Учебники / Неонатология - национальное руководство

недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма, гипербилирубинемией и другими метаболическими расстройствами.

Современная концепция интенсивной терапии и реанимационной помощи новорождённым в перинатальном центре предусматривает организацию двух реанимационно-интенсивных блоков, расположенных на территории первого и второго этапов лечения. Выделение двух блоков позволяет разделить потоки детей, родившихся в перинатальном центре и переведенных из других акушерских стационаров. Предполагается не более чем десятидневное пребывание новорождённых в отделении реанимации первого этапа. В случае необходимости продолжения реанимационной помощи такие пациенты переводятся в отделение реанимации второго этапа. Подобное разделение позволяет существенно снизить риск внутрибольничной инфекции и повысить эффективность реанимационной помощи новорождённым.

Отделения решают следующие задачи:

•оказание высококвалифицированной помощи новорождённым, родившимся как в перинатальном центре, так и переведённым из других родовспомогательных учреждений;

•проведение реанимационно-интенсивного лечения новорождённым с хирургической патологией в пред- и послеоперационном периоде;

•организация консультативно-транспортной ургентной службы в регионе;

•обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий на современном уровне и профилактики госпитальной инфекции;

•проведение санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорождённых и оказание им эмоциональной поддержки.

Для успешного решения поставленных задач ОРИТН должно в полной мере владеть следующими лечебнодиагностическими и профилактическими технологиями:

•обеспечение комфортного лечебно-охранительного режима, в том числе для пациентов в критическом состоянии, включая детей с экстремально низкой массой тела;

•мониторинг жизненно важных функций с использованием полифункциональных мониторов;

•проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, включающих биохимические, микробиологические и иммунологические методы, рентгенографию органов грудной и брюшной полости, эхокардиографию (ЭхоКГ), допплерометрию кровотока в магистральных сосудах, УЗИ внутренних органов;

•респираторная терапия (все современные модификации ИВЛ, включая высокочастотную осцилляторную и триггерную, методики спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением, ингаляцию оксида азота);

•искусственное вскармливание (ИВ) специальными смесями, в том числе зондовое вскармливание недоношенных детей, проведение полного или частичного парентерального питания (ПП);

•фототерапия, в том числе интенсивная;

•инфузионно-трансфузионная терапия, в том числе использование компонентов донорской крови, аутокрови и проведение операций обменного переливания крови;

•иммунозаместительная терапия;

•коррекция гемостаза, в том числе физико-химических нарушений;

•анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах у новорождённых;

•ранняя диагностика и лечение ретинопатии недоношенных (РН) в условиях ОРИТН;

•проведение скрининга на врождённые и перинатальные инфекции, генетические аномалии;

•дистанционный контроль за состоянием пациентов в других ЛПУ территории;

•предтранспортировочная стабилизация состояния новорождённых и их транспортировка «на себя».

Оптимальная мощность блока реанимации и интенсивной терапии новорождённых первого этапа — 12 коек, второго этапа — 18 коек. При этом следует учитывать, что потребность в реанимационно-интенсивных койках при условии занятости коечного фонда на 80-85% составляет 4 койки на каждую 1000 живорождённых детей.

Для успешного выполнения перечисленных выше технологий необходим следующий штат.

•Врач анестезиолог-реаниматолог из расчета один круглосуточный пост на 6 коек + 1,5 ставки дополнительно.

•Врач детский хирург — 1,5 ставки.

•Врач клинической лабораторной диагностики из расчёта один круглосуточный пост на ОРИТН.

•Заведующий отделением — врач-анестезиолог, имеющий сертификат по неонатологии.

•Медицинская палатная сестра из расчёта один круглосуточный пост на 2 койки.

•Медицинская сестра процедурного кабинета из расчёта один круглосуточный пост на 6 коек.

•Медицинская сестра-анестезистка — один круглосуточный пост.

•Операционная медсестра —1 ставка.

•Фельдшер-лаборант из расчёта один круглосуточный пост на 6 коек.

•Старшая медицинская сестра — 1 должность.

•Младшая медицинская сестра из расчёта один круглосуточный пост на 6 коек.

•Сестра-хозяйка — 2 должности.

С учётом высокой доли церебральной патологии в структуре перинатальной заболеваемости и смертности представляется целесообразным включение в штат ОРИТН врача-невролога.

Долечивание, выхаживание и первичная реабилитация новорождённых, прошедших экстремальные условия патологии неонатального периода, проводят в отделении патологии новорождённых, откуда большую часть пациентов выписывают домой. Наблюдение за ними продолжает консультативная поликлиника ПЦ, что завершает цикл оказания перинатальной помощи.

40

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приказ № 229 от 27.06.2001 г. «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемиологическим показаниям».

Приложение № 5 к приказу Минздрава России № 109 от 21.03.2003 г. «Инструкция по вакцинации и ревакцинации БЦЖ и БЦЖ-М».

Приказ Минздрава России № 345 от 26.11.97 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».

Приказ Минздрава СССР № 440 от 20.04.83 г. «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорождённым детям».

Приложение к приказу МЗ СССР № 55 от 09.01.86 г.

Приложение к приказу МЗ России № 149 от 05.05.2000 г. Изменения в «Инструкции по организации и проведению профилактических противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах». Пункт 4.3.12.

Акушерско-гинекологическаяпомощь.Руководстводляврачей/Подред.В.И. Кулакова. — М.: Медпресс, 2000.

Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 372 от 28.12.95 г. «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорождённым в родильном зале».

Руководство по организации и деятельности ПЦ / Под ред. Н.Н. Володина, В.И. Кулакова, Р.А. Хальфина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

41

Глава4

Организациямедицинскойтранспортировки тяжелобольныхноворождённых

Первые специализированные бригады скорой медицинской помощи для новорождённых были созданы в крупных городах нашей страны более 30 лет назад. Их основной задачей являлось обеспечение адекватных условий транспортировки в машине скорой помощи и контроль за состоянием больных новорождённых в процессе перевода из акушерского стационара в педиатрический. Медицинский персонал этих бригад административно и функционально подчинялся станциям скорой и неотложной медицинской помощи, что во многом ограничивало круг решаемых медицинских задач. Более 25 лет на их основе были организованы первые выездные бригады реанимации новорождённых. В 1990 г. Минздравом СССР было утверждено «Временное положение о выездной реанимационной бригаде для новорождённых и недоношенных детей», которое предписывало органам управления здравоохранением соответствующих уровней организовать выездные реанимационные бригады в составе перинатальных и неонатальных центров, клинических и детских больниц с функционирующими отделениями реанимации новорождённых и недоношенных детей (Приказ № 22 от 15.01.90 г. «Об организации выездной реанимационной неонатальной бригады»). Тем же приказом были утверждены показания к переводу детей в ОРИТН, штатное расписание выездных неонатальных бригад и табельное оснащение реанимационного автомобиля для новорождённых и недоношенных детей. Несмотря на то, что ряд нормативных положений этого документа с позиции современной медицины устарел, идеология деятельности неонатальных бригад реанимации в нашей стране в течение последнего десятилетия остается неизменной.

Основной целью работы выездной бригады реанимации новорождённых является улучшение преемственности в деятельности акушерской и педиатрической служб региона, снижение заболеваемости, смертности и инвалидности новорождённых и недоношенных детей.

К задачам выездной неонатальной реанимационной бригады относят:

• оказание консультативно-реанимационной помощи новорождённым и недоношенным детям в отделениях новорождённых акушерских и лечебных стационаров региона;

•транспортировку новорождённых и недоношенных детей в отделения реанимации и выхаживания недоношенных детей;

•оказание реанимационной помощи недоношенным и новорождённым детям во время транспортировки.

Создание крупных региональных неонатальных и перинатальных центров потребовало обеспечения перевода тяжелобольных новорождённых детей из акушерских стационаров первого и второго уровня «на себя» в оптимальные сроки. Именно поэтому в настоящее время выездные бригады реанимации новорождённых, как правило, комплектуются врачами, находящимися в штате ОРИТН педиатрического стационара или ПЦ. В основу их функционирования положен принцип ротации кадров, при котором врачи и средний медицинский персонал поочередно трудятся в отделении и в составе бригады.

Бригада работает в круглосуточном режиме и состоит из врача, прошедшего специализацию по детской реанимации и неонатологии, владеющего методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии, медицинской сестры (фельдшера), прошедшей специализацию по неонатологии, водителя, прошедшего инструктаж и обучение для работы на специализированном автомобиле.

Рекомендуемое штатное расписание бригады: 4,5 ставки врачей, 4,5 ставки медицинских сестёр (фельдшеров), 4,5 ставки водителей в расчёте на одну бригаду.

Для координации деятельности акушерских и педиатрических стационаров, оказывающих реанимационную помощь новорождённым, при отделениях, в составе которых образована выездная бригада реанимации новорождённых, создаются диспетчерские пункты. В их задачи входит оперативный приём и обработка информации о рождении и состоянии тяжелобольных новорождённых в акушерских стационарах, определение маршрутов движения выездной бригады и контроль за использованием (оборотом) неонатальных реанимационных коек в регионе. Должности диспетчерского медицинского поста устанавливаются в штатах ОРИТН и, как правило, представлены средним медицинским персоналом. На одну из медицинских сестёр возлагаются обязанности старшего, отвечающего за работу диспетчерского поста. Введение в штат диспетчерского поста врачебной единицы может быть целесообразно только в региональном перинатальном центре (для непрерывной координации деятельности всех акушерских и неонатальных стационаров крупного региона и проведения дистанционных консультаций с использованием телемедицинских технологий).

ПОКАЗАНИЯ К ВЫЗОВУ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЁННЫХ И ТРАНСПОРТИРОВКЕ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЁННЫХ

Показаниями для вызова выездной бригады реанимации новорождённых в акушерский стационар, не имеющий в своей структуре ОРИТН, являются следующие патологические состояния у новорождённого:

42

•тяжёлые (нарастающие) дыхательные расстройства, выраженная дыхательная недостаточность или глубокое апноэ, независимо от их причины;

•острая сердечно-сосудистая недостаточность;

•состояние после тяжёлой перинатальной асфиксии;

•срок гестации менее 32 нед или масса тела при рождении менее 1250 г;

•тяжёлые гематологические заболевания (тромбоцитопения, тяжёлая ГБН);

•врождённые аномалии развития, требующие неотложной хирургической коррекции;

•другие клинические состояния, требующие интенсивной терапии (метаболические нарушения, тяжёлая родовая травма и др.).

При необходимости выездная неонатальная бригада может использоваться для перетранспортировки тяжелобольных новорождённых (обычно зависимых от ИВЛ) из одного ОРИТН в другой.

ПРИНЦИПЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ-НЕОНАТОЛОГОВ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА И ВРАЧЕЙ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЁННЫХ

Врачи акушерского стационара, вызывая неонатальную реанимационную бригаду, до её приезда обязаны проводить всю необходимую терапию, направленную на стабилизацию состояния ребёнка.

Транспортировка новорождённого из родильного дома в ОРИТН является процедурой высокого риска, требующей соблюдения определённых условий и выполнения предтранспортной подготовки, проводимой врачами родильного дома. Врач выездной бригады обязан минимизировать риск транспортировки для здоровья новорождённого. Только согласованные действия медицинского персонала родильного дома, выездной бригады и отделения реанимации позволят доставить в профильное отделение тяжелобольного новорождённого со стабильными жизненно важными функциями организма в оптимальные для специализированного лечения сроки.

Транспортабельным считается ребёнок, способный перенести транспортировку в специализированное отделение в данном состоянии, при данных медико-технических условиях без значимого для его жизни и здоровья риска. Если врач бригады, основываясь на лабораторных данных, данных мониторинга жизненно важных функций и результатах клинического осмотра, приходит к выводу о временной нетранспортабельности ребёнка, в его задачи входит организация на месте интенсивной терапии, направленной на стабилизацию состояния пациента и его подготовку к транспортировке.

Противопоказания к транспортировке:

•шок любой этиологии до момента стабилизации ЧСС и артериального давления (АД);

•судорожный статус до момента его купирования;

•режимы ИВЛ, превышающие возможность проведения ИВЛ при транспортировке (например, для многих транспортных респираторов PIP свыше 30 см вод.ст., частота вентиляции более 60 в мин и др.);

•отрицательная «проба на перекладывание» — при подготовке ребёнка к транспортировке (пеленании или перекладывании в транспортный кувез, подключении к транспортному респиратору и т.п.) его состояние ухудшается, а основные витальные показатели (sp02, температура, давление и т.п.) резко снижаются;

•другие причины (определяются главными специалистами региона).

В некоторых случаях (например, при необходимости срочной хирургической помощи новорождённому с «жёсткими» режимами вентиляции и нестабильной гемодинамикой при диафрагмальной грыже) риск от продолжения интенсивной терапии на месте и от транспортировки являются сопоставимо высокими. В этих случаях решение о сроках перевода ребёнка принимается коллегиально, с привлечением к обсуждению вопроса администрации ЛПУ и родителей. Следует помнить, что в большинстве случаев понятие «нетранспортабельность» является временным и зависит от адекватности проводимого лечения, от уровня оснащённости реанимационного автомобиля и квалификации членов реанимационной бригады.

Показатели ребёнка, готового к транспортировке:

•нормальная температура тела;

•стабильная гемодинамика и адекватная микроциркуляция;

•нормальный уровень глюкозы;

•компенсированные газы крови.

План транспортировки новорождённого:

•доставка согретого до 35-36°С транспортного инкубатора в палату к ребёнку;

•выставление на транспортном респираторе необходимых параметров ИВЛ;

•проведение пробы на перекладывание: пациент помещается в транспортный инкубатор и подключается к транспортному респиратору - если ухудшения состояния не происходит, меняются инфузионные насосы и монитор;

•выполнение контрольного звонка в принимающее отделение реанимации врачом бригады перед переводом ребёнка необходимо описать состояние пациента и сообщить основные параметры ИВЛ и данные мониторинга;

•размещение инкубатора с больным в салоне автомашины.

Реанимационный автомобиль представляет собой передвижное реанимационное место, оснащённое всем необходимым оборудованием. Машина имеет необходимую подготовку салона для размещения и подключения медицинской аппаратуры. Автомобиль оборудуется разводкой медицинских газов, имеет электророзетки на 220 и 12 В, систему кондиционирования и отопитель повышенной мощности. (Все приемные отделения родовспомогательных учреждений и стационаров для новорождённых желательно оборудовать наружными розетками электропитания на 220 В для подключения выездных неонатальных реанимационных автомобилей во время выполнения вызовов для поддержания оптимального температурного режима в салоне автомобиля и подзарядки дополнительных аккумуляторных батарей в медицинской аппаратуре.)

Стандартная комплектация реанимационного автомобиля включает:

43

•транспортный инкубатор для новорождённых;

•аппарат ИВЛ для новорождённых;

•шприцевой насос (не менее 2 шт.);

•монитор пациента неонатальный [непрерывная регистрация электрокардиограммы, частоты дыхательных движений (ЧДД), пульсоксиметрия, неинвазивное измерение АД, температуры тела];

•редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном и портативным набором для ручной ИВЛ новорождённых;

•увлажнитель кислорода с регулятором потока;

•электроотсасыватель с бактериальным фильтром (портативный автоматический аспиратор);

•набор реанимационный детский с комплектацией для новорождённых: неонатальный ларингоскоп, мешок Амбу, лицевые маски, неонатальный воздуховод, ножницы прямые, ножницы изогнутые, пуговчатый зонд, троакар, иглодержатель, корнцанг, языкодержатель, щипцы Мэгила, пинцет анатомический, пинцет хирургический, эндотрахеальные трубки для новорождённых различной массы тела;

•баллоны кислородные (по 10 л - 3 шт.);

•контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов;

•набор расходных материалов неонатальный (расходный материал — зонды для кормления, пупочные катетеры № 6, 8, зонды для санации трахеобронхиального дерева с клапан-контролем, интравенозные канюли, иглы-бабочки 24 G,

одноразовые иглы с лавсаном).

Помимо стандартного оборудования в автомобиле для реанимации новорождённых желательно иметь транспортный анализатор кислотно-основного состояния (КОС) крови, глюкометр и переносной аппарат для УЗИ, оснащённый неонатальный датчиком для проведения нейросонографии (НСГ). Это позволит расширить диагностические возможности выездной бригады реанимации новорождённых и уменьшить риск от неадекватной терапии в процессе транспортировки новорождённых, находящихся в критическом состоянии.

Правильно скомпонованный и полностью оснащённый реанимационный автомобиль позволяет врачу-реаниматологу (неонатологу) проводить всё необходимые манипуляции и пособия в салоне в случае ухудшения состояния пациента.

Для проведения таких манипуляций, как интубация трахеи, венепункция, дренирование плевральных полостей, желательно остановить автомобиль. Помимо реанимационного автомобиля в регионах с низкой плотностью населения могут использоваться специально оснащённые вездеходы, вертолёты и самолёты.

В принимающем отделении реанимации к моменту поступления должно быть готово реанимационное место (согрет кувез или открытая реанимационная система, собран и подготовлен к работе респиратор, включен монитор, инфузионные насосы). Ребёнка доставляют в ОРИТН, минуя приёмное отделение.

При приёме ребёнка в реанимационное отделение ПЦ или педиатрического стационара врач выездной бригады реанимации помогает подключить ребёнка к респиратору, мониторной системе, инфузионным насосам, оставляет выписку из родильного дома с номером наряда и совместно с врачом отделения фиксирует состояние пациента на момент поступления, включая параметры ИВЛ и данные мониторинга.

Помимо транспортировки из одного медицинского учреждения в другое часто возникает необходимость перемещения тяжелобольных новорождённых внутри акушерского и педиатрического стационара. С этой целью широко используются транспортные инкубаторы, размещённые на каталках и снабжённые комплектом реанимационной аппаратуры. Мощности встроенных аккумуляторных батарей и запаса кислорода в двух 3-литровых баллонах достаточно для внутрибольничной транспортировки.

Таковы основные современные принципы организации транспортировки новорождённых. Однако следует отметить, что с внедрением в практику новых медицинских технологий будет наблюдаться уменьшение числа нетранспортабельных больных, а также улучшение условий медицинской транспортировки. Эти два фактора в перспективе должны повысить доступность специализированной медицинской помощи всем категориям тяжелобольных новорождённых.

44

Глава5

Организацияипринципыдеятельностиотделения (поста)реанимациииинтенсивнойтерапии новорожденныхвструктурепедиатрического стационара(перинатальногоцентра)

ОРИТН — структурное подразделение перинатальных центров, специализированных родильных домов и крупных (более 2500 родов в год) акушерских стационаров, педиатрических стационаров, располагающих отделениями патологии новорождённых и недоношенных детей и/или хирургии новорождённых.

Основные задачи ОРИТН:

•оказание высококвалифицированной помощи новорождённым, требующим поддержания жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии, включая пациентов с хирургической патологией в предоперационном периоде;

•обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий на современном уровне и профилактика госпитальной инфекции;

•проведение санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорождённых и оказание эмоциональной поддержки родителям больных детей.

КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ

Контингент больных, поступающих в ОРИТН, в той или иной мере определяется структурой детских подразделений ЛПУ (например, наличием ПИТН) и установленным распорядком работы. Обычно в ОРИТН поступают дети со следующей патологией:

•масса тела менее 1500 г;

•дыхательные расстройства, требующие респираторной поддержки или респираторной терапии (все виды ИВЛ);

•тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность, независимо от причины

•тяжёлые неврологические расстройства (трудно купируемые судороги, кома), независимо от причины;

•кишечная непроходимость (до момента перевода в хирургическое отделение);

•острые нарушения функции других органов, требующие проведения интенсивной терапии [острая почечная недостаточность (ОПН), печёночная недостаточность и др.];

•обильное кровотечение или выраженная кровопотеря, независимо от причины;

•ГБН или непрямая гипербилирубинемия, требующие проведения переливания крови и т.д.;

•тяжёлые метаболические и эндокринные нарушения.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

•Общий уход за больным или находящимся в критическом состоянии новорождённым, включая детей с экстремально низкой массой тела;

•мониторинг жизненно важных функций с использованием полифункциональных мониторов;

•проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, включая биохимические, микробиологические и иммунологические методы исследования крови, рентгенографию органов грудной и брюшной полости, НСГ, ЭхоКГ, допплерометрию кровотока в магистральных сосудах, УЗИ внутренних органов;

•ИВ специальными смесями, дозированное, в том числе зондовое вскармливание недоношенных, проведение полного или частичного ПП;

•фототерапия, в том числе интенсивная;

•кувезное содержание детей и выхаживание их в открытых реанимационных системах;

•респираторная терапия [все современные модификации ИВЛ, включая высокочастотную осцилляторную и триггерную ИВЛ, поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), ингаляцию оксида азота];

•медикаментозная посиндромная и этиотропная терапия;

•инфузионно-трансфузионная терапия, в том числе использование компонентов донорской крови, аутокрови и проведение операции заменного переливания крови (по показаниям);

•иммунозаместительная терапия;

•коррекция нарушений гемостаза;

•коррекция нарушений физико-химического гомеостаза;

45

•анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах у новорождённых;

•выхаживание новорождённых после хирургических вмешательств;

•электроэнцефалография (ЭЭГ);

•ранняя диагностика РН и организация терапии, если она требуется, когда ребёнок с ретинопатией находится в отделении реанимации новорождённых;

•забор крови для генетического скрининга;

•дистанционный контроль за состоянием пациентов в других ЛПУ территории;

•предтранспортировочная стабилизация состояния новорождённых и их транспортировка «на себя»;

•организация забора биологического материала и проведение экстренных исследований в экспресс-лаборатории: КОС и газы крови, лактат, билирубин общий (фотометрическим методом), гемоглобин, гематокрит, электролиты;

•проведение скрининга на врождённые и перинатальные инфекции.

Медицинские технологии в ОРИТН носят непрерывный и комплексный характер. Объём медицинской помощи конкретному ребёнку определяется выраженностью дыхательной или полиорганной недостаточности, массой тела при рождении и гестационным возрастом. Независимо от этого всем новорождённым необходимо обеспечить:

•комфортную температурную среду;

•увлажнение и подогрев воздушно-кислородной смеси;

•удаление секрета из дыхательных путей;

•инфузионную терапию;

•адекватное энтеральное питание (ЭП) или ПП;

•мониторинг жизненно важных функций — ЧСС, ЧДД, насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови (sp02), температура тела (у глубоко недоношенных детей мониторинг температуры тела проводят по двум каналам);

•профилактику гипербилирубинемии;

•регулярное проведение клинического и биохимического анализа крови;

•регулярное рентгенологическое исследование грудной клетки, при необходимости — других органов;

•регулярное проведение прикроватного УЗИ головного мозга, при необходимости — других органов;

•регулярное исследование КОС крови;

•регулярную смену инкубаторов.

Дополнительно к вышеперечисленным мероприятиям дети на ИВЛ требуют:

•регулярной санации трахеобронхиального дерева;

•периодической смены дыхательных контуров;

•использования для увлажнения стерильной дистиллированной воды;

•применения других мероприятий, направленных на профилактику вентилятор-ассоциированных пневмоний;

•желательно проводить чрескожное мониторирование газового состава крови, а при возможности — капнографию. Дети, находящиеся в состоянии шока, гиповолемии или имеющие признаки сердечной недостаточности (СН),

требуют проведения ЭхоКГ с допплерометрической оценкой состояния центральной и региональной гемодинамики.

ШТАТНОЕ РАСПИСАНИЕ Таблица 5-1. Штатное расписание ОРИТН

46

1Врач-неонатолог, прошедший подготовку по специальности «Анестезиология и реаниматология», или врач анестезиологреаниматолог, прошедший подготовку по специальности «неонатология»

КОЛИЧЕСТВО КОЕК

Минимальное количество коек в ОРИТН - 6, однако экономически оправданно и более эффективно отделение мощностью 12-18 коек.

ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ

Стеновые или потолочные панели для подключения аппаратуры.

Инкубаторы интенсивной терапии новорождённых и выхаживания глубоко недоношенных детей, двустенные, с кассетоприёмником для рентгенографии, предпочтительнее с регулируемой высотой ложа (количество портов - не менее

6).

Инкубаторы для глубоко недоношенных - со встроенными весами, кассетоприёмником для рентгенографии (количество портов не менее 6).

Открытая реанимационная система («неонатальный столик») с серворегулируемой системой обогрева и источником фототерапии.

Неонатальный монитор витальных функций (регистрация не менее 5 параметров — ЧСС, ЧДД, sp02, АД, температуры тела с трендом на 24 ч).

Прибор для мониторирования ЭЭГ. Инфузионные насосы.

Система чрескожного мониторирования газового состава крови. Источник лучистого тепла (передвижной).

Аппарат для механической ИВЛ (тайм-циклический респиратор для новорождённых), с системой триггерной вентиляции.

Аппарат для механической ИВЛ для новорождённых с блоком высокочастотной осцилляторной ИВЛ или аппарат для высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

Аппарат для проведения неинвазивной ИВЛ.

Аппарат наркозный с дыхательным автоматом, включая триггерную систему, аппарат с функцией минимального газотока, приставкой для анестезии ксеноном, газовым монитором.

Установка для дозирования оксида азота с монитором концентрации газа. Установка для фототерапии.

Передвижной аппарат для УЗИ головного мозга и внутренних органов у новорождённых с соответствующим набором УЗ-датчиков.

Аппарат для УЗИ с допплерометрическим блоком и программным обеспечением для кардиологических исследований у новорождённых с соответствующим набором УЗ-датчиков.

Передвижной аппарат для электрокардиографии (ЭКГ), оснащенный системой защиты от электрических помех. Передвижная бестеневая лампа.

Система для активной аспирации из полостей.

Бокс с ламинарным потоком воздуха для приготовления стерильных растворов. Транспортный инкубатор. Передвижной рентгеновский аппарат.

Передвижная стойка для вертикальных рентгеновских снимков. Электронные весы для новорождённого. Ингаляторы ультразвуковые (небулайзеры). Аппаратура для проведения трахеобронхоскопии. Аппаратура для проведения фиброгастродуоденоскопии. Аппаратура для проведения цистоскопии, ректороманоскопии. Аппаратура для оценки функции мочевыводящих путей и нижних отделов ЖКТ. Аппаратура для исследования функции ЖКТ (рН-метрия, манометрия, сфинктерометрия).

Противопролежневый матрас с подогревом.

Дозаторы для жидкого мыла и средств дезинфекции и диспенсоры для бумажных полотенец.

47

Таблица 5-2. Рекомендуемое количество основных приборов для ОРИТН (на 6 коек)

* Может входить в отделение УЗ-диагностики, потребность — 1 на отделение.

48

**Может входить в отделение функциональной диагностики, потребность — 1 на отделение.

***Монтируется в процедурном кабинете, потребность — 1-2 на отделение.

****Может входить в состав лабораторного блока ЛПУ, потребность — 1 комплект на отделение.

В каждом блоке необходимо иметь, кроме лечебных боксов, молочную кухню, процедурный кабинет, комнату для обработки грязной аппаратуры, комнату для хранения чистой аппаратуры.

При отсутствии в стационаре своего морга у отделения должен быть холодильник для трупов (вне лечебной зоны).

Перечень расходных материалов и оборудования, используемых в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорождённых

I. Расходный инвентарь для мониторинга и общего ухода за новорождённым.

•Одноразовые ЭКГ-электроды (по 3 комплекта на ребёнка). Предпочтительнее использовать рентгенонегативные ЭКГ-электроды со специально адаптированным для новорождённых двухкомпонентным гидрофобногидрофильным адгезивным гидрогелем, имеющим низкую профильность и воздухо-влаго-проницаемую основу, с присоединённым кабелем.

•Индивидуальные манжетки для измерения АД, размеры 1-4 (по 1,5 на ребёнка).

•Датчики температуры многоразовые — кожный и ректальный (по 2 на каждый монитор в год).

•Датчик пульсоксиметрии (по 7 на каждый пульсоксиметр в год).

•Датчики и другие расходные материалы для чрескожного мониторирования газообмена (датчики — по 1 на прибор, мембраны и клеящиеся держатели для датчиков — по 10 на ребёнка).

•Желудочные зонды (питающие катетеры), желательно на бесфталатной основе (ПВХ с полиадипатом или полиуретановые, силиконовые), для длительного энтерального питания — 8СН (Fr), отечественные — № 8. (Потребность ОРИТН в зондах сильно зависит от количества детей ОНМТ. Зонды нужно менять каждые 24-48 ч. При использовании постоянного зондового питания дополнительно необходимы «магистраль» и 6-12 шприцов ёмкостью 5-10 мл в сутки.)

•Капилляры и одноразовые скарификаторы-копья для забора крови на исследования (по 7 на ребёнка в сутки).

•Реактивы и тест-полоски для лабораторных исследований, бумага для самописцев (в зависимости от имеющегося в отделении оборудования).

•Мочеприёмники педиатрические универсальные, клеящиеся, с гипоаллергенным клеящим слоем, ёмкостью 100 мл (по 1 на ребёнка), градуированные.

•Мочевые зонды (зонды для кормления СН4-СН5) (по 3 на ребёнка).

•Лейкопластырь или гипоаллергенные атравматичные адгезивные защитные пленки для фиксации катетеров, режущиеся, с испаряющей способностью для влаги, как у здоровой кожи ребёнка (по 5 упаковок на ребёнка).

•Очки для фототерапии (по 1 на ребёнка).

•Фильтры для инкубаторов (по 4 на каждый инкубатор в год).

•Одноразовые медицинские перчатки (по 5 пар латексных и по 15 пар полиэтиленовых на ребёнка в сутки).

•Бумажные полотенца с диспенсорами (число диспенсоров — по числу палат и процедурных кабинетов, расход листовых бумажных полотенец — по 500 штук в сутки на 6-коечное отделение).

•Бесспиртовой дезинфектант для рук (по 1 у каждого ребёнка и на каждом рабочем месте медсестры).

II.Расходные материалы и оборудование для проведения респираторной терапии.

•Увлажнитель пузырьковый, ёмкость 200 мл (1 на койку).

•Соединительные трубки для подачи кислорода с несминаемым внутренним просветом и универсальным коннектором для присоединения к любым типам увлажнителей и устройств для респираторной поддержки и кислородной терапии (3 на койку).

•Ручной (саморасправляющийся) лёгочный реанимационный мешок (типа Атbи, Penlon, Unomedical и др.) с предохранительным клапаном сброса давления 40 см вод.ст. (1 на койку).

•Лицевые маски различных размеров, предпочтительнее с мягким обтуратором (манжетой), с ниппельным клапаном поддува обтуратора — 3 на койку.

•Носовые канюли обычные и типа Infant Flow (по 3 разных размера на койку).

•Контуры для аппарата ИВЛ (не менее 3 многоразовых контуров на аппарат). В ряде экономически развитых стран мира используют одноразовые контуры аппаратов ИВЛ.

•Бактериально-вирусные фильтры (дополнительное оборудование).

•Камеры для увлажнения (не менее 3 на аппарат) + фильтры (согласно инструкции).

•Аспирационные катетеры с прозрачным вакуум-контролем «Вакутип», желательно с цветоразмерной дифференцировкой на проксимальном конце — 5-6 CH(Fr), 8 CH(Fr), 10 CH(Fr), отечественные - № 6, 8,10 (потребность - 6 в сутки на каждого пациента отделения реанимации новорождённых).

•Баллончик (разового использования) или устройства типа Muco-Safe или Mucus Extractor.

•Устройство типа Trachea Set для забора аспирируемого материала на лабораторные анализы (используется 1 раз в 2-3 сут — в среднем 3 на ребёнка).

•Плевральная дренажная система, включающая межреберную канюлю, размеры троакара от 10 до 12 Fr с рентгеноконтрастной полоской и градуированной шкалой (1 на 10 детей).

•Ларингоскоп с прямыми клинками № 0 (для недоношенных), № 1 (для доношенных) 1 на 3 койки.

•Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа.

•Эндотрахеальные трубки № 2,5; 3; 3,5; 4, с боковым глазком Murphy, предпочтительнее — с цветоразмерной дифференцировкой коннекторов, совпадающей по цвету с аналогичной для аспирационных катетеров (по 3 на ребёнка).

•Интубационный стилет (по числу ларингоскопов).

III.Расходные материалы и оборудование для проведения инфузионной терапии.

• Шприцы объёмом 2, 5, 10, 20 мл (потребность: от 10 до 40 шприцов в сутки на ребёнка; соотношение шприцов разного

49