Учебники / Неонатология - национальное руководство

Нестрессовый тест. В середине 70-х годов XX в. была установлена взаимосвязь между наличием акцелераций сердечного ритма в антенатальном периоде и благоприятным перинатальным исходом. Оценка акцелераций при антенатальном кардиомониторинге получила название нестрессового теста. Рациональная сторона проведения нестрессового теста состоит в том, что при снижении поступления кислорода и истощении энергетического резерва происходит уменьшение количества движений плода и отсутствие акцелераций в ответ на двигательную активность. В настоящее время нестрессовый тест используют в качестве рутинного пренатального скрининга беременных для определения биофизического профиля плода. Реактивный нестрессовый тест, определяемый как наличие двух и более акцелераций, имеет высокую надёжность в прогнозировании благоприятного исхода для плода (рис. 8). В то же время нереактивный нестрессовый тест, определяемый как отсутствие акцелераций в течение 30–40 мин, даёт более 50% ложноотрицательных результатов. Это связано с тем, что нестрессовый тест высокочувствителен к ритмичным осцилляциям активности ЦНС, а такие факторы, как фаза сна у плода, недоношенность, медикаментозная терапия и температура тела матери могут быть связаны со снижением реактивности сердечного ритма. Зачастую нереактивные тесты означают, что ребёнок спит, и требуют увеличения времени тестирования или применения различных методов пробуждения плода (пальпация плода через переднюю брюшную стенку, нагрузочная доза глюкозы, виброакустическая стимуляция).

Рис. 8. Реактивный нестрессовый тест.

Биофизический профиль плода

Биофизический профиль плода — метод оценки степени риска для плода, основанный на комплексной оценке маркёров как острого, так и длительно текущего страдания плода. В результате объединения данных, полученных при проведении УЗИ и нестрессового теста, была создана система оценки плода, включающая пять дискретных параметров: результат нестрессового теста, оценку дыхательных движений, двигательной активности, мышечного тонуса и объёма околоплодных вод.

Патофизиологическое обоснование концепции постепенного угнетения отдельных биофизических параметров плода по мере прогрессирования гипоксии базируется на представлении о том, что филогенетически более зрелые центры ЦНС менее чувствительны к гипоксии, а поражение молодых центров происходит на ранних стадиях кислородного голодания. Наиболее чувствительна к гипоксии нейровегетативная система сердца и дыхательной мускулатуры. Стойкое угнетение сердечного ритма и дыхательной активности происходит при pH 7,20. Следовательно, первое проявление гипоксии и ацидоза — патологический сердечный ритм и отсутствие дыхательных движений плода. Нарушение функции сосудодвигательного центра и двигательной активности происходит при pH менее 7,20, а окончательное прекращение при pH менее 7,10. Пятый компонент биофизического профиля плода — маловодие — результат снижения продукции мочи при централизации кровообращения, отражающий длительную гипоксемию.

В системе оценки биофизического профиля плода нормальные параметры оценивают в 2 балла, патологические — в 0 баллов. В 1983 г. предложена 3-балльная система оценки состояния плода. Параллельно метод оценки биофизического профиля плода был дополнен шестым компонентом — степенью зрелости плаценты. Поскольку зрелость плаценты не зависит от функции центральной нервной системы (ЦНС), прогностическая ценность данного параметра в отношении риска для плода сомнительна. Система оценки биофизического профиля плода представлена в табл. 1.

Интерпретация балльной шкалы биофизического профиля плода

Оценка 8–10 баллов характеризует удовлетворительное состояние плода, 4–6 баллов — сомнительное состояние, менее 4 баллов указывает на выраженную внутриутробную гипоксию плода и высокий риск развития перинатальных осложнений.

Отдельные параметры биофизического профиля плода имеют различную прогностическую ценность в отношении постнатального исхода; в практической деятельности ряда медицинских центров применяют сокращённую шкалу биофизического профиля плода. Считают, что альтернатива полной шкале биофизического профиля плода — оценка объёма околоплодных вод, нестрессового теста и дыхательных движений.

30

Амниоскопия

Амниоскопия — трансцервикальный осмотр плодного пузыря. Метод применяют для визуальной качественной оценки околоплодных вод при доношенной беременности.

Показания

В настоящее время амниоскопию применяют как вспомогательный метод для определения окраски околоплодных вод при перенашивании и подозрении на гипоксию плода.

Противопоказания

Противопоказания к проведению амниоскопии — предлежание плаценты и рак шейки матки.

Подготовка

Для выполнения амниоскопии необходимо убедиться в том, что плод находится в головном предлежании, беременность доношенная, шейка матки открыта на 1–2 пальца.

Рис. 9. Схема проведения амниоскопии. Интерпретация

При удовлетворительном состоянии плода околоплодные воды светлые, прозрачные, опалесцирующие, с наличием белой сыровидной смазки. При гемолитической болезни плода околоплодные воды желтоватого или жёлто-коричневого цвета. При гипоксии плода околоплодные воды зелёного цвета, возможно наличие мекониальной взвеси. Критерий длительной гипоксии — прокрашивание плодных оболочек. Механизм выделения мекония связан с реакцией организма плода на гипоксию, которая в сочетании с гиперкапнией и ваготонией чревной области плода ведёт к усилению перистальтики кишечника, снижению тонуса или параличу сфинктера заднего прохода и выделению мекония в околоплодные воды. Однако следует помнить, что у 15–20% плодов в после 41-й недели беременности происходит мекониальное окрашивание околоплодных вод, не сопровождающееся признаками гипоксии (рис. 10).

31

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УГРОЖАЮЩИХ СОСТОЯНИЯХ ПЛОДА

Основными причинами неблагоприятного перинатального исхода являются гипоксия плода, врождённые аномалии развития и родовой травматизм. При этом первое место в структуре заболеваемости и смертности занимают недоношенные дети.

В связи с этим пренатальная диагностика, акушерская тактика при преждевременных родах и профилактика родового травматизма являются наиболее актуальными вопросами современной перинатологии.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УГРОЖАЮЩИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ

Невынашивание беременности и преждевременные роды — основная причина перинатальных потерь. Несмотря на внедрение высокоэффективных перинатальных технологий, частота преждевременных родов составляет 4-12%. Основные причины преждевременных родов — внутриутробная инфекция (ВУИ), тяжёлые эндокринопатии, многоплодная беременность, осложнения беременности, требующие досрочного родоразрешения (отслойка плаценты, гестозы и др.).

Основные принципы терапии угрожающих преждевременных родов включают следующие мероприятия:

•лечебно-охранительный режим (психопрофилактика, ограничение половой активности, постельный режим);

•седативная терапия;

•профилактика и лечение гипоксии плода с проведением адекватной инфузионной терапии для улучшения маточного кровообращения;

•токолитическая терапия;

•профилактика синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода;

•антибактериальная или противовирусная терапия.

Токолитическим эффектом обладают (β2-адреномиметики, магния сульфат, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы медленных кальциевых каналов и доноры оксида азота. Наиболее эффективны р2-адреномиметики (механизм действия опосредован увеличением концентрации цАМФ) и магния сульфат (эффект связан с конкурентным взаимодействием ионов магния и блокировкой кальциевых каналов клетки, что снижает внутриклеточное поступление кальция и активность киназ лёгких цепей миозина). Остальные группы токолитических препаратов обладают менее выраженным эффектом и для проведения экстренного массивного токолиза не применяются.

Наиболее эффективна специфическая профилактика СДР при помощи глюкокортикоидной терапии. Глюкокортикоиды рекомендованы к антенатальному применению с 24-34-й недели беременности при преждевременных родах, для стимулирования эмбрионального созревания лёгких, снижения частоты дыхательных расстройств и хронических заболеваний лёгких, неонатальной и детской смертности, а также для повышения эффективности постнатальной сурфактантной терапии. Профилактику СДР проводят парентерально. Оральный путь введения глюкокортикоидов неэффективен. В качестве оптимальных альтернативных схем предложено введение двух доз бетаметазона по 12 мг внутримышечно с интервалом 12-24 ч (общая доза 24 мг) или шести доз дексаметазона по 4 мг внутримышечно через 6 ч (общая доза 24 мг). Показание к проведению глюкокортикоидной терапии — вероятные преждевременные роды на 24-34-й неделе беременности.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЁННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Преобладающая причина инициации родовой деятельности при недоношенной беременности — преждевременный разрыв плодных оболочек, составляющий около 50% в структуре преждевременных родов. Значительные успехи в выхаживании глубоконедоношенных новорождённых и прогрессивное снижение инвалидизации после 25 нед беременности обеспечивают возможность максимального пролонгирования беременности, осложнённой преждевременным разрывом плодных оболочек, в зависимости от уровня оснащения и квалификации неонатальной службы. Тактика ведения беременности включает проведение профилактики СДР плода при помощи глюкокортикоидной терапии, инфузионной терапии для профилактики и лечения гипоксии плода, антибактериальной терапии с учётом чувствительности микрофлоры родовых путей и токолитической терапии. Выжидательная тактика целесообразна до развития спонтанной родовой деятельности или возникновения показаний к родоразрешению. Родоразрешение через естественные родовые пути осуществляют после родовозбуждения. Показания к родовозбуждению — гестационный срок 32-34 нед и более, критическое маловодие (индекс амниотической жидкости менее 5 см) и развитие симптомов системной воспалительной реакции.

Родоразрешение путём операции кесарева сечения проводят при достижении плодом жизнеспособного возраста с учётом оснащения и квалификации неонатальной службы. Показания для кесарева сечения — появление симптомов гипоксии плода, критическое маловодие при биологически незрелой шейке матки, неправильное положение плода, тазовое предлежание плода массой менее 2000 г, развитие акушерских осложнений, представляющих угрозу для жизни беременной я роженицы (в том числе тяжёлый гестоз, геморрагический шок и др.).

ПРОФИЛАКТИКА РОДОВОГО ТРАВМАТИЗМА

В современном акушерстве мероприятия, осуществляемые с целью предупреждения родового травматизма, включают:

• выявление группы плодов высокого перинатального риска;

34

•квалифицированное ведение родов с использованием эпидуральной анестезии, с профилактикой и своевременной коррекцией аномалий родовых сил;

•расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании плода.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

При развитии родовой деятельности с целью профилактики травматизма недоношенного плода и коррекции нарушений сократительной деятельности показана пролонгированная эпидуральная анестезия. При отсутствии возможности проведения эпидуральной анестезии целесообразно прибегнуть к токолитической терапии до открытия маточного зева на 7-8 см, что способствует снижению темпа раскрытия шейки матки и нормализации сократительной деятельности. Обязательно проведение динамического кардиомониторного контроля состояния плода, адекватной инфузионной терапии с целью профилактики гипоксии. Второй период родов ведут без защиты промежности и с эпизиотомией.

ТАКТИКА Р0Д0РАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Основные причины гибели плода в тазовом предлежании при влагалищном родоразрешении — тяжёлая асфиксия и родовая травма. В связи с высоким риском перинатальной патологии многие акушеры считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании плода. Кесарево сечение показано в следующих случаях:

•масса плода менее 2000 г или более 3600 г;

•анатомически узкий таз;

•ножное предлежание;

•выраженная ЗВУР;

•отягощенный акушерский анамнез, в том числе перинатальная гибель или родовая травма плода в анамнезе, бесплодие;

•переношенная беременность;

•биологически незрелая шейка матки, рубец на матке, аномалии развития и опухоли матки;

•предлежание и отслойка плаценты;

•многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода, развитии аномалий родовой деятельности или гипоксии плода.

При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению при тазовом предлежании плода перинатальный риск при влагалищном родоразрешении минимальный.

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ

Современная организация перинатальной (в том числе неонатальной) помощи предусматривает три уровня сложности.

Первый уровень — оказание простых форм помощи матерям и детям: первичная помощь новорождённому, выявление состояний риска, ранняя диагностика заболеваний и направление пациентов в другие ЛПУ.

Второй уровень — обеспечение всей необходимой медицинской помощью при нормально протекающих и осложнённых родах. Учреждения этого уровня должны располагать высококвалифицированным персоналом и специальным оборудованием. Здесь решают задачи, обеспечивающие короткий курс ИВЛ, клиническую стабилизацию состояния тяжелобольных и глубоко недоношенных детей и направление их в стационары третьего уровня.

Третий уровень — оказание медицинской помощи любой степени сложности. Такие учреждения требуют целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалификации, лабораториями и современной аппаратурой.

Несмотря на то, что центральным звеном данной системы является ПЦ (третий уровень), родильный дом или родильное отделение общего типа (первый уровень) также играют очень важную роль.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ НОВОРОЖДЁННЫХ РОДИЛЬНОГО ДОМА

Отделение для новорождённых в родильных домах имеет количество коек, равное 110% от акушерских послеродовых коек. В физиологическом и обсервационном послеродовых отделениях новорождённые располагаются в палатах типа «мать и дитя». Это обусловлено тем, что многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о благоприятном влиянии раннего контакта матери и ребёнка на формирование биоценоза у новорождённого, становление его иммунитета, формирование материнских чувств и психологической связи между матерью и ребёнком. Кроме того, в физиологическом и обсервационном отделениях выделяют и отдельные палаты для новорождённых (при противопоказаниях для совместного пребывания, например, для детей от кесарева сечения, которых на одни сутки отделяют от матерей). Однако современный отечественный опыт показывает, что как после кесарева сечения, так и при нетяжёлых заболеваниях матери и ребёнка совместное пребывание не только возможно, но существенно улучшает прогноз для женщин и детей.

В физиологическом отделении выделяют палату интенсивной терапии новорождённых (ПИТН) для недоношенных, для детей, родившихся в асфиксии, новорождённых с клиникой церебральных поражений, дыхательных нарушений, перенёсших хроническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся от переношенной беременности, с клинической картиной гематологической резусной и групповой сенсибилизации. В рядовых родильных домах число коек для такого поста соответствует 15% числа коек послеродового отделения.

Число коек для новорождённых обсервационного отделения соответствует числу послеродовых коек и должно составлять не менее 20% общего числа коечного фонда в стационаре. Обсервационное отделение (палата) следует располагать так, чтобы оно не имело связи с другими отделениями новорождённых (лучше на разных этажах). Здесь находятся дети, рождённые необследованными матерями, поступившие в родовспомогательное учреждение после

35

родов, произошедших вне родильного дома. Сюда же помещают новорождённых, переведенных из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, детей с тяжёлыми некурабельными пороками развития, «отказных» детей, подлежащих усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребёнка. В обсервационном отделении хтя таких пациентов выделяют изолятор на 1-3 койки. Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день постановки диагноза.

Принципиально важно выделить в отделении новорождённых отдельные помещения для пастеризации грудного молока (в физиологическом отделении), гранения вакцины БЦЖ, вакцины против гепатита. В, хранения чистого белья и матрацев, санитарные комнаты и комнаты для хранения инвентаря. Сестринские посты отделений новорождённых целесообразно полностью изолировать друг от друга, размещая их в разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных комнат и буфетной.

При раздельном пребывании для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским; в одной палате помещают детей одного и того же возраста (допускается разница до 3 сут). С общим коридором детские палаты сообщаются через шлюз, где устанавливают стол для медицинской сестры. Два стула и шкаф для хранения суточного запаса автоклавированного белья. Каждый медицинский пост должен иметь разгрузочную палату для детей, матери которых задерживаются после выписки основного контингента новорождённых и родильниц.

Организация медицинской помощи новорождённым начинается с родильного блока, где для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. Поскольку в этих помещениях производится не только уход за новорождёнными, но и реанимационные мероприятия, они должны иметь специальное оборудование. Сюда относится пеленальный стол с подогревом и приспособления для оказания первичной и реанимационной помощи. Оптимальным вариантом обеспечения теплового комфорта являются источники лучистого тепла, которыми снабжены современные реанимационные и пеленальные столы.

Рядом с пеленальным столом располагают столик с предметами ухода за новорождённым: банки с широким горлом и притёртыми пробками для 95% этилового спирта. 5% раствора калия перманганата, флаконы со стерильным растительным маслом в индивидуальной расфасовке по 30 мл, лоток для отработанного материала, стерильные пинцеты и корнцанги. Предпочтительно использовать одноразовые пластиковые зажимы для пуповины.

Вблизи пеленального стола размещают тумбочку с весами - лотковыми или электронными. Использование последних очень удобно для взвешивания новорождённых с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела.

Для оказания экстренной помощи новорождённому необходимо иметь оборудование для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей:

•баллончик или приспособление типа Mucus Extractor, катетер De Lee;

•катетеры для отсасывания № 6, 8,10;

•желудочные зонды № 8;

•тройники;

•электроотсос (или механический отсос). Оборудование для респираторной терапии:

•источник кислорода;

•ротаметр;

•увлажнитель кислородно-воздушной смеси;

•соединительные кислородные трубки;

•саморасправляющийся мешок типа «Амбу»;

•лицевые маски;

•аппарат для механической искусственной вентиляции легких типа Neo-Puff для проведения вентиляции с помощью Т-адаптера и маски.

Оборудование для интубации трахеи:

•ларингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоношенных и № 1 для доношенных новорождённых;

•запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа;

•эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;

•проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки. Медикаменты:

•раствор адреналина гидрохлорида 1:10 000;

•0,9% раствор натрия хлорида;

•раствор гидрокарбоната натрия 4%;

•стерильная вода для инъекций. Инструментарий для введения медикаментов:

•шприцы объёмом 1, 2, 5,10, 20, 50 мл;

•иглы диаметром 25, 21,18 G;

•пупочные катетеры № 6 и 8;

•спиртовые тампоны.

Кроме того, для оказания первичной и реанимационной помощи необходимы часы с секундной стрелкой или Apgartime, стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь шириной 1-1,5 см, фонендоскоп.

В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакеты вторичной обработки пуповины, пипетки и ватные шарики (для вторичной профилактики бленнореи новорождённых), наборы для пеленания детей, медальоны и браслеты, собранные в индивидуальные пакеты. В набор для вторичной обработки пуповины входят завёрнутые в пелёнку ножницы, две металлические скобки Роговина, зажим для скобок (предпочтительно использовать пластиковые зажимы), шёлковая или марлевая лигатура диаметром 1 мм и длиной 10 см, марля для покрытия культи пуповины, сложенная треугольником, деревянная палочка с ватой, 2-3 ватных шарика, лента для измерения новорождённого. В европейских странах полагают, что наложение повязки на культю пуповины замедляет её подсыхание и способствует инфицированию.

36

В манипуляционно-туалетной комнате для новорождённых должны быть ёмкости с антисептиками для обработки рук персонала. Пеленальный стол, весы и кроватки перед поступлением каждого нового пациента обрабатывают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.

Обслуживание новорождённого в манипуляционно-туалетной комнате осуществляет акушерка, которая после тщательной санитарной обработки рук проводит вторичную обработку пуповины. Среди известных методов этой обработки предпочтение следует отдать способу Роговина или наложению пластикового зажима. Однако при резусотрицательной крови матери, изосенсибилизации её по системе АВО, объёмной сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также при малой массе тела (менее 2500 г), при тяжёлом состоянии новорождённых на пуповину целесообразно накладывать шёлковую лигатуру. В этом случае сосуды пуповины легкодоступны для проведения инфузионной и трансфузионной терапии.

Вслед за обработкой пуповины акушерка стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом, проводит первичную обработку кожных покровов, удаляя с кожи ребёнка кровь, слизь и меконий. После обработки кожу осушают стерильной пелёнкой и производят антропометрические измерения.

Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорождённых проводится во время первичного туалета новорождённого путём однократного закапывания в конъюнктивальный мешок раствора серебра нитрата 2%, раствора сульфацил-натрия 20% (трижды с интервалом 10 мин) или закладыванием за нижнее веко тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (глазная мазь, полоска длиной до 1 см). Кроме того, допустимо однократное закапывание в конъюнктивальный мешок раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли).

На браслетах и медальоне акушерка записывает фамилию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребёнка, массу и длину его тела, час и дату рождения. Новорождённого пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в течение 2 ч; после осмотра педиатра акушерка переводит его в отделение для новорождённых. Все большее распространение получает методика выкладывания ребенка на живот матери и раннего прикладывания к груди.

В родильном зале врач проводит первый осмотр новорождённого, после чего заполняет историю развития новорождённого. Все медицинские манипуляции с новорождённым проводятся после получения письменного информированного согласия матери.

Перевод ребёнка из родильного зала в отделение новорождённых зависит от его состояния. При приёме новорождённого в детское отделение медицинская сестра сличает надписи на браслетах и медальоне с историей родов матери, вывешивает на кровати ребёнка номер. В истории развития новорождённого отмечает дату и час поступления, пол ребёнка, массу тела, состояние и температуру. Аналогичная запись проводится в журнале регистрации отделения новорождённых.

Перед обработкой и пеленанием каждого новорождённого персонал должен мыть руки и обрабатывать их антисептиком. Ежедневный туалет новорождённого проводится медсестрой в определённой последовательности: умывают лицо ребенка тёплой водой, обрабатывают глаза, нос, уши. Складки кожи обрабатывают стерильным вазелиновым или растительным маслом. Область ягодиц и промежность обмывают тёплой проточной водой с детским мылом (лучше со специальным гелем для мытья новорождённых во флаконе с дозатором), подсушивают промокательными движениями стерильной пелёнкой и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Глаза новорождённых обрабатывают стерильными ватными стариками, смоченными в дистиллированной воде. Туалет носовых ходов осуществляют с помощью стерильных фитильков, смоченных стерильным вазелиновым маслом; ушей — сухими стерильными шариками.

Уход за остатком пуповины осуществляют открытым способом, повязку снимают на следующий день после рождения. Обработка остатка пуповины является врачебной процедурой - именно с этого врач начинает ежедневный осмотр. Культю пуповины обрабатывают 70% этиловым спиртом или 3% раствором водорода пероксида, затем 5% раствором калия перманганата или бриллиантового зелёного. После отпадения остатка пуповины (чаще на 4-6-й день жизни) пупочную ранку обрабатывают раствором 3% водорода пероксида с последующим применением 5% калия перманганата или бриллиантового зелёного. Обработку пупочной ранки проводят ежедневно до полного заживления. Корочки пупочной ранки подлежат удалению при обработке. Хирургическое иссечение пуповинного остатка — потенциально опасная процедура, поэтому её не рекомендуют. Использование препаратов йода для ежедневного туалета новорождённого и обработки пупочной ранки исключено из-за возможности резорбции препарата и риска угнетения функции щитовидной железы.

Вотделении новорождённых родильного дома используется только стерильное бельё; новое бельё предварительно стирают и автоклавируют. Пеленание новорождённых проводят не менее 6-7 раз в сутки, т.е. перед каждым кормлением, применяя «широкое пеленание». Тугое пеленанание ребёнка нарушает микроциркуляцию крови, поэтому рекомендуется нетугое пеленание со свободными ручками. Ежедневно в определённое время перед кормлением проводят взвешивание ребёнка. Температуру тела измеряют 2 раза: в 5.00-6.00 и в 17.00-18.00 каждый день. Температура воздуха в палатах для новорождённых должна быть 22-24 °С, а в палате для недоношенных — 24-26 °С. Палаты должны быть обеспечены тёплой водой, стационарными бактерицидными лампами, подводкой кислорода. Палаты следует регулярно проветривать (в промежутках между кормлениями) и кварцевать (по 30 мин 5-6 раз в день).

Все изделия медицинского назначения, в том числе инструменты, применяемые для ухода за новорождёнными (глазные пипетки, шпатели и др.), подлежат дезинфекции и стерилизации. Лекарственные формы для новорождённых используют в мелкой или однократной расфасовке. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях новорождённых является непременным условием работы. Особенно важно уделять внимание мытью рук персонала. Важным элементом уменьшения возможности инфицирования новорождённых является применение персоналом латексных или полиэтиленовых перчаток.

Впоследнее время менее жёсткими стали требования в отношении масочного режима. Использование масок целесообразно лишь в условиях эпидемически неблагоприятных ситуаций (например, эпидемия гриппа в регионе) и при

37

проведении инвазивных манипуляций. Ослабление масочного режима при соблюдении прочих санитарноэпидемиологических правил не привело к сколько-нибудь заметному росту неонатальных инфекций.

Послеродовое физиологическое отделение.

Совместное пребывание матери и ребёнка

Совместное пребывание родильницы и новорождённого в палате послеродового отделения родильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием: снижается заболеваемость внутрибольничной инфекцией и интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребёнка осуществляется материнскими штаммами.

Койки послеродового физиологического отделения следует по возможности располагать в палатах совместного пребывания матери и ребёнка. Возможна организация таких палат в обсервационном отделении. Противопоказания к совместному пребыванию определяются в каждом конкретном случае врачами акушером-гинекологом и неонатологом. Для совместного пребывания матери и ребёнка предназначаются одноили двухместные палаты. Заполнение палаты происходит в течение одних суток. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режимотделения соответствует режиму физиологического отделения с раздельным пребыванием. При совместном пребывании матери и ребёнка по желанию родильницы допускается использование для новорождённых подгузников промышленного производства.

Вне зависимости от условий пребывания новорождённого (совместно или раздельно с матерью) следует избегать использования в рационе новорождённых иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

Грудное вскармливание, вскармливание «по требованию ребёнка» является наиболее рациональным и должно пропагандироваться во всех родовспомогательных учреждениях.

Распорядок дня отделения новорождённых

4.30-6.00 Утренний туалет детей, взвешивание, измерение температуры тела, подготовка к кормлению, выполнение назначений. Влажная уборка коридора и подсобных помещений

6.00-6.30 Первое кормление детей. Влажная уборка палат 7.00-8.00 Стерилизация предметов ухода, обработка пеленального стола, медицинских столиков, весов 8.45-9.30 Пеленание детей

9.30-10.00 Второе кормление детей, получение чистого белья. Приготовление дезрастворов 10.00-13.00 Врачебный обход. Обработка и пеленание детей 13.00-13.30 Третье кормление детей. Влажная уборка палат. Смена кувезов

13.30-15.00 Выполнение дневных назначений. Оформление историй развития новорождённых и другой медицинской документации. Выписка детей домой

15.00-15.45 Сбор и передача матрацев в дезкамеру после выписки детей. Заливка палат (экспозиция 2 ч) 15.45-16.30 Пеленание детей. Измерение температуры тела 16.30-17.00 Четвёртое кормление детей

17.30-18.45 Мытьё палат после заливки. Обработка кувезов и предметов кислородотерапии 18.45-20.00 Пеленание и вторичная обработка детей 20.00-20.30 Пятое кормление детей. Влажная уборка палат 20.30-21.30 Мытьё клеёнчатых чехлов и фартуков

21.30-23.30 Пеленание детей. Выполнение назначений. Влажная уборка коридоров и подсобных помещений 23.30-24.00 Шестое кормление детей. Влажная уборка палат

Комната для сбора, пастеризации и хранения грудного молока

В послеродовых физиологических отделениях выделяют помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока. Перед каждым кормлением медсестра раздаёт матерям стерильную посуду и собирает её со сцеженным после кормления молоком.

Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит. Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30-50 мл для индивидуального использования, закрывают и пастеризуют на водяной бане (не более 5-7 мин от закипания воды), уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках. Пастеризованное молоко, молочные смеси и питьевые растворы используют для новорождённых только по назначению врача при наличии показаний. Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры и раздают для кормления детей или хранят в холодильнике не более 12 ч. Вода и растворы для питья должны быть в стерильной индивидуальной разовой расфасовке.

Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Докармливание или допаивание при показаниях осуществляется из индивидуального разового сосуда или ложки

Скрининг новорождённых

Весьма важным элементом работы отделения новорождённых является проведение тотального скрининга на ФКУ, врождённый гипотиреоз (ВГ), АГС, муковисцидоз и галактоземию. Основным условием эффективности скрининга является соблюдение сроков — возраст ребёнка должен достигать 3 сут.

Желательно проведение аудиологического и офталъмологигеского скрининга на врождённую и раннюю неонатальную патологию слуха и зрения у детей. Идеальной моделью аудиологического скрининга новорождённых является регистрация и анализ задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ). При проведении офтальмологического скрининга целесообразно использовать следующее оснащение и приборы: бинокулярный или

38

панорамный офтальмоскоп, лупы силой +16 и +20 диоптрий, стерильные пружинные векорасширители, глазные капли для расширения зрачка, стерильные пипетки.

Вакцинация против гепатита В

В рамках Национального календаря профилактических прививок профилактика гепатита В новорождённым проводится путём трёхкратной прививки в первые 12 ч после рождения ребёнка, в 1 мес и в 6 мес. Детям, родившимся у матерей-носительниц вируса гепатита В или заболевшим вирусным гепатитом В в III триместре беременности, вакцинацию проводят по следующей схеме: в первые 12 ч после рождения, в 1 мес, 2 мес и 12 мес. Одновременно с первой прививкой ребёнку рекомендуется ввести иммуноглобулин человека против гепатита В. Новорождённым и детям младшего возраста вакцину вводят только внутримышечно в переднебоковую область бедра. Не рекомендуется вводить вакцину внутримышечно в ягодичную область, а также подкожно или внутрикожно, так как это может привести к низкому иммунному ответу. При заболеваниях свёртывающей системы крови вакцина может быть введена подкожно. Вакцина против гепатита В представляет собой рекомбинантную суспензию для внутримышечного введения. Доза для новорождённых составляет 0,5 мл (10 мкг). Вакцинация против гепатита В проводится всем здоровым новорождённым обученной медицинской сестрой с письменного информированного согласия родителей.

Вакцинация против туберкулёза

Вакцинацию проводят на 4-7-й день жизни здоровым доношенным новорождённым. Специфическую профилактику туберкулёза можно проводить только зарегистрированными в РФ препаратами — вакциной туберкулезной сухой для внутрикожного введения (БЦЖ) и вакциной туберкулезной сухой для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М).

Для вакцинации новорождённых внутрикожным методом в отдельном помещении (кабинете или комнате) родильного дома необходимо иметь:

•холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре не выше -8 °С;

•шприцы на 2,0 мл и 5,0 мл одноразового применения для разведения вакцины — 2-3 шт.;

•шприцы одноразовые туберкулиновые вместимостью 1,0 мл с хорошо пригнанным поршнем и тонкой короткой иглой с коротким косым срезом — не менее 10-15 шт. на один день работы;

•иглы инъекционные № 840 для разведения вакцины — 2-3 шт.;

•этиловый спирт 70% (этанол), антисептическое средство;

•дезинфицирующий раствор (для замачивания использованных игл, шприцев, ампул).

Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается.

Прививку БЦЖ проводит специально обученная медицинская сестра. Перед вакцинацией необходимо информировать родителей ребёнка об иммунизации и местной реакции на прививку - и получить информированное согласие в письменной форме. Согласие родителей на вакцинацию заносится в историю развития новорождённого. Проведение вакцинации в родильном доме допускается в детской палате в присутствии врача после осмотра им ребёнка. Вакцину БЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.

Вроддоме прививают недоношенных новорождённых с массой тела 2000 г и более (при условии восстановления первоначальной массы тела) за день до выписки домой.

Вдень вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребёнку не проводят. На сегодняшний день чётко разработаны противопоказания к применению вакцины БЦЖ, соблюдение которых

позволяет избегать постпрививочных реакций.

В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний вакцинация новорождённых против туберкулёза может проводиться с 3-х суток жизни, выписка возможна через час после вакцинации (при отсутствии постпрививочной реакции).

При неосложнённом течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорождённого, а также при положительной динамике прибавки массы тела мать с ребёнком могут быть выписаны домой на 4-6-е сутки после родов. Для выписки детей в роддоме должны быть две выписные комнаты (отдельно для физиологического и обсервационного отделения). После выписки родильниц и новорождённых в освобождённой палате проводится заключительная дезинфекция с обязательной камерной обработкой постельных принадлежностей.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЁННЫМ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ

Зарубежный опыт и тенденции развития здравоохранения в России подсказывают необходимость перехода к новой для нашей страны организационной форме охраны материнства и детства — перинатальным центрам. Эта форма производит впечатление наиболее прогрессивной и перспективной. Медицинская помощь в таких учреждениях, где находятся беременные высокого риска, начинается на уровне плода и продолжается после рождения в ОРИТН. Одна эта организационная мера позволяет в два раза и более снизить риск смертности среди новорождённых с очень низкой массой тела. Известно, что в нашей стране более половины пациентов, умерших в неонатальном периоде, погибают в первые сутки жизни. Таким образом, организационная стратегия должна заключаться в максимальном приближении высококвалифицированной реанимации и интенсивной терапии к первым минутам и часам жизни. Несмотря на то, что первичная помощь и реанимация новорождённых независимо от организационного уровня родовспомогательного учреждения работают по единой схеме (приказ № 372 МЗ РФ от 28.12.95), наибольшие возможности для её эффективного осуществления имеются в перинатальном центре. При своевременной и адекватной реанимационноинтенсивной помощи, как правило, удаётся восстановить адекватное дыхание, нормальную частоту сердечных сокращений (ЧСС) и цвет кожных покровов, после чего ребёнка переводят в ОРИТН для последующего лечения. Туда же поступают новорождённые с неадекватным самостоятельным дыханием, шоком, судорогами и разлитым цианозом,

39