Учебники / Неонатология - национальное руководство

Неинформативны.

Дифференциальная диагностика

См. табл. 29-3.

Показания к консультации других специалистов

Нет.

Пример формулировки диагноза

Синдром Вискотта-Олдрича.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Сохранить ребёнку жизнь, не допустив развития сепсиса.

Показания к госпитализации

Госпитализация обязательна.

Немедикаментозное лечение

Нет.

Медикаментозное лечение

Геморрагический синдром и тромбоцитопения требуют симптоматического лечения (см. в соответствующих разделах).

Хирургическое лечение

Единственный эффективный метод лечения болезни — пересадка костного мозга или стволовых клеток.

Прогноз

Сомнительный, так как правильный диагноз крайне редко удаётся поставить своевременно, больные дети погибают от сепсиса.

АНОМАЛИЯ ХЕГГЛИНА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Наследственное аутосомно-доминантное заболевание (ген 22q11.13), характеризующееся умеренной тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом микро-циркуляторного типа.

КОД ПО МКБ-10

Р54 Другие неонатальные кровотечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Не установлена.

ПРОФИЛАКТИКА

Не разработана

Скрининг

Отсутствует.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Нет.

ЭТИОЛОГИЯ

Тромбоциты имеют гигантские размеры 8-12 ммк, вследствие чего быстро разрушаются.

ПАТОГЕНЕЗ

Кровоточивость у больных связана с интенсивным разрушением тромбоцитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

390

Не разработана.

СКРИНИНГ

Отсутствует.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Наследственные тромбоцитопатий.

oПервичные:

тромбоцитопатия с дефектом реакции высвобождения аденозиндифосфата;

тромбастения Гланцманна и др.

oВторичные (входят в комплекс симптомов основного заболевания):

при болезни Виллебранда;

при альбинизме;

при синдроме Элерса-Данлоса и др.

•Приобретенные.

При тяжёлых патологических состояниях (гипоксия, ацидоз, инфекции, шок и т.д.).

При использовании ЛС.

ЭТИОЛОГИЯ

Наследственные тромбоцитопатий делят на первичные, при которых причина кровоточивости — наследственный механизм, и вторичные, при которых нарушение функции тромбоцитов возникает вследствие основного заболевания.

Приобретённые тромбоцитопатий делят на развивающиеся при тяжёлых патологических состояниях (страдает функция тромбоцитов) и при использовании ЛС, влияющих на каскад арахидоновой кислоты в тромбоцитах (ингибиторы фосфолипазы А2 — гидрокортизон, преднизолон; ингибиторы цик-лооксигеназы

— индометацин, парацетамол; ингибиторы тромбоксансинтетазы — никотиновая кислота и др.). Применение Л С, ингибирующих образование и действие тромбина (гепарин), могут усугублять тяжесть тромбоцитопатий. Карбенициллин, нитрофураны, антигистаминные препараты, фенобарбитал витамин С в больших дозах, антиоксиданты (витамины Е, К и др.), хлорпромазин, декстраны, фуросемид, цитостатики, витамины В1, В6 также угнетают функцию тромбоцитов.

Когда ребёнку в тяжёлом состоянии одновременно назначают три и более активных тромбоцитарных ингибитора, риск возникновения кровоточивости довольно высок.

Патогенез

Нарушение агрегации тромбоцитов и снижение их адгезивной активности способствует возникновению кровоточивости вследствие недостаточности образования первичного тромба и снижения резистентности кровеносных сосудов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В период новорождённости манифестирование наследственных тромбоцитопатий в виде кровоточивости происходит довольно часто, особенно под влиянием дополнительных неблагоприятных факторов (гиповитаминозы и другие тяжёлые пищевые дефициты у матери, патология новорождённого, например ацидоз, гипоксия, сепсис), но лекарственные приобретённые тромбоцитопатий играют наиболее заметную роль в структуре патологии. Клинические признаки кровоточивости могут быть как общими (генерализованный кожный геморрагический синдром, кровоточивость слизистых оболочек), так и местными (кровоизлияния зо внутренние органы, внутрижелудочковые и другие внутричерепные геморрагии, гематурия) без общих явлений.

ДИАГНОСТИКА Физикальное исследование

392

ПРОФИЛАКТИКА

Нет.

СКРИНИНГ

Отсутствует.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Нет.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология не установлена; есть предположение о наследственной (аутосомно-рецессивной) природе заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

Нарушение эмбриогенеза на 7-9-й неделе гестации, приводящее к гипомеп-кариоцитозу или амегакариоцитозу, атрезии лучевых костей и другим порокам развития (сердца, почек и мозга).

Клиническая картина

Заболевание имеет типичный клинический симптомокомплекс, включающий атрезию обеих лучевых костей, тяжёлый геморрагический синдром микроциркуляторного типа (множественные петехии, экхимозы, мелена, кровотечения из почек, лёгких, во внутренние органы) и другие разнообразные пороки развития.

диагностика

физикальные исследование

Типичны атрезия обеих лучевых костей и кровоточивость микроциркуляторного типа.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови выражена тромбоцитопения (вплоть до единичных кровяных пластинок в препарате), удлинено время кровотечения при нормальном времени свёртывания. По результатам коагулограммы ПВ в норме, АЧТВ слегка удлинено, содержание фибриногена обычное. В миелограмме выявляют гипомегакариоцитоз (вплоть до единичных мегакариоцитов в препарате), отсутствуют признаки лейкемической инфильтрации и миелодиспластического синдрома.

Инструментальные исследования

Не показаны.

Дифференциальная диагностика

См. табл. 29-3.

Показания к консультации других специалистов

Нет.

Пример формулировки диагноза

ТАR-синдром.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Остановить кровоточивость.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана

Немедикаментозное лечение

Нет.

Медикаментозное лечение

При тромбоцитопениях ниже 10 000/мкл переливают тромбоконцентрат (тромбоцитарную массу, одногруппную крови больного) 20-30 мл/кг внутривенно капельно. При необходимости трансфузию повторяют через 3-4 дня. Если количество тромбоцитов в крови стабильно ниже 20 000/мкл, проводят трансплантацию стволовых клеток или костного мозга.

394

Хирургическое лечение

Не показано.

Дальнейшее ведение

Заболевание часто приводит к летальному исходу.

Прогноз

Неблагоприятный. Заболевание часто приводит к летальному исходу в период новорождённости (от кровоизлияния в жизненно важные органы) или на первом году жизни (от других врождённых пороков или повышенной кровоточивости).

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ

СИНОНИМЫ

ДВС-синдром.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ .

ДВС-синдром — возникновение диффузных фибриновых депозитов в микрососудах, образование внутрисосудистых микросгустков с потреблением в них прокоагулянтов и тромбоцитов, патологическим фибринолизом и одновременным развитием кровоточивости из-за дефицита гемостатических факторов. Состояние всегда вторично, развивается при тяжёлом течении некоторых патологических состояний у новорождённых.

КОД ПО МКБ-10

Р60 Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови у плода и новорождённого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДВС-синдром — причина кровотечений у 8-15% больных новорождённых а ОРИТН, находящихся в критическом состоянии в отделениях реанимации.

ПРОФИЛАКТИКА

Предотвращение и рациональное ведение критических состояний, ассоциированных с высоким риском развития ДВС-синдрома.

При полном ПП через сосудистые катетеры считают целесообразным во все растворы добавлять гепарин натрия в дозе 0,3-0,5 ЕД на 1 мл жидкости, так чтобы за 1 ч ребёнок получил 3-5 ЕД препарата. У недоношенных используют дозы 0,2-0,3 ЕД на 1 мл жидкости во избежание внутрижелудочковых геморрагий.

СКРИНИНГ

Нет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Нет.

ЭТИОЛОГИЯ

ДВС — компонент синдрома системного воспалительного ответа как инфекционной, так и неинфекционной этиологии. Причинами состояния могут стать:

•тяжёлые вирусные и бактериальные (особенно вызванные грамотрицательной и смешанной микрофлорой) инфекции;

•гипотермия;

•тяжёлая гипоксия или асфиксия;

•патологический ацидоз;

•все виды шока;

395

•острая гипотензия;

•все виды деструкции и травмы (тяжёлый внутрисосудистый гемолиз, лейколиз, массивная травма, ожоги, деструкция паренхиматозных органов, некроз).

ПАТОГЕНЕЗ

Стартовый механизм ДВС-синдрома у новорождённых — сердечно-сосудистый коллапс или шок, сопровождающийся повреждением сосудистого эндотелия, что приводит к повышению сосудистой экспрессии Е-селектина, выделению в кровь тканевого фактора, повышенного количества ИЛ, тромбоцитактивирующего фактора и фактора некроза опухолей. Ведущие звенья патогенеза ДВС-синдрома:

•«Протеолитический взрыв» — чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови, вазоактивный эффект кининов.

•Системное поражение эндотелия (ацидоз, эндотоксикоз, экзотоксикоз и т.д.).

•Гиперкоагуляция, связанная с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции при ведущей роли внешнего.

•Блокада микроциркуляции на ранних стадиях внутрисосудистого свёртывания за счёт образования растворимых комплексов «фибрин-фибриноген», развития фибриновых микротромбов и реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови и образование сгустков).

•Гипоксия и деструкция клеток, дисфункция ЦНС, почек, лёгких, печени, сердца — «полиорганная недостаточность».

•Коагулопатия и тромбоцитопения потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (факторы I, II, V, VIII, XIII), так и естественных антикоагулянтов-ингибиторов активных сериновых протеаз.

•Патологический фибринолиз со значительным повышением содержания продуктов деструкции фибрина, деградацией фибриногена, протеолизом факторов V, VIII, XII, XI, XIII, изменениями в гликопротеинах тромбоци-тарной мембраны, что нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя к одновременному развитию тромбозов и повышенной кровоточивости.

Предрасположенность новорождённых к развитию ДВС-синдрома объясняют следующими причинами:

•низкая способность ретикулоэндотелиальной (моноцитарно-макрофагальной) системы к элиминации промежуточных продуктов свёртывания крови;

•неспособность печени к адекватному повышению синтеза прокоагулянтов и антикоагулянтов;

•сложность поддержания адекватной перфузии в сосудах малого калибра;

•уязвимость большинства пусковых механизмов, приводящих к ДВС-синдрому.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют три фазы развития ДВС-синдрома. Фаза гиперкоагуляции — в клинической картине доминируют симптомы основного заболевания, сопровождающиеся признаками нарушения микроциркуляции (мраморность кожных покровов, дистальный цианоз, пятна стаза, гипотермия периферических отделов конечностей, умеренное увеличение размеров печени, селезёнки, тахикардия, снижение АД, тахипноэ, снижение диуреза).

В фазу коагулопатии и тромбоцитопатий потребления возникают кровотечения 1 мест инъекций и в области петехий, бледность, нарушение функции жизненно важных органов (острая лёгочно-циркуляторная недостаточность, ОПН, отёк мозга, миокарда). Одновременно могут произойти кровоизлияния (в том числе в мозг) и начаться кровотечения (лёгочные, желудочно-кишечные).

Если фаза коагулопатии потребления не приводит к летальному исходу, происходит развитие фазы восстановления. Кровоточивость прекращается, функции поражённых органов постепенно восстанавливаются.

У новорождённых нередко отсутствует чёткая фазовость в клинической картине ДВС-синдрома.

ДИАГНОСТИКА Физикальное исследование

В фазу гиперкоагуляции на фоне основного заболевания отмечают признаки нарушения микроциркуляции. В фазу коагулопатии и тромбоцитопатий потребления характерны кровотечения из мест инъекций и кровоизлияний, полиорганная недостаточность.

Лабораторные исследования

396

антитромбин III;

протеин С;

протеин S;

тромбомодулин;

ингибитор внешнего пути активации свёртывания;

ингибитор протеина С (избыток);

ингибитор активатора плазминогена;

ингибитор комплекса «антитромбин III — гепарин» (избыток).

Состояния, связанные с дефицитом или аномалиями прокоагулянтов:

• аномалия фактора V, резистентого к активированному протеину С;

• аномалии протромбина (протромбин G20210А);

• тромбогенные дисфибриногенемии;

• дефицит или аномалии плазминогена;

• дефицит фактора XII, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена.

Состояния, обусловленные гиперагрегацией тромбоцитов:

• полиморфизм гена гликопротеина III,.;

• полиморфизм гена метилентетрагидрофолат редуктазы, приводящий к гипергомоцистинемии.

Частота выявления мутации фактора V в разных популяциях составляет 1-15%.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия аналогичны тем, что изложены в разделе «ДВС-синдром». Чем менее продолжительное время используют центральный катетер, тем ниже риск возникновения осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина тромбозов у новорождённых представлена в табл. 29-4.

ДИАГНОСТИКА

При подозрении на наличие тромбов следует предпринять все усилия для того, чтобы доказать или

опровергнуть наличие тромба. Обычно используют различные варианты УЗИ, контрастную ангиографию.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

Госпитализация показана во всех случаях заболевания.

Таблица 29-4. Клиника тромбоэмболической болезни новорождённых

399