Учебники / Неонатология - национальное руководство

пространства и размер носовых косточек плода. Кроме того, можно обнаружить грубые дефекты развития. Толщина воротникового пространства 3 мм и более — важный маркёр хромосомной патологии у плода. Скрининг трисомии 21 (синдром Дауна) по толщине воротникового пространства с учётом возраста беременной женщины может выявить данную патологию; ложноположительные результаты составляют 5%.

Второй раз УЗИ проводят на 20-24-й неделе. В этот срок эффективность выявления врождённых пороков развития разной природы достигает 80-85%. Кроме того, при проведении УЗИ оценивают наличие эхогенных маркёров хромосомных болезней, к которым во II триместре относят маловодие и многоводие, водянку плода, ЗВУР, кистозные гигромы шеи, вентрикуломегалию, гиперэхогенный кишечник, утолщение шейной складки, фетоплацентарную недостаточность, наличие необычного количества сосудов в пуповине и др. При одной артерии в пуповине хромосомные аномалии выявляют в 5-20% случаев, пороки развития — в 14-57%, гипотрофию плода — в 2-32%. Перинатальные потери составляют 20-28%. Выявление гиперэхогенного кишечника часто сопутствует хромосомной патологии (10-67% случаев синдрома Дауна, Эдвардса, Тернера, 1-13% случаев муковисцидоза).

Третий раз УЗИ проводят на 32-34-й неделе с целью обнаружения поздних проявлений врождённых пороков развития и функциональной оценки состояния плода. На этом этапе принимают решение о тактике предстоящего родоразрешения.

Точность диагностики врождённых пороков развития во всей популяции составляет 87%, в группе повышенного риска — 90%. Ложноотрицательные результаты в основном обусловлены следующими причинами:

•проведение исследования раньше возникновения видимых анатомических изменений;

•наличие небольших пороков развития (сердца, лицевой части черепа, дистальных отделов конечностей);

•положение плода, затрудняющее визуализацию отдельных органов или частей тела;

•недостаточно тщательное проведение исследования.

Общее число ложноотрицательных результатов составляет 8,5%, ложноположительных — 5,3%. Специфичность метода составляет 94,7%, а чувствительность - 91,5%.

Скрининг сывороточных маркёров крови матери

Неинвазивная технология для диагностики хромосомной патологии — скрининг сывороточных маркёров материнской крови, включающий следующие методики:

•определение содержания свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью (РАРР-А) в I триместре (10-14 нед);

•определение содержания ХГЧ, альфа-фетопротеина (АФП) и свободного (неконъюгированного) эстриола во II триместре (17-19 нед).

Свободная β-субъединица ХГЧ — часть молекулы ХГЧ, состоящей из субъединиц β и α. Начиная с 6-8-го дня после зачатия в крови беременной женщины можно обнаружить как интактные молекулы ХГЧ, так и свободные субъединицы. Показано, что при ряде хромосомных нарушений (синдром Дауна) концентрация свободной β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови матери существенно повышена в I и II триместре.

РАРР-А секретирует ткань трофобласта в форме тетрагетеромера (две субъединицы РАРР-А и две молекулы основного эозинофильного белка). При неосложненной беременности содержание плацентарного РАРР-А в крови прогрессивно возрастает. При беременности плодом с синдромом Дауна в I триместре содержание РАРР-А в сыворотке крови достоверно снижено, однако нормализуется во II триместре.

Биохимический скрининг на наличие синдрома Дауна в I триместре затруднён у пациентов, беременность которых наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Развитие большого пула фолликулов, формирование множества жёлтых тел и достаточно частое наступление многоплодной беременности приводят к непредсказуемым изменениям продукции не только половых гормонов, но и основных плацентарных белков, включая ХГЧ и РАРР-А.

ХГЧ представляет собой классический гормон беременности. При физиологическом развитии эмбриона содержание ХГЧ в крови матери возрастает вдвое каждые 2 дня. Именно на этой стадии происходит основная селекция жизнеспособных эмбрионов. Те эмбрионы, которые активно синтезируют ХГЧ, сохраняются. Недостаточный синтез ХГЧ приводит к атрезии жёлтого тела, наступлению менструации, в результате чего не происходит имплантация эмбриона. Активный синтез ХГЧ продолжается до 7-8-й недели беременности (окончательное формирование плаценты), затем концентрация гормона снижается. Следует учесть, что некоторые препараты (синтетические гестагены) вызывают активацию синтеза ХГЧ, а при многоплодной беременности содержание в крови этого гормона прямо пропорционально числу плодов. Определение ХГЧ в сыворотке крови может быть использовано для выявления беременных «группы риска» по рождению ребёнка с синдромом Дауна.

АФП — эмбриональный белок, составляющий около 30% плазменных белков плода. Синтез АФП у плода начинается с 5-й недели беременности в желточном мешке, печени и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). В кровь беременной этот белок поступает непосредственно из амниотической жидкости. Содержание АФП в крови беременной нарастает с 10-й недели гестации до 32-34 нед, после чего концентрация снижается. Определение АФП используют в скринирующих программах в качестве маркёра грубых пороков развития нервной трубки, ЖКТ и почек плода, синдрома Дауна. В 80% случаев изменения АФП могут быть связаны с наличием акушерской патологии у матери.

Эстриол — гормон, активно синтезируемый фетоплацентарным комплексом. Субстратом для синтеза эстриола служит дегидроэпиандростерон, вырабатываемый надпочечниками плода. Эстриол обладает слабой эстрогенной активностью, его биологическая роль заключается во взаимодействии со структурами матки. Как правило, содержание эстриола в крови матери коррелирует с активностью надпочечников плода. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола повышается в соответствии с увеличением срока беременности и роста плода.

При интерпретации результатов исследования сывороточных маркёров крови матери следует учитывать, что показатели различаются для разных популяций и этнических групп населения, а также зависят от метода определения. Поэтому индивидуальные уровни маркёров у беременных оценивают с помощью показателя Multiple of Median. Этот

20

показатель представляет собой отношение индивидуального значения маркёра к медиане соответствующего нормативного ряда, установленной для определённой популяции. Нормальными значениями сывороточных маркёров для любого срока беременности принято считать Multiple of Median, равный 0,5-2,0.

Для повышения точности в расчётах риска по синдрому Дауна, Эдварса и открытых пороков ЦНС может быть использована автоматизированная программа PRISCA, базирующаяся на данных исследования сывороточных маркёров, скорректированных по срокам беременности, возрасту, массе тела, анамнезу беременности и результатам УЗИ плода.

Дополнительный маркёр метода пренатальной диагностики наследственной отологии — 17-ОНП. В норме этот стероид служит субстратом для синтеза кортизола в надпочечниках. При врождённой гиперплазии коры надпочечников происходят мутации генов, ответственных за определённые этапы стероидогенеза. Чаще всего мутации затрагивают ген, ответственный за синтез стероидной 21-гидрокситазы. В результате синтез кортизола резко снижен; в крови плода, амниотической жидкости и крови матери возрастает концентрация 17-ОНП. Таким образом, 17-ОНП представляет собой патогенетический маркёр врождённой гиперплазии коры надпочечников.

При физиологической беременности содержание 17-ОНП в периферической крови матери со П-Ш триместра не превышает 14 нмоль/л.

При врождённой гиперплазии коры надпочечников в I триместре отмечают повышение содержания 17-ОНП в крови матери до 12 нмоль/л и выше, во II триместре — до 20-35 нмоль/л. В амниотической жидкости данный показатель возрастает до 35-50 нмоль/л во П-Ш триместре. При «мягких» формах врожденной гиперплазии коры надпочечников повышение концентрации 17-ОНП в крови матери и в амниотической жидкости менее выражено.

Инвазивная пренатальная диагностика

Все представленные ранее скрининговые методы (ультразвуковой и биохимические) позволяют лишь выделить беременных женщин «группы риска» по рождению ребёнка с хромосомной патологией, в первую очередь с синдромом Дауна. Окончательный диагноз хромосомного заболевания можно установить только с помощью инвазивных методов исследования с последующим определением кариотипа плода. Основные методы современной инвазивной пренатальной диагностики:

•трансабдоминальный амниоцентез (17-20 нед);

•биопсия хориона (8-11 нед);

•кордоцентез (22-24 нед);

•плацентоцентез (с 14-й недели).

Применение инвазивных пренатальных методов диагностики обосновано и целесообразно, если соблюдены следующие условия:

•есть вероятность рождения ребёнка с тяжёлым наследственным заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно;

•риск рождения больного ребёнка выше риска осложнений после применения методов пренатальной диагностики;

•существует надёжный пренатальный тест и имеется лаборатория, оснащённая аппаратурой и реактивами, необходимыми для его проведения;

•получено согласие консультируемой семьи на прерывание беременности.

Основные показания к инвазивной пренатальной диагностике:

•структурная перестройка хромосом у одного из родителей;

•возраст матери старше 35 лет;

•рождение ранее ребёнка с множественными врождёнными пороками развития;

•пренатально диагностируемые моногенные заболевания плода;

•наличие маркёров хромосомной патологии по данным УЗИ или по результатам биохимического исследования сывороточных маркёров крови матери;

•осложнённое течение беременности (угроза выкидыша, многоводие, гипотрофия плода).

Если в результате пренатальной диагностики выявляют патологию плода, не поддающуюся внутриутробной или постнатальной терапии, беременность может быть прервана. После прерывания беременности необходимо осуществить верификацию данных пренатальной диагностики с использованием лабораторных методов исследования и провести патологоанатомическое исследование плода.

С помощью инвазивной пренатальной диагностики патологию плода определяют примерно в 3,2% случаев, а общее число осложнений в результате проведения исследования не превышает 1%.

Биопсия хориона. Трансабдоминальная биопсия хориона — аспирация ткани хориона с помощью иглы под ультразвуковым контролем. Эхография позволяет установить локализацию и толщину ветвистого хориона, измерить расстояние от наружного и внутреннего зева до нижнего края хориона для выбора направления и глубины введения инструмента, выявляет различные отклонения в развитии беременности (неразвивающаяся беременность).

Оптимальный срок выполнения биопсии хориона — 8-11 нед со дня последней менструации. Немаловажный фактор, влияющий на успешность проведения биопсии, — толщина хориона, которая должна быть не менее 1 см. Для лабораторного исследования необходимо не менее 5 мг хориона.

Биопсию выполняют в амбулаторных условиях (по показаниям — в стационаре), под контролем эхографии и УЗИ через 3 ч после процедуры. Основное осложнение исследования — угроза прерывания беременности, обусловленная нарушением целостности плодного яйца, инфицированием или образованием гематомы после проведения манипуляции. В настоящее время частота возникновения этих осложнений значительно снизилась и не превышает 2%.

Амниоцентез. Трансабдоминальный амниоцентез — пункция амниотической полости с целью получения амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток плода. В настоящее время амниоцентез является ведущим методом получения плодового материала в большинстве центров пренатальной диагностики.

21

Оптимальный срок проведения амниоцентеза для определения кариотипа плода — 17-20 нед беременности. Частота возникновения основного осложнения — прерывания беременности — не превышает 1%.

Кордоцентез. Кордоцентез представляет собой процедуру забора крови из пуповины плода. Кровь плода можно получить путём кордоцентеза или кардиоцентеза под ультразвуковым контролем. Кардиоцентез практически не применяют, так как данная манипуляция имеет большое число осложнений.

С целью определения кариотипа плода кордоцентез выполняют с 18-й недели беременности. Оптимальный срок для проведения кордоцентеза — 22-24 нед беременности. Риск прерывания беременности не превышает 2%.

Плацентоцентез. Начиная с 14-й недели беременности для получения клеток плода можно использовать пункцию плаценты — плацентоцентез. Методика аналогична биопсии хориона в I триместре беременности. При плацентоцентезе существует вероятность получения клеток материнского происхождения.

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

Впрограмме экстракорпорального оплодотворения в тех случаях, когда имеет место высокий риск рождения ребёнка

снаследственной (в том числе хромосомной) патологией, существует возможность применения преимплантационной диагностики. Метод основан на использовании эмбриональных биоптатов, получаемых на стадии 6-10 бластомеров (первичных и вторичных).

Диагностику проводят на основании исследования одной клетки с помощью флуоресцентной гибридизации in situ или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Главное преимущество преимплантационной диагностики состоит в том, что применение методики у супружеских пар, имеющих повышенный риск рождения детей с наследственной патологией, дает им возможность иметь здоровых детей, не прибегая к медицинскому аборту (в случае инвазивной пренатальной диагностики). К недостаткам метода следует отнести трудности, возникающие при работе с одной клеткой. Существует вероятность ошибочной диагностики из-за отсутствия специфической амплификации исследуемых аллелей либо вследствие мозаицизма на стадии дробления.

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

В настоящее время существуют достаточно надежные методы, позволяющие проводить пренатальную диагностику некоторых наследственных заболеваний. Недооценка врачами значимости наследственных факторов, пренебрежение методами пренатальной диагностики приводят в ряде случаев к судебным разбирательствам. При любом варианте пренатального обследования возможны ситуации, когда результаты исследования весьма спорны. В этих случаях крайне важно, чтобы решение о тактике ведения беременности и родов принимали совместно акушер-гинеколог, генетик, неонатолог, специалист по ультразвуковой диагностике и детский хирург с учётом мнения семьи. Чрезвычайно важно, чтобы МГК предшествовало, а затем заключало пренатальную диагностику.

На совещании ВОЗ «Этические исследования в медицинской генетике» в 1997 г. в Женеве были разработаны основные этические принципы пренатальной генетической службы.

•Генетическая служба и пренатальная диагностика должны быть доступны всем в равной степени, но в первую очередь предоставляться тем, кто в них нуждается, независимо от того, могут ли они оплатить необходимые процедуры.

•Пренатальная диагностика должна быть добровольной; если существуют медицинские показания, предоставить возможность обследования следует независимо от того, как семья относится к абортам. Такая пренатальная диагностика помогает подготовить семью к рождению больного ребёнка.

•Пренатальную диагностику проводят только для того, чтобы обеспечить семью и врача информацией о состоянии плода.

•Пренатальная диагностика при отсутствии медицинских показаний (только из-за беспокойства беременной) должна быть проведена в последнюю очередь.

•Пренатальной диагностике должна предшествовать МГК.

•Врач должен разъяснить семье все результаты пренатальной диагностики. Семья, а не врач, должна решать, как себя вести с учётом результатов пренатальной диагностики.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Богков Н.П. Клиническая генетика. - М.: Медицина, 1997.

Козлова СИ., ДемиковаН.С, СемановаЕ., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и МГК. - М.: Практика, 1996.

Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмигёв Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. - М.: МИА, 2005.

Кузнецова Т.В., Вахарловский В.Г., Баранов B.C. и др. Пренатальная диагностика в акушерстве: современное состояние, методы, перспективы. - СПб.: Н-Л, 2002.

Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врождённых и наследственных заболеваний у детей. - М.: Триада-Х, 2004.

Иванов В.И. и др. Генетика. - М.: ИКЦ «Академкнига», 2006.

Основы перинатологии / Под ред. Н.П. Шабалова, Ю.В. Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. ГинтерЕ.К. Медицинская генетика. - М.: Медицина, 2003.

Пренатальная диагностика наследственных и врождённых болезней / Под ред. Э.К. Айламазяна, B.C. Баранова. - М.: МЕДпресс, 2006.

Симпсон Дж., Глобус М., Мартин Э., Сарто Т. Генетика в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1985. Avery's Neonatology. - 6м ed. - 2005. - P. 131-183.

Daffos F., Capella-Pavlovsky M., Forestier F. A new procedure foe fetal blood sampling in utero: preliminary results of fiftythree cases // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1983. — N 146. — P. 985.

Liggins G.C., Howie R.N. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of RDS in premature infants // Pediatrics. - 1972. - N 50. - P. 515-525.

22

ГИПОКСИЯ ПЛОДА (диск)

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИПОКСИИ ПЛОДА

Гипоксия и ацидоз — следствие ряда неблагоприятных изменений в организме плода, ведущее к тяжёлому поражению систем жизнеобеспечения плода и его гибели. Основная задача антенатальной диагностики — раннее выявление гипоксии и выбор оптимального времени и метода родоразрешения.

К наиболее распространённым неинвазивным методам оценки функционального состояния плода относятся следующие исследования:

@УЗИ;

@ДГ;

@оценка биофизической активности плода (биофизический профиль);

@кардиотокография;

@амниоскопия.

УЗИ в комплексе пренатальной диагностики занимает ведущее положение и позволяет выявлять как объективные признаки гипоксии плода, так и прогностические критерии. Объективные признаки хронической гипоксии — маловодие и СВУР плода. Различают следующие причины маловодия:

@хроническая гипоксия плода;

@амнионит;

@пороки развития плода (преимущественно мочевыводящих путей);

@перенашивание беременности;

@разрыв плодных оболочек;

@необъяснимые причины.

Основная причина маловодия при хронической гипоксии плода — снижение продукции мочи вследствие перераспределения и централизации плодового кровотока и снижения кровоснабжения почек.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РОСТА ПЛОДА

ЗВУР — клиническое проявление плацентарной недостаточности и врождённой или наследственной патологии плода. Частота ЗВУР колеблется в пределах 6,5–17%, а перинатальная смертность составляет 2,4–17,7%.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ЗВУР — отставание массы тела или размеров плода ниже 10 перцентиля от среднестатистических антропометрических параметров для данного срока беременности.

КОД ПО МКБ-10

Р05.0 «Маловесный» для гестационного возраста плод. Р05.1 Малый размер плода для гестационного возраста.

Р05.2 Недостаточность питания плода без упоминания о «маловесности» или «малом размере» для гестационного возраста.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА

Определение срока беременности — наиболее актуальная задача, связанная с диагностикой нарушений роста и развития плода. Срок беременности в I триместре может быть установлен на основании измерения диаметра плодного яйца или копчико-теменного размера плода. Средняя ошибка в определении срока беременности при измерении плодного яйца составляет +-5 дней, копчико-теменного размера — +-2–4 дня. О риске ЗВУР в I триместре беременности могут свидетельствовать такие эхографические особенности, как уменьшение объёма плодного яйца за счёт экзоцелома, преждевременной облитерации экзоцелома, аномалии желточного мешка в виде преждевременной редукции или длительной персистенции. Точная диагностика ЗВУР плода возможна во II–III триместрах беременности. Ассиметричную форму ЗВУР характеризует непропорциональное уменьшение размеров живота плода (за счёт истощения жировой ткани и резервов гликогена) по сравнению с размерами головы и трубчатых костей. При симметричной форме ЗВУР плода происходит пропорциональное отставание всех фетометрических параметров.

Считают, что в основе развития двух типов ЗВУР лежат разные патогенетические механизмы. Симметричная форма, как правило, связана с наследственной патологией, в том числе хромосомными аберрациями, аномалиями развития плода и персистирующими инфекционными заболеваниями матери (энтеровирусы, вирус простого герпеса, ЦМВ и вирус краснухи). Ведущий патогенетический фактор асимметричной формы ЗВУР (около 90% случаев) — плацентарная недостаточность с развитием хронической гипоксии плода и метаболических нарушений.

Степень ЗВУР плода, коррелирующая со степенью тяжести плацентарной недостаточности, определяет акушерскую тактику ведения беременности: I степень ЗВУР соответствует отставанию размеров плода на 2–4 нед; II степень — 4– 6 нед; III степень — 6 нед беременности и более. Развитие III степени ЗВУР — высокопрогностичный признак наследственной патологии, врождённых пороков и аномалий развития плода.

ДОППЛЕРОМЕТРИЯ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ «МАТЬ–ПЛАЦЕНТА–ПЛОД»

Метод допплерометрии применяют в акушерстве с 1977 г. Регистрация кривых скоростей кровотока плода основана на эффекте Допплера, открытого в 1842 г. и представляющего собой разницу частот акустических волн ультразвукового

23

диапазона, излучаемых пьезоэлектрическим датчиком и отражённых от движущихся частиц. Анализ скорости смещения ультразвуковых волн от форменных элементов крови (эритроцитов) позволяет оценить ряд параметров плодовоплацентарного кровотока (скорость, резистентность сосудов и др.). По степени изменения параметров кровотока можно на ранних стадиях предположить различные нарушения состояния плода. Для более объективной оценки кривых скоростей кровотока целесообразно вычислять независимые от угла инсонации (наклон ультразвукового луча к исследуемому сосуду) параметры кровотока: индекс резистентности, пульсационный индекс и систоло-диастолическое отношение.

Артерия пуповины

У здорового плода происходит прогрессивное увеличение диастолического компонента кровотока пупочной артерии по мере увеличения срока беременности. Повышение значений исследуемых индексов расценивают как патологическое явление, указывающее на усиление сосудистой резистентности и гипоксию плода.

Более 85% плодов имеют значение систоло-диастолического отношения менее 3 к 30 нед беременности, что служит доказательством нормальной циркуляции крови в пуповине; систоло-диастолическое отношение, превышающее 3, считают критерием нарушения плодово-плацентарного кровотока. Пограничное значение для пульсационного индекса составляет 1; для индекса резистентности — 0,66. В ряде случаев систоло-диастолическое отношение выше 3 может быть следствием неустойчивой гемодинамики плода.

Особого рассмотрения заслуживают случаи отсутствия конечного диастолического кровотока в артерии пуповины («нулевой» диастолический кровоток) и реверсивного диастолического кровотока в III триместре беременности, указывающие на выраженное страдание плода, тяжёлую гипоксемию и ацидоз. «Нулевой» диастолический кровоток в артерии пуповины обычно предшествует появлению патологических изменений других показателей состояния плода.

Аорта плода

Кровоток в грудном отделе аорты обладает высоким систолическим и низким диастолическим спектром. К гемодинамическим показателям критического состояния плода относят отсутствие диастолического компонента кровотока в аорте.

Средняя мозговая артерия

Анализ мозгового кровотока обычно проводят, измеряя параметры кровотока в средней мозговой артерии — наибольшей внутричерепной артерии, снабжающей париетальную, темпоральную, переднюю долю и базальные ганглии. Изменения кровотока в средней мозговой артерии — часть универсальных изменений гемодинамики плода при гипоксии. В артериях головного мозга плода происходит снижение индекса сосудистого сопротивления, в ответ на увеличение резистентности в артерии пуповины, нисходящей аорте и почечной артерии возрастает диастолический компонент кровотока. Данный феномен (так назывемый «brain-sparing effect») считают проявлением компенсаторной централизации кровообращения при хронической гипоксии плода, в результате чего происходит перераспределение и преимущественное кровоснабжение жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга. В то же время снижение резистентности мозговых сосудов — скорее механизм адаптации к гипоксии, чем признак поражения мозга.

Маточно-плацентарный кровоток

Параметры маточно-плацентарного кровотока значительно меняются с ранних сроков до 25 нед беременности. Во II и III триместре маточно-плацентарное кровообращение характеризуется низкой сосудистой резистентностью. Нормальный маточный кровоток имеет средние значения пульсационного индекса менее 1,02; индекса резистентности — менее 0,7 и систоло-диастолического отношения менее 2,4. Спектр кровотока в аркуатных и спиральных артериях обладает значительным диастолическим компонентом и отражает стабильный плацентарный кровоток при физиологической беременности. Наиболее частая причина высокой резистентности плацентарных сосудов — нарушение инвазии трофобласта и эндотелиальная дисфункция. Значительное влияние на маточный кровоток оказывает гемодинамика беременной, в связи с чем частота патологического маточного кровотока у беременных с гипертензией и гестозом выше.

Многочисленные данные о допплерометрии кровотока в системе «мать–плацента–плод» указывают на относительно низкую прогностическую ценность и чувствительность метода к гипоксии плода, составляющую 10–67%. К недостаткам метода относят значительное влияние на параметры плодового кровотока поведенческого статуса плода, ударного объёма сердца, частоты и вариабельности сердечного ритма плода, центральной гемодинамики матери, медикаментов, а также ошибки при повторных измерениях кровотока артерии пуповины у одного исследователя. Однако если рассматривать допплерометрию кровотока как метод, выявляющий группу патологий беременности, — ЗВУР, гестоз — позитивная прогностическая ценность возрастает.

Вена пуповины

Для оценки венозного кровообращения наиболее часто проводят допплерометрию вены пуповины и венозного протока. Исследование проводят в брюшном отделе пупочной вены. При нормально протекающей беременности регистрируют постоянный кровоток. На фоне дыхательных движений и двигательной активности плода возможны волнообразные колебания спектра. Неблагоприятным прогностическим критерием состояния плода считают пульсацию венозного кровотока. В то же время при благоприятном постнатальном исходе в ряде случаев наблюдают пульсирующий спектр кровотока.

Венозный проток

Кровоток в венозном протоке при физиологической беременности имеет ортоградный характер в течение всех фаз сердечного цикла. При гипоксии плода происходит снижение конечной диастолической скорости кровотока. Отсутствие диастолического компонента, или ретроградный спектр, — признак декомпенсации кровообращения плода, неблагоприятный прогностический критерий постнатального исхода.

КАРДИОТОКОГРАФИЯ

Кардиотокография — метод одновременной регистрации ЧСС плода и тонуса матки.

Контроль работы сердца вегетативной нервной системой начинается во время внутриутробного развития плода, после рождения продолжается развитие симпатической иннервации сердца и созревание барорецепторных рефлексов. Способность рецепторов к реагированию возникает одновременно в обеих системах, но появление симпатических нервов и эффективная нейромедиаторная функция в симпатической системе развиваются позднее, чем в

24

парасимпатической. Процесс созревания артериальных барорецепторов проявляется вариабельностью ритма, изменениями тонуса сосудов и сократимости сердечной мышцы. Барорефлексы играют важную роль в регулировании АД у плода.

Аортальные хеморецепторы реагируют на асфиксию и химическую стимуляцию, вызывая развитие брадикардии, повышение АД и симпатический вазоспазм. Поскольку аортальный хеморефлекс возникает при минимальном снижении содержания кислорода в артериальной крови, высказано предположение, что рефлекс играет роль первого защитного механизма при гипоксемии.

Сердечный ритм может быть условно подразделён на три основных параметра: частоту базального ритма, вариабельность и периодические изменения.

Частота базального ритма

Частоту базального ритма определяют как среднюю величину сердечных сокращений, когда плод не подвержен стрессорному воздействию. Частота базального ритма — результат параллельного воздействия симпатической и парасимпатической нервных систем на автономный сердечный ритм. Значения нормального базального ритма составляют 120–160/мин при головном предлежании и 110–180/мин — при тазовом.

Тахикардия —ЧСС, превышающая 160/мин (при головном предлежании) и 180/мин (при тазовом). Причины тахикардии:

@лёгкая степень гипоксии плода;

@лихорадка у матери;

@амнионит;

@гипертиреоидизм матери;

@анемия плода;

@недоношенность;

@лекарственные препараты (β2-адреномиметики).

У 0,4–0,6% плодов наблюдают наджелудочковую тахикардию с частотой 190–220/мин, продолжающуюся до 1,5 ч. Короткие эпизоды наджелудочковой тахикардии, как правило, не приводят к неблагоприятным последствиям. В то же время длительные периоды наджелудочковой тахикардии могут привести к врождённой недостаточности сердца и неиммунной водянке плода.

Брадикардия —ЧСС менее 110–120/мин. Причины брадикардии:

@гипоксия плода средней и тяжёлой степени;

@блокада проводящей системы сердца;

@влияние ЛС (β-адреноблокаторы).

При брадикардии, вызванной гипоксией, ЧСС обычно ниже 100/мин, а вариабельность ритма почти отсутствует. Этот тип брадикардии часто предшествует состоянию угрожающей смерти плода и расценивается как показание к немедленному родоразрешению. Блокада сердца (трёхступенчатая с полной диссоциацией сокращений предсердий и желудочков) при врождённых пороках и коллагенозах сопровождается брадикардией, не превышающей 60–80/мин.

Патологический вариант базального ритма — синусоидальный ритм, наблюдающийся как антенатально, так и в родах, представляющий собой ундулирующую базальную линию с частотой 2–5 циклов в минуту. Циклы имеют амплитуду не менее 5/мин при отсутствии коротковолновой вариабельности ритма (рис. 1).

Причины возникновения синусоидального ритма:

@тяжёлая гипоксия и ацидоз плода;

@тяжёлая анемия;

@врождённые пороки сердца.

Рис. 1. Синусоидальный базальный ритм. Вариабельность базального ритма

25

Интервалы между двумя последующими сердечными сокращениями плода в норме неодинаковы, при графической регистрации от удара к удару базальный ритм выглядит нерегулярным. Вариабельность сердечного ритма представляет собой колебания мгновенной ЧСС за 1 мин. Выделяют два вида вариабельности сердечного ритма:

@длинноволновая — long term variability;

@коротковолновая — short term variability.

Длинноволновая вариабельность отражает колебания ЧСС плода в течение минуты.

Амплитуда — разница между максимальной и минимальной ЧСС за 1 мин. Нормальная амплитуда составляет 6–25/мин. Снижение вариабельности — амплитуда менее 6/мин («монотонный ритм», рис. 2). За отсутствие вариабельности ритма принимают амплитуду менее 2/мин («немой ритм»). Базальный ритм с амплитудой более 25/мин называют «сальтаторным», как правило, такой феномен связан с компрессией пуповины (рис. 3).

Частота — количество осцилляций в 1 мин. В норме показатель составляет 7–12.

Вариабельность ритма обусловлена взаимодействием ЦНС, симпатической и парасимпатической нервных систем и собственной иннервации сердца плода. Изменение вариабельности может быть вызвано нарушением в одной или нескольких системах.

Вариабельность сердечного ритма обусловлена взаимодействием ЦНС, симпатической и парасимпатической нервных систем и собственной иннервацией сердца. При неврологической интактности плода на вариабельность ритма оказывают влияние поведенческий статус плода, температура тела, степень оксигенации и воздействие лекарственных препаратов, получаемых матерью. Причины снижения вариабельности базального ритма:

@гипоксия и ацидоз;

@врождённые аномалии сердечно-сосудистой системы;

@недоношенность;

@тахикардия;

@фаза сна у плода;

@действие лекарственных препаратов (наркотические анальгетики, барбитураты, транквилизаторы, седативные и антигистаминные препараты, средства для наркоза).

Вариабельность ритма — наиболее важный критерий состояния плода. Нормальная амплитуда осцилляций свидетельствует о том, что состояние плода удовлетворительно. В то же время у плода на грани летального исхода происходит снижение вариабельности базального ритма, так называемый монотонный («немой») ритм.

Рис. 2. Монотонный сердечный ритм.

26

@лёгкие — до 15/мин;

@средней тяжести — 16–45/мин;

@тяжёлые — более 45/мин.

При развитии регулярной родовой деятельности важное диагностическое значение имеет появление ранних (dip I), поздних (dip II) или вариабельных (dip III) децелераций.

Ранние децелерации — рефлекторная реакция изменения ЧСС плода на сдавление головки во время схватки, обусловленная центральной ваготонией при повышении внутричерепного давления (рис. 5). По форме ранние акцелерации отражают кривую сокращения матки (та же длительность и амплитуда). Ранние децелерации лёгкой и средней степени обычно не считают прогностически неблагоприятными для постнатального исхода.

Рис. 5. Ранние децелерации.

Поздние децелерации возникают через 30–60 с после начала схватки и отражают нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве при сокращении матки (рис. 6). В тех случаях, когда сокращения матки вызывают повышение внутриматочного давления более чем на 30 мм рт.ст., оксигенированная кровь прекращает поступать из открытых межворсинчатых пространств. Если у плода нормальный кислородный запас, напряжение кислорода не снижается ниже критического уровня (17–18 мм рт.ст.) и сердечная деятельность не нарушается. При сниженном кислородном резерве сокращения миометрия вызывают падение напряжения кислорода ниже критического уровня, провоцируя развитие поздних децелераций. Таким образом, механизм развития поздних децелераций включает прямую миокардиальную депрессию при персистирующей гипоксии плода и развитии анаэробного метаболизма и ацидоза. Поздние децелерации с нормальной вариабельностью ритма обычно связаны с благоприятным исходом для плода, а сниженная вариабельность («немой» ритм) предполагает неблагоприятный прогноз.

28