ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ СЕМЕЙНЫЙ ВНУТРИПЕЧЁНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ II ТИПА (СИНДРОМ БАЙЛЕРА)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение экскреции преимущественно одной первичной жёлчной кислоты (хенодезоксихолевой),
через канальцевую мембрану гепатоцита, связанное с отсутствием на её поверхности П-гликопротеина.
КОД ПО МКБ-10
К76.8 — другие уточнённые болезни печени.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание встречается в изолированных популяциях на Среднем Востоке. Гренландии и Швеции.
ЭТИОЛОГИЯ
Ген, ответственный за развитие данного заболевания, локализуется во 2-й хромосоме (2q24). Этот ген имеет молекулярную структуру, похожую на таковую гена, ответственного за развитие I типа прогрессирующего семейного внутрипечёночного холестаза, в связи с чем его обозначают «сестринским». В основе прогрессирующего семейного внутрипечёночного холестаза II типа лежит нарушение экскреции преимущественно хенодезоксихолевой кислоты через канальцевую мембрану гепатоцита, связанное с отсутствием на её поверхности П-гликопротеина.
ПАТОГЕНЕЗ
Не отличается от 1типа прогрессирующего семейного внутрипечёночного холестаза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
См. «Прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз I типа».
ДИАГНОСТИКА Пренатальная
Указанные генетические маркёры 2-й хромосомы могут быть использованы для пренатальной диагностики заболевания и генетического консультирования.
Физикальное исследование
См. «Прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз I типа».
Лабораторные исследования
См. «Прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз I типа».
Дифференциальная диагностика
Проводят с другими заболеваниями печени, проявляющимися внутрипечёночным холестазом с низким уровнем фермента ГГТ. Показана консультация клинического генетика.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиопатогенетическое.
Цели лечения: коррекция осложнений длительно сохраняющегося холестаза.
Немедикаментозное лечение
Лечебное питание с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов.
Медикаментозное лечение
См. «Прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз I типа».
Хирургическое лечение
См. «Прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз I типа».
Дальнейшее ведение
См. «Прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз I типа».
ПРОГНОЗ
См. «Прогрессирующий семейный внутрипечёночный холестаз I типа».
СИНДРОМ АЛАЖИЛЯ
синонимы
Синдромальная форма гипоплазии внутрипечёночных жёлчных протоков, артериопечёночная дисплазия.
КОД ПО МКБ-10
К 83.8 Другие уточнённые болезни желчевыводящих путей. Q 44.5 Другие врождённые аномалии жёлчных протоков.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром Алажиля — синдромальная форма патологии, включающая сочетание не менее трёх из пяти основных признаков: хронический холестаз, в основе которого лежит врождённая гипоплазия внутрипечёночных жёлчных протоков, сердечно-сосудистые дефекты, аномалии позвоночника, дефекты глаз, характерные черепно-лицевые признаки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Встречается с частотой 1:70000 живорождённых детей. Большое количество публикаций свидетельствуют о широком распространении этого синдрома в различных странах мира.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют 2 варианта течения болезни: лёгкий и тяжёлый.
ЭТИОЛОГИЯ
Синдром Алажиля имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Генный дефект связан с частичной делецией короткого плеча 20-й хромосомы (20р11-12), где локализуется JAG1 ген. Это изменение в небольшом проценте случаев (3,6%) верифицируют с помощью цитогенетического исследования. Однако в последние годы в связи с применением молекулярно-генетических методов диагностики мутаций гена JAG1 верификация патологических мутаций этого заболевания достигает уже примерно 70% случаев.
ПАТОГЕНЕЗ
В основе изменений печени при синдроме Алажиля лежит врождённая гипоплазия внутрипечёночных жёлчных протоков, степень выраженности которой может широко варьировать и определять как время появления первых клинических симптомов, так и прогноз заболевания.
Гипоплазия внутрипечёночных желчных протоков затрудняет отток жёлчи, что приводит к накоплению её компонентов в гепатобилиарной системе и повышенному поступлению в кровь. Избыточное содержание компонентов жёлчи в системном кровотоке способствует развитию кожного зуда и ксантом. С другой стороны, недостаточное поступление жёлчи в кишечник приводит к нарушению процессов всасывания жиров и жирорастворимых витаминов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Синдром холестаза появляется в период новорождённости, реже в течение первых месяцев жизни. Отмечается желтуха с зеленоватым оттенком кожи, увеличение размеров печени, непостоянная ахолия стула, тёмный цвет мочи. В дальнейшем, к 4-6-му месяцам жизни, наблюдают уменьшение или исчезновение желтухи, нормализацию цвета стула и мочи. Однако появляется кожный зуд,
который в дальнейшем усиливается и становится ведущим клиническим симптомом заболевания, тогда как другие проявления имеют перемежающийся характер.
ДИАГНОСТИКА Физикальное исследование
Необходимо оценить цвет кожного покрова и склер, размеры печени и селезёнки, цвет стула и мочи. У детей старше 3 месяцев жизни может быть кожный зуд.
Лабораторные исследования
Повышение маркёров холестаза (прямая фракция билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерин, β-липопротеидов, жёлчные кислоты). Умеренное повышение ферментов цитолиза (АЛТ, ACT).
Инструментальные исследования
При УЗИ выявляют неспецифические изменения в виде умеренного увеличения размеров печени, повышение эхогенности паренхимы.
При гистологическом исследовании биоптата печени характерна гипоплазия внутрипечёночных жёлчных протоков. Под гипоплазией следует понимать снижение отношения внутрипечёночных жёлчных протоков к портальным трактам менее 0,9. У больных с синдромом Алажиля этот коэффициент, как правило, варьирует от 0 до 0,4.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Возможны два варианта течения болезни.
При лёгком варианте отмечают купирование клинических проявлений болезни к концу первого года жизни при сохранении биохимических изменений, включающих повышение активности фермента ГГТ, ЩФ, холестерина и трансаминаз. Эти лабораторные отклонения могут сохраняться в течение всей жизни, не нарушая её качество.
При тяжёлом варианте по мере прогрессирования заболевания нарастают осложнения длительно сохраняющегося холестаза. Отмечают отставание детей в физическом развитии, признаки дефицита жирорастворимых витаминов, кожный зуд и ксантомы (рис. 33-3, см. цв. вклейку). Эти патологические состояния значительно нарушают качество жизни больного (показание к проведению трансплантации печени). Вместе с тем формирование цирроза печени не типично для данной болезни.
У большинства больных изменения печени — ведущее проявление заболевания, тогда как аномалии или пороки других органов и систем могут иметь лишь диагностическое значение. Типичные органы-мишени при синдроме Алажиля: органы сердечно-сосудистой системы, орган зрения, позвоночник и почки.
Изменения сердечно-сосудистой системы
Наиболее часто (85% случаев) встречается гемодинамически незначимый периферический стеноз или гипоплазия лёгочной артерии (Alagille et al, 1987). Этот врождённый порок может быть изолированным (55%) или сочетаться с другими пороками сердца (дефекты перегородок, коарктация аорты и другими). У ряда детей описаны грубые ВПС, такие как тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, которые определяют тяжесть состояния при рождении и могут служить причиной смерти больных.
Изменения глаз
Наиболее типичное изменение — задний эмбриотоксон (малая аномалия развития в виде кольцевидного помутнения и утолщения линии Швалбе (Schwalbe's ring) на латеральной границе радужки), встречается у 80% больных с синдромом Алажиля (рис. 33-4, см. цв. вклейку).
У 10% детей описаны другие изменения: хореоретинальная атрофия, пигментная ретинопатия и другие пигментные изменения, сходящееся или расходящееся косоглазие, эктопия зрачка, аномалии диска зрительного нерва или вен, нарушения рефракции.
Изменения скелета
У большинства больных с синдромом Алажиля отмечают аномалии тел позвонков и прежде всего их расщепление в виде «летящей бабочки» (рис. 33-5, см. цв. вклейку). Обычны остеопороз и задержка костного роста. В ряде случаев отмечают уменьшение расстояния между L1, и 1v, спинномозговую грыжу, короткие дистальные фаланги кисти или укорочение локтевой кости, врождённые дефекты рёбер (слияние рёбер).
Особенности строения лицевого черепа
При осмотре больного обращают на себя внимание характерные особенности строения лицевого черепа: широкий, выступающий лоб, гипоплазия средней трети лица, глубокопосаженные, широкорасставленные глаза (гипертелоризм), длинный прямой нос с утолщением на кончике, выступающий подбородок. Ушные раковины часто оттопырены.
Описанные особенности имеют важное диагностическое значение при данном синдроме, однако не всегда удаётся их определить сразу после рождения ребёнка.
Изменения почек
У 57% больных встречаются изменения почек, включающие гипоплазию, которая может быть со стенозом почечной артерии, удвоение мочеточника, дистопию почек, тубулоинтерстициальную нефропатию, мембранозные гломерулярные отложения липидов, пролиферативный гломерулонефрит с транзиторным канальцевым ацидозом, кистоз почек и мочекаменную болезнь.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с другими заболеваниями гепатобилиарной системы, проявляющимися внутрипечёночным синдромом холестаза, а также АВЖП.
Показана консультация клинического генетика с целью выявления фенотипических особенностей, консультация окулиста для выявления эмбриотоксона.
ЛЕЧЕНИЕ
Патогенетическое.
Цели лечения: коррекция осложнений длительно сохраняющегося холестаза.
Немедикаментозное лечение
Лечебное питание с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов.
Медикаментозное лечение
482
См. АВЖП. У детей более старшего возраста при развитии кожного зуда используют соответствующие препараты (см. «ПСВХ I типа»).
Хирургическое лечение
При развитии патологических состояний, нарушающих качество жизни больного (кожный зуд, отставание в физическом развитии, изменения, обусловленные дефицитом жирорастворимых витаминов) проводят трансплантацию печени.
Дальнейшее ведение
Медикаментозное лечение включает постоянный приём урсодезоксихолевой кислоты, приём жирорастворимых витаминов, макро- и микроэлементов (см. лечение АВЖП). Динамическое амбулаторное обследование каждые 1-2 мес или по показаниям.
ПРОГНОЗ
При лёгком варианте прогноз благоприятный. При тяжёлом варианте болезни формируются патологические состояния, нарушающие качество жизни больного (показание к трансплантации печени). Катамнез больных с синдромом Алажиля после трансплантации более чем в течение 15 лет свидетельствует о высокой эффективности этого метода лечения и отсутствии рецидивов заболевания.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Алажиль М Одьевр. Заболевания печени и желчных путей у детей. — М.: Медицина. 1982. - С. 112-127.
Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н., Дегтярёва А.В. и др. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома холестаза у новорождённых и детей первых месяцев жизни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — 2005. — № 1. — С. 33-39.
Мухина Ю.Г., Дегтярёва А.В. Холестаз у новорождённых и детей первых месяцев жизни //' Детская гастроэнтерология / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. — Глава 11. - С. 306-351.
Таболин В.А. Желтухи новорождённых детей. Методические рекомендации — М., 1989.
Шабалов Н.П. Неонатология. — 2-е изд. — СПб., 1993.
Akiyama Н., Okamura Y., Nagashima Т. et al. Intracranial hemorrhage and vitamin К deficiency associated with biliary atresia: summary of 15 cases and review of the literature // Pediatr. Neurosurg. - 2006. - Vol. 42(6). - P. 362-367.
Aftab Ala, Michael L. Schilsky Inherited Metabolic Liver Disease // Curr. Opin. Gastroenterol. -2004. - Vol. 20(3). - P. 198207.
Amer O.T., Abd El-Rahma H.A., SheriefL.M. et al. Role of some viral infections in neonatal cholestasis // Egypt J. Immunol. - 2004. - Vol. 11(2). - P. 149-55.
Davenport M. Biliary atresia // Semin Pediatr Surg. - 2005. - Feb. - Vol. 14(1). - P. 42-48.
Dehghani S.M., HaghighatM., Imanieh M.H. et al. Comparison of different diagnostic methods in infants with Cholestasis // World J. Gastroenterol. - 2006 - Sep 28. - Vol. 12(36). -P. 5893-5896.
Diem H.V., Evrard V., Vinh H.T., SokalE.M. et al. Pediatric liver transplantation for biliary atresia: results of primary grafts in 328 recipients // Transplantation. - 2003. - May 27. - Vol. 75(10). -P. 1692-1697.
EscobarM.A., Jay C.L., Brooks R.M., WestK.W. et al. Effect of corticosteroid therapy on outcomes in biliary atresia after Kasai portoenterostomy // J. Pediatr. Surg. - 2006. — Jan. - Vol. 41(1). - P. 99-103; discussion 99-103.
FrederickJ.S. Neonatal Cholestasis Pediatrics in Review. - 2004. - Vol. 25. - P. 388-396.
HerzogD., ChessexR, Martin S. et al. Transient cholestasis in newborn infants with perinatal asphyxia // The Canadian Journal of Gastroenterology. — March 2003. - Vol. 17. — N 3. -P. 179-182.
Huang F.C., Hwang K.P. Differential diagnosis of infantile choledochal cyst with or without biliary atresia // Acta. Paediatr. Taiwan. - 2006. - Jul-Aug. - Vol. 47(4). - P. 175-180.
Глава34
Заболеванияпочекимочевойсистемы
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОНТОГЕНЕЗА ПОЧЕК
Почки — важнейший орган в структуре системы гомеостаза. В них осуществляется биологический диализ крови под давлением (клубочковая фильтрация), канальцевая реабсорбция и секреция, позволяющие удалять из организма конечные продукты азотистого обмена, растворимые анионы и катионы, чужеродные соединения, а также концентрировать и разбавлять мочу. Тем самым обеспечивается строгое постоянство ионного состава, рН, осмотического давления и объёма жидкостей тела. Почки выполняют функции эндокринных органов — секретируют эритропоэтин, ферменты, цитокины, вазоактивные вещества, участвующие в регуляции АД; преобразуют витамин D в гормонально-активную форму. Процессы, происходящие в почке, находятся в тесной взаимосвязи с элементами симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, вазопрессином и рядом других факторов. Функциональные резервы почек, как и других органов и систем детского организма, изменяются в процессе роста и развития. Своеобразие заболеваний почек у новорождённых обусловлено морфологической незрелостью почечной ткани, отсутствием дифференцировки нефронов в функциональном отношении, а также особенностями течения перинатального периода.
ОНТОГЕНЕЗ
В процессе онтогенеза почки человека проходят 3 этапа, повторяющие периоды филогенетического развития. Первоначально у эмбриона образуется пронефрос (предпочка). Его закладка происходит на третьей неделе внутриутробного развития. К середине четвёртой недели его сменяет мезонефрос (первичная почка). Примитивные клубочки пронефроса быстро исчезают, как и нефроны мезонефроса, из частей которого впоследствии образуются сегменты мочевыводящих путей. Метанефрос, или окончательная почка, начинает формироваться с 5-7-й нед внутриутробного периода. Завершение формирования нефронов метанефроса происходит до 32-34 й нед эмбриогенеза. У нижнего края вольфова протока появляется образование, растущее в краниальном направлении до нефрогенной ткани,
— будущий мочеточник. Вырост канализируется и дихотомически разветвляется. Из первых разветвлений впоследствии формируются лоханки, затем чашечки и собирательные канальцы; вокруг этих разветвлений сгущается нефрогенная мезенхима и возникает дольчатое образование, смещающееся по мере роста в краниальном направлении. В местах стыковки клеток возникают S-образные канальцы, которые соединяются с выростами мочеточника — будущими собирательными канальцами мозгового слоя почек. На другом конце канальцев формируются будущие клубочки. S-образный каналец удлиняется и дифференцируется на два извитых канальца и петлю Генле. Первые нефроны появляются на 7-8-й нед внутриутробной жизни. Процесс их роста и дифференцировки неравномерный, по направлению от центра к периферии. Более зрелые нефроны в период внутриутробного развития локализованы в юкстамедуллярной зоне.
Почки начинают функционировать на 3-4-й нед внутриутробного развития. К 34-й нед гестации в каждой из них имеется приблизительно по 800 тыс. нефронов. Первичную (головную) почку сменяет вторичная (тазовая). В процессе онтогенеза происходит подъём почки вверх, к рождению орган достигает уровня XII грудного и I поясничного позвонка. В зародышевом периоде обе почки расположены близко друг к другу, вплоть до полного соприкосновения, что в определённых условиях может привести к формированию аномалий. Мочеотделение начинается с 9-й нед внутриутробного развития. Моча плода гипотонична по отношению к плазме крови, что определяет низкую относительную плотность амниотической жидкости — около 1,006. По-видимому, плод активно участвует в поддержании объёма и постоянства состава внеклеточной жидкости. Функции, доступные почкам на этом этапе внутриутробного развития, — транспорт органических веществ, реабсорбция натрия, разведение и подкисление мочи. Однако роль их как экскреторных органов в этот период не имеет практического значения, так как экскреция продуктов обмена плода осуществляется плацентой. Интенсивный рост канальцев и клубочков прекращается у плода массой около 2500 г, что соответствует 36-й нед гестационного возраста. Переход к внеутробному существованию определяет необходимость полного включения почек в процесс поддержания гомеостаза новорождённого. Созревание нефронов продолжается приблизительно до 12 лет постнатального развития. В каждой почке взрослого человека насчитывается около 1 млн нефронов или примерно 7 тыс. нефронов на 1 г почечной ткани. У доношенного новорождённого имеется такое же количество клубочков, но меньшего размера, в связи с чем общая поверхность ультрафильтрации при перечислении на единицу массы почки меньше, чем у взрослого человека.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕК НОВОРОЖДЁННОГО
Впочке различают три популяции нефронов:
•суперфициальные (поверхностные, клубочки которых располагаются в наружном слое коры);
•юкстамедуллярные (локализующиеся на границе между корковым и мозговым веществом);
•интракортикальные (находящиеся между суперфициальными и юкстамедуллярными).
Уноворождённых суперфициальные нефроны наименее зрелые, а юкстамедуллярные — наоборот, что обусловлено более выраженным кровотоком в клубочках, расположенных на границе с мозговым веществом. Соотношение между корковым и мозговым веществом почек после рождения составляет 1:4 (у взрослых — 1:2). Впоследствии доля клубочков в массе нефронов уменьшается, а канальцев — возрастает. Почка растёт в основном за счёт удлинения канальцев, увеличения клеток и количества интерстициальной ткани и сосудов. Почка новорождённого имеет дольчатое строение, исчезающее к 2-5 годам. Масса обеих почек человека при рождении — 50 г. Отношение массы почек к массе
тела выше у эмбриона по сравнению со взрослым человеком. Так, у новорождённых масса почек составляет примерно 1/100-1/125 по отношению к массе тела, а у взрослых — 1/200-1/225. Причём уменьшение с возрастом абсолютного количества ткани органа больше касается коры, чем мозгового вещества.
У новорождённого длина почки составляет 4,0-4,5 см, ширина — 2,5-2,7 см, толщина — 2,0-2,3 см. Разница в длине левой и правой почек может достигать 0,5-1,0 см (левая чаще длиннее, шире и тоньше). К концу первого года жизни размеры почек удваиваются, а к 13-15 годам увеличиваются в 7 раз. В целом рост почки и её сосудов заканчивается к 22летнему возрасту.
Система кровообращения почки формируется параллельно с развитием нефронов. Внутрипочечное распределение кровотока у новорождённых иное, чем у взрослых. В соответствии с морфологическим развитием, которое идёт от мозгового вещества к периферии, в раннем постнатальном периоде большая доля крови поступает в юкстамедуллярную зону. Возрастание кровотока в кортикальной зоне наступает на 2-3-й нед жизни.
Особенность развития почки в постнатальном онтогенезе — увеличение кровотока и СКФ в каждом отдельном нефроне с возрастанием общей фильтрационной поверхности. Это во многом связано с увеличением АД. СКФ при расчёте на поверхность тела у доношенных новорождённых в 4-6 раз ниже, чем у взрослых, и составляет приблизительно 26 мл/мин. В то же время она быстро увеличивается после рождения и достигает уровня взрослого (120 мл/мин) в первые два года жизни. Параллельно СКФ до 13-15 лет повышается и эффективный почечный плазмо- и кровоток.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕК НОВОРОЖДЁННОГО
Уязвимость почечной функции новорождённых обусловлена ограниченными возможностями по фильтрации, реабсорбции и секреции, специфичными для неонатального периода (табл. 34-1).
Таблица 34-1. Показатели функционального состояния почек у детей раннего возраста
Возраст |
Клиренс, мл/мин |
Почечный плазмоток, |
Почечная доля сердечного |
детей |
|
мл/мин |
выброса, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
12 ч |
20 |
90 |
4-6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 нед |
35-40 |
150-180 |
8-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
1-6 мес |
50-60 |
200-350 |
12-16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
1-2 г |
100-120 |
500-600 |
20-25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
После рождения ребёнка происходит усиление процессов пассивной проницаемости и активного транспорта веществ в проксимальных канальцах. Почечные канальцы плода уже способны реабсорбировать глюкозу. Реабсорбция белка в раннем постнатальном периоде происходит достаточно интенсивно, а реабсорбация аминокислот снижена, что приводит к аминоацидурии. Для новорождённых характерен низкий уровень секреции органических кислот и оснований. Возможность почек выводить избыток водородных ионов также ограниченна, что предопределяет лёгкость развития метаболического ацидоза. В раннем постнатальном периоде отмечается низкая способность к осмотическому концентрированию за счёт более коротких петель Генле. У новорождённых недостаточна также чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ.
В неонатальном периоде активность ренин-ангиотензиновой системы значительно увеличена, что способствует возрастанию сосудистого сопротивления в почках и снижению почечного кровотока. Данная особенность предопределяет тенденцию к шунтированию крови и своеобразную патогенетическую «готовность» к развитию ОПН.
В течение первых двух дней после рождения в связи с потреблением малого количества молока вырабатывается и небольшое количество мочи — до 30 мл в сутки или менее, что соответствует физиологической олигурии. Суточный диурез у новорождённых подвержен большим колебаниям и зависит от многих причин, в том числе от величины плацентарной трансфузии, становления лактации у матери, активности сосания и др. Тем не менее отсутствие
485
мочеотделения в течение 24 ч и более свидетельствует о возможном пороке развития мочевой системы или нарушении кровоснабжения почек. Патологическим считают диурез менее 0,5 мл/(кгхч). К концу первой недели жизни объём выделяемой мочи увеличивается почти вдвое.
Концентрационная функция почек в неонатальном периоде характеризуется низкой способностью к осмотическому концентрированию в связи с незрелостью канальцев, определяющих реабсорбцию и секрецию. Функциональная недостаточность заключается в отсутствии резервов для противодействия факторам, изменяющим физико-химические показатели крови. Способность к выведению жидкости из организма новорождённых намного ниже, чем у детей старшего возраста. Одномоментная водная нагрузка может вызвать повышение объёма внеклеточной жидкости без увеличения диуреза, что необходимо учитывать при проведении инфузионной терапии. Выделительная функция почек у доношенных детей становится адекватной только после пятого дня жизни. Однако при постепенной нагрузке жидкостью почки новорождённых способны с первых дней контролировать гомеостаз.
У детей первого года жизни также несбалансирована элиминация натрия при соответствующих им нагрузках. Концентрация его в моче новорождённых во много раз меньше, чем в плазме — в соотношении 1:25. Кроме того, отмечается несколько более высокая, чем у детей старших возрастных групп, концентрация калия в крови (до 6 ммоль/л в первые дни жизни), что объясняется малой СКФ и выходом калия из клеток организма ребенка в ответ на родовой стресс.
Почки играют ключевую роль в регуляции обмена кальция. Один из важнейших механизмов поддержания уровня кальция в плазме крови — экскреция его с мочой, зависящая от фильтрации минерала и его реабсорбции в почках. В первые дни жизни экскреция кальция с мочой у доношенных новорождённых незначительна, к концу 2-3-й нед она повышается. У недоношенных детей она выше по сравнению с доношенными. В норме в клубочках фильтруется только ионизированная фракция кальция и в небольшой степени связанный с низкомолекулярными веществами кальций. Большая часть профильтровавшегося иона подвергается канальцевой реабсорбции. Кальций реабсорбируется практически во всех отделах нефрона, обычно параллельно с натрием. В связи с этим экскреция кальция с мочой имеет тенденцию меняться в зависимости от экскреции натрия.
Регуляция реабсорбции кальция в почках осуществляется витамином D3 (1,25-гидроскихолекальциферолом), паратгормоном и кальцитонином. Витамин D: усиливает всасывание кальция в кишечнике и регулирует его метаболизм в костной ткани. Паратгормон усиливает реабсорбцию его в дистальных канальцах. У недоношенного ребёнка чувствительность почек к паратгормону снижена. Кальцитонин снижает уровень кальция в плазме крови и усиливает процессы минерализации костной ткани. У доношенных новорождённых концентрация витамина D3 растёт в течение первых двух суток жизни параллельно концентрации паратгормона. При этом уровень кальцитонина начинает повышаться вскоре после рождения, достигает максимума к 12 ч, после чего резко падает. В результате содержание кальция в плазме крови уменьшается, что стимулирует продукцию паратгормона и витамина D3. У недоношенных новорождённых падение уровня ионизированного кальция происходит быстрее.
Помимо осуществления транспорта различных веществ почки выполняют ещё одну важную функцию — инкреторную. Они продуцируют такие биологически активные вещества, как ренин, простагландины, компоненты кининовой системы, эритропоэтин, отдельные виды цитокинов и факторов роста. Одна из ключевых систем организма, участвующая в регуляции АД, почечного кровотока и поддержании водно-электролитного баланса — ренин- ангиотензин-альдостероновая. У плода ренин образуется в крупных сосудах почек. После рождения его синтез осуществляется в юкстагломерулярном аппарате. Концентрация ренина в плазме крови новорождённого выше, чем у взрослого. У недоношенных детей уровень ренина выше, чем у доношенных. Наибольшая концентрация его отмечается к концу первой недели жизни. Повышенная концентрация ренина в плазме крови сопровождается увеличением активности ангиотензина в ответ на снижение уровня натрия в крови новорождённого и секреции альдостерона, что способствует повышению реабсорбции натрия и угнетению реабсорбции калия. Активация данной системы приводит к увеличению синтеза почечных простагландинов. Как и скорость синтеза простагландинов, уменьшение концентрации ангиотензина и альдостерона у новорождённых происходит параллельно снижению уровня ренина.
Характерная особенность новорождённых — подъём уровня азотистых продуктов обмена в крови к третьему дню жизни (физиологическая азотемия) с последующим снижением к пятому дню. Уровень остаточного азота в сыворотке крови недоношенных новорождённых, особенно у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в первые дни жизни выше, чем у доношенных. Относительно высокое содержание остаточного азота обусловлено катаболической направленностью обменных процессов. Так, у недоношенных при интенсивном тканевом катаболизме в первые дни жизни может наблюдаться нарушение азотистого гомеостаза, что приводит к развитию азотемии.
Таким образом, у новорождённых отмечается снижение СКФ по отношению к массе и площади тела, ограничение возможностей выведения избытка воды. Тем неменее при благоприятных условиях почки способны к поддержанию гомеостаза не только у доношенных, но также у недоношенных детей.
Нарушение во вскармливании новорождённого, в частности использование высокобелковых смесей и/или смесей с большим содержанием солей, в условиях ограниченных компенсаторных возможностей почек может привести к избыточной экскреторной нагрузке, отёкам, гипертонии и азотемии; а потеря жидкости — к дегидратации. При заболеваниях новорождённых особенно необходим точный расчёт инфузионной терапии, так как одномоментное введение большого количества жидкости приведёт к нарушению водного баланса.
Анатомо-физиологическая незрелость почек у новорождённых, течение перинатального периода, характер соматической патологии и её коррекция обусловливают клинический полиморфизм и течение заболеваний почек у детей. При этом организм новорождённых достаточно пластичен, что позволяет при ранней диагностике и своевременном вмешательстве предотвратить неблагоприятные последствия, если они не определяются генетическими факторами.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК
Заболевания мочевой системы у детей неонатального периода нередко протекают латентно, без явных клинических проявлений или с неспецифическими симптомами (отказ от груди, плоская весовая кривая или потеря массы тела, симптомы интоксикации, плач во время осмотра и др.). Тем неменее в большинстве случаев поражения почек сопровождаются определённой клинической симптоматикой.
Для ранней и дифференциальной диагностики поражения почек у новорождённых проводят:
•тщательный сбор анамнеза (наличие нефропатии у родственников, отягощенное течение беременности и родов);
•оценку антенатальной эхографии почек, начиная с 20-й нед гестации;
•осмотр, во время которого обращают внимание на отёчность или пастозность тканей новорождённого, увеличение размеров живота с наличием синдрома «пальпирующейся опухоли» (пальпируемые почки), задержку мочеиспускания, дизурические явления, наличие стигм дисэмбриогенеза;
•клинические и биохимические анализы крови и мочи;
•определение уровня β-2-микроглобулина в крови и моче;
Повышение уровня β-2-микроглобулина в крови отражает либо увеличение его синтеза, либо снижение СКФ. Повышение уровня β-2-микроглобулина в моче наблюдают только при тубулярных дисфункциях — нарушении реабсорбции и катаболизма проксимальными канальцами почек. Оценку его уровня в сыворотке крови и моче у новорождённых используют в целях дифференциальной диагностики пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей, уточнения преимущественного места поражения нефрона и в качестве объективного критерия степени функциональных нарушений.
•УЗИ, при котором определяют положение и размеры почек, структуру их паренхимы, ширину чашечнолоханочного комплекса, наличие эхонегативных дорожек;
•дополнительное нефрологическое обследование для уточнения характера патологии органов мочевой системы (цистографию, внутривенную урографию, радиоизотопное исследование, ДГ сосудов почек).
ОТЁКИ
Новорождённые склонны к быстрому образованию отёков по причине физиологических особенностей. Их появление связано с нарушением распределения жидкости между внутрисосудистым и интерстициальным внеклеточным пространством. Они могут быть общими (генерализованными) и местными (локальными) и обычно безболезненны. Степень их выраженности различна — от явных отёков и пастозности до скрытой задержки мочи. Заключение о почечном генезе делают только в ситуациях, когда у ребёнка исключены другие причины отечного синдрома или он сочетается с выраженными лабораторными нарушениями (гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией) и длительной анурией.
НАРУШЕНИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ МОЧИ
Нормальные величины суточного диуреза у новорождённых составляют 0.5-2,5 мл/(кгхч) в первые двое суток и 1-5 мл/(кгхч) к концу первой недели. Частота мочеиспускания в первые двое суток — 2-6 раз, в последующем — 5-25/сут
(табл. 34-2).
Таблица 34-2. Количество мочи у здоровых детей разного возраста (Crossmann P.R.,1970)
|
|
|
Число |
Количество мочи |
|
Возраст |
Количество |
Диурез, мл/мин |
|
|
мочеиспускании |
на 1 |
|
|
мочи, |
|
|
|
|
|
мочеиспускание, |
|
|
мл/сут |
|
|
|
|
|
|
мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
новорождённые |
10-50 |
0,02 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100-300 |
0,015 |
18-25 |
5-15 |
|
|
|
|
10 дней |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,2 |
15-20 |
|
|
3 мес |
250-450 |
|
|
15-30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
400-500 |
0,32 |
12-16 |
25-40 |
|
1 год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
600-800 |
0,5 |
8 |
|
|
5 лет |
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
800-1000 |
0,65 |
6 |
|
|
10 лет |
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,9 |
5 |
|
|
14 лет |
1000-1400 |
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Олигурия
Олигурия — уменьшенное выделение мочи, стойкое снижение диуреза до 30% возрастной нормы. Олигурией у новорождённых считают выделение мочи менее 0,5 мл/(кгхч) в первые двое суток и менее 1 мл/(кгхч) в последующем. Выделяют 3 группы причин развития олигурии.
•Преренальные причины — недостаточное кровоснабжение почек при гиповолемии вследствие кровопотери,
шока, дегидратации, рвоты, сниженного потребления жидкости, повышенной температуры. В этом случае выявляют высокую концентрацию натрия и осмолярности мочи.
•Ренальные причины — поражение самих почек с вовлечением в патологический процесс клубочков (гломерулопатии), канальцев и интерстиция (пиелонефрит, интерстициальный нефрит), сосудов (гемолитикоуремический синдром, тромбозы сосудов почек) при врождённых пороках. В этом случае выявляют низкую концентрацию натрия и осмолярности мочи.
•Постренальные причины — нарушение оттока мочи при двусторонней обструкции мочевыводящих путей (опухоль, мицелий грибов, камни) или острой нейрогенной обструкции мочи (тяжелая родовая травма).
Полиурия
Полиурия — повышенное выделение мочи, т.е. увеличение диуреза более 5 мл/(кгхч). Количество её в этих случаях в 1,5-2 раза превышает возрастную норму или более 1500 мл/м2. Относительная плотность мочи низкая (1001-1004) и не нарастает даже при обезвоживании. Полиурия развивается при гипоальдостеронизме, почечном тубулярном ацидозе, солевом диабете и может сопровождаться гипертермией. Характерно наличие полидипсии, артериальной гипотонии, адинамии, реже — судорожного синдрома, коллаптоидного состояния. Полиурию чаще выявляют к концу первого месяца жизни.
Острая задержка мочеиспускания
Причины нарушения мочевыделения — это в основном врождённые пороки развития органов мочевой системы. До начала терапии необходимо установить причину задержки или затруднения мочевыделения. Паллиативный метод терапии — катетеризация мочевого пузыря. Как правило, требуется хирургическое вмешательство. На фоне отсутствия выделения мочи при острой задержке мочеиспускания пальпируется наполненный мочевой пузырь. При анурии, в отличие от острой задержки мочи, мочевой пузырь пуст. Однако следует помнить о том, что первое мочеиспускание часто происходит во время родов и остается незамеченным.
УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ПОЧЕК
Пальпацию почек в течение первых дней жизни провести легко, что обусловлено слабостью брюшных мышц новорождённого. Увеличение почек встречается у 0,5-1,0% новорождённых и может быть обусловлено наличием кисты, тромбозом почечных вен, гидронефрозом, опухолью. Во всех случаях необходимо проведение УЗИ. Небольшое увеличение почек необязательно свидетельствует о тяжёлой патологии и, в частности, может иметь место у недоношенных детей. Иногда увеличение размеров живота с наличием синдрома «пальпирующейся опухоли» может наблюдаться при кровоизлиянии в надпочечник или кистах брюшной полости.
СИНДР0М АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Синдром артериальной гипертензии часто сопровождает заболевания почек детей. Нормативы АД различны в зависимости от срока гестации, массы тела возраста ребёнка. Повышение АД может длительное время протекать бессимптомно. Верхней границей нормы систолического давления для доношенных новорождённых считают 100 мм рт.ст., а для недоношенных — 80 мм рт.ст.
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ
Мочевой синдром любой степени выраженности в виде протеинурии, лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии, бактериурии, наличия солевого осадка, изменения реакции мочи с кислого на щелочной или нейтральный — наиболее постоянный признак поражения почек.
Протеинурия
Для первых дней жизни новорождённого характерна физиологическая протеинурия в связи с повышением проницаемости базальных мембран. Её считают патологической при увеличении содержания белка в моче более 0,33 г/л. В процессе дальнейшей адаптации к внеутробной жизни белок в моче исчезает.
Высокая протеинурия сопровождает:
•все токсические и гипокалиемические состояния — тяжелую дегидратацию, переохлаждение, СН, острый период инфекционно-воспалительных заболеваний (при улучшении общего состояния ребёнка протеинурия данного типа проходит без специальной терапии);
•патологию почек — поликистоз, пиелонефрит, тромбоз почечных сосудов, нефротический синдром.
Гематурия
У здорового новорождённого гематурия не превышает 100 эритроцитов в 1 мл мочи. Гематурия возникает при нарушениях гемодинамики, коагулопатиях, травмах почек, врождённых аномалиях, интерстициальном нефрите, опухолях.
При гематурии почечного генеза, в отличие от внепочечного, выявляют коричнево-мутный цвет мочи, отсутствие сгустков крови, наличие изменённых эритроцитов и эритроцитарных цилиндров, одинаковую в трёх порциях трёхстаканной пробы.
Лейкоцитурия и бактериурия
Лейкоцитурия и бактериурия в неонатальном периоде редко позволяют точно определить уровень поражения мочевыделительной системы. Воспалительный процесс может затрагивать все органы мочевой системы, включая паренхиму почек, а также протекать изолированно (цистит, уретрит). Диагностическое значение имеет выявление активных лейкоцитов и количественное определение степени бактериурии. Чем тяжелее протекают тубулоинтерстициальные поражения почек, тем чаще лейкоцитурия сопровождается протеинурией и гематурией.
Цилиндрурия
Цилиндрурия у здоровых новорождённых может проявляться в виде наличия небольшого количества гиалиновых цилиндров. Появление клеточных цилиндров, содержащих лейкоциты, эритроциты или эпителиальные клетки свидетельствует о повреждении почек. Зернистые цилиндры обычно выявляют при почечной недостаточности.
Результаты посева мочи
Наличие условно-патогенной флоры (например, Е. coli) более 1000 м. тел в 1 мл мочи, взятой катетером, или более 100 000 м. тел в моче, собранной без катетера, а также любое количество флоры, часто вызывающей инфекции мочевых путей (например, Cl. pneumoniae), независимо от техники сбора свидетельствует о течении инфекционного процесса в мочевой системе.
Для уточнения патологии органов мочевыделительной системы необходима оценка результатов клинических и биохимических анализов крови и мочи — наличие воспалительной реакции в виде лейкоцитоза и нейтрофилёза со сдвигом влево, увеличения СОЭ, азотемии, изменений уровней калия, натрия, кальция и фосфора; протеин-, глюкоз-, оксал-, уратили кальцийурии и нарушений экскреции титруемых кислот и аммиака; снижения антикристаллообразующей способности мочи.
АЗОТЕМИЯ
Показателем нарушения азотовыделительной функции почек считают повышение уровня мочевины и остаточного азота по данным биохимического анализа крови. Однако в раннем неонатальном периоде азотемия часто имеет
