для ИВ; с нарушениями всасывания электролитов, врождёнными нарушениями структуры энтероцитов. В этом возрасте иногда могут манифестировать муковисцидоз, первичные иммунодефицита, энтеропатический акродерматит, болезнь Менкеса. Вторичные нарушения переваривания и всасывания развиваются при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных и аллергических заболеваниях кишечника. Синдром мальабсорбции характерен для детей, перенёсших резекцию кишечника.
В редких случаях на первом месяце жизни манифестируют заболевания, при которых синдром мальабсорбции протекает без нарушений стула и проявляется дефицитными состояниями: первичная гипомагниемия, мальабсорбция аминокислот, витамина В12, железа, кальция, фолиевой кислоты и другие.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Для большинства заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, характерна диарея или полифекалия. Однако некоторые нарушения всасывания мжронутриентов протекают без диареи и манифестируют симптомами, отражающими дефицит данного нутриента.
Лабораторные исследования
Начальные этапы дифференциальной диагностики синдрома мальабсорбции основаны на характере стула. Можно выделить заболевания, протекающие с преобладанием водянистого стула или стеатореи. Стеаторея связана с нарушением с расщепления липидов, эмульгирования жиров при синдроме холестаза, нарушениями всасывания липидов. Для дифференциальной диагностики стеатореи типа 1 и типа 2 проводят копрологическое исследование. Более информативным считают количественное определение экскреции липидных фракций с калом методом тонкослойной хроматографии. Также стеаторея характерна для порока развития лимфатических сосудов кишечника — кишечной лимфангиэктазии. Водянистая диарея характерна для нарушений расщепления и всасывания углеводов, нарушений расщепления белков, электролитов и ряда редких врождённых заболеваний. Для воспалительных заболеваний кишечника любого генеза также характерен
водянистый стул, преимущественно с патологическими примесями (кровь, слизь) и вторичные нарушения переваривания (преимущественно дисахаридов) и всасывания многих компонентов. В связи с этим при наличии водянистой диареи следующий этап дифференциальной диагностики — выявление симптомов локального воспаления (по данным копрологического исследования, это слизь, кровь в кале повышение количества лейкоцитов, присутствие плазменного белка в кале; дисбиоз кишечника) и признаков инфекционно-воспалительного или аллергического заболевания (по данным анализа крови) и воспалительного синдрома (по данным биохимического исследования сыворотки крови). Белок плазмы может присутствовать в кале не только при течении активного энтерита или колита (вторично экссудативная энтеропатия), но и при отсутствии воспаления — при кишечнсй лимфангиэктазии (первичная экссудативная энтеропатия). Следующий этап дисференциальной диагностики водянистых диарей основан на выявлении нарушения переваривания углеводов первичного или вторичного характера.
ЛЕЧЕНИЕ
Тяжёлая некупируемая методами диетической коррекции и ферментотерапии диарея у новорождённого служит показанием к отмене ЭП для лечения, а также исключения ряда редких врождённых заболеваний.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гипоплазия (МКБ-10: Q45.0), эктопия (МКБ-10: Q45.8) поджелудочной железы сопровождаются нарушением экзокринной функции в сочетании с нарушениями эндокринной или без них. Характерно раннее присоединение симптомов дефицита жирорастворимых витаминов. Диагностика основана на УЗИ брюшной полости, определении активности эластазы в кале, данных копрологического исследования и липидограммы кала. Дополнительные исследования направлены на исследование эндокринной функции.
Редко в период новорождённости манифестирует синдром Швахмана-Даймонда (МКБ-10: К86). Это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся недостаточностью поджелудочной железы, нейтропенией, нарушением хемотаксиса нейтрофилов, метафизарным дизостозом, задержкой физического развития. Лечение проводят препаратами поджелудочной железы.
МУКОВИСЦИДО3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Муковисцидоз — моногенное заболевание, характеризующееся кистозным перерождением поджелудочной железы, желёз кишечника и дыхательных путей вследствие закупорки их выводных протоков вязким секретом и имеющее обычно тяжёлое течение и прогноз; наследуется по аутосомнорецессивному типу.
КОД ПО МКБ-10
Е84 Кистозный фиброз (включено: муковисцидоз).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Оба родителя - гетерозиготы по аномальному гену МВТР (муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости), вероятность рождения ребёнка с муковисцидозом составляет 25% при каждой беременности. По данным Медикогенетического научного центра РАМН, частота муковисцидоза в России составляет 1 на 10 000 -12 000 новорождённых.
Ген МВТР расположен на длинном плече хромосомы 7 в области q31, имеет протяжённость около 250 000 пар нуклеотидов и включает 27 экзонов. МВТР относят к суперсемейству АТФ-связывающих протеинов. Он представлен трансмембранным белком, располагающимся на поверхности большинства эпителиальных клеток и функционирующим как цАМФ-зависимый хлорный канал. МВТР также участвует в других процессах, таких как регуляция других ионных каналов и мембранный транспорт. В настоящее время известно около 1200 мутаций гена МВТР.
ПАТ0ГЕНЕЗ
Мутации гена МВТР в гомозиготном состоянии приводят к нарушению синтеза белка, формирующего хлорный канал в мембранах эпителиальных клеток, через которые происходит пассивный транспорт ионов хлора. В результате экзокринные железы выделяют вязкий секрет с высокой концентрацией электролитов и белка.
Основными по тяжести являются поражения бронхолёгочной системы и поджелудочной железы. Вовлечение дыхательных путей закономерно при муковисцидозе, но ранние лёгочные изменения обычно появляются после 5-7 нед жизни ребёнка в виде гипертрофии бронхиальных слизистых желёз и гиперплазии бокаловидных клеток. Нарушается механизм самоочищения бронхов, что способствует росту патогенной флоры и развитию воспаления (бронхиолитов и бронхитов). Воспаление приводит, в свою очередь, к отёку слизистой оболочки, вторичному бронхоспазму и уменьшению просвета бронхов, к увеличению продукции вязкого бронхиального секрета; мукоцилиарный клиренс прогрессивно ухудшается. Возникает «порочный круг» бронхиальной обструкции.
В патогенезе расстройств ЖКТ главную роль играют секреторные нарушения, в основе которых лежит уменьшение водно-электролитного компонента панкреатического сока, что приводит к его сгущению, затруднению его оттока и застою (с последующим расширением выводных протоков, атрофией железистой ткани) й развитию фиброза. Развитие указанных изменений в поджелудочной железе происходит постепенно, достигая стадии полного рубцевания у многих детей в возрасте 2-3 лет. Нарушается экскреция в полость кишки ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина и в меньшей мере амилазы).
Наиболее ранним и грозным кишечным проявлением выступает мекониевый илеус (обтурационная непроходимость терминального отдела подвздошной кишки вследствие скопления вязкого мекония), развивающийся из-за панкреатической недостаточности и дисфункций желёз тонкой кишки. Мекониевый илеус, то данным литературы, встречается у 5-15% больных (в наших наблюдениях — у 6,5%). Мекониевый илеус принято считать проявлением тяжёлой формы муко-ансцидоза.
Изменения гепатобилиарной системы, обычно длительно протекающие бессимптомно, отмечают практически у всех больных в разные возрастные периоды. Крайне редко в неонатальный период выявляют синдром холестаза, холестатичес-кий гепатит, мальабсорбцию жиров, гипотрофию, витамин К-зависимые геморрагические проявления. Затяжную холестатическую желтуху особенно часто (до 50%) наблюдают у новорождённых с мекониевым илеусом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют следующие формы муковисцидоза:
•преимущественно лёгочная (15-20%);
431
•преимущественно кишечная (5%);
•смешанная (75-80%).
Некоторые авторы выделяют также печёночную с явлениями цирроза, портальной гипертензией и асцитом, а также изолированную электролитную (псевдосиндром Барттера), мекониевую непроходимость, атипичные и стёртые формы муковисцидоза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У большинства больных первые симптомы заболевания выявляют на первом году жизни, при этом в возрасте до 6 мес. заболевание манифестирует в 60% случаев.
В неонатальный период муковисцидоз проявляется признаками интестинальной обструкции (мекониевый илеус) и в ряде случаев перитонитом, связанным с перфорацией кишечной стенки. До 70-80% детей с мекониевым илеусом больны муковисцидозом.
Длительная желтуха в период новорождённое™, выявляемая у 50% больных с мекониевым илеусом, также может быть первым клиническим признаком муковисцидоза.
Удетей грудного возраста типичными проявлениями бывают:
•симптомы рецидивирующих или хронических респираторных заболеваний, такие, как кашель или одышка;
•рецидивирующая или хроническая пневмония;
•отставание в физическом развитии;
•неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул;
•хроническая диарея;
•выпадение прямой кишки;
•затяжная неонатальная желтуха;
•солёный вкус кожи;
•тепловой удар или дегидратация при жаркой погоде;
•хроническая гипоэлектролитемия;
•гипопротеинемия, отёки.
ДИАГНОСТИКА
В настоящее время в России диагноз муковисцидоза, как правило, базируется на четырёх основных критериях:
•хронический бронхолёгочный процесс;
•характерный кишечный синдром;
•повышенное содержание электролитов в поте;
•семейный анамнез (наличия братьев и сестер, больных муковисцидозом). Диагноз считают достоверным при сочетании любых двух из вышеперечисленных признаков.
Недавно разработаны и предложены для внедрения новые критерии диагностики муковисцидоза, включающие два диагностических блока:
•один из характерных клинических симптомов, или случай муковисцидоза в семье, или положительный результат неонатального скрининга по иммунореактивному трипсину;
•повышенная концентрация хлоридов пота (более 60 ммоль/л), или две идентифицированные мутации, или значение разности назальных потенциалов в пределах от -40 до -90 мВ.
Диагноз считают достоверным, если присутствует хотя бы один критерий из каждого блока.
Лабораторные исследования
Для диагностики муковисцидоза применяют ряд методов, различающихся по своей диагностической ценности и трудоёмкости. К ним следует отнести: определение концентрации натрия и хлора в поте, копрологическое исследование, ДНК-диагностику, измерение разности назальных потенциалов, определение уровня эластазы-1.
432
Наиболее надёжным и достоверным методом (так называемым золотым с стандартом прижизненной диагностики) остаётся потовая проба. У большинства здоровых детей концентрации натрия и хлора в секрете потовых желёз не превышают 40 ммоль/л. Интервал от 40 до 60 ммоль/л считают пограничным — в этом случае потовую пробу следует повторить. При получении аналогичных повторных результатов постановка окончательного диагноза требует тщательного анализа всех клинических признаков. Хотя у большинства детей, больных муковисцидозом, концентрация хлора оказывается выше 80 ммоль/л, диагностическими при классической методике потового теста по Гибсону и Куку считают значения, превышающие 60 ммоль/л.
Генетическое тестирование на все возможные мутации, связанные с муковисцидозом, технически невозможно. Если ни одна из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций не обнаружена ни в одной из хромосом пациента, вероятность диагноза муковисцидоза значительно снижается.
Проводят тесты на недостаточность функции поджелудочной железы. Наиболее информативным и доступным на сегодняшний день следует считать тест на определение эластазы-1 в кале, который объективно отражает степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами. При копрологическом исследовании выявляют повышение экскреции нейтрального жира, в липидограмме кала повышена общая экскреция липидов, триглицериды, в меньшей степени — диглицериды и фосфолипиды.
СКРИНИНГ
Концентрации иммунореактивного трипсина в крови новорождённых, страдающих муковисцидозом, почти в 5-10 раз превосходят уровни иммунореактивного трипсина у здоровых детей этого возраста. Для измерения концентрации иммунореактивного трипсина высушенные пятна крови новорождённых исследуют: с помощью радиоиммунного или ферментосвязанного анализа (ELISA или ФСА) на 5-й и 21-й день жизни.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Лечение направлено:
•на обеспечение адекватной эвакуации вязкой мокроты из дыхательных путей;
•на борьбу с инфекцией дыхательных путей;
•на компенсацию панкреатической недостаточности и обеспечение хорошего физического развития.
Немедикаментозное лечение
Предпочтительнее грудное вскармливание. При его отсутствии применяют адаптированные смеси с высоким содержанием среднецепочных триглицеридов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот. Детям, находящимся на трудном вскармливании, может понадобиться дополнительный приём хлорида натрия, особенно в жаркое время года или при потере жидкости при гипертермии, диарее, тахипноэ, повышенном потооделении. Для детей старшего возраста рекомендуют увеличение потребления калорий. Относительно тактики ведения новорождённых данных недостаточно.
Медикаментозное лечение
При муковисцидозе дыхательных путей назначают муколитики, такие, как апетилцистеин (по 30 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки внутрь или 0,25 мл 20% раствора в ингаляциях), ДНКаза. При выраженном синдроме мукостаза возможно применение амброксола (ингаляционно 1-1,5 мл в разведении 0,9% раствором натрия хлорида 1:1; внутрь 1-1,5 мг/кг массы тела в сутки).
Для коррекции ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначают микрокапсулированные панкреатические ферменты (панкреатин).
Таблица 32-1. Смесь с измененным жировым компонентом
Смесь |
Белки, |
Сывороточный |
Жиры, г/100 мл |
сцт, |
|
Углеводы, г/100 мл |
Калорийность, |
|
г/100 |
белок/ |
|
|
% |
|
|
ккал/100мл |
|
мл |
казеин коровьего |
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
LA/ALA, г/100 мл |
|
|
Другие углеводы |
|
|
|
молока |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(лактоза) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хумана |
1,9 |
10/90 |
2,2 |
0,476/0,049 |
50% |
9,5(0,5) |
Крахмал (3,2), мальтоза (0,3), |
61 |
ЛП+СЦТ, |
|
|
|
|
|
|
сахароза (1,4), фруктоза (0,5), |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хумана ГмбХ |
|
|
|
|
|
|
крахмал (3,2), декстрины (2,5), |
|
|
|
|
|
|
|
|
волокна (0,3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 32-2. Состав смесей на основе гидролизата белка
Смесь |
|
Белки, г/100 мл |
|
Жиры, г/100 мл |
СЦТ, |
|
Углеводы, г/100 мл |
Калор |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ийнос |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ть, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
Субстрат |
Степень гидро- |
Всего |
|
ARA/DHA/ |
LA/ALA |
% |
Всего |
|
Другие углеводы |
ккал/ |
|
|
|
лиза |
|
|
ЕРА, |
|
|
/лактоза |
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смеси на основе гидролизата сывороточного белка высокой степени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alfare, Нестле (два способа |
2,24/2,46 |
С |
В (20% амино- |
3,56 |
|
0/0,15% |
0,5/0,064 |
50% |
7,65/0 |
мальтодекстрин 7,65 |
65/72 |
разведения) |
|
|
кислот) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7-LA 0,5% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всех ЖК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нутрилон Пепти ТСЦ, |
1,8 |
С |
В (15% амино- |
3,6 |
|
0 |
0,74/0,1 |
50% |
6,9/0 |
мальтоза, |
67 |
|
Nutricia |
|
|
кислот) |
|
|
|
|
|
|
полисахариды, глюкоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фрисопеп Frisland Nutirtion |
1,5 |
с |
В |
3,5 |
|
0 |
0,44/0,063 |
0 |
7,2/2,5 |
сироп глюкозы 4,7 |
67 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Смеси на основе гидролизата казеина высокой степени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энфамил Нутрамиген, Mead |
1,9 |
к |
В (50% амино- |
3,4 |
|
0 |
0,58/0,054 |
2,9% |
7,5/0 |
полимер глюкозы 5,8, |
67,6 |
Jonson N utritionals |
|
|
кислот) |
|
|
|
|
|
|
кукурузный крахмал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прегестимил, Mead |
1,9 |
К |
В |
3,8 |
|
'■■ |
0,63/0,043 |
0 |
6,9/0 |
полимер глюкозы 6,9 |
67 |
JonsonNutritionals |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фрисопеп AC Frisland |
1,5 |
К |
В |
3,5 |
|
0 |
0,44/0,063 |
0 |
7,2/0 |
сироп глюкозы 7,2 |
67 |
|
Nutirtion |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания: С — сывороточный белок; К — казеин; В — высокая степень гидролиза;
Ч — частичный гидролиз
По рекомендациям ВОЗ начальная доза препаратов составляет 500-1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в каждое кормление. Для детей грудного возраста показано назначение 2500-3300 ЕД на 120 мл молока (молочной смеси), что примерно равно 400-800 ЕД липазы на 1 г жира в питании.
Частое развитие дефицита жирорастворимых витаминов требует их дополнительного введения в
определённых дозах: витамин А — 5000-10 000 ЕД, витамин D — 400-2000 ME, витамин Е— 25 мг в сутки (детям в возрасте до 6 мес), витамин К — 2-5 мг в сутки. Наиболее эффективно применение водорастворимых форм витаминов.
Проводят также терапию синдрома холестаза, а при первых признаках обострения бронхолёгочного процесса — антибактериальную терапию с учётом вида чувствительности выделяемой из бронхиального секрета микрофлоры.
ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
синонимы
Алактазия.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Лактазная недостаточность — заболевание, проявляющееся синдромом мальабсорбции (водянистой диареей) и обусловленное снижением расщепления лактозы i гонкой кишке.
КОД ПО МКБ-10
Е73 Непереносимость лактозы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют первичную и вторичную лактазную недостаточность.
Первичная лактазная недостаточность — снижение активности лактазы при сохранном энтероците. К первичной лактазной недостаточности относят врождённую лактазную недостаточность, лактазную недостаточность взрослого типа - транзиторную лактазную недостаточность недоношенных детей.
Вторичная лактазная недостаточность — снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита. Повреждение энтероцита возможно при инфекционном или аллергическом (например, аллергия к белкам коровьего молока) воспалительном процессе в кишечнике, а также связано с уменьшением пула энтероцитов при снижении поверхности слизистой оболочки при атрофии (в исходе длительного полного ПП, при атрофии слизистой оболочки другого генеза) или снижением длины тощей кишки в исходе резекции кишки или врождённом синдроме короткой кишки.
ПАТОГЕНЕЗ
Врождённая алактазия — редкое заболевание. Мутация, ответственная за данное заболевание, выявлена вне гена LCT, кодирующего синтез лактазы. Транзиторная лактазная недостаточность недоношенных связана с недостаточной активностью лактазы у детей, родившихся ранее 34-36 нед гестации.
Вторичная лактазная недостаточность часто встречается у новорождённых за фоне инфекционных, аллергических заболеваний как компонент пострезекционного синдрома, а также при ряде аномалий развития кишечника. Лактаза неточной каймы по сравнению с другими дисахаридазами расположена ближе вершине ворсин, особенно в двенадцатиперстной кишке. Этим обусловлено голее частое возникновение лактазной недостаточности при повреждении толстой оболочки любой этиологии по сравнению с дефицитом других ферментов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Поступление в толстую кишку непереваренной лактозы вызывает появление метеоризма и вздутия кишечника из-за образования большого количества газе в при ферментации. У маленьких детей метеоризм может стать причиной срыгиваний, однако это малохарактерный симптом для изолированной лактазы недостаточности. Когда количество поступившей лактозы превышает возможности бактерий по её утилизации, развивается осмотическая диарея. Характерен: переваренный стул жёлтого цвета с кислым запахом, разжиженный, пенистый. Патологические примеси отсутствуют. У каждого отдельного пациента с первичной лактазной недостаточностью отмечают чёткую зависимость тяжести клинических проявлений от дозы потреблённой лактозы. Выраженность симптоматики нарастает с увеличением количества потребляемого молока. Через несколько минут после начала кормления при сохранении хорошего аппетита характерно беспокойство.
Иная клиническая картина имеет место при снижении количества молочнокислой флоры. В этом случае компенсаторные возможности микрофлоры по перевариванию лактозы снижены, диарея возникает при меньших количествах непереваренной лактозы, рН в кишечнике сдвигается в щелочную сторону, что ещё больше ухудшает колонизацию бифидобактериями и лактобактериями и усугубляет дисбактериоз. Такая ситуация имеет место при сочетании первичной лактазной недостаточности с дисбактериозом кишечника (например, у получавших длительную антибактериальную терапию недоношенных детей) и при вторичной лактазной недостаточности на фоне кишечных инфекций. В этих случаях стул может иметь патологические примеси (слизь, зелень). При поздней диагностике первичной лактазной недостаточности оставшаяся лактоза может стать субстратом для гнилостных бактерий, и они начинают постепенно угнетать нормаль к - микрофлору, что также приводит к развитию дисбактериоза кишечника.
При диарее возможно развитие эксикоза, гипотрофии. Их быстрое развитие типично для врождённой алактазии. Наличие ацидоза, упорной рвоты, аминоацидурии для изолированной первичной лактазной недостаточности нехарактерно. Такая симптоматика требует дифференциальной диагностики с наследственными нарушениями обмена веществ и другими заболеваниями.
ДИАГНОСТИКА
В основе диагностики лактазной недостаточности у новорождённых лежит оценка клинической симптоматики, диеты во время манифестации заболевай : (получал ли ребёнок лактозу с питанием), оценка возможного наличия факторов, приводящих к вторичной лактазной недостаточности. Однако отклонение от нормы результатов исследований без клинических проявлений не требует лечебных мероприятий.
Лабораторные исследования
Определение содержания углеводов в кале. Этот метод отражает общую способность усваивать углеводы. Он не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой, однако совместно с клиническими данными достаточен для скрининга и контроля правильности подбора диеты. В грудном возрасте содержание углеводов в кале не должно превышать 0,5%.
Определение содержания водорода, метана или меченного 13С С02 в выдыхаемом воздухе. Методы отражают активность микрофлоры по ферментации лактозы. Определять концентрацию газов целесообразно после дозированной нагрузки обычной или меченной лактозой. Диагностическим критерием у взрослых и детей старшего возраста считают повышение содержания водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой на 20 ррт (частиц на миллион). У новорождённых критерии диагноза в настоящее время не отработаны.
Нагрузочные тесты с лактозой. Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. На характер гликемической кривой влияет уровеньинсулина и степень его повышения при увеличении концентрации глюкозы z крови (кривая может быть плоской при гиперинсулинизме, например, у детей с диабетической фетопатией). Нагрузочные тесты с лактозой не выполняют для диагностики лактазной недостаточности в ситуациях, когда можно предполагать нарушение всасывания и наличие повреждения слизистой оболочки.
Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Эту методику считают «золотым стандартом» для диагностики лактозной недостаточности, поскольку она лишена недостатков предыдущих методов. Однако инвазивность метода ограничивает его использование у новорождённых. Важно знать, что морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки не даёт информации относительно лактазной недостаточности, так как она не имеет специфических морфологических маркёров.
Определение соотношения лактозы и лактулозы в моче после нагрузки дисахаридами, меченными изотопами углерода. Лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, но метаболизируется микрофлорой толстой кишки так же, как и лактоза. Это позволяет определить долю расщепления лактозы а тонкой кишке.
Молекулярно-генетическая диагностика. Метод разработан для диагностики лактазной недостаточности взрослого типа и основан на выявлении мутации гена-интрона. Тест экономически доступен, проводится однократно и более удобен для пациента по сравнению с нагрузочными тестами. У детей в возрасте до 12 лет его можно проводить только для исключения лактазной недостаточности.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с водянистыми диареями другой этиологии.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозное лечение
В основе лечения лежит диетотерапия — ограничение потребления лактозы, степень которого подбирают под контролем экскреции углеводов с калом. При заболеваниях, приводящих к вторичной лактазной недостаточности, основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания. Снижение количества лактозы в диете — временное мероприятие, которое проводят до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.
У новорождённых наиболее рациональна тактика индивидуального поэтапного подбора количества лактозы в диете. Не следует полностью исключать лактозу из питания новорождённого, даже если имеет место врождённая лактазная недостаточность, так как лактоза выступает пребиотиком и источником галактозы. Если теленок находится на ЕВ, оптимальным способом снижения потребления лактозы бывает использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком. Препарат дают в каждое кормление (770-800 мг лактазы на 100 мл молока), которое начинают с порции сцеженного молока с лактазой. После этого ребёнка докармливают из груди.
Детям, находящимся на ИВ или смешанном вскармливании, следует подобрать питание с максимальным количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале. Индивидуальный подбор диеты осуществляют путём комбинации безлактозного продукта и стандартной адаптированной смеси в соотношении 2:1,1:1 или 1:2.
При отсутствии аллергии к белкам коровьего молока используют безлактозные смеси на основе коровьего белка, при наличии аллергии к белкам коровьего молока — смеси на основе полного гидролизата белка (табл. 32-3). При отсутствии эксикоза начинают с замены 1/3 количества лактозы на другие дисахариды и полисахариды (содержание лактозы около 5 г в 100 мл). В случае использования двух смесей распределять их в течение суток необходимо равномерно (одинаковый состав каждого кормления). На фоне проводимой диетотерапии через 3-7 дней показан контроль экскреции углеводов с калом. В случае сохранения повышенной экскреции проводят дальнейшее снижение потребления лактозы. При выраженном дефиците лактазы, отсутствии эффекта при снижении количества лактозы наполовину низколактозные или безлактозные продукты можно применять в качестве монотерапии (рис. 32-1).
В запущенных случаях, приведших к развитию эксикоза, показано назначение безлактозной диеты, в последующем в случае подтверждения диагноза лактазк недостаточности возможно увеличение дозы потребляемой лактозы под контролем экскреции углеводов с калом до уровня, не вызывающего появления симптомов заболевания.
При вторичной лактазной недостаточности на фоне пищевой аллергии коррекцию диеты следует начинать с безлактозных смесей на основе полного гидролизата белка. Смеси на основе соевого белка не считают препаратами выбора при диетотерапии лактазной недостаточности.
Таблица 32-3. Безлактозные и низколактозные смеси на основе коровьего белка
Смесь |
Белки, |
Сывороточный |
Жиры, |
|
Углеводы, г/100 мл |
Калорийность, |
|
г/100 мл |
белок / казеин |
г/100 мл |
|
|
|
ккал/100 мл |
|
|
коровьего молока |
|
Всего |
Лактоза |
Другие углеводы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nutrilon |
1,4 |
60/40 |
3,6 |
7,1 |
1,3 |
Сироп глюкозы 5,7) |
66 |
низколактозный |
|
|
|
|
|
|
|
Nutrica |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NAN |
1,7 |
60/40 |
3,3 |
7,55 |
0 |
Мальтодекстрин |
67 |
безлактозный, |
|
|
|
|
|
|
|
Nestle |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мамекс |
1,46 |
60/40 |
3,61 |
7,22 |
0 |
Мальтодекстрин |
67 |
безлактозный, |
|
|
|
|
|
|
|
International |
|
|
|
|
|
|
|
Nutrition Со |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хумана ЛП, |
1,9 |
10/90 |
2,1 |
8,8 |
0 |
Глюкоза (0,4), фруктоза (0,5), |
63 |
Хумана ГмбХ |
|
|
|
|
|
сахароза (0,6), мальтоза (0,8), |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
437
|
|
|
|
|
- |
декстрины (2,9), крахмал (2,8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нутрилак |
1,8 |
0,36/1,44 |
3,3 |
7,42 |
0,0009 |
Глюкоза, мальтоза, |
67 |
безлактозный |
|
|
|
|
|
полисахариды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энфамил |
1,42 |
20/80 |
3,7 |
7,2 |
<0,01 |
Полимеры глюкозы (7,1) |
68 |
Лактофри, |
|
|
|
|
|
|
|
Mead Jonson |
|
|
|
|
|
|
|
Nutritionals |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Галлия диаргал |
2,2 |
0/100 |
|
0 |
0 |
Мальтодекстрин (7,8), |
72 |
|
|
|
|
|
|
сахароза(1,2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДЕФИЦИТ САХАРАЗЫ-ИЗОМАЛЬТАЗЫ
КОД ПО МКБ-10
Е74.3 Другие нарушения всасывания углеводов в кишечнике.
ЭТИОЛОГИЯ
Описаны три фенотипа врождённого дефицита фермента, обусловленные мутациями гена, контролирующего синтез ферментного комплекса. Есть данные о локализации данного гена в 3-й хромосоме.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенетические изменения сходны с описанными при лактазной недостаточности с той разницей, что сахароза и изомальтоза не пребиотики и нарушение их расщепления быстрее ведёт к развитию дисбиоза кишечника.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболевание манифестирует на первом месяце жизни только при ИВ продуктами, содержащими крахмал, декстрины (мальтодекстрин), сахарозу, или допаивании водой с добавлением сахара. Обычно манифестация заболевания происходит после введения прикорма.
ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования
Диагностика основана на повышении содержания крахмала при копрологическом исследовании, повышении содержания углеводов в кале. Золотым стандартом диагностики, как и при лактазной недостаточности, считают определение активности ферментов в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки. Данный метод позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточност между собой.
Немедикаментозное лечение
Лечение заключается в элиминационной диете с исключением сахарозы декстрина, крахмала, пищевого сахара.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДУОДЕНАЗЫ, ЗНТЕРОПЕПТИДАЗЫ (ЭНТЕРОКИНАЗЫ)
КОД ПО МКБ-10
К90.4 Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках.
ПАТОГЕНЕЗ
В литературе описан врождённый дефицит энтерокиназы, а также её транзиторная недостаточность у сильно недоношенных детей. Вследствие дефицита энтерокиназы нарушается перевод трипсиногена в трипсин и, как следствие, расщеплена белка в тонкой кишке.
При патологии двенадцатиперстной кишки возможен также дефицит дуоденазы, приводящий к пептидазной недостаточности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При врождённом дефиците энтерокиназы симптомы заболевания проявляются с рождения. У детей наблюдается частый жидкий стул, нарастают признаки белковой недостаточности. При значительной гипопротеинемии возникает отёчный синдром. Развивается гипотрофия.
ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования
Диагностика основана на определении активности дуоденазы и энтеропептидазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки, дуоденальном содержимом (в смывах со слизистой оболочки).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с другими водянистыми диареями, -из которых наиболее сходную с дефицитом энтерокиназы симптоматику имеет дефицит трипсиногена.
Медикаментозное лечение
При отёчном синдроме, связанном с дефицитом белка, назначают парентеральное введение альбумина. Увеличивают содержание белка в диете с одновременным назначением ферментных препаратов. Обязательно применение ферментных препаратов, содержащих протеазы (панкреатин).
ПРОГНОЗ
Прогноз при своевременной диагностике и коррекции благоприятный.
ДЕФИЦИТ ТРИПСИНОГЕНА
КОД ПО МКБ-10
К90.4 Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Дефицит трипсиногена редко встречается как изолированное заболевание и имеет симптоматику, сходную с дефицитом энтерокиназы.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на исключении заболеваний поджелудочной железы (когда нарушена экзокринная функция в целом), определении активности трипсина в кале, смывах со слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение
Терапия заместительная.
