Учебники / Неонатология - национальное руководство

Факторы риска у матери.

Приём во время беременности ЛС:

•антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина);

•антисудорожных препаратов (фенобарбитал, фенитоин и др.);

•больших доз антибиотиков широкого спектра действия;

•противотуберкулёзных средств и др.

Гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг).

Заболевания матери:

•гепатопатии и энтеропатии;

•дисбиозы и дисбактериозы кишечника.

Патология в родах:

хроническая гипоксия и асфиксия плода в родах;

роды путём кесарева сечения;

родовая травма.

Факторы риска у ребёнка:

•недоношенность;

•отсутствие или недостаточный объём грудного вскармливания;

•проведение ПП;

•проведение антибактериальной терапии.

Профилактика состоит в назначении витамина К. С этой целью вводят 1% раствор викасола внутримышечно однократно детям из группы риска по развитию геморрагической болезни из расчёта ОД мл/кг в течение 2-3-х суток жизни.

СКРИНИНГ

Отсутствует.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют раннюю, классическую и позднюю форму геморрагической болезни новорождённых.

этиология

Биологическая роль витамина К состоит в активировании процесса гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарт-Прауэр (фактор X), а также в антипротеазах С и 5 плазмы, участвующих в антисвёртывающих механизмах, остеокальцине и некоторых других 'елках.

При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свёртывании крови.

Витамин К очень слабо проникает через плаценту, поэтому содержание его в пуповинной крови всегда ниже, чем в организме матери. У детей нередко выявля--: т практически нулевое содержание витамина К.

ПАТОГЕНЕЗ

Первичная геморрагическая болезнь связана с тем, что содержание витамина К у плода невелико (не превышает 50% уровня взрослого человека). После рождения поступление витамина К с грудным молоком незначительно, а активная выработка витамина К кишечной микрофлорой начинается с 3-5-х суток жизни ребёнка.

У недоношенных детей с очень низкой массой тела невысок уровень синтеза полипептидных предшественников плазменных факторов свёртывания крови леченью. При поздней форме геморрагической болезни нарушение синтеза полипептидных предшественников плазменных факторов свёртывания крови возникает вторично вследствие заболевания печени (гепатит, атрезия жёлчных ходов и т.п.), длительного ПП или синдрома мальабсорбции.

370

Инструментальные исследования

Зависят от локализации кровоизлияния. При подозрении на внутричерепные кровоизлияния делают НСГ, при подозрении на кровоизлияние в надпочечники - УЗИ надпочечников и т.п.

Дифференциальная диагностика

Мелену у детей первого дня жизни необходимо отличать от «синдрома проглоченной крови» матери, который наблюдают у одного из трёх детей, имеющих в первый день жизни кровь в кале. Для этого используют пробу АптаДаунера: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора натрия оксида. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (свойственного материнской крови), а сохранение розового цвета — о наличии гемоглобина ребёнка (щелочно-резистентный НЬF), т.е. о мелене.

При обильной или рецидивирующей мелене, кровотечении из заднего прохода необходимо исключить аноректальную травму, папилломы, ангиоматоз кишечника и другую хирургическую патологию.

Диффереренциальную диагностику проводят с другими наследственными коагулопатиями, тромбоцитопенической пурпурой новорождённых и ДВС-синдромом (9-2).

29-2. Лабораторные данные при наиболее распространённых геморрагических синдромах .

Показания к консультации других специалистов

нет

Пример формулировки диагноза

Геморрагическая болезнь новорождённого, классическая, среднетяжёлая форма, мелена.

Лечения

Прекратить кровотечение.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана.

Немедикаментозное лечение

Нет.

Медикаментозное лечение

При кровоточивости показано одновременное введение свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг или концентрированного препарата протромбинового комплекса 15-30 ЕД/кг внутривенно болюсно однократно и раствора викасола 141 внутримышечно 0,1-0,15 мл/кг однократно в сутки в течение 2-3 дней.

При развитии гиповолемического шока вследствие постгеморрагической анемии проводят инфузионную терапию (после переливания свежезамороженной плазмы в дозе 20 мл/кг) и далее прибегают к переливанию эритроцитарной массы из расчёта 5-10 мл/кг.

372

Хирургическое лечение

Не показано.

Дальнейшее ведение

Обычное наблюдение.

ПРОГНОЗ

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. Исключен» составляют массивные внутричерепные кровоизлияния и лёгочные кровотечение (крайне редко).

ДЕФИЦИТ VII ПЛАЗМЕННОГО ФАКТОРА КРОВИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Наследственное заболевание, в основе которого лежит дефект синтеза прокоьг вертина, проявляющееся кровоточивостью.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота возникновения заболевания — 1:500 000 населения; у новорождёных намного реже, так как кровоточивость возникает при содержании VII фактор; менее 5% нормы.

ПРОФИЛАКТИКА

Не разработана.

СКРИНИНГ

Отсутствует.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Отсутствует.

ЭТИОЛОГИЯ

Аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся дефектом синтеза проконвертина — плазменного фактора VII свёртывания крови.

ПАТОГЕНЕЗ

Дефект синтеза фактора VII приводит к нарушению свёртывания крови; значительный дефект этого фактора приводит к кровоточивости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Кровоточивость возникает только при содержании фактора в крови менее 5% нормы, что бывает крайне редко, в остальных случаях ребёнок выглядит здоровым. Клиническая картина обусловлена геморрагическим синдромом смешанного типа — гематомно-микроциркуляторным, включающим мелену, экхимозы и отдельные петехии, кровотечение из пупочной ранки, кефалгематому, носовые кровотечения и т.д.

ДИАГНОСТИКА Физикальное исследование

Происходит развитие геморрагического синдрома смешанного гематомно-микроциркуляторного типа, вне зависимости от возраста ребёнка.

Лабораторные исследования

При исследовании коагулограммы обнаруживают удлинение времени свёртывания крови при нормальном времени кровотечения, АЧТВ и числе тромбоцитов, а также удлинение ПВ. Диагноз подтверждают при выявлении дефицита фактора VII.

Инструментальные исследования Отсутствуют.

Дифференциальная диагностика

Дифферанциальную диагностику проводят с геморрагической болезнью новорожденных и гемофилиями. От гемофилии дефицит фактора VII отличается гематомно-микроциркуляторным типом кровоточивости, не характерным для гемо-фиии (табл. 29-2). Подтверждение диагноза — обнаружение резкого снижения (менее 5% нормы) содержания фактора VII.

373

Показания к консультации других специалистов

Нет.

Пример формулировки диагноза

Дефицит фактора VII.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Прекратить кровотечение.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана во всех случаях заболевания.

Медикаментозное лечение

При кровоточивости - болюсное ведение концентрированного препарата протромбинового комплекса, куда входит фактор VII, по 15-30 ЕД/кг внутривенно дважды в сутки. Для новорождённых дозы введения плазменного фактора VII не отработаны. При необходимости внутривенное введение можно повторить.

Хирургическое лечение.

Не показано

Дальнейшее ведение

Обычное наблюдение.

ПРОГНОЗ

В целом прогноз благоприятный, если не происходит кровотечения в жизн важные органы (мозг, надпочечники).

ГЕМОФИЛИИ

синонимы

Гемофилия А: дефицит антигемофильного глобулина.

Гемофилия В: болезнь Кристмаса, дефицит антигемофильного глобулина В. Гемофилия С: дефицит фактора XI свёртывания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Группа наследственных заболеваний, характеризующихся кровоточивостью и обусловленных генетически детерминированным дефектом синтеза ряда плазменных факторов свёртывания крови (VIII, IX

и XI).

КОД ПО МКБ-10

Б66 Наследственный дефицит фактора VIII. Б67 Наследственный дефицит фактора IX.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота встречаемости гемофилии А составляет 1:5000-10 ООО мальчиков. В 75% случаев обнаруживают семейный анамнез — кровоточивость у мужчин по материнской линии. В период новорождённости заболевание возникает редко чаще это происходит в возрасте 1-4 лет.

Гемофилия В встречается в 4 раза реже, чем гемофилия А, также редко обнаруживают заболевание у новорождённого; гемофилию С наблюдают крайне редко.

ПРОФИЛАКТИКА

Не разработана.

СКРИНИНГ

Отсутствует.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Соответственно дефициту определённого фактора выделяют гемофилию А гемофилию В и гемофилию С.

374

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития гемофилии А: дефицит фактора VIII, сцепленное с хромосомой X рецессивное заболевание (ген в Xq28); болеют только мальчики Гемофилия В связана с дефицитом фактора IX, сцепленное с хромосомой X рецессивное заболевание. Гемофилию С вызывает дефицит фактора XI. Заболевание наследуют по аутосомному типу как мальчики, так и девочки.

ПАТОГЕНЕЗ

При любом варианте гемофилии дефицит фактора свёртывания крови приводит к замедлению I фазы свёртывания крови вплоть до полного нарушения свёртывания, что и вызывает кровоточивость в результате микроповреждений и травм.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Гемофилия А

Проявления кровоточивости в период новорождённости отмечают редко, только при тяжёлом дефиците (содержание антигемофильного глобулина ниже нормы на 3%). Кровоточивость проявляется отсроченным (через 0,5-1 ч после травмы) кровотечением из места венепункции, культи пуповины. Высока вероятность возникновения кефалгематом, подкожных и внутримышечных гематом и (крайне редко) внутричерепных кровоизлияний. Необходимо учитывать семейный анамнез.

Гемофилия В

Клиническая картина та же, что и при гемофилии А.

Гемофилия С

В период новорождённости часто возникают массивные внутричерепные гематомы и кефалгематомы, реже происходит кровотечение из культи пуповины.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Наблюдают кровоточивость гематомного типа после травм, есть указания на семейный анамнез заболевания.

Лабораторные исследования

При гемофилии А в коагулограмме выявляют удлинение времени свёртывания крови при нормальных длительности кровотечения и числе тромбоцитов, удлинение АЧТВ при нормальном ПВ. Диагноз подтверждают при выявлении дефицита коагуляционного фактора VIII; ПЦР обнаруживает наличие аномального гена фактора VIII.

Изменения в коагулограмме при гемофилии В и С такие же, как при гемофилии А; диагноз подтверждают при выявлении дефицита фактора IX и XI соответственно.

Инструментальные исследования

Необходимость проведения инструментальных исследований устанавливают, выясняя локализацию кровоизлияний (при подозрении на внутричерепное кровоизлияние делают НСГ и т.д.).

Дифференциальная диагностика

Заболевание следует отличать от дефицита фактора VII и геморрагической болезни новорождённых. Гематомно-микроциркуляторный тип кровоточивости, возникающий при дефиците фактора VII и геморрагической болезни новорождённых, не характерен для гемофилии (табл. 29-2), кроме того, часто есть указания на семейный анамнез заболевания.

Показания к консультации других специалистов

Нет.

Вример формулировки диагноза

Гемофилия А. Гемофилия В. Гемофилия С.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Прекратить кровотечение.

Показания к госпитализации

В период кровоточивости показана госпитализация.

Немедикаментозное лечение

Нет.

375

Медикаментозное лечение

Лечение гемофилии А основано на заместительной терапии препаратом антигемофильного глобулина, который вводят внутривенно струйно. Доза препарата зависит от тяжести кровотечения. Считают, что введение 1 ЕД/кг повышает активность фактора свёртывания на 2%. При кровоточивости криопреципитат вводят внутривенно в дозе 30 ЕД/кг (50 ЕД/кг при внутричерепном кровоизлиянии)-дважды в сутки, при необходимости введение можно повторить. При наружных кровоизлияниях накладывают давящую повязку, лёд, прикладывают антигемофильную губку, тромбин. Лечение дополняют переливанием свежезамороженной плазмы в дозе не менее 25 мл/кг внутривенно капельно.

При гемофилии В с заместительной целью вводят концентрат фактора IX внутривенно болюсно в дозе 3050 ЕД/кг и даже 100 ЕД/кг при массивных кровотечениях дважды в сутки.

Лечение при гемофилии С — введение с заместительной целью свежезамороженной плазмы в дозе не менее 25 мл/кг или препарата протромбинового комплекса 15-30 ЕД/кг внутривенно болюсно.

Хирургическое лечение

Не показано.

Дальнейшее ведение

После прекращения кровотечения — обычное наблюдение ребёнка.

ПРОГНОЗ

В целом прогноз благоприятный, если нет массивных кровоизлияний в жизненно важные органы (надпочечники, мозг).

БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

СИНОНИМЫ

Ангиогемофилия, наследственная псевдогемофилия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Наследственное заболевание, характеризующееся кровоточивостью.

КОД ПО МКБ-10

Б68.0 Болезнь Виллебранда.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Согласно современным данным, болезнь Виллебранда — наиболее частый наследственный дефект коагуляционного звена гемостаза. Распространённость разных форм болезни Виллебранда в Европе составляет 1-2%, преимущественно за счёт лёгких форм.

ПРОФИЛАКТИКА

Не разработана.

СКРИНИНГ

Отсутствует.

КЛАССИФИКАЦИЯ :

Не разработана.

Этиология

Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования (12р13.3), возникаюшее вследствие количественного дефицита или качественного дефекта фактора Виллебранда, который синтезируют эндотелиальные клетки и мегакариоциты. Фактор Виллебранда - переносчик фактора VIII, необходимого для успешной адгезии тромбоцитов к повреждённому эндотелию.

ПАТОГЕНЕЗ

Помимо нарушения адгезивной способности тромбоцитов, для заболевания типично низкое содержание фактора VIII в плазме крови больного. Повышенная кровоточивость в этом случае протекает по двум типам:

376