Учебники / Неонатология - национальное руководство

Основным недостатком МРТ по сравнению с КТ является относительно большая длительность процедуры исследования, в течение которой пациент должен сохранять неподвижность, что требует проведения серьёзных анестезиологических мероприятий при исследовании новорождённых и детей раннего возраста.

МРТ является информативным методом визуализации пороков развития головного мозга, связанных с нарушением формирования извилин и борозд, миграции нейронов. Возможность получения изображения в трёх проекциях и высокая чувствительность делают целесообразным применение МРТ при опухолях головного мозга.

350

Глава 28

Особенности реакции крови при различных заболеваниях

Гематологические взаимоотношения между матерью и плодом сложны и недостаточно изучены. Хотя обе циркуляторные системы отделены друг от друга, определённое количество клеток крови может перемещаться из одной сосудистой системы в другую, вызывая разнообразные иммунологические изменения.

Несмотря на наличие плацентарного барьера, эритроциты, лейкоциты и даже тромбоциты плода часто находят у матери, причём фетоматеринские трансфузии развиваются более чем в 50% всех беременностей. В дополнение к миграции относительно малых количеств клеток крови между матерью и плодом иногда развивается перемещение существенных объёмов крови. Это служит одной из причин анемии или полицитемии плода, в зависимости от направления перехода. Трансплацентарный пассаж эритроцитов отмечают уже с 4-8 нед гестации, в связи с чем у плода может развиваться хроническая постгеморрагическая анемия. Пассаж эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов от плода у беременной может приводить к стимуляции продукции AT против их Аг. В свою очередь, проникновение материнских AT в циркуляцию плода может быть причиной развития неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении, нейтропении и ГБН.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВИ И ОТДЕЛЬНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Анемия новорождённых — клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся бледностью кожи и слизистых оболочек с нарушением функции внутренних органов, а также снижением содержания гемоглобина в крови ниже 150 г/л, эритроцитов менее 4,5х1012/л и гематокрита менее 0,4.

Анемии осложняют период адаптации новорождённого к вне-утробным условиям существования, усугубляют проявления всех заболеваний, приводя к гипоксемии и гипоксии. Несвоевременные диагностика и лечение анемий нередко приводят к летальному исходу.

Полицитемия — клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся увеличением вязкости крови и повышением гематокрита венозной крови до 0,65 и более, а концентрации гемоглобина — до 220 г/л и более.

Тромбоцитопении — группа наследственных и приобретённых заболеваний и синдромов, при которых кровоточивость обусловлена значительным снижением числа тромбоцитов в крови (менее 150х109/л).

Лейкоцитоз и нейтрофилез. Наиболее частыми причинами этих нарушений бывают внутриутробные и постнатальные инфекционно-воспалительные заболевания, врождённый лейкоз и лейкемоидные реакции, применение глюкокортикоидов, эпинефрина. Реже нейтрофилез развивается после спленэктомии, при дефектах рецепторов нейтрофилов или бывает наследственным.

Нейтропения и нарушения функции нейтрофилов бывают обусловлены сниженной продукцией нейтрофилов (инфекции, интоксикации, истощение, агранулоцитозы) или усиленным их разрушением (изоиммунная нейтропения новорождённых, нейтропения). Чаще отмечают транзиторную нейтропению, вызванную вирусными инфекциями или применением ЛС. Иногда исследуют костный мозг и антинейтрофильные AT. Лечение зависит от основного заболевания и включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, антимикотических ЛС, иммуноглобулинов, а в редких случаях переливание лейкоцитарной массы. Нарушения функции нейтрофилов проявляются так же как и нейтропении, и обусловлены вторичной функциональной неполноценностью нейтрофилов, хотя существуют редкие первичные дефекты (нарушение хемотаксиса, опсонизации и адгезии нейтрофилов, грануломатозы). Общие принципы лечения нарушений функций лейкоцитов такие же, как и при нейтропениях.

Лимфопению отмечают в первые 4 сут жизни и считают её физиологической. Возможно развитие алимфоцитоза (синдром Незелофа, синдром ДиДжорджи) и алимфоплазии. Лечение вторичных нарушений направлено на лечение основного заболевания, но при первичных состояниях оно неэффективно.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Анемия может развиваться на различных этапах антенатального, интранатального и неонатального периодов. Внутриутробный эритропоэз контролируется эритроидными факторами роста, продуцируемыми исключительно

плодом. Первичным регулятором эритропоэза у взрослых служит эритропоэтин и, вероятно, он же контролирует эритропоэз у плода. Эритропоэтин не проходит через плаценту у человека и обезьян. Стимуляция продукции

351

эритропоэтина у матери не приводит к стимуляции продукции эритроцитов у плода. Более того, супрессия эритропоэза матери при гипертрансфузии не вызывает супрессии этого процесса у плода.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Снижение концентрации гемоглобина до 100 г/л у здоровых доношенных детей отмечают на 3-м месяце жизни, что обусловлено скорее физиологической целесообразностью вследствие смены видов гемоглобина и не считают истинной анемией.

ЭТИОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

У доношенных новорождённых улучшение оксигенации после рождения приводит к естественной адаптации к внеутробному окружению с переключением синтеза гемоглобина F на гемоглобин взрослого А2. Концентрация гемоглобина снижается в первые 2-3 мес жизни, далее остаётся стабильной несколько последующих недель и затем медленно повышается к 4-6 мес жизни.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

У недоношенных новорождённых обычно отмечают снижение гемоглобина до более низких уровней, чем у доношенных, а минимальное содержание зависит от степени недоношенности. Зависимость концентрации гемоглобина в крови от массы тела при рождении, а также постнатального возраста недоношенных представлена в табл. 28-1.

Таблица 28-1. Изменение концентрации гемоглобина в крови недоношенных новорождённых в зависимости от массы тела при рождении и возраста

ЛЕЧЕНИЕ

Снижение концентрации гемоглобина в первые 3 мес жизни считают физиологическим и коррекцию не проводят, если состояние здоровья, поведение и темпы физического развития детей (отсутствие апноэ и дыхательных расстройств, нормальный аппетит, удовлетворительная ежесуточная прибавка массы тела) соответствуют возрасту.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Анемию как патологическое состояние можно определить как невозможность циркулирующих эритроцитов восполнять потребности тканей в кислороде. Для определения патологического характера анемии, помимо показателей гемоглобина или гематокрита, необходимо учитывать анамнез заболевания и объективный статус ребёнка.

Патологическая анемия у новорождённых бывает результатом одной или более из трёх главных причин кровотечений (внутренних или наружных), повышенной деструкции эритроцитов (гемолиз) или следствием неадекватной продукции эритроцитов (врождённый дефицит или вторичное подавление эритропоэза). Тяжёлая анемия, проявляющаяся в первые часы жизни ребёнка, как правило, связана с острым кровотечением или тяжёлым гемолизом, вызванным изоиммунизацией. Анемия, манифестирующая после 1-2 сут жизни, может быть обусловлена новыми или продолжающимися кровотечениями или неиммунным гемолизом. Задача неонатолога заключается в расшифровке специфических признаков, чтобы предотвратить дальнейшее снижение концентрации гемоглобина и адекватно лечить анемию.

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

По времени возникновения и патогенезу постгеморрагические анемии могут быть разделены на 3 основных группы.

• Акушерские причины.

oПреждевременная отслойка плаценты.

oРассечение плаценты при кесаревом сечении.

oРазрыв пуповины.

oГематома пуповины.

oРазрыв аномальных сосудов.

•«Внутренние» причины.

oФето-материнские потери.

352

-Мальформация плаценты.

-Хориоангиома и хориокарцинома плаценты.

-Акушерские процедуры (травматический амниоцентез).

-Спонтанные кровотечения.

oФетоплацентарные кровотечения.

-Операция кесарево сечение.

-Выпадение пуповины.

-Тугое обвитие пуповины.

-Хориоангиома или хориокарцинома с гематомой плаценты.

oФето-фетальные потери.

•Кровопотери в неонатальном периоде.

oВнутричерепные кровоизлияния.

oМассивные кефалогематомы.

oРетроперитонеальные кровоизлияния,

oРазрыв печени и селезёнки.

oЖелудочно-кишечные кровотечения.

oКровотечения из пупочной ранки.

oЯтрогенные кровопотери.

ЭТИОЛОГИЯ

Кровотечения — частая причина анемии у новорождённых. Потеря крови может возникнуть до рождения, во время родов и после родов. Она может быть ассоциирована с акушерской патологией и материнскими геморрагиями или быть вызвана внутренними кровотечениями новорождённого или потерями крови при ятрогенной флеботомии после рождения. К материнским факторам, которые повышают частоту кровотечений, относят кровотечения в III триместре при предлежании плаценты, преждевременную отслойку плаценты, предлежащие сосуды, родоразрешение путём операции кесарева сечения, многоплодную беременность, амниоцентез и забор пуповинной крови.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ Объём крови плода и новорождённого

Плацента и пуповина содержат от 75 до 125 мл крови при доношенной беременности, что составляет приблизительно 25-35% объёма крови плода. Пупочные артерии сокращаются вскоре после рождения, в то время как пупочная вена остаётся дилатированной, и кровь перемещается в направлении силы тяжести. Новорождённые, удерживаемые ниже уровня плаценты, могут получить половину плацентарного объёма крови (30-50 мл) за 1 мин. Наоборот, новорождённые, удерживаемые выше плаценты, могут потерять 20-30 мл крови в минуту обратно в плаценту. Объём крови у новорождённых с ранним пережатием пуповины в среднем составляет около 70 мл/кг массы тела, а с отсроченным пережатием пуповины — около 95 мл/кг массы тела.

Недоношенные новорождённые имеют несколько больший объём крови (89-105 мл/кг массы тела) из-за увеличения объёма плазмы. У недоношенных из-за быстрого начала реанимационных процедур, как плавило, быстро пережимают пуповину, что ведёт к снижению объёма крови.

Фето-материнские кровотечения

Тяжёлые фетоматеринские кровотечения развиваются в 1 на 1000 родов. Циркулирующие клетки матери и плода могут в различное время проходить через плацентарный барьер. Клетки плода могут попасть в материнский кровоток до родов, что доказано исследованиями материнской иммунизации к группам крови плода. Считают, что не менее 50-75% беременностей ассоциировано с минимальными фето-материнскими кровотечениями, причём это происходит в I триместре беременности. Объём трансплацентарной передачи крови плода относительно маленький, обычно составляет 0,01-0,1 мл, и редко значительно больше. Приблизительно 1 на 400 беременностей ассоциирована с плодными трансплацентарными геморрагиями в объёме 30 мл или более, и приблизительно 1 беременность на 2000 ассоциирована с плодными трансплацентарными геморрагиями в объёме 100 мл или более.

Синдром близнецовых (фето-фетальных) трансфузий

Синдром трансфузий от близнеца к близнецу — это осложнение монохорионической многоплодной беременности, развивающийся в 5-30% случаев таких беременностей. Перинатальная смертность может составлять до 70-100%, в зависимости от тяжести и времени проявления. Причиной синдрома служит наличие венозных анастомозов в плаценте, через которые может происходить переход крови от одного близнеца к другому.

Акушерские травмы и аномалии плаценты

Акушерские травмы развиваются нечасто, но могут быть значимым источником потери крови. Новорождённые могут переносить значительное перемещение крови в плаценту (т.е. фетоплацентарные геморрагии). Более того, такие аномалии, как многодольчатая плацента и плацентарные хориоангиомы могут быть также источником геморрагии.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — преждевременное отделение плаценты от матки. Тяжёлая ЗВУР, отсроченный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, артериальная гипертензия (до беременности и индуцированная беременностью), курение, возраст матери более 35 лет и мужской пол плода служат факторами риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 3-6 случаев на 1000 живорождённых и понижается с увеличением срока беременности, а смертность варьирует от 0,8 до 2 на 1000 рождённых, что эквивалентно 15-20% беременностей, при которых развивается значительная отслойка.

353

•Разрыв пуповины и гематомы пуповины. Гематомы пуповины развиваются нечасто (1 на 5000-6000 родов), но могут быть причиной потери крови плодом и могут быть ассоциированы со значительной перинатальной смертностью. Избыточная тракция укороченной или аномально сформированной пуповины может приводить к разрыву пуповины, обычно развивающемуся на плодной стороне. Инфекции пуповины (фунизиты) сопровождаются повышением риска разрыва пуповины из-за её ослабления. При стремительных родах возрастает риск кровотечения из-за разрыва пуповины.

•При оболочечном отхождении пуповина проходит через оболочки на расстоянии от плаценты, при этом кровеносные сосуды не защищены вартоновым студнем и подвержены риску разрыва. Оболочечное отхождение пуповины отмечают приблизительно в 0,5-2% беременностей. При данном нарушении плодная смертность остаётся очень высокой, часто потому, что определение оболочечного отхождения пуповины при рутинном УЗИ затруднено. При целенаправленном УЗИ места прикрепления пуповины к плаценте можно обнаружить аномалии прикрепления пуповины.

•Предлежание сосудов. Хотя это состояние развивается нечасто (1 на 3000 родов), перинатальная смертность высокая, варьирует от 33 до 100%, если состояние не диагностировано до родов, при этом часто отмечается мертворождение.

•Потеря крови в плаценту — частая причина анемии у новорождённых. Фетоплацентарные геморрагии могут развиваться, когда новорождённые находятся выше плаценты после рождения. Как правило, новорождённые, извлечённые при операции кесарева сечения, имеют более низкий объём крови, чем таковые, рождённые естественным путём. Новорождённые могут также терять 10-20% объёма крови, когда рождаются с напряженной пуповиной в заднем положении. При напряженной «задней» пуповине кровь проходит через пупочные артерии, но кровоток через пупочную вену перекрыт.

•Родовая травма (см. раздел «Перинатальные поражения нервной системы у новорождённых»).

•Внутренние кровотечения. Анемия, появляющаяся у новорождённого после первых 24 ч жизни, может быть результатом внутренних кровотечений. После травматического родоразрешения могут развиваться внутренние геморрагии. Ягодичное предлежание плода ассоциировано с почечными, надпочечниковыми или селезёночными геморрагиями в ретроперитонеаль-ное пространство. Роды крупным плодом, в том числе у матерей с сахарным диабетом, также могут приводить к повреждению внутренних органов и геморрагиям. У новорождённых с острыми гнойно-септическими заболеваниями могут развиваться ДВС-синдром и кровоизлияния в печень, надпочечники и лёгкие.

o Кровоизлияния в надпочечники. Частота кровоизлияний в надпочечники составляет 1,5-1,7 случая на 1000 рождённых. Кровоизлияния в надпочечники могут быть следствием асфиксии и родовой травмы. Были описаны также инфекционные причины, приводящие к ДВС-синдрому и геморрагиям.

oКровоизлияния в печень, селезёнку и другие мягкотканные геморрагии. Несмотря на редкость травматического повреждения внутренних органов, следует помнить, что печень новорождённого склонна к ятрогенным разрывам, приводящим к высокой смертности. Новорождённые могут иметь стабильную гемодинамику, пока печень не разорвётся и не разовьётся гемоперитонеум. Это состояние может развиваться как у доношенных, так и у недоношенных новорождённых. Разрыв селезёнки может происходить в результате родовой травмы или из-за растяжения органа вследствие экстрамедуллярного гемопоэза, подобного наблюдаемому при эритробластозе плода.

oДругие редкие случаи геморрагии у новорождённых включают гемангиомы ЖКТ, сосудистые пороки развития кожи и геморрагии в мягкотканные опухоли типа гигантской крестцово-копчиковой тератомы.

•ДВС-синдром и инфекционные заболевания (см. раздел «Патология гемостаза»). Геморрагии вследствие аномального механизма свёртывания (см. раздел «Патология гемостаза»). Геморрагии как следствие ятрогенных причин.

oУ новорождённых, поступающих в ОРИТН, существует риск развития наружных геморрагии из-за случайной потери крови из центральных катетеров. Локализация катетера и его соединение с инфузионной линией следует постоянно контролировать на предмет смещения катетера и нарушения соединений. В противном случае возможна быстрая кровопотеря, связанная с ятрогенными причинами.

oУ недоношенных новорождённых также может развиться анемия из-за избыточных потерь крови, обусловленных диагностическими процедурами. В течение первых нескольких недель пребывания в ОРИТН потери могут превышать 10% от ОЦК. По этой причине каждый забор крови для лабораторных исследований должен быть зарегистрирован в истории болезни ребёнка, а все усилия врачей направлены на ограничение второстепенных лабораторных исследований.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Клинические проявления кровотечения при рождении зависят от его интенсивности и продолжительности. Когда развивается острая массивная потеря крови, отмечают чрезвычайную бледность новорождённого, и в этих случаях необходимо немедленное восполнение ОЦК и проведение трансфузий эритроцитов. Содержание гемоглобина в крови первоначально может быть нормальным или несколько сниженным и обычно быстро уменьшается в течение 6-8 ч после рождения. Внутренние кровотечения следует подозревать, когда у новорождённого в возрасте 24-48 ч развиваются признаки гиповолемического шока без признаков наружной потери крови.

Новорождённые с острой кровопотерей бледны, и у них отмечают тахикардию. Неврологических симптомов может не быть, хотя новорождённые иногда гипервозбуждены или угнетены. Наличие артериальной гипотензии обычно свидетельствует о значительной кровопотере и риске развития шока и летального исхода. Часто развивается тахипноэ, которое не купируется после назначения кислорода. Тахипноэ развивается из-за метаболического ацидоза, связанного с недостаточной перфузией.

354

У новорождённых с массивными фето-материнскими геморрагиями отмечают бледность и тахипноэ, хотя обычно без потребности в кислороде. Концентрация гемоглобина может быть чрезвычайно низкой при рождении (между 40 и 60 г/л). Часто присутствует выраженный метаболический ацидоз как результат гипоперфузии.

Острый синдром трансфузии от близнеца к близнецу обычно приводит к рождению близнецов сходного размера, но с разной концентрацией гемоглобина, которая отличается более чем на 50 г/л. При хронической форме трансфузии от близнеца к близнецу один плод (донор) имеет признаки гиповолемии, анемии и ЗВУР, тогда как у плода-реципиента выявляют полицитемию, макросомию и иногда артериальную гипертензию. При этом у обоих плодов возможна водянка: у плода-донора - из-за глубокой анемии, тогда как у плода-реципиента — из-за застойной СН и гиперволемии. В тоже время из-за значительных различий в объёме крови, почечном кровотоке и диурезе у плода-донора развивается гиповолемия, а у плода-реципиента — гиперволемия. После рождения у плода-донора возможны нейтропения, задержка роста, застойная СН и гипогликемия. Плод-реципиент может страдать также от ГКМП, повышенной вязкости крови, затруднений дыхания, гипокальциемии и гипогликемии. Риск антенатально приобретённых неврологических поражений головного мозга составляет 20-30% у обоих плодов. Кроме того, частота неврологической заболеваемости у выжившего плода после внутриутробной смерти одного из них в среднем составляет 20-25%. Высок риск внутричерепных кровоизлияний и ПВЛ.

Кровоизлияния в надпочечники могут приводить к развитию анемии, однако в наиболее тяжёлых случаях отмечают клиническую картину острой надпочечнико-вой недостаточности.

Вздутие и изменение цвета живота, отёк мошонки и бледность служат клиническими признаками разрыва селезёнки, а также возникают при кровоизлияниях в надпочечники или разрыве печени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В табл. 28-2 приведены различия между острой и хронической потерей крови у новорождённых.

ФИЗИКАЛЬНОЕИССЛЕДОВАНИЕ

Диагностика кровопотери у новорождённых достаточно сложна. У них может проявляться целый спектр симптомов, в зависимости от степени гиповолемии, анемии и времени потери крови.

Лабораторные исследования

Концентрация гемоглобина вначале может быть нормальной благодаря централизации кровотока, но снижается в течение первых 6-8 ч. Запасы железа при рождении нормальные, а морфологически эритроциты представлены типичными нормохромными, макроцитарными клетками новорождённых.

Для диагностики трансфузии от плода к матери используют окраску мазков крови матери по методу КлейхауэраБетке. Однако результаты исследований крови у матерей с повышенным синтезом фетального гемоглобина (например, при серповидно-клеточной анемии, талассемии и наследственном персистировании фетального гемоглобина) недостоверны, и для определения фетоматеринских кровотечений в этих случаях следует применять другие методы. На практике фето-материнские кровотечения трудно подтвердить, если мать и ребёнок АВ0-несовместимы. В этом случае клетки плода быстро выводятся из материнской циркуляции материнскими анти-А или анти-В AT.

355

Инструментальные исследования

•Фето-материнские кровотечения следует подозревать, если за период от 24 ч до 7 сут до родов отмечалось снижение двигательной активности плода, а на кардиотокограмме были отмечены изменения ЧСС плода синусоидального характера.

•Синдром хронических трансфузий от близнеца к близнецу может быть диагностирован пренатально при УЗИ плодов в динамике. К кардинальным признакам, указывающим на данное состояние при многоплодной беременности, относят кардиомегалию у одного или обоих плодов, дискордантную продукцию амниотической жидкости и более чем 20% диссоциацию в росте плодов, а после рождения — соответствующие клинические различия между новорождёнными, и разницу в концентрации гемоглобина в их крови более чем на 50 г/л.

Уноворождённых, появившихся на свет после преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть анемия, но ведущими у них бывают признаки острой гипоксии. При наличии доказательств преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты или необычного влагалищного кровотечения содержание гемоглобина в крови новорождённого рекомендуется измерять при рождении и повторно через 12 и 24 ч. Целесообразно также проводить окраску материнской крови по методу Клейхауэра-Бетке для определения наличия фето-материнских кровопотерь. Мониторинг матерей, которые имеют в анамнезе кровотечения во П-Ш триместре, с помощью доплеровского УЗИ способствует снижению частоты анемии и потери плода путём предупреждения фетальных геморрагии, ассоциированных с аномалиями плаценты.

•Пренатальную диагностику предлежания сосудов (т.е. наличия аномальных сосудов, покрывающих внутреннее отверстие матки) можно проводить с помощью трансвлагалищного цветного доплеровского УЗИ, и её следует делать в любом случае дородовых или внутриродовых кровотечений.

•Кровоизлияние в надпочечники подтверждают с помощью УЗИ надпочечников, при котором идентифицируют кальцификаты и кистозные образования.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия при острой кровопотере перечислена ниже.

•В случае резкого нарушения жизненных функций организма ребёнка проводят стандартный комплекс первичных реанимационных мероприятий новорождённого.

•Следующий этап лечения — восстановление ОЦК (назначают 5% раствор альбумина, свежезамороженную плазму или растворы декстрана в сочетании с 5% раствором глюкозы). У новорождённых с острой антенатальной или интранатальной потерей крови на фоне введения кровозаменителей часто отмечают значительное улучшение состояния, тогда как больные с продолжающимся внутренним кровотечением, ДВС-синдромом или подапоневроти-ческими кровоизлияниями могут оставаться слабыми и ареактивными. Тем не менее, после подтверждения гиповолемии, обусловленной острой кровопотерей, следует ввести повторные объёмы жидкости. После восстановления ОЦК на втором этапе вводят консервированную эритромассу.

•Следует помнить, что новорождённые с острой потерей крови, помимо эритроцитов, теряют тромбоциты и плазменные факторы свёртывания. По этой причине в дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия рекомендовано включать исследование системы свёртывания крови и, при необходимости, замещение дефицита свежезамороженной плазмой и тромбоцитарной массой.

Новорождённые, имеющие анемию при рождении вследствие хронической внутриутробной потери крови, нередко рождаются в удовлетворительном состоянии. Вместе с тем концентрация гемоглобина в крови у них низкая, а в мазке крови часто выявляют микроцитарные гипохромные клетки, отражающие дефицит железа.

У новорождённых со значительной хронической потерей крови (например, близнец-донор при синдроме близнецовых трансфузий) возможны застойная СН и отёки. Их терапия включает поддержание функции сердца вазопрессорными и диуретическими ЛС.

Препараты железа показаны обеим группам новорождённых. Новорождённым с острой потерей крови назначают железо в форме трансфузируемых эритроцитов, но замещение обычно не эквивалентно количеству потерянного железа. По этой причине новорождённым, которые перенесли хроническую потерю крови, с первых недель жизни показана заместительная терапия препаратами железа. Им показано ежедневное введение 6 мг/кг массы тела в сутки железа [III] гидроксид полимальтозата + фолиевой кислоты в течение 3 мес. Железа сульфат внутрь в каплях или сиропе по 2 мг/(кгхсут) в течение 4-6 нед или железа (III) гидроксид полимальтозат внутрь в каплях по 2 мг/(кгхсут) в течение 4-6 нед.

Введение эритропоэтина для усиления эритропоэза на фоне заместительной терапии железом может быть показано для глубоконедоношенных детей.

После рождения плоду-донору часто необходимы трансфузии эритроцитарной массы.

Меры пренатальной коррекции синдрома близнецовой трансфузии включают тщательный мониторинг и редукционный амниоцентез для снижения растяжения матки и пролонгации беременности. Средняя выживаемость при проведении серийных редукционных амниоцентезов варьирует от 40 до 70%. При некоторых беременностях внутриутробную терапию проводят с использованием лазерной хирургии для ампутации шунтирующих сосудов.

Хирургическое вмешательство и тампонада при кровоизлиянии в печень показаны в качестве терапии спасения, для сохранения жизни у некоторых новорождённых, но смертность остаётся высокой.

356

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Независимо от причины, фундаментальной характеристикой любой гемолитической анемии является снижение продолжительности жизни эритроцитов.

ЭТИОЛОГИЯ

Гемолитические анемии часто отмечают в период новорождённости, и они могут быть вызваны различными факторами, внутренними и наружными по отношению к эритроцитам. Гемолиз может быть обусловлен тремя основными группами причин: изоиммунизацией, врождёнными дефектами эритроцитов и приобретёнными дефектами эритроцитов.

Изоиммунные гемолитические анемии

Аг эритроцитов ABO, MN, Rh, Kell, Duffy и Vel систем развиваются рано во внутриутробном периоде. Они появляются на 5-7-й неделе гестации и остаются постоянными во все оставшееся время внутриутробного развития. Другие Аг, типа Lutheran и XgА систем, развиваются более медленно, но присутствуют при рождении. Аг системы Lewis отсутствуют у новорождённых. Приблизительно к 2-летнему возрасту Аг эритроцитов и плазмы ребёнка приобретают характеристики, которые остаются на всю жизнь.

Аг системы А и В обнаруживают очень рано внутриутробно, а продукция А и В изоагтлютининов возникает намного позднее (к 30-34 нед гестации), однако только около 50% новорождённых к этому времени имеют измеряемые количества анти-А или анти-В AT. Продукция таких AT не связана с материнской группой крови по системе АВО. Внутриутробное воздействие грамотрицательных микроорганизмов, чьи Аг сходны с таковыми групп крови А и В, служат мощным стимулятором развития этих AT.

•Rh и АВО изоиммунизация. Изоиммунизация, вызванная несовместимостью по Rh или АВО системам, бывает наиболее частой причиной ГБН в периоде новорождённости. АВО-несовместимость — спектр гемолитических заболеваний у новорождённых в диапазоне от небольшого гемолиза и мало выраженных признаков сенсибилизации эритроцитов до тяжёлой ГБН, при которой сенсибилизация эритроцитов резко выражена.

•Другие изоиммунные анемии. Плоды с анемией, вызванной анти-Кеll AT, имеют более низкое количество ретикулоцитов и содержание общего билирубина, чем сравнимые плоды с анемией, вызванной анти-D AT. Уровень гемолиза, вызванный анти-Kell AT, меньше, чем таковой, вызванный анти-D AT, но фетальный эритропоэз в большей степени угнетен. Это свидетельствует о том, что сенсибилизация к Аг системы Kell приводит не только к гемолизу, но и к супрессии фетального эритропоэза.

Помимо стандартных методов, антигенный статус наиболее частых причин ГБН, таких как Rh и Kell, может быть определён при помощи ДНК-исследований, по аналогии с тем, как ПЦР широко используют для определения групп крови плода.

Другие причины гемолитической анемии

Врождённые дефекты эритроцитов включают ферментативные дефекты, дефекты мембраны и дефекты синтеза гемоглобина.

•Ферментативные дефекты, типа недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, недостаточности пируваткиназы, недостаточности гексокиназы и недостаточности глюкозофосфат изомеразы, могут проявляться гемолитической анемией в первые недели жизни.

•Дефекты мембраны, типа наследственного сфероцитоза, наследственного эллиптоцитоза и другой наследственной патологии цитоскелета эритроцитов, также могут вызывать гемолиз в периоде новорождённсти.

Некоторые ЛС, принимаемые матерью во время беременности и при кормлении грудью, могут приводить к гемолизу у новорождённого. Приём матерью вальпроевой кислоты описан как причина ГБН на грудном вскармливании. Воздействие некоторых окислительных агентов на мать может индуцировать гемолиз у их плодов и новорождённых с недостаточностью глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (приём сульфаниламидов, противомалярийных препаратов, использование в быту нафталина и хны).

Уноворождённых с вирусным или бактериальным сепсисом может развиваться микроангиопатическая (механическая) гемолитическая анемия. Сепсис, вызванный стрептококками группы В и £. coli, может сопровождаться гемолизом, ДВС-синдромом и геморрагиями. Врождённые вирусные инфекции, вызванные ЦМВ и вирусами краснухи и простого герпеса, а также врождённый токсоплазмоз и ранний врождённый сифилис могут быть причиной гемолитической анемии.

При инфицировании плода парвовирусом В19 существует вероятность развития тяжёлой анемии, водянки и мертворождения. У больного новорождённого обычно развивается гипопластическая анемия, но также возможен гемолиз. При этом терапия внутривенным иммуноглобулином во время апластических кризов приводит к купированию анемии.

К инфекциям, ассоциированным с неонатальной анемией, относят также малярию и ВИЧ-инфекцию.

•Врождённая малярия развивается в эндемичных областях.

•Врождённая ВИЧ-инфекция у новорождённых может быть бессимптомной. У новорождённых, матери которых получали зидовудин во время беременности, гипопластическая анемия может развиться в качестве побочного эффекта препарата.

К другим редким причинам ГБН относят такие метаболические заболевания, как галактоземию, лизосомальные болезни накопления и отдельные нарушения обмена аминокислот.

Пролонгированный метаболический ацидоз, трансфузионные реакции, тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости (TAR-синдром) и остеопетроз могут проявляться у новорождённых гемолитической анемией.

357

Макроангиопатическая и микроангиопатическая гемолитическая анемия возможны при тяжёлой коарктации аорты, артериовенозных шунтах, сосудистых тромбозах и кавернозных гемангиомах.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Средняя продолжительность жизни эритроцитов новорождённого составляет 60-90 сут, т.е. приблизительно 35-50% таковой эритроцитов у взрослых. Когда неонатальные эритроциты попадают в кровоток к взрослым, они имеют укороченную продолжительность жизни. Наоборот, клетки, трансфузируемые от взрослого донора, имеют нормальную продолжительность жизни у новорождённых. Очень важно знать, что у недоношенных продолжительность жизни эритроцитов ещё меньше и составляет 35-50 сут. Укороченную продолжительность жизни эритроцитов недоношенных и доношенных новорождённых можно объяснить некоторыми характеристиками, специфичными для клеток новорождённых, включающими быстрое снижение внутриклеточной ферментативной активности и содержания АТФ, быструю потерю площади поверхности мембраны, сниженный уровень внутриклеточного карнитина, повышение механической хрупкости эритроцитов и высокую чувствительность к перекисному окислению.

Гемолиз в периоде новорождённсти чаще носит внутриклеточный характер, сопровождается желтухой и ассоциирован с гепатоспленомегалией.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕННОГО ГЕМ0П0ЭЗА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Анемия Даймонда-Блекфэна — группа врождённых эритроцитарных аплазий, диагностируемых обычно в течение первого года жизни.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом витамина Е, в значительной степени практически исчезла из-за улучшения состава смесей для недоношенных новорождённых, содержащих более низкие концентрации полиненасыщенных жирных кислот и адекватное количество витамина Е.

ЭТИОЛОГИЯ

Нарушение продукции эритроцитов имеет много причин. Отсутствие адекватного или достаточного костномозгового окружения для роста (возникает при остеопетрозе) приводит к снижению продукции эритроцитов. Отсутствие специфических субстратов или их носителей, таких как фолаты, витамин В12 или недостаточность транскобаламина II, могут быть причиной нарушений продукции эритроцитов. Отсутствие специфических ростовых факторов, стимулирующих эритропоэз (снижение продукции эритропоэтина или аномалий эритропоэтино-вого рецептора), может также приводить к гипопролиферативной анемии, типа синдрома Даймонда-Блекфэна или анемии недоношенных.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

Дефицит питательных веществ, вызывающий анемию

Показано, что дефицит железа, фолатов, витаминов В12, Е и меди приводит к различной степени анемии как у доношенных, так и, преимущественно, у недоношенных. Наиболее уязвима группа глубоко недоношенных, а также доношенных, длительно получающих полное и частичное ПП. По этой причине смеси для ИВ недоношенных детей должны быть обогащены железом, витаминами группы В и Е, фолиевой кислотой. Детям, находящимся на ПП, следует назначать внутривенно комплекс водорастворимых витаминов и микроэлементов, а при необходимости и препараты железа. При недостаточно эффективной профилактике дефицита симптомы анемии значительно нарастают к концу периода новорождённсти. Дефицит железа, фолатов, витаминов В12 и Е, меди у детей с очень низкой массой тела трудно отличить от других причин ранней анемии недоношенных.

•Железо.

o У доношенных новорождённых в течение первого месяца жизни не накапливаются значительные запасы железа в костном мозге. Морфологически путём окрашивания железо в костном мозге обнаруживают в возрасте с 4 до 20-24 нед. Недоношенные новорождённые аккумулируют железо в течение первых 4-8 нед, а затем к 12-недельному возрасту эти запасы истощаются. У них также часто отмечают концентрацию ферритина в крови ниже 50 нг/мл.

o Тяжелобольным недоношенным новорождённым часто назначают множественные трансфузии и, следовательно, они получают значительную питательную поддержку, включая терапию железом. Несмотря на это у некоторых новорождённых с БЛД развивается нормоцитарная нормохромная, гипо-регенераторная анемия с наличием окрашиваемого железа в нормобластах костного мозга, которые отличаются от таковых, наблюдаемых при анемии хронических заболеваний. Новорождённые с анемией при бронхолёгочной дисплазии часто имеют адекватное количество окрашиваемого железа в костном мозге, но не способны его эффективно использовать.

•Витамин Е — антиоксидант, который ингибирует перекисное окисление полиненасыщенных жирных кислот в липидном бислое всех клеточных мембран. Недостаточность витамина Е приводит к гемолитической, а не к гипопролиферативной анемии. Поскольку витамин Е проходит через плаценту в наибольшей степени в последнем триместре, недоношенные новорождённые рождаются с более низкими его запасами, чем доношенные новорождённые.

•Фолаты депонируются в печени плода на поздних сроках гестации, и у недоношенных возможен их дефицит. У новорождённых, потребляющих бедную фолатами пищу, страдающих мальабсорбцией и получающих козье или

358

кипячёное коровье молоко, повышен риск развития недостаточности фолатов. Концентрация фолатов в эритроцитах служит показателем общих запасов фолатов в организме, а концентрация фолатов в сыворотке крови отражает их недавнее поступление. Сывороточная и эритроцитарная концентрация фолатов больше у недоношенных и доношенных новорождённых, чем у взрослых. Эритроцитарная концентрация фолатов быстро снижается после рождения и обычно становится меньше, чем концентрация у взрослых, к 1-3 мес жизни.

•Витамин В12 (или кобаламин) должен поступать с пищей, поскольку только микроорганизмы способны его синтезировать. Витамин В12 активно транспортируется через плаценту и депонируется в печени плода. Недостаточность витамина В12 редко возникает у недоношенных новорождённых, но может иногда развиваться у новорождённых на грудном вскармливании у матерей-вегетарианок, имеющих дефицит В12, или у новорождённых с желудочно-кишечными аномалиями, типа синдрома укороченной тонкой кишки, некротизирующего гастроэнтерита или пилоростеноза.

Анемия вследствие дефицита меди может развиваться при отсутствии дополнительного введения меди в некоторых случаях: недоношенные новорождённые с низкой массой тела при рождении, питающиеся только молоком, длительное полное ПП без дополнительного введения минералов, хроническая диарея с тяжёлыми нарушениями питания. Тяжёлая нейтропения обычно предшествует развитию сидеробластной гипохромной анемии. Концентрация железа в крови обычно низкая, но терапия железом неэффективна. Диагноз устанавливают при определении низкой концентрации меди в крови, при наличии переломов или периостальной реакции на рентгенограммах и развитии драматического ретикулоцитоза в ответ на терапию медью. Рекомендуемое поступление меди для доношенных новорождённых составляет 0,4-0,6 мг/сут.

Синдром Даймонда-Блекфэна

Синдром Даймонда-Блекфэна представляет фенотипическую экспрессию множественных генотипических аномалий, затрагивающих эритропоэз. Большинство случаев спорадические, но 10-15% случаев семейные. Больше описано случаев аутосомно-доминантного наследования.

Анемия недоношенных

Уноворождённых с низкой массой тела при рождении количество кислорода, выделенное из гемоглобина, может быть определено на основе разгрузки от нормального артериального напряжения кислорода, скорректированного по возрасту к произвольному центральному венозному напряжению кислорода в 40 мм рт.ст. Хотя кислородпереносящая ёмкость (концентрация гемоглобина х процент насыщения кислородом х 1,36 мл кислорода на 1 г гемоглобина) уменьшается в первые 2.5 мес жизни как последствие снижения концентрации гемоглобина, количество кислорода, способного выделиться в тканях, фактически увеличивается.

Трансфузии значительно влияют на эритропоэз новорождённых, и решение о проведении трансфузии нельзя основывать только на концентрации гемоглобина. У новорождённых, которым проводят заменные переливания крови или множественные трансфузии, концентрация эритропоэтина и количество ретикулоцитов более низкие при любой концентрации гемоглобина. Считают, что доставка кислорода снижается у новорождённых из-за наличия гемоглобина с высоким сродством к кислороду. Сдвиг влево кривой диссоциации гемоглобина и кислорода из-за высокого уровня фетального гемоглобина способствует лучшей поддержке доставки кислорода во время эпизодов тяжёлой гипоксемии.

Унедоношенных новорождённых адаптивные механизмы к внеутробному окружению незрелые. Концентрация эритропоэтина у недоношенных с анемией остаётся значительно ниже данного показателя у взрослых при данной степени анемии. Новорождённые с анемией недоношенных имеют сниженную способность повышать концентрацию эритропоэтина в крови, несмотря на снижение «доступного кислорода» в тканях и появление признаков анемии. Однако эритроидные предшественники высокочувствительны к эритропоэтину, а концентрация других эритропоэтических ростовых факторов, ответственных за продукцию эритроцитов (например, ИЛ-3, GM-CSF), вероятно, является нормальной.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

До 25% пациентов с синдромом Даймонда-Блекфэна страдают анемией при рождении. У пациентов могут быть глубокая анемия и ретикулоцитопения, но количество и функция элементов других клеточных линий костного мозга нормальны. Водянка плода, ассоциированная с тяжёлой анемией, развивается редко.

Нормоцитарную нормохромную анемию, называемую анемией недоношенных, часто отмечают у новорождённых с возрастом гестации 32 нед и менее. «Классическая» анемия недоношенных бывает «нечувствительна к питанию, витаминам и микроэлементам» и, следовательно, дополнительное введение железа, фолатов или витамина Е неэффективно. Некоторые новорождённые бессимптомны, у других имеются признаки анемии, которые изчезают при трансфузиях: тахикардия, учащение эпизодов апноэ и брадикардии, плохая прибавка массы тела, усиление потребления кислорода и повышение концентрации лактата в крови, которая снижается после трансфузии.

Пациенты с анемией при бронхолёгочной дисплазии отличаются от новорождённых с анемией недоношенных тем, что не все они рождаются недоношенными, и их средний возраст обычно больше такового в группе анемии недоношенных.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Сравнительная характеристика врождённых, гипопластических и апластических анемий представлена в табл. 28-3.

Физикальное исследование

Физикальные аномалии при синдроме Даймонда-Блекфэна обнаруживают у 35% пациентов: низкорослость, трёхфаланговый или двойной большой палец кисти, расщепление нёба, аномалии глаз, короткая или крыловидная шея и ВПС.

359