и АДГ) и приводят к вазоконстрикции и нарушению перфузии почек. В результате происходит повреждение проксимальных канальцев большинства нефронов в коре, развивается дистрофия и гибель эпителия канальцев, что сочетается с выраженным интерстициальным отёком почки и анурией. При ренальных причинах происходит гибель всей паренхимы почек. Необходимо отметить, что пролонгированное течение как преренальной, так и обструктивной почечной недостаточности может привести к ренальной ОПН.
В период новорождённости происходит смена ведущих этиологических факторов, вызывающих ОПН. В первые 3-4 суток после рождения преобладает функциональная почечная недостаточность, осложняющая течение тяжёлой асфиксии, СДР и раннего сепсиса. В последующие 5 сут появляются последствия перенесённой гипоксии, ДВСсиндрома, тромбоза почечных артерий и агенезии почек. С конца второй недели жизни основную роль в этиологии ОПН играют двусторонние пороки развития почек (поликистоз, гидронефроз, мегауретер), а также воспалительные процессы
ворганах мочевой системы (апостематозный нефрит, вторичный пиелонефрит).
Уноворождённых ОПН может иметь и ятрогенную этиологию. Гипоперфузию почек у них вызывают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин), альфаадреноблокаторы (толазолин), курареподобные средства (тубокурарина хлорид), аминогликозиды (канамицин, гентамицин), йодсодержащие рентгенконтрастные вещества.
ПАТОГЕНЕЗ
ОПН возникает при внезапном, потенциально обратимом снижении СКФ (табл. 34-4) и в связи с внезапным выключением гомеостатических функций почек, в основе которого лежит гипоксия почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и развитием интерстициального отёка.
Таблица 34-4. Нормальные показатели СКФ и максимальной осмоляльности мочи (Garcia-Nieto V., Santos F„ 2000)
Новорождённые |
1-2нед |
6-12мес 1-3 г |
Взрослые |
СКФ, мл/мин/1,73 м2 |
26,2+2 |
54,8±8 |
77+14 |
96±22 |
118+18 |
Максимальная осмоляльность |
543+50 |
619±81 |
864±148 |
750±1330 |
825±1285 |
мочи, мосмоль/кг НгО |
|
|
|
|
|
|
Остаётся спорным, на каком этапе уменьшение СКФ на 50% и более, сохраняющееся по крайней мере в течение 24 ч, свидетельствует о возникновении ОПН. Заболевание сопровождается повышением концентрации креатинина в плазме крови более 0,11 ммоль/л у новорождённых, пропорционально возрастающей у детей старшего возраста.
Дополнительный диагностический признак — олигурия, т.е. снижение диуреза у новорождённых менее 1 мл/(кгхч). Однако значительное СКФ может не сопровождаться олигурией — возможен неолигурический вариант ОПН. Необходимо учитывать, что у детей с врождёнными пороками развития почек, в том числе ренальной агенезией, не сразу развивается уремия, поскольку плацента обеспечивает большинство почечных функций поддержания гомеостаза. После рождения обычно требуется 3-5 сут, чтобы содержание сывороточного креатинина достигло параметров ОПН. С другой стороны, при наличии почечной недостаточности у матери новорождённые могут иметь повышенный уровень
501
креатинина в плазме крови, который не является следствием почечной недостаточности, а лишь отражает несостоятельность плаценты в регуляции уровня неонатального креатинина.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В течении ОПН выделяют 4 стадии: начальную, олигоанурическую, полиурическую и стадию восстановления. В начальной стадии преобладают симптомы того
патологического процесса, который обусловил повреждение почек. Таким образом, олигурия, метаболический ацидоз, гиперкалиемия и азотемия обычно затушёвываются проявлениями основного заболевания. В олигоанурической стадии преобладает снижение диуреза и нарастание азотемии,наблюдаются явления уремической интоксикации. В этот период наиболее высока частота летального исхода. При адекватной терапии вслед за олигоанурической стадией наступает полиурическая, когда диурез в 2-3 раза превышает возрастную норму и сочетается с низкой осмолярностью мочи. Гипонатриемия сменяется гипернатриемией, а гиперкалиемия — гипокалиемией. В этой стадии в состоянии ребёнка нет заметного улучшения, сохраняются заторможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, парезы и параличи. В крови сохраняется высокая азотемия, а в моче обнаруживают много белка, лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, что связано с выделением погибших клеток канальцевого эпителия и рассасыванием инфильтратов. В данной стадии нередко наблюдается присоединение инфекции вплоть до развития септического состояния. Продолжительность стадии восстановления — от нескольких месяцев до нескольких лет, до полного восстановления функции нефрона.
В неосложнённых случаях в крови выявляют метаболический ацидоз на фоне ацидотического дыхания и респираторный алкалоз, в осложнённых — ацидоз сменяется метаболическим алкалозом (длительная рвота) или сочетается с дыхательным ацидозом (отёк лёгкого). Изменения электролитного обмена характеризуются гипонатриемией, гипохлоремией, гипермагниемией, гиперфосфатемией, гипокальциемией, которые сочетаются с клиническими симптомами, отражающими влияние этих нарушений на ЦНС и кровообращение (сомнолентность или кома, судороги, аритмии). У большинства детей отмечается также гиперкалиемия, однако у части новорождённых, несмотря на резкое уменьшение диуреза, наблюдают гипокалиемию (вследствие рвоты и диареи).
Уремическая интоксикация выражается в появлении кожного зуда, беспокойства или заторможенности, неукротимой рвоты и диареи, признаков сердечно-сосудистой недостаточности. У новорождённых степень азотемии более чётко отражает уровень креатининемии, а не повышение концентрации мочевины.
ДИАГНОСТИКА
В большинстве случаев ОПН у новорождённых протекает по олигоанурическому типу, и при отсутствии должного лабораторного контроля это состояние может пройти недиагностированным. Очень важно тщательно выяснить семейный и акушерский анамнез. Угрожаемыми по развитию ОПН считают детей из семей с пороками развития почек и новорождённых, перенесших тяжёлую перинатальную гипоксию. У детей из группы риска необходимо ежедневно мониторировать уровне креатинина. ОПН может быть заподозрена при повышении креатинина на 0,02 ммоль/л и более в день, отсутствии его снижения с течением времени ниже материнского или уровень сывороточного креатинина более 0,11 ммоль/л. При таких изменениях с выведением мочи более 1 мл/(кгхч) диагностируют неолигурическую ОПН.
Необходима ранняя диагностика ОПН у новорождённых. При развитии гиповолемии (преренальная почечная недостаточность) в случае своевременно начатого лечения, включающего введение адекватного количества жидкости и коррекцию метаболических нарушений, почки ребёнка достаточно быстро реагируют восстановлением диуреза и исчезновением азотемии. Раннее выявление новорождённых с обструкцией мочевых путей и своевременное вмешательство может устранить обструкцию и улучшить прогноз. Однако как преренальная, так и обструктивная почечная недостаточность при длительном течении может привести к собственно почечной недостаточности. У новорождённых с ренальной ОПН необходим: предотвращать задержку жидкости и электролитов и рано начинать диализ, так как это позволяет уменьшить тяжесть заболевания и снизить уровень смертности в данной группе.
Лабораторные исследования Основные критерии ОПН:
•повышение уровня креатинина плазмы крови более 0,1 ммоль/л;
•снижение диуреза менее 0,5-1,0 мл/(кгхч);
•наличие ацидоза и гиперкалиемии.
Уноворождённых с ОПН гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут отсутствовать.
В случае выявления азотемии без олигурии правомочна постановка диагноза неолигурической формы ОПН.
Дифференциальная диагностика
Для дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений в олигурическую стадию ОПН проводят диагностическую нагрузочную пробу (только доношенным новорождённым): в течение часа внутривенно вводят раствор глюкозы 5% и изотонический раствор натрия хлорида в соотношении 3:1 из расчёта 20 мл/кг с последующим однократным введением фуросемида (2-3 мг/кг). При функциональных расстройствах после пробы диурез превышает 3 мл/(кгхч). Введение нагрузочной пробы с маннитолом у новорождённых противопоказано, так как
высока возможность возникновения внутричерепных кровоизлияний. При органических поражениях нефрона олигурия сохраняется и после нормализации системной гемодинамики и газового состава крови на фоне лечения.
Различные индексы помогают дифференцировать преренальную ОПН от ренальной, однако ни один из них не имеет терапевтического преимущества, а также диагностической достоверности по сравнению с нагрузкой жидкостью и ответом диуреза. Наиболее полезный мочевой индекс — индекс почечной недостаточности, равный отношению концентрации натрия в моче к концентрации креатинина в моче, делённому на концентрацию креатинина в плазме. При значении его менее 3 олигурию считают преренальной, более или равном трём — ренальной. Этот индекс достаточно чувствителен при ренальной почечной недостаточности у доношенных новорожденных, но не имеет диагностической ценности у недоношенных, гестационный возраст которых менее 31 нед.
ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение
Терапевтические мероприятия при олигурии необходимо начинать с установки катетера для выявления обструкции нижних мочевых путей, диагностики рефлюкса, сбора мочи для анализов и мониторирования диуреза. При отсутствии внутрипочечной обструкции и ВПС как причины олигурии необходимо заподозрить преренальную ОПН, начать введение жидкости для нормализации внутрисосудистого объёма. В случае продолжения олигурии назначают фуросемид (1-2 мг/кг). При диурезе менее 1 мл/(кгхч) и сохраняющейся в течение 24 ч, несмотря на консервативную терапию, азотемии, следует заподозрить собственно ренальную недостаточность и ограничить введение жидкости. Целесообразно проведение УЗИ почек.
Необходимы своевременная коррекция преренальных нарушений при острых состояниях и адекватная хирургическая тактика при постренальных причинах, поддержание нормальных показателей гомеостаза для завершения репаративных процессов в почке. Коррекцию водно-электролитного обмена проводят по общим принципам лечения ОПН.
Неощутимые потери воды тем больше, чем меньше гестационный возраст ребёнка. Они составляют 30 мл/кг в сут при массе более 3000 г и до 70 мл/кг в сут при массе до 1000 г. При олигоанурии главная опасность — гипергидратация, тогда как при полиурии нельзя уменьшать водную нагрузку, особенно если она сочетается с гипертермией. Гидрокарбонат натрия назначают при снижении рН крови ребёнка менее 7,2 и при дефиците оснований (менее 10 ммоль/л). Чем меньше гестационный возраст, тем менее концентрированные растворы гидрокарбоната должны быть использованы.
При гиперкалиемии ограничивают введение калия, вводят раствор глюкозы 10% с инсулином, а затем препараты кальция. Для улучшения почечной гемодинамики вводят малые дозы допамина (0,5-2 мкг/кг в сутки) в сочетании с фуросемидом.
При стойкой гипертензии назначают вазодилататоры и блокаторы кальциевых каналов под строгим контролем АД. При наличии воспалительных заболеваний обязательна антибиотикотерапия (исключают нефротоксичные ЛС).
Адекватная питательная поддержка у новорождённых при ОПН с достаточной энергетической ценностью (120 ккал/кг в сут) и минимальной нагрузкой белком (1 г/кг в сут) помогает предотвратить избыточный катаболизм и накопление продуктов азотистого обмена.
При органической (ренальной) ОПН необходимо раннее проведение ПД, который менее травматичен для новорождённых, чем гемодиализ, и значительно снижает смертность. Показания к проведению ПД у новорождённых — симптомы интоксикации, анурия более 24 ч, нарастающая азотемия, отсутствие ответа на инфузионную и дегидратационную терапию. Почечную недостаточность, требующую диализа, в период новорождённости констатируют в двух случаях на 10 тыс. рождённых живыми детей.
ПРОГНОЗ
Исход ОПН в раннем возрасте зависит от многих факторов. Большое значение имеет характер основного заболевания.
У новорождённых, заболевание которых ограничивается почками, летальный исход при правильной терапии маловероятен. У детей с сепсисом и полиорганной недостаточностью летальность составляет приблизительно 50%.
Неолигурическая ОПН отражает умеренное повреждение почек. Прогноз обычно лучше, чем при ОПН с олигурией. Так, при неолигурической ОПН полное восстановление функции почек отмечают более чем у половины больных, у остальных развивается интерстициальный нефрит. У 40% новорождённых, перенесших олигурическую ОПН, остаётся сниженным клиренс креатинина.
Новорождённые с тяжёлыми врождёнными пороками и ОПН имеют наихудший прогноз для развития ХПН— 77%. Работами морфологов показано, что после ОПН полного структурного восстановления почки не происходит и всегда имеются очажки склеротических изменений. Своевременное лечение диализом значительно улучшают прогноз и снижают смертность.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ХПН — постепенно развивающаяся необратимая почечная недостаточность, обусловленная медленно нарастающими изменениями почек при аномалиях их развития, болезнях обмена веществ, хроническом воспалении и др. Это неспецифический синдром, представляющий собой необратимое нарушение гомеостатических функций почек, связанное с тяжёлым прогрессирующим заболеванием. Термин «уремия» отождествляют с ХПН. Однако под «уремией» понимают клинический синдром, обусловленный накоплением в организме продуктов азотистого обмена. Стойкая гиперкреатининемия характерна для истинной почечной недостаточности, развившейся на фоне врождённых и приобретённых нефропатий с уменьшением массы действующих нефронов.
КОД ПО МКБ-10
N18.0. Терминальная стадия поражения почек.
N18.8. Другие проявления хронической почечной недостаточности.
N18.9. Хроническая почечная недостаточность неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота развития терминальной стадии почечной недостаточности в детском возрасте составляет 4-7 случаев на 1 млн детского населения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой общепринятой классификации ХПН в России нет. По степени вовлечения в процесс различных отделов нефрона выделяют:
•парциальную ХПН (изолированное или комбинированное нарушение функций почек);
•тотальную ХПН (полный симптомокомплекс гомеостатических нарушений, связанных с включением в процесс всех элементов нефрона);
•терминальную ХПН [большая часть нефронов не функционирует и компенсаторные возможности почек исчерпаны; СКФ менее 15 мл/(минх1,73 м2)].
ЭТИОЛОГИЯ
Наиболее частые причины развития ХПН в детском возрасте — врождённые и наследственные заболевания почек. Морфологическим субстратом ХПН служит гломерулосклероз. Наличие ХПН возможно уже в период новорождённости. Клиренс креатинина у детей с ХПН менее 30 мл/мин/1,73 м2 с первых дней жизни; со второго полугодия они нуждаются в диализе. В литературе описан случай развития у новорождённого терминальной стадии почечной недостаточности на фоне приёма матерью нимесулида в качестве токолитического лекарственного средства. Со вторых суток жизни ребёнок находился на диализе.
ПАТОГЕНЕЗ
Осложнения и поражения других органов и систем при ХПН у детей возникают раньше, чем у взрослых, и носят более выраженный характер.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характерны задержка роста, дефицит массы тела, деформации скелета, признаки анемии, снижение остроты слуха.
ДИАГНОСТИКА
Этапы диагностики ХПН:
•сбор анамнеза (наличие и продолжительность протеинурии, артериальной гипертензии, задержка физического развития, рецидивирующая инфекция мочевой системы);
•оценка семейного анамнеза (выявление поликистоза, синдрома Альпорта, нефротического синдрома и др.);
•объективный осмотр (обнаружение задержки роста, дефицита массы тела, деформаций скелета, признаков анемии, повышения АД, патологии глазного дна, снижения остроты слуха);
•инструментальные методы обследования для установления этиологии основного заболевания, приведшего к ХПН.
•лабораторные исследования для определения тяжести ХПН (оценка уровня креатинина, азота мочевины, СКФ) и выявления осложнений.
В зависимости от заболевания, вызвавшего необратимую гибель нефронов, ХПН может быть диагностирована как на ранних этапах, так и в стадии декомпенсации. Например, при аутосомно-рецессивном варианте поликистоза почек терминальную ХПН можно диагностировать с рождения при этом возникает необходимость проведения заместительной почечной терапии.
Физикальное исследование
Характерны задержка роста, дефицит массы тела, деформации скелета, признаки анемии, снижение остроты слуха.
Лабораторные исследования
Уровень креатинина в плазме крови в большей степени, чем другие азотосодержащие вещества, позволяет судить о степени ХПН, так как на его величину практически не влияют экстраренальные факторы.
Инструментальные исследования
В первую очередь необходимо проведение УЗИ органов мочевой системы с оценкой почечного кровотока.
ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение
Необходима коррекция диеты и посиндромная терапия.
Медикаментозное лечение
О необходимости хронического ПД детям первого года жизни с почечной недостаточностью сообщают Т.Е.Bunchmann (1995) и Д.В. Зверев (2006).
Проведение хронического ПД (при СКФ менее 10,5 мл/мин/1,73 м2) - менее травматичный метод очищения крови в сравнении с гемодиализом в связи с меньшим количеством осложнений. ПД, используемый для лечения ХПН, поддерживает почти постоянный водный, электролитный и осмотический баланс, что способствует более длительной, чем в условиях гемодиализа, сохранности остаточной функции почек. ПД позволяет грудным детям с терминальной стадией ХПН продлевать жизнь и достигать возраста старше 5 лет, при котором возможна трансплантация донорской почки.
Хирургическое лечение
В настоящее время пороговыми размерами ребёнка, после достижения которых возможна трансплантация почки от взрослого донора, являются рост 70 см и вес 7 кг. Для трансплантации почки у детей могут использовать как трупные органы, так и донорские (родственные).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Зверев Д.В., Мазуров А.Л., Попа А.В. и др. Роль перитонеального диализа в лечении почечной недостаточности у детей // Нефрология и диализ. — 1999. — Т. 1, № 5. — С. 12-20.
Напаян А.В., Ниоде П., Бенаменьо Ж.П. и соавт. Острая почечная недостаточность у новорождённых детей. Лекция.
—СПб., 2000.
ПапаянА.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. - СПб.: Сотис, 1997.
Папаян А.В., СтяжкинаИ.С. Неонатальная нефрология. Руководство. — СПб.: Питер, 2002.
ПапаянА.В., ЦыбулькинаГ.И. Болезни почек и мочевыводящей системы. Справочник неонатолога/ Под ред. В.А. Таболина, Н.П. Шабалова. — М.: Медицина, 1984.
Самсыгша Г.А., Буслаева Г.Н., Корнюшин М.А. Кандидоз новорождённых и детей раннего возраста. — М., 1996.
Самсыгина Г.А., Дементьев А.А., Талалаев А.Г. Клинико-морфологическая характеристика изменений почек у новорождённых, перенесших внутриутробную гипоксию // В сб.: Материалы I Конгресса педиатров-нефрологов России.
—СПб., 1996. — С. 91-92.
Bunchman Т.Е. Chronic dialysis in the infant less than 1 year of age // Pediatric Nephrology. — 1995. - Vol. 9. - P. 18-22.
Garcia-Nieto V., Santos F. Pruebas funcionales renales. In: Garcia-Nieto V., Santos F., eds. Nefrologia pediatrica. — Madrid: Aula Medica, 2000.
ZubrowA.B., HulmanS., KushnerH., FalknerB. Determinants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: a prospective multicenter study. Philadelphia Neonatal Blood Pressure Study Group //J. Perinatol. - 1995. - Vol. 15(6). - P. 470-490.
Глава35 Эндокринопатии
ГОРМОНАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ
Эндокринная система играет важную роль в процессе адаптации новорождённого к условиям постнатальной жизни. Рождению ребёнка сопутствуют переход на лёгочное дыхание, активация механизмов, обеспечивающих защиту от гипотермии, гипогликемии и гипокальциемии. Надпочечники выполняют адаптационную функцию уже с первых минут жизни ребёнка. Несколько позже для поддержания энергетического баланса и ионного равновесия необходимо включение механизмов, обеспечиваемых эндокринным аппаратом поджелудочной железы и паращитовидными железами.
КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ
При рождении происходит значительное повышение уровня кортизола в крови ребёнка (так называемый кортизоловый всплеск), что обусловлено как увеличением секреции данного гормона надпочечниками, так и снижением активности превращения кортизола в кортизон. Предполагают, что перед родами вследствие эстрогенной стимуляции происходит повышение активности плацентарной 11-β-гидроксистероид дегидрогеназы. Это ведёт к усилению плацентарного превращения кортизола в кортизон и уменьшению поступления кортизола в организм плода, что, в свою очередь, по механизму обратной связи приводит к стимуляции кортикотропин-рилизинг-гормона плода, повышению уровня АКТГ и стимуляции надпочечников. Дополнительным фактором служит также стимуляция гипофизарно-надпочечниковой системы плода плацентарным кортикотропин-рилизинг-гормоном.
Кортизол активирует синтез сурфактанта в лёгочной ткани, увеличивает реабсорбцию жидкости в лёгких, стимулирует активность фенилэтаноламин-N-метил трансферазы в мозговом слое надпочечников, ответственной за превращение норадреналина в адреналин, повышает активность йодотирониновой дейодиназы в печени, что ведёт к увеличению превращения Т4 в ТЗ, потенциирует заращение боталлова протока, способствует созреванию ряда ферментативных систем в стенке тонкой кишки и печени.
КАТЕХОЛАМИНЫ
Роды — стимул для значительного повышения секреции катехоламинов в организме новорождённого. У доношенного новорождённого концентрация норадреналина, адреналина и дофамина в пуповинной крови в 5-7 раз выше, чем у взрослых, а у недоношенных новорождённых ещё больше. Вследствие этого возможны повышение АД, усиление инотропных эффектов в сердце, повышение активности термогенеза в бурой жировой ткани, увеличение содержания свободных жирных кислот, а также активация адаптационных механизмов в лёгких (реабсорбции лёгочной жидкости и высвобождения сурфактанта).
ТЕРМОГЕНЕЗ В ЖИРОВОЙ ТКАНИ НОВОРОЖДЁННОГО
Бурая жировая ткань — основной субстрат термогенеза у новорождённого. Наиболее значительные отложения бурой жировой ткани окружают почки и надпочечники, в меньших количествах она представлена вокруг кровеносных сосудов средостения и шеи. Количество бурой жировой ткани максимально к моменту рождения; ткань постепенно расходуется на протяжении первых недель жизни. Термогенез в бурой жировой ткани стимулирует норадреналин посредством активации β-адренергических рецепторов, этот процесс опосредован влиянием тиреоидных гормонов. Бурая жировая ткань богата митохондриями, в которых экспрессируется уникальный белок термогенин, регулирующий окисление и фосфорилирование АДФ, снижающий синтез АТФ и усиливающий термогенез. Термогенин — ТЗ-зависимый фактор, а бурая жировая ткань содержит 5'-моно-иодотиронин дейодиназу, с помощью которой происходит локальный синтез ТЗ из Т4. Быстрая активация термогенеза в бурой жировой ткани необходима для выживания новорождённого. Высвобождение катехоламинов служит основным стимулом для активации термогенеза в раннем неонатальном периоде. Полное созревание системы катехоламинзависимого клеточного дыхания в бурой жировой ткани происходит незадолго до родов и требует наличия тиреоидных гормонов.
Г0МЕ0СТАЗ КАЛЬЦИЯ
Новорождённый вынужден быстро совершить переход от внутриутробных условий существования (с высоким содержанием кальция, поступающего из кровотока матери и регулируемого ПТГ-подобным белком и кальцитонином) к постнатальным условиям жизни, когда после перерезания пуповины уровень кальция в крови новорождённого падает до минимума к концу первых суток (концентрация кальция регулируется ПТГ и витамином D). В течение первых нескольких дней жизни уровень ПТГ относительно низок и почти не зависит от гипокальциемии.
Концентрация кальцитонина в течение первых дней жизни значительно выше, чем в последующем периоде. Относительно слабая реакция выработки ПТГ в ответ на гипокальциемию и высокий уровень кальцитонина приводят к развитию транзиторной гипокальциемии в течение 2-3 дней. Постепенное подавление секреции кальцитонина и стимуляция ПТГ приводят к повышению уровня кальция.
Гомеостаз кальция в период новорождённости также зависит от низкой СКФ, наблюдаемой в течение нескольких дней. Кроме того, реакция почек на ПТГ в первые дни жизни снижена. Эти факторы ограничивают экскрецию фосфатов и способствуют развитию гиперфосфатемии. У недоношенных новорождённых дисбаланс между высоким уровнем кальцитонина и сниженным уровнем ПТГ более значителен, поэтому степень гипокальциемии и её продолжительность более выражены. В большей степени предрасположены к гипокальциемии дети, рождённые в асфиксии.
Г0МЕ0СТАЗ ГЛЮКОЗЫ
Резкое прекращение поступления глюкозы через плаценту приводит к гипогликемии у новорождённого. Низкая концентрация глюкозы и усиленная секреция катехоламинов вызывают стимуляцию секреции глюкагона, количество которого в плазме достигает пикового значения в течение 2ч после родов. Концентрация инсулина при рождении низкая; параллельно с развитием гипогликемии отмечают дальнейшее снижение содержания в крови инсулина. Соотношение уровня глюкагона и инсулина способствует стабилизации гликемии в пределах 2,8-4 ммоль/л в течение первых 12-24 ч жизни. Высокие концентрации глюкагона и катехоламинов приводят к истощению запасов гликогена в печени, поэтому для поддержания содержания глюкозы в крови спустя 12-18 ч после рождения необходимо включение печёночного глюконеогенеза. У недоношенных отмечают повышенную склонность к развитию гипогликемии вследствие малых запасов гликогена в печени и недостаточной зрелости глюконеогенеза. У здоровых доношенных новорождённых гомеостаз глюкозы устанавливается в течение первых 5-7 дней жизни; недоношенным для этого может потребоваться 1-2 нед.
АДАПТАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ДРУГИХ ЭНДОКРИННЫХ СИСТЕМ
Прерывание плодно-плацентарной циркуляции во время родов приводит к снижению концентрации эстрогенов, прогестерона, ХГЧ и плацентарного лактогена в крови новорождённого. Параллельно со снижением содержания эстрогенов исчезает стимуляция секреции пролактина, и концентрация последнего снижается в течение нескольких недель постнатальной жизни. В раннем неонатальном периоде отмечают также снижение количества СТГ, что обусловлено прекращением воздействия плацентарного лактогена.
У новорождённых мальчиков вслед за транзиторным падением количества тестостерона после прекращения стимулирующего эффекта ХГЧ концентрация андрогена вновь возрастает под влиянием усиленной секреции лютеинизирующего гормона, которая возникает в ответ на активацию секреции лютеинизирующего рилизинг-гормона. У девочек усиление гипоталамической секреции лютеинизирующего рилизинг-гормона приводит к повышению количества фолликулостимулирующего гормона и транзиторному увеличению концентрации эстрогенов.
После родов количество кортизола начинает преобладать над кортизоном, что противоположно соотношению концентраций во внутриутробном периоде. Параллельно происходит снижение содержания дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата, что связано с инволюцией фетальной коры надпочечников.
В первые минуты после родов концентрация ТТГ повышается, что связано с переходом к новым условиям окружающей среды. Максимальный уровень ТТГ отмечают на 30-й минуте жизни, он достигает 70 мЕд/л, что приводит к активации секреции Т4 и ТЗ. Параллельно в печени происходит повышение активности деиодинирования, что также ведёт к увеличению концентрации ТЗ. Относительная гипертрийодтиронинемия, в свою очередь, снижает концентрацию ТТГ и постепенно нормализует тиреоидный баланс.
ВРОЖДЁННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
СКРИНИНГ
Во многих странах ведущую роль в диагностике ВГ отводят неонатальному скринингу, правильная организация которого позволяет добиться практически полной выявляемости заболевания. С 1992 г. скрининг новорождённых проводят на всей территории РФ. За эти годы установлена распространённость ВГ, которая составляет 1:4125 новорождённых. Благодаря скринингу практически исчезли случаи кретинизма, обусловленные поздней диагностикой заболевания. При исследовании ТТГ на 3-5 день жизни у доношенного новорождённого за норму, приняты значения, превышающие 20мЕд/мл. При уровне ТТГ 20-50 мЕд/мл проводят повторное тестирование, с учётом результатов которого решают вопрос о назначении заместительной терапии. При концентрации ТТГ, превышающей 50 мЕд/л, лечение назначают ещё до получения повторных результатов исследования ТТГ. Следует отметить, что при скрининге ВГ по ТТГ не удаётся выявить случаи центрального гипотиреоза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Как и при других нарушениях работы эндокринных органов, имеющих гипоталамо-гипофизарную регуляцию, ВГ может быть первичным (дефект щитовидной железы), вторичным (недостаточность секреции ТТГ гипофизом) и третичным (гипоталамическая недостаточность). Первичный ВГ обусловлен нарушениями закладки и эмбрионального развития щитовидной железы (эктопия, гипоплазия или аплазия) или дефектами биосинтеза тиреоидных гормонов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе нарушений закладки и развития щитовидной железы могут лежать дефекты генов РАХ8, TTF1 и TTF2. Все эти гены кодируют транскрипционные факторы, экспрессируемые на ранних этапах эмбрионального развития щитовидной железы. К гипоплазии (аплазии) щитовидной железы также могут вести дефекты гена TSHR, кодирующего рецептор ТТГ. К наследственным нарушениям биосинтеза тиреоидных гормонов относят дефекты генов, кодирующих натриево-йодидный симпортер, тиреопероксидазу, белок пендрин и тиреои-доксидазу-2.
Частота встречаемости центрального ВГ не превышает 1:50000. Причиной центрального ВГ могут быть некоторые формы врождённого гипопитуитаризма. К изолированным наследственным вариантам вторичного ВГ относят дефекты гена TSHB (β-субъединица ТТГ) и TRHR (рецептор тиреолиберина).
Несмотря на то что уже известно несколько генов, дефекты которых приводят к различным вариантам ВГ, наследственный характер заболевания удаётся подтвердить не более чем в 10% случаев.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические симптомы ВГ в периоде новорождённости неспецифичны (особенно у детей, получающих грудное молоко, содержащее тиреоидные гормоны) и возникают постепенно. Возможно вялое, неэффективное сосание, плохая прибавка массы тела, мышечная гипотония, пониженная устойчивость к гипотермии, пролонгированная транзиторная желтуха. Возможна сухость и бледность кожи, отёчность, склонность к запорам, брадикардия. В лабораторных исследованиях выявляют анемию, гипербилирубинемию и гиперхолестеринемию.
ДИАГНОСТИКА
При первичном ВГ диагностика основана на выявлении сниженного содержания Т4 (или его свободной фракции) при повышенной концентрации ТТГ. При центральном ВГ определяют пониженное содержание Т4 при нормальном или сниженном ТТГ.
ЛЕЧЕНИЕ
При ВГ назначают заместительную терапию гормонами щитовидной железы пожизненно. Препаратом выбора считают левотироксин.
ПРОГНОЗ
При раннем назначении терапии (не позднее 4-недельного возраста) возможно нормальное физическое и психическое развитие ребёнка.
ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
Наиболее частая причина транзиторного снижения функции щитовидной железы — недостаточная функциональная зрелость гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, что чаще наблюдают при недоношенности, родовой травме и гипоксии. К транзиторному гипотиреозу может привести также проникновение через плацентарный барьер избыточного количества тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз у матери), AT или ЛС (препараты йода, тиреостатики, амиодарон, бромиды), оказывающих блокирующее действие на щитовидную железу плода.
В случае выявления транзиторного гипотиреоза по результатам неонатального скрининга концентрация ТТГ, как правило, составляет 20-50 мЕд/мл и при повторном тестировании заметно снижается.
ВРОЖДЁННЫЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ
этиология
Тиреотоксикоз у новорождённых в большинстве случаев обусловлен проникновением через плаценту тиреоидстимулирующих AT матери, страдающей аутоиммунной формой диффузно-токсического зоба. В этом случае заболевание носит транзиторный характер. Реже причина заболевания — активирующая мутация гена TSHR, кодирующего рецептор ТТГ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболевание можно выявить внутриутробно. На УЗИ определяют усиленную двигательную активность плода, увеличение щитовидной железы. В том случае, если мать принимала тиреостатики, симптомы возникают только после рождения. У ребёнка выявляют низкую (относительно срока гестации) массу тела при нормальной или повышенной длине, повышенную нервную возбудимость, гиперреакцию на свет и звук, тремор, нистагм. Возможен экзофтальм, отёчность век. Наиболее характерные симптомы — тахикардия, артериальная гипертензия и признаки застойной СН.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз подтверждают определением повышенной концентрации ТЗ и Т4 в крови при снижении количества ТТГ. При аутоиммунном врождённом гипертиреозе определяют повышенный титр AT к рецептору ТТГ. При тиреотоксикозе, обусловленном активирующей мутацией гена TSHR, AT отсутствуют. Диагноз может быть подтверждён при молекулярно-генетическом исследовании.
ЛЕЧЕНИЕ
Назначают седативные препараты, β-адреноблокаторы (пропранолол 0,25-0,75 мг/кг каждые 8 ч) и препараты йода (раствор Люголя) по 1 капле 3 раза в сутки, 0,5% раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Назначают препараты, подавляющие функцию щитовидной железы: тиамазол 0,5-1 мг/кг в сутки или пропилтиоурацил по 5-10 мг/кг в сутки за 3 приёма. При положительном эффекте через 24-36 ч дозу постепенно снижают и продолжают лечение до уменьшения размеров щитовидной железы и достижения эутиреоидного состояния. При развитии СН применяют дигоксин (доза насыщения в/в 0,03-0,04 мг/кг в течение 24-36 ч). Как правило, уже спустя 7-10 дней лечение препаратами йода может быть прекращено, а дозы пропранолола и тиреостатиков уменьшены. Симптомы
тиреотоксикоза исчезают полностью к 6-12 нед жизни. При тиреотоксикозе вследствие мутации гена TSHR лечение тиреостатиками проводят длительно. Полное излечение наступает только в результате тиреоидэктомии.
ВРОЖДЁННЫЙ ГИПОПАРАТИРЕОЗ
Врождённый гипопаратиреоз может быть проявлением синдрома ДиДжорджи наряду с гипоплазией или аплазией паращитовидных желёз, иммунодефицитом вследствие недоразвития тимуса и ВПС. Причиной возникновения синдрома считают повреждение одного или нескольких генов, ответственных за закладку соответствующих глоточных карманов. Изолированный врождённый гипопаратиреоз встречается реже. Возможные причины его возникновения - дефекты гена РТН, кодирующего ПТГ, а также активирующие мутации в гене CASR, кодирующем кальций-сенсорный рецептор.
ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПОПАРАТИРЕОЗ
Заболевание встречается у новорождённых, перенёсших асфиксию или родовую травму, обменное переливание крови, а также при гестационном диабете и гиперпаратиреозе у матери и связано с кровоизлиянием в паращитовидные железы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У новорождённых выявляют подёргивание пальцев рук и ног, подбородка, гиперрефлексию, поверхностное дыхание, апноэ, цианоз, возможна потеря сознания.
ДИАГНОСТИКА
Выявление гипокальциемии, гиперфосфатемии и снижение концентрации паратгормона подтверждает диагноз заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
В остром периоде следует нормализовать концентрацию кальция в крови путём внутривенного введения препаратов кальция - (в течение 5-10 мин 0,3 мл/кг 10% раствора кальция глюконата, затем поддерживающая доза 0,2 мл/(кгхч). Впоследствии основу терапии составляют активные формы витамина D — альфа-кальцидол, кальцитриол по 25-50 мг/(кгхсут), иногда в сочетании с назначением кальция внутрь по 20 мг/(кгхсут). Оценку лечения осуществляют по уровню ионизированного кальция в крови, а также по экскреции кальция с мочой (при гиперкальциурии следует уменьшить дозу аналогов витамина D или кальция).
ВРОЖДЁННЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Заболевание встречается редко. Его причина — инактивирующие дефекты гена CASR, который кодирует кальцийсенсорный рецептор.
ТРАНЗИТОРНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Заболевание встречается у новорождённых, матери которых перенесли тяжёлую гестационную гипокальциемию.
Клиническая симптоматика гиперкальциемии у новорождённых скудная. Отмечают плохую прибавку массы тела, запоры, при отсутствии лечения развивается анурия.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз считают подтверждённым при выявлении гиперкальциемии, гипофосфатемии, повышении уровня ПТГ.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия направлена на снижение уровня кальция в крови: ограничивают алиментарное поступление кальция, проводят внутривенную инфузию изотонических растворов в сочетании с диуретиками. При врождённом гиперпаратиреозе, обусловленном дефектом гена CASR, показана тотальная паратиреоидэктомия.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Неонатальный сахарный диабет (НСД) — редкое заболевание, частота встречаемости 1:400000.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют 2 формы, которые различают по продолжительности инсулинозависимости после манифестации: транзиторный НСД и перманентный НСД.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Транзиторный НСД связывают с дефектом созревания β-клеток. При этом концентрация инсулина в крови может быть нормальной, дефектна реакция инсулярного аппарата на гипергликемию. Большинство случаев заболевания носят спорадический характер, однако у части пациентов выявляют отцовскую изодисомию по хромосоме 6 или частичную дупликацию длинного плеча хромомосомы 6. Эти данные, а также отмеченные различия между характером метилирования отцовской и материнской ДНК в этой области генома позволяют предполагать, что транзиторный НСД связан с нарушением импринтинга одного или нескольких генов на хромосоме 6q24.
Перманентный НСД возникает реже, чем транзиторный НСД. Среди наследственных факторов, приводящих к развитию перманентного НСД, описаны дефекты следующих генов: IPF-1 (кодирует фактор инсулинового промоутера
