Учебники / Неонатология - национальное руководство

•несовместимость эритроцитов матери и плода по резус-фактору;

•несовместимость по системе АВО (групповая несовместимость);

•несовместимость по редким факторам крови.

По клиническим проявлениям выделяют следующие формы заболевания:

•отёчная (гемолитическая анемия с водянкой);

•желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);

•анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

По степени тяжести желтухи в желтушной форме различают лёгкую, средней тяжести и тяжёлую степень. По наличию осложнений выделяют осложнённую (ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром, поражение почек, надпочечников и пр.) и неосложнённую формы.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновение конфликта возможно, если мать Аг-отрицательна, а плод -Аг-положителен. При несовместимости по резус-фактору мать резус-отрицательная, а плод резус-положительный. При групповой несовместимости у матери преимущественно 0(1) группа крови, а у плода А(П) или, реже, В(Ш).

ПАТОГЕНЕЗ

К попаданию Аг-положительных эритроцитов плода в кровоток Аг-отрицательной матери предрасполагают предшествующие аборты, выкидыши, внематочная беременность, роды и т.п. При этом организм матери вырабатывает антирезусные или групповые АТ. Если АТ относятся к 1§0, они трансплацентарно переходят в кровоток плода, происходит связывание с Аг-положительными эритроцитами плода, вызывая их гемолиз. Реализация резус-конфликта происходит обычно при повторных беременностях, а групповой конфликт возможен уже при первой беременности. При возможности реализации обоих вариантов конфликта чаще развивается конфликт по системе АВО.

Особенности патогенеза при отёчной форме гемолитической болезни новорождённого

Гемолиз начинается с 18-22 нед беременности, имеет интенсивный характер и приводит к развитию выраженной анемии плода. В результате развивается тяжёлая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки, происходит снижение синтеза альбумина, альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций тканей, что формирует общий отёчный синдром.

Особенности патогенеза при желтушной форме гемолитической болезни новорождённого

Гемолиз начинается незадолго до родов, быстро и значительно повышается уровень СБ, что приводит к накоплению его в липидных субстанциях тканей, в частности в ядрах мозга, увеличению нагрузки на глюкуронил трансферазу печени и повышению экскреции конъюгированного (прямого) билирубина, что приводит к нарушению экскреции желчи.

Особенности патогенеза анемической формы гемолитической болезни новорождённого

Анемическая форма ГБН развивается в случаях поступления небольших количеств материнских АТ в кровоток плода незадолго до родов. При этом гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорождённого ребёнка достаточно активно выводит СБ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Отёчная форма гемолитической болезни новорождённого

Наиболее тяжёлая форма ГБН. Характерен общий отёчный синдром (анасарка, асцит, гидроперикард и т.п.), выраженная бледность кожи и видимых слизистых, гепатомегалия и спленомегалия, желтуха отсутствует или слабо выражена. Возможен геморрагический синдром на коже, развитие ДВС-синдрома, гемодинамических нарушений.

Желтушная форма гемолитической болезни новорождённого

Наиболее часто встречающаяся форма. При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Характерно раннее развитие желтухи, которую замечают либо при рождении, либо в течение 24-36 ч жизни новорождённого; желтуха преимущественно тёплого жёлтого оттенка. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек умеренная, отмечают увеличение печени и селезёнки.

403

По степени выраженности желтухи выделяют три варианта.

•Лёгкая желтуха — появляется на 1-2-й день жизни ребёнка, содержание билирубина в пуповинной крови не превышает 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина до 4-5 мкмоль/л, увеличение печени и селезёнки умеренное — менее 2,5 и 1 см соответственно.

•Среднетяжёлая желтуха — заметна при рождении или в первые часы жизни, содержание билирубина в пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина до 6-10 мкмоль/л, увеличение печени на 2,5-3,0 см и селезёнки на 1,0-1,5 см.

•Тяжёлая желтуха — диагностируют внутриутробно по данным УЗИ плода и плаценты, показателям оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, гематокриту и содержанию гемоглобина, полученным при кордоцентезе.

При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма ГБН может привести к следующим осложнениям:

•ядерная желтуха начинается как билирубиновая интоксикация (вялость, снижение аппетита, срыгивания, патологическое зевание, мышечная гипотония, исчезновение II фазы рефлекса Моро), а затем возникает билирубиновая энцефалопатия (вынужденное положение тела с опистотонусом, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, исчезновение рефлекса Моро, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика — симптом «заходящего солнца», нистагм и др.);

•синдром сгущения желчи, когда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, увеличивается интенсивность окраски мочи.

Анемическая форма гемолитической болезни новорождённого

Наименее распространённая и наиболее лёгкая форма заболевания. На фоне бледности кожных покровов отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, увеличение размеров печени и селезёнки, возможна приглушённость тонов сердца, систолический шум.

ДИАГНОСТИКА Физикальное исследование

Общие клинические признаки ГБН — бледность кожных покровов и видимых глизистых оболочек, гепатоспленомегалия и желтуха.

Лабораторные исследования

Исследования, необходимые для диагностики ГБН, представлены в табл. 30-1.

Таблица 30-1. Исследования беременной и плода при подозрении на гемолитическую болезнь плода

404

Примеры формулировки диагноза

Гемолитическая болезнь на почве резус-конфликта, отёчно-желтушная форма, тяжёлая, осложнённая синдромом сгущения желчи.

Гемолитическая болезнь на почве конфликта по системе АВО, желтушная форма, средней тяжести, неосложнённая.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение гемолитической болезни плода

Проводят при резус-изоиммузации в период внутриутробного развития плода.

Цели лечения. Коррекция анемии у плода, предупреждение массивного гемолиза, сохранение беременности до срока достижения плодом жизнеспособности.

Немедикаментозное лечение. Плазмаферез, проводимый беременной женщине с целью детоксикации, реокоррекции и иммунокоррекции. Противопоказания к проведению плазмафереза беременной женщины:

•тяжёлое поражение сердечно-сосудистой системы;

•анемия (содержание гемоглобина ниже 100 г/л);

•гипопротеинемия (ниже 55 г/л);

•гипокоагуляция;

•иммунодефицитное состояние;

•аллергические реакции в анамнезе на белковые и коллоидные препараты, антикоагулянты.

Медикаментозное лечение. Кордоцентез с внутриутробной трансфузией эритроцитарной массы — единственный патогенетический метод лечения гемолитической болезни плода. Сроки проведения кордоцентеза — 24-35-я неделя беременности.

406

Показания для проведения кордоцентеза следующие:

•отягощенный акушерский анамнез — гибель предыдущих детей от тяжёлых форм ГБН или гемолитической болезни плода;

•наличие высокого титра АТ (1: 32 и выше);

•ультразвуковые признаки гемолитической болезни плода;

•высокие цифры оптической плотности билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

Показанием к проведению внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы при выявлении у плода положительного резус-фактора считают снижение показателей гемоглобина и гематокрита более чем на 15% от нормы для данного гестационного срока беременности. Для внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы используют только «отмытые» эритроциты 0(1) группы крови, резус-отрицательные.

Лечение гемолитической болезни новорождённого

Цели лечения

Лечение гипербилирубинемии, коррекция анемии и посиндромная терапия, направленная на восстановление функций различных органов и систем. Терапию гипербилирубинемии проводят консервативным методом; при критических цифрах билирубина, обусловленных неэффективностью консервативного лечения, его сочетают с оперативным — заменным или обменным переливанием крови.

Показания к госпитализации

Показания для перевода новорождённого в ПИТН или в стационар — выраженная гипербилирубинемия, анемия, нарушение общего состояния ребёнка.

Немедикаментозное лечение

Вопрос о грудном вскармливании ребёнка с ГБН решают индивидуально, учитывая тяжесть анемии, общее состояние ребёнка и матери. Длительное отлучение от груди ребёнка с лёгкой формой ГБН не обосновано. Инфузионная терапия показана только в тех случаях, когда нет возможности адекватно выпаивать ребёнка с целью профилактики обезвоживания, усиливающего гипербилирубинемию.

При ГБН показана ранняя интенсивная (высокодозовая) фототерапия в непрерывном режиме. Техника фототерапии описана в разделе «Манипуляции».

Операция заменного или обменного переливания крови показана при отёчной форме ГБН (с целью своевременной коррекции тяжёлой анемии) и при неэффективности фототерапии для лечения желтушной формы.

При изолированном резус-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребёнка эритроцитарную массу и плазму, но возможно использование плазмы АВ(ГУ) группы крови. При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу 0(1) группы, совпадающую по резус-фактору с эритроцитами ребёнка, и одногруппную или АВ (IV) плазму. При равной вероятности резус-несовместимости и конфликта по системе АВО, а также после внутриутробных гемотрансфузий для заменного переливания крови используют резус-отрицательную эритроцитарную массу 0(1) группы крови и одногруппнух или АВ (IV) плазму. При ГБН с конфликтом по редким факторам крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Техника обменного переливания крови описана в разделе «Манипуляции».

Тактика ведения детей с ГБН в течение суток после рождения зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения

Тактика ведения детей с ГБН после 24 ч жизни зависит от абсолютных значений билирубина (табл. 30-3) или динамики его почасового прироста.

407

Таблица 30-3. Показания к фототерапии и заменному переливанию крови у новорождённых 1-7 дней жизни в зависимости от массы тела при рождении

* Минимальные значения билирубина являются показанием к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребёнка действуют патологические факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии.

Факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии:

•гемолитическая анемия;

•оценка по Апгар на 5-й минуте <4 баллов;

•напряжение кислорода <40 мм рт.ст. в течение 1 ч и более;

•рН артериальной крови <7,15 (рН капиллярной крови <7,1) в течение 1 ч и более;

•ректальная температура <35 °С;

•концентрация сывороточного альбумина <25 г/л;

•ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии;

•генерализованное инфекционное заболевание или менингит.

Медикаментозная терапия

Вводят иммуноглобулин с целью блокады Рс-рецепторов, что препятствует взаимодействию Аг с АТ, предотвращая или останавливая гемолиз. Используют стандартные препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения. Следует стремиться к раннему введению иммуноглобулина (в первые 2 ч жизни). Это возможно при антенатальной постановке диагноза ГБН. Менее эффективно позднее введение иммуноглобулина.

Возможные схемы введения иммуноглобулинов:

•1 г/кг каждые 4 ч;

•500 мг/кг каждые 2 ч;

•800 мг/кг ежедневно в течение 3 дней.

Независимо от дозы и кратности введения иммуноглобулинов доказан положительный эффект, проявляющийся в существенном снижении частоты сеансов заменного переливания крови и длительности фототерапии.

Ранее с целью повышения активности ГГТ печени широко использовали фенобарбитал. В настоящее время использование фенобарбитала и других препаратов, активизирующих ГГТ, считают

408