Учебники / Неонатология - национальное руководство
.pdfПРОФИЛАКТИКА
Не разработана.
СКРИНИНГ
Отсутствует.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Не разработана.
ЭТИОЛОГИЯ
Наследственная коагулопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования Заболевание связано с тем, что фибринный сгусток, возникающий в месте травмы сосуда, структурно нестабилен в связи с дефицитом фактора XIII.
ПАТОГЕНЕЗ
Появление кровоточивости обусловлено структурной нестабильностью возникающего в месте травмы сосуда сгустка крови.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина связана с длительной кровоточивостью из пупочной раны и развивается при дефиците фактора XIII, превышающем 30%.
Диагностика
Физикальное исследовании
Длительная кровоточивость из пупочной раны.
Лабораторные исследования
Диагноз устанавливают только при определении содержания фактора XIII и выявлении значительного снижения его содержания. Другие показатели коагулограммы и число тромбоцитов не изменены.
Инструментальные исследования
Не проводятся, за исключением подозрения на внутричерепное кровоизлияние, когда делают НСГ.
Дифференциальная диагностика
Заболевание следует отличать от обычного позднего заживления пупочной ранки, для чего определяют содержание фактора XIII в крови.
Показания к консультации других специалистов
Нет.
Пример формулировки диагноза
Дефицит фактора XIII, пупочное кровотечение.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Прекратить кровотечение.
Показания к госпитализации
Госпитализация показана на период кровотечения.
Немедикаментозное лечение
Нет.
Медикаментозное лечение
380
•лекарственной терапии матери (толбутамид, тиазиды и др.);
•преэклампсия и эклампсия у матери;
•экстремально низкая масса тела ребёнка при рождении;
•тяжёлая антенатальная гипоксия;
•холодовой стресс; - ГБН;
•дефицит синтеза тромбоцитопоэтина;
•синдром сниженной регуляции.
oТромбоцитопении смешанного генеза:
•полицитемия;
•тяжёлая асфиксия на фоне внутриутробной гипоксии; -о- тяжёлое течение инфекций, сепсис;
•тиреотоксикоз;
•гистиоцитоз.
ПАТОГЕН ЕЗ
Считают, что в подавляющем большинстве случаев тромбоцитопении у новорожденных обусловлены повышенным разрушением тромбоцитов. Менее 5% всех тромбоцитопений вызваны сниженной продукцией тромбоцитов.
Своевременное установление диагноза тромбоцитопении новорождённых крайне важно для выбора правильной тактики терапии.
ИЗОИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
СИНОНИМЫ
Аллоиммунная тромбоцитопения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Заболевание представляет собой тромбоцитопению плода и новорождённого. обусловленную антигенной несовместимостью тромбоцитов плода и матери (табл. 29-3).
КОД ПО МКБ-10
Р61.0 Преходящая неонатальная тромбоцитопения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание возникает с частотой 1:3000-5000 новорождённых как от первой, так и от повторной беременности.
ПРОФИЛАКТИКА
Не разработана.
СКРИНИНГ
Отсутствует.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По форме заболевания изоиммунная тромбоцитопения новорождённых может быть тяжёлой, среднетяжёлой и лёгкой.
этиология
Антигенная несовместимость возникает при отсутствии у матери и наличии у ребёнка тромбоцитарных Аг РLа1 (в 50% случаев изоиммунной тромбоцитопении) или Аг РL2, РL3, Duzo, Ко и др. Происходят изосенсибилизация и выработка организмом матери антитромбоцитарных АТ к тромбоцитам плода. Частота РLа1 отрицательных лиц в европейской популяции составляет 2%.
ПАТОГЕНЕЗ
Антигенная несовместимость тромбоцитов матери и плода приводит к выработке в организме матери АТ к тромбоцитам плода и новорождённого, под влиянием которых происходит склеивание и лизис
382
Таблица 29-3. Диагностика тромбоцитопенических состояний у новорождённых
Заболевания |
Этиология и патогенез |
Признаки |
|
|
|
Изоиммунная |
Изоиммунный конфликт на основе |
Тромбоцитопения, удлинение времени |
тромбоцитопения |
несовместимости тромбоцитов плода и |
кровотечения, наличие у матери |
|
матери |
изоиммунных АТ к тромбоцитам плода |
Трансиммунная |
Трансплацентарный переход мате- |
Соответствующий анамнез, тромбоцитопе- |
тромбоцитопения |
ринских IgG к аутотромбоцитам при |
ния, удлинение времени кровотечения, |
|
идиопатической |
наличие аутоантител к тромбоцитам у |
|
тромбоцитопенической пурпуре или |
матери |
|
болезни Эванса, системной красной |
|
|
волчанки у матери |
|
Гетероиммунная и |
Образование АТ к тромбоцитам, |
Связь с приёмом лекарств или острой рес- |
гаптеновая |
нагруженным гаптенами вирусного |
пираторной вирусной инфекцией и |
тромбоцитопения |
или лекарственного происхождения |
другими инфекционными заболеваниями, |
|
|
выявление повышенного количества IgG |
|
|
на тромбоцитах ребёнка |
TAR-синдром |
Врождённый гипомегакариоцитоз или |
Тромбоцитопения, отсутствие или низкое |
(Thrombocytopenia et |
амегакариоцитоз в сочетании с |
содержание мегакариоцитов в |
Atresia Radialis) |
атрезией лучевых костей |
миелограмме, нарушение отшнуровки |
|
|
тромбоцитов. Атрезия лучевых костей, |
|
|
другие врождённые пороки развития |
Синдром Казабаха-Мерритт |
Врождённая массивная гемангиома, |
Тромбоцитопения, удлинение времени |
|
приводящая к тромбоцитопении |
кровотечения, наличие гигантской |
|
вследствие секвестрации и лизиса |
гемангиомы |
|
тромбоцитов |
|
синдром Вискотта-Олдрича |
Наследственный иммунодефицит, |
Тромбоцитопения, низкий титр изогемаг- |
|
включающий триаду «экзема, |
глютининов, малые размеры тромбоцитов, |
|
тромбоцито-пеническая пурпура, |
рецидивирующие инфекции |
|
рецидивирующие бактериальные |
|
|
инфекции» |
|
Аномалия Хегглина |
Наследственная тромбоцитопения, |
Тромбоцитопения, укорочение продолжи- |
|
вызванная повышенным лизисом ано- |
тельности жизни чрезмерно крупных тром- |
|
мально больших тромбоцитов |
боцитов |
Тромбоцитопения |
При тяжёлых вирусных и |
Тромбоцитопения, удлинение времени |
потребления при |
бактериальных инфекциях на высоте |
кровотечения, наличие других симптомов |
инфекциях |
интоксикации |
инфекции |
Тромбоцитопатии |
Наследственные |
Нормальное или повышенное число |
|
Лекарственные при назначении ряда |
тромбоцитов, нарушение адгезии и |
|
препаратов (фенобарбитал, карбени- |
агрегации тромбоцитов. Удлинение |
|
циллин, аминофиллин, |
времени кровотечения |
|
цефалоспорины, менадиона натрия |
|
|
бисульфит и др.). |
|
|
|
|
Хирургическое лечение
Отсутствует.
Дальнейшее ведение
При выздоровлении — обычное наблюдение.
ПРОГНОЗ
Заболевание оканчивается спонтанным выздоровлением через 3-4 мес. В 10% cлучаев возможен летальный исход вследствие кровоизлияния в жизненно важные органы, в остальных случаях прогноз благоприятный. При лечении иммуноглобулинами продолжительность заболевания значительно сокращается.
384
ТРАНСИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
синонимы
Трансплацентарная тромбоцитопения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Преходящая тромбоцитопения новорождённых, родившихся от матерей, страдающих иммунными формами тромбоцитопении, — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), синдром Эванса и системная красная волчанка (табл. 29-3).
КОД ПО МКБ-10
Р61.0 Преходящая неонатальная тромбоцитопения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рождение ребёнка с трансиммунной тромбоцитопенией новорождённых возможно у 30-50% матерей, страдавших идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, независимо от давности заболевания и количества тромбоцитов во время беременности.
ПРОФИЛАКТИКА
Не разработана.
СКРИНИНГ
Отсутствует.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По тяжести заболевания выделяют тяжёлую, среднетяжёлую и лёгкую формы трансиммунной тромбоцитопении новорождённых.
ЭТИОЛОГИЯ
В основе развития тромбоцитопении новорождённых лежит трансплацентарная передача материнских антитромбоцитарных аутоантител, относящихся к IgG, или клона сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов.
ПАТОГЕНЕЗ
В крови ребёнка происходит тромбоцитолизис и развивается тромбоцитопения различной выраженности (от выявляемой только лабораторно до проявляющейся клинической кровоточивостью).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В 50% случаев трансиммунной тромбоцитопении заболевание можно выявить лишь лабораторно, так как клинических проявлений нет. При содержании тромбоцитов менее 30х109/л возникает геморрагический синдром микроциркуляторного типа: петехиальные высыпания, единичные экстравазаты, кровоточивость слизистых оболочек. Кровоизлияния во внутренние органы происходят редко. Геморрагический синдром длится 6-12 нед.
ДИАГНОСТИКА Физикальное исследование
Диагностика основана на анализе семейного анамнеза (тромбоцитопеническая пурпура или тромбоцитопения в структуре другого иммунопатологического заболевания у матери). У ребёнка вскоре после рождения возникает геморрагический синдром микроциркуляторного типа.
Лабораторные исследования
При исследовании общего анализа крови ребёнка устанавливают, что количество тромбоцитов в крови ребёнка снижено, время кровотечения удлинено. По данным коагулограммы, время свёртывания, ПВ, АЧТВ в норме (табл. 29-2,29-3). В крови и грудном молоке матери выявляют антитромбоцитарные аутоантитела (либо повышенное содержание IgG на тромбоцитах матери).
Инструментальные исследования
Не проводят.
Дифференциальная диагностика
385
См. табл. 29-2, 29-3.
Показания к консультации других специалистов
Нет.
Пример формулировки диагноза
Трансиммунная тромбоцитопения средней тяжести, кровоизлияния в кожу.
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения
Прекратить кровотечение.
Показания к госпитализации
Госпитализация показана в случае кровоточивости.
Немедикаментозное лечение
Кормление новорождённого производят донорским молоком или молочными смесями в течение 1-2 нед.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия показана при наличии выраженного геморрагического синдрома, сопровождающегося кровотечениями. Терапия основана на внутривенном введении стандартного иммуноглобулина, по 800 мг/кг в течение 3 дней. В тяжёлых случаях лечение полностью совпадает с таковым при изоиммунной тромбоцитопении новорождённых.
Хирургическое лечение
Не показано.
Дальнейшее ведение
После исчезновения геморрагического синдрома — обычное наблюдение ребёнка.
ПРОГНОЗ
Благоприятный, вероятность развития у ребёнка впоследствии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа) менее 5%.
ГЕТЕРОИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
СИНОНИМЫ
лекарственная тромбоцитопения, гаптеновая тромбоцитопения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Иммунная форма тромбоцитопении, обусловленная тромболизисом под влиянием АТ, вырабатываемых иммунной системой организма ребёнка, к тромбоцитам, нагруженным гаптенами лекарственного или микробного (чаще вирусного) происхождения (табл. 29-3).
КОД ПО МКБ-10
Р61.0 Транзиторная неонатальная тромбоцитопения.
Эпидемиология
Точных сведений о частоте возникновения гетероиммунной тромбоцитопении нет, но заболевание встречается приблизительно так же часто, как и трансплацентарная тромбоцитопения новорождённых.
Профилактика
Не разработана.
СКРИНИНГ
386
Отсутствует.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По тяжести заболевания различают тяжёлую, среднетяжёлую и лёгкую формы гетероиммунной тромбоцитопении.
ЭТИОЛОГИЯ
Причинами развития гетероиммунной тромбоцитопении считают респираторные и другие вирусные инфекции, приём антибиотиков (цефалотин, бензилпени-циллин, ампициллин и т.д.), тиазидных диуретиков (ацетазоламид, фуросемид). барбитуратов. Эти вещества играют роль гаптенов, адсорбирующихся на поверхности тромбоцитов, что провоцирует выработку АТ.
Под влиянием АТ происходит тромболизис, в результате чего развивается умеренный геморрагический синдром.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обычно на 2-3-й день вирусной инфекции или приёма лекарственного препарата возникает геморрагический синдром микроциркуляторного типа (петехии. экхимозы). Кровотечения со слизистых наблюдают редко, кровоизлияния во внутренние органы вообще не описаны. Длительность геморрагического синдрома обычно не превышает 5-7 дней.
ДИАГНОСТИКА Физикальное исследование
Диагностика гетероиммунной тромбоцитопении основана на анамнестических данных — связь с инфекцией, назначением медикаментов, развитие в поздний неонатальный период, умеренный геморрагический синдром микроциркуляторного типа.
Лабораторные исследования
При исследовании общего анализа крови выявляют, что число тромбоцитов умеренно снижено, время кровотечения умеренно удлинено или в норме, время свёртывания нормальное. Коагулографические показатели —ПВ, АЧТВ — в норме. По результатам иммунологического обследования повышено содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови, 1§0 на тромбоцитах ребёнка.
Инструментальные исследования
Не показаны.
Дифференциальная диагностика
См. табл. 29-2,29-3.
Показания к консультации других специалистов
Нет.
Пример формулировки диагноза
Гетероиммунная (иммунная) форма тромбоцитопении новорождённого.
Цели лечения
Обычно лечение не требуется. Необходимо отменить ЛС, после чего геморрагический синдром исчезает в течение 2-5 дней.
Показания к госпитализации
В лёгких случаях, возникающих наиболее часто, госпитализация не требуется.
Немедикаментозное лечение
Отсутствует.
Медикаментозное лечение
Обычно лечение не требуется. Необходимо отменить ЛС, после чего геморрагический синдром исчезает в течение 2-5 дней.
Хирургическое лечение
Не показано.
Дальнейшее ведение
Обычное наблюдение.
Прогноз
387
Дальнейшее ведение
Наблюдение сосудистого хирурга, педиатра.
ПРОГНОЗ
Во время лечения преднизолоном опухоль регрессирует, происходит заметный выброс тромбоцитов в кровь. Прогноз благоприятный.
СИНДРОМ ВИСКОТТА-ОЛДРИЧА
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Генетически обусловленная патология (ген идентифицирован на коротком плече хромосомы X — Хр11.22), сопровождающаяся триадой признаков: рецидивирующими инфекциями, атопическим дерматитом и геморрагическим синдромом вследствие тромбоцитопении.
КОД ПО МКБ-10
Р54 Другие неонатальные кровотечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание встречается с частотой 1:200 ООО новорождённых.
ПРОФИЛАКТИКА
Не разработана.
СКРИНИНГ
Отсутствует.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Не разработана.
ЭТИОЛОГИЯ
Синдром Вискотта-Олдрича — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, наследование которого сцеплено с полом (болеют мальчики). Патология относится к первичным наследственным иммунодефицитам.
ПАТОГЕНЕЗ
Тромбоциты при данной патологии меньше нормальных по размеру и менее сткабильны, вследствие чего у ребёнка на первом месяце жизни возникает геморрагический синдром микроциркуляторного типа.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В неонатальный период наблюдают умеренный геморрагический синдром (петехии, экхимозы), кровотечений со слизистых не бывает. На 2-3-м месяцах жизни происходит присоединение атопического дерматита, повышение в крови содержания 1§Е. Возможно развитие бактериальных инфекций ЖКТ и дыхательных путей, обусловленных гуморальным дефицитом синтеза 1§М.
ДИАГНОСТИКА Физикальное исследование
На первом месяце жизни отмечают умеренную кровоточивость микроциркуляторного типа.
Лабораторные исследования
В общем анализе крови определяют умеренную тромбоцитопению; диаметр тромбоцитов уменьшен.
Иммунологическое обследование
Иммунологическое обследование обнаруживает повышение содержания 1§Е, низкую концентрацию 1§М и недостаточный титр изогемагглютининов α или β (в зависимости от группы крови больного). Выявление дефектного гена возможно с помощью ПЦР.
Инструментальные исследования
389