Учебники / Неонатология - национальное руководство

Дифференциальный диагноз

С грибковым дерматитом, при котором на гиперемированном фоне возникают тонкостенные быстро сливающиеся везикулы и пустулы, наполненные серозным содержимым. После вскрытия элементов образуются эрозии с подрытыми фестончатыми краями. При чесотке, осложнённой пиодермией, везикулы расположены попарно на ладонях, подошвах, ягодицах, животе, вокруг пупка, на разгибатель-ных поверхностях рук. Установить диагноз в данном случае помогает наличие чесоточных ходов между парными элементами везикул и пустул, нахождение чесоточного клеща.

Показания к консультации других специалистов

Для назначения физиотерапевтического лечения необходима консультация физиотерапевта.

Примеры формулировки диагноза

Везикулопустулёз. Стафилококковый перипорит.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Санация кожи. При развитии инфекционного токсикоза — дезинтоксикация.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при выявлении распространённых элементов (особенно у ослабленных детей), обнаружении температурной реакции, симптомов интоксикации, воспалительных изменений в периферической крови.

Немедикаментозное лечение

Ультрафиолетовое облучение, ежедневные гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10 ООО, отварами чистотела большого травы, ромашки цветков.

Медикаментозное лечение

Элементы необходимо удалять 70% раствором этанола с помощью стерильного материала. Дважды в день производят обработку 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, анилиновых красителей, 1% спиртовым раствором эвкалипта шарикового листьев экстракт, фукорцином, 5% раствором калия пер-манганата. При появлении симптомов интоксикации показано проведение антибактериальной терапии оксациллином или цефалоспоринами I—II поколения.

Дальнейшее ведение

Дети, перенёсшие везикулопустулёз, входят в группу риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний. Первые 2-3 мес после выздоровления педиатр или медицинская сестра осуществляют патронаж, измерение антропометрических данных, оценку состояния кожных покровов, исследование гемограммы каждый месяц. Важную роль отводят гигиеническому уходу за ребёнком, профилактике опрелостей, ЕВ. Группа здоровья — ПБ.

ПРОГНОЗ

При неосложнённых формах — благоприятный.

КАНДИДОЗ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ У НОВОРОЖДЁННЫХ

Синонимы

Грибковый дерматит, грибковые опрелости, пелёночный дерматит, молочница.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфекционно-воспалительное заболевание, вызванное грибами рода Candida.

КОД ПО МКБ-10

Р 37.5 Неонатальный кандидоз. В 37.2 Кандидоз кожи и ногтей. L 22 Пелёночный дерматит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В последние годы растёт частота встречаемости кандидоза: у доношенных новорождённых она составляет 10-15%, у недоношенных — 13-30%. Чаще кандидоз выступает как сопутствующее заболевание. Частота кандидоза среди инфекционных заболеваний новорождённых составляет 6%.

ПРОФИЛАКТИКА

Необходимо выявлять генитальный кандидоз у женщин до и во время беременности и проводить лечение противогрибковыми препаратами. В постнатальной профилактике кандидоза нуждаются новорождённые после длительной антибактериальной терапии, ПП, ИВЛ, при хирургических вмешательствах, абсолютной нейтропении. В этом случае используют флуконазол из расчёта 5-8 мг/кг. Для снижения контаминации грибами рода Candida у

160

недоношенных старше 5 дней, родившихся с массой тела менее 1500 г, используют флуконазол в дозе 3 мг/кг на 1-2-й неделе жизни каждые 72 ч; на 3-4-й неделе жизни каждые 48 ч; с 5-й недели жизни каждые 24 ч. Лечение продолжают до перевода ребёнка из ОРИТН.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Принятой классификации нет. Отдельные авторы разделяют кандидоз кожи и слизистых по времени инфицирования: внутриутробный (антенатальный и интранатальный) и постнатальный; по распространённости: локализованный и распространённый.

ЭТИОЛОГИЯ

Кандидоз новорождённых вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще С. albicans, но в последние годы возрастает роль других видов — С. tropicalis, С. parapsilosis, С. glabrata и С. krusei.

ПАТОГЕНЕЗ

В становлении заболевания у новорождённых выделяют 4 этапа: контаминация, адгезия, колонизация и инвазия. При инвазии элементы гриба-возбудителя проникают в подлежащие ткани, что сопровождается развитием клинической картины. У новорождённых, особенно недоношенных, несовершенны практически все факторы противогрибковой защиты, что и делает их особо уязвимыми.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наличие сливающихся, эритематозных, отёчных участков с мелкими пузырьками и пустулами, после вскрытия которых возникают эрозии. Слияние эрозивных поверхностей в крупные очаги с четко контурированными, фестончатыми краями и подрытым эпидермальным венчиком. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, напряжённая.

Другим вариантом поражения является кандидозный пелёночный дерматит. Развитию заболевания способствует тёплая влажная кожа, непроницаемая для воздуха пелёнка или подгузник создают оптимальную среду для роста грибов. Возникают интенсивно-эритематозные бляшки с бахромчатой границей и чётко выраженным краем, образующиеся при слиянии многочисленных папул и везикул. После выздоровления остаточных явлений на коже нет.

Кандидозные паронихии и онихомикоз характеризует эритематозное воспаление основания ногтя с эпизодическим отделением гнойного содержимого. Вторично возможно поражение ногтевой пластинки.

Кандидоз слизистых ротовой полости сопровождают гиперемия и умеренная отёчность поражённых слизистых оболочек, наличие легко снимающихся налётов белого цвета, творожистого вида, возможен зуд. Часто поражена слизистая оболочка полости рта — псевдомембранозный кандидоз, известный под названием «молочница». Клинические признаки чаще возникают на 5-14-й день жизни: белый налёт, слегка приподнятый над слизистой оболочкой полости рта и напоминающий свернувшееся молоко или творог. После снятия налёта становится видна гиперемированная поверхность, которая может слегка кровоточить. Кандидоз слизистой оболочки половых органов у девочек — вульвит и вульвовагинит, у мальчиков — баланит и баланопостит.

ДИАГНОСТИКА

Физикальные исследования

Эритематозные, отёчные участки с мелкими пузырьками и пустулами, после вскрытия которых возникают эрозии с фестончатыми краями. Ярко-красные бляшки вследствие слияния многочисленных папул и везикул. Воспаление основания ногтя с вторичным поражением ногтевой пластинки. Белый, легко снимающийся налет на слизистой оболочке полости рта.

Лабораторная диагностика

В типичных случаях диагноз ставят только на основании клинических данных. В случае затяжного течения показано микробиологическое исследование (соскоб) для идентификации возбудителя.

Дифференциальная диагностика

С везикулопустулёзом, при котором возникают пузырьки, наполненные вначале прозрачным, а затем мутным содержимым и окружённые венчиком умеренной гиперемии.

Показания к консультации других специалистов

Консультация физиотерапевта, при затяжном течении — дерматолога.

Примеры формулировки диагноза

Кандидоз кожи и слизистых. Грибковый дерматит. Грибковые опрелости. Пелёночный дерматит. Молочница.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Санация кожи и слизистых, предотвращение распространения и генерализации кандидоза.

Показания к госпитализации

Распространённый кандидоз кожи у новорождённого.

Немедикаментозное лечение

Тщательный уход за кожей и слизистыми, обязательны гигиенические ванны с раствором калия пеманганата 1:10 ООО, отварами ромашки цветков, череды травы, чистотела большого травы. Из физиотерапевтических методов лечения используют ультрафиолетовое облучение.

161

Медикаментозное лечение

При локализованном кандидозе кожи применяют только местную терапию противогрибковыми кремами и мазями: сертаконазол, клотримазол, миконазол. Нистатин в виде мази на сегодняшний день наименее эффективен. При распространённом кандидозе показана терапия системным антимикотиком флукона-золом из расчёта 8-10 мг/кг массы однократно в сутки в течение 5-7 дней. При кандидозе слизистой оболочки полости рта производят обработку 0,1% раствором хлоргексидина и 1% раствором клотримазола. С меньшим успехом используется 2% раствор натрия гидрокарбоната. При распространённом кандидозе слизистых оболочек к лечению подключают флуконазол из расчёта 5-8 мг/кг 1 раз в сутки. При поражении половых органов слизистые оболочки обрабатывают кремом, мазью или раствором клотримазола.

Дальнейшее ведение

Описано в разделе «Везикулопустулёз».

ПРОГНОЗ

Благоприятный за исключением случаев генерализации кандидоза.

ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЁННЫХ

Синонимы

Пемфигус, пиококковый пемфигоид.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пузырчатка новорождённых — острое контагиозное заболевание. Характерно быстрое образование вялых пузырей (фликтен) и распространением их по кожному покрову новорождённых.

КОД ПО МКБ-10

L 00 Синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей.

ЭПИДЕМИ0Л0ГИЯ

Заболевание очень контагиозно. Основную роль в инфицировании детей играют медицинский персонал или матери новорождённых, болеющие или недавно переболевшие пиодермией, бациллоносители. В родильных домах возможны эпиидемические вспышки пузырчатки вследствие передачи инфекции через руки медицинского персонала или бельё. В случае эпидемии родильный дом или отделение для новорождённых закрывают для дезинфекции помещений и белья. При единичных случаях заболевания новорождённых следует изолировать.

ПРОФИЛАКТИКА

Описана в разделе «Везикулопустулёз».

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют доброкачественную и злокачественную форму пузырчатки новорождённых.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителями чаще являются стафилококки и стрептококки.

ПАТОГЕНЕЗ

В развитии заболевания важную роль играет особая реактивность кожи новорождённых, что приводит к возникновению пузырей в ответ на' действие бактериального фактора.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При доброкачественной форме на 3-6-й день жизни на неизменённой или слегка эритематозной коже в течение нескольких часов образуются пузырьки 0,5-1 см в диаметре с тонкой покрышкой и прозрачным серозным желтоватым содержимым. Впоследствии содержимое мутнеет. Со временем покрышка пузыря лопается с образованием яркокрасных эрозивных поверхностей с остатками эпидермиса по краям. Симптом Никольского при данной форме отрицательный. В течение нескольких дней возможно появление свежих пузырей. Образование корок на месте пузырей не характерно. Наиболее типичная локализация — область пупка, живота, груди, спины, ягодиц, естественных складок, конечностей. Возможно распространение пузырей на слизистые оболочки рта, носа, глаз и гениталий, где пузыри быстро вскрываются с образованием эрозий. Состояние детей удовлетворительное или среднетяжёлое, возможна субфебрильная температура, беспокойство или небольшая вялость. Интоксикация обычно отсутствует. Весовая кривая уплощается или становится отрицательной.

Злокачественная форма в большей степени характерна для ослабленных, недоношенных детей. Высыпания распространены на большой площади, диаметр вялых пузырей увеличивается до 2-3 см. Симптом Никольского может быть положительным. Состояние новорождённых тяжёлое вследствие инфекционного токсикоза, температура повышена до фебрильных значений. Заболевание протекает вспышками с толчкообразными высыпаниями пузырей. После прекращения высыпаний через короткое время может вновь наступить рецидив. Длительность заболевания составляет 3- 5 нед.

162

ДИАГНОСТИКА

Физикальные исследования

Появление пузырей, наполненных гнойным содержимым, после вскрытия которых видны ярко-красные эрозии.

Лабораторные исследования

Проведение бактериологических исследований содержимого пузырей и крови с определением чувствительности выявленных возбудителей к антибиотикам. Клинический анализ крови характеризует лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), анемией, эозинофилией.

Дифференциальный диагноз

С сифилитической пузырчаткой новорождённых и врождённым эпидермолизом, которые можно выявить с рождения. При сифилитической пузырчатке пузыри на инфильтрированном основании обычно находят на ладонях, подошвах и ягодицах. Кроме этого обнаруживают другие ранние симптомы раннего врождённого сифилиса (сифилитический ринит, папулы, диффузная инфильтрация Гохзингера, обнаружение бледных трепонем в секрете пузырей, поражение длинных трубчатых костей, положительные результаты реакции Вассермана). Пузыри при врождённом эпидермолизе локализуются на участках кожи, подвергающихся травме, у новорождённых — в области головы, плеч, нижних конечностей. Пузырей немного, они могут быть единичными. Воспалительные явления, как правило, отсутствуют или едва выражены. При дистрофической форме врождённого буллёзного эпидермолиза отмечают дистрофические изменения ногтей, волос, зубов.

При ветряной оспе пустулы напоминают пузырьки и пузыри из-за характерного желтовато-прозрачного содержимого. Для диагностики важно центральное запа-дение пустул при их сферичности и напряжённости. По периферии они окружены узкой зоной слегка отёчной гиперемированной ткани. Пустулы ветряной оспы редко вскрываются, их содержимое чаще подсыхает, образуя серозно-гнойные корочки. Для эксфолиативного дерматита Риттера характерно появление пузырей на фоне покраснения, мокнутия и образования трещин. Симптом Никольского строго положителен.

Показания к консультации других специалистов

Для назначения физиотерапевтических методов лечения показана консультация физиотерапевта.

Примеры формулировки диагноза

Пузырчатка новорождённых, доброкачественная форма. Пемфигус, злокачественная форма.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения

Санация кожи; при наличии инфекционного токсикоза — дезинтоксикация.

Показания к госпитализации

Госпитализация в отделение патологии новорождённых показана при выявлении любой формы пемфигуса.

Немедикаментозное лечение

Ультрафиолетовое облучение, ежедневные гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10 ООО, отварами чистотела травы, ромашки цветков.

Пузырь прокалывают стерильной иглой. Нельзя допускать попадания содержимого пузыря на участки здоровой кожи.

Медикаментозное лечение

Обработка 1-2% спиртовыми растворами бриллиантового зелёного, анилиновых красителей, 1% спиртовым раствором эвкалипта шарикового листьев экстракт, фукорцином, 5% раствором калия перманганата.

Также используют мазь с мупироцином. При любой форме пемфигуса показано проведение антибактериальной терапии оксациллином или цефалоспоринами I—II поколения. В более тяжёлых случаях эффективна иммунотерапия (иммуноглобулин человека антистафилококковый, иммуноглобулин человеческий). При развитии инфекционного токсикоза целесообразно проведение инфузионной терапии, включающей 10% раствор глюкозы, альбумина.

Дальнейшее ведение

Описано в разделе «Везикулопустулёз».

ПРОГНОЗ

При доброкачественной форме и адекватной терапии — благоприятный, выздоровление наступает в течение 2-3 нед. При злокачественной, особенно с исходом в сепсис, прогноз серьёзный.

163

ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ РИТТЕРА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Заболевание представляет собой злокачественную разновидность пиококкового пемфигоида.

КОД ПО МКБ-10

L 00 Синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Такая же, как при пузырчатке новорождённых.

ПРОФИЛАКТИКА

Совпадает с профилактикой пемфигуса.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Принятой классификации нет. Выделяют 3 стадии болезни — эритематозную, эксфолиативную и регенеративную.

ЭТИОЛОГИЯ

Часто связана со стафилококком II фаговой группы, фаготипом 71 или 71/55, продуцирующим экзотоксин — эксфолиатин. Некоторые авторы относят его к смешанному стафилококково-стрептококковому заболеванию, так как известны случаи высевания стрептококка.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенетические механизмы идентичны таковым при пузырчатке новорождённых.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание начинается с покраснения, трещин. Слущивание верхних слоев эпидермиса вокруг рта или около пупка (эритематозная стадия). Далее возникает серозное пропитывание кожи, на фоне яркой эритемы появляются крупные сферические напряжённые пузыри, после вскрытия и слияния которых есть обширные мокнущие эрозивные поверхности (эксфолиативная стадия). При потягивании за обрывки эпидермиса вокруг эрозий происходит его отслойка в пределах видимо здоровой кожи (положительный симптом Никольского). Процесс за 1-3 дня охватывает всё тело ребёнка, что весьма напоминает ожог II степени. Регенеративная стадия характеризуется уменьшением гиперемии и отёчности кожи, происходит эпителизация эрозивных поверхностей. После разрешения процесса рубцов не остаётся. В разгар заболевания состояние новорождённых тяжёлое или крайне тяжёлое, выражены инфекционный токсикоз, фебрильная лихорадка, симптомы эксикоза вследствие выпота экссудата. Чем моложе ребёнок, тем тяжелее протекает заболевание. Нередко у новорождённых возникает пневмония, отит, омфа-лит, энтероколит, пиелонефрит, флегмона, сепсис. В настоящее время больных с тяжёлыми формами эксфолиативного дерматита можно наблюдать сравнительно редко. Обычно это абортивная форма болезни, при которой видно пластинчатое шелушение и незначительная гиперемия кожи. Отслойка эпидермиса происходит только в пределах рогового слоя, эрозий не возникает. Общее состояние больных удовлетворительное или среднетяжёлое.

ДИАГНОСТИКА

Физикальные исследования

Покраснение и мацерация кожи с последующим возникновением вялых пузырей, отслойка эпидермиса, образование эрозий. Положительный симптом Никольского.

Лабораторные исследования

Для гемограммы характерна гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови встречается гипопротеинемия, гипохолестеринемия. Для определения этиологии заболевания проводят бактериологическое исследование крови или отделяемого из пузырей с антибиотикограммой.

Дифференциальная диагностика

Данные анамнеза позволяют исключить ожоги. Также дифференциальный диагноз проводят с буллёзным эпидермолизом и сифилитической пузырчаткой (см. раздел «Пузырчатка новорождённых»). Десквамативная эритродермия Лейнера возможна у более старших детей и начинается с аногенитальной области или крупных складок, проявляясь эритематозно-эксфолиативными изменениями без образования пузырей. Очаги поражения расположены на туловище, лице, волосистой части головы, постепенно достигают наибольших проявлений к 2 мес жизни, затем эксфолиативный дерматит исчезает. Эрозивные участки менее ярко и сочно окрашены, очаги поражения носят желтоватый оттенок, чешуйки жирные, желтоватые, что напоминает себорейную экзему. Буллёзная форма врождённой ихтио-зиформной эритродермии возникает до рождения. Возникает генерализованная эритродермия с наличием пузырей, эрозий, язв (особенно выраженных на местах травм), гиперкератозом ладоней и подошв в сочетании с аномалиями костей, зубов, снижением интеллекта. Болезнь протекает на фоне нормальной температуры, интоксикация и изменения в крови отсутствуют.

164

Показания к консультации специалистов

При затруднениях в диагностике показана консультация дерматолога. Для назначения физиотерапевтических методов лечения нужна консультация физиотерапевта.

Примеры формулировки диагноза

Эксфолиативный дерматит Риттера.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Санация кожных покровов, дезинтоксикация, коррекция нарушенного гомеостаза.

Показания к госпитализации

Госпитализация обязательна.

Немедикаментозное лечение

Детям необходим кувезный режим под контролем температуры тела, после измерения которой проводят коррекцию температуры окружающей среды. Если позволяет состояние, 1-2 раза в день ребёнка купают в стерильной воде при температуре 37-38 °С с добавлением отваров ромашки цветков, чистотела большого травы, череды травы. Используют стерильные мягкие пелёнки. Остатки омертвевшего эпидермиса осторожно удаляют, срезая их стерильными ножницами. Кормить детей следует нативным грудным молоком грудью, через соску или зонд с учётом тяжести состояния. Бокс, в котором лежит ребёнок, подлежит кварцеванию 4 раза в сутки.

Медикаментозное лечение

В местной терапии используют компрессы с алюминием ацетатом, стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1% раствора серебра нитрата, а также смазывание 0,5% раствором калия перманганата. На небольшие участки эксфолиации можно накладывать мазь с бацитрацином или мупироцином. В стадии регенерации используют смягчающие кремы с 0,1% витамином А и др. С целью подсушивания серозного содержимого применяют присыпку из 5% цинка оксида с тальком. Непоражённые участки кожи смазывают 1-2% водными растворами анилиновых красителей. При эксфолиативном дерматите Риттера показана антибактериальная терапия: при стафилококковой этиологии — оксациллин, цефалоспорины I—II поколения, при выявлении устойчивых штаммов стафилококка — ванкомицин, линезолид, при других возбудителях антибактериальную терапию проводят с учётом чувствительности. В комплексе лечения важная роль отводится иммунотерапии (иммуноглобулин человека антистафилококковый, иммуноглобулин человеческий). С целью дезинтоксикации и коррекции гомео-стаза (гипопротеинемии) целесообразна инфузионная терапия с включением 10% раствора глюкозы, альбумина.

Дальнейшее ведение

Описано в разделе «Везикулопустулёз».

ПРОГНОЗ

При нетяжёлых абортивных формах исход благоприятный. При развитии тяжёлых осложнений (сепсис) возможен летальный исход.

СИНДРОМ СТАФИЛОКОККОВОЙ ОБОЖЖЁННОЙ КОЖИ

Синонимы

Стафилококковый синдром обожжённой кожи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Заболевание характеризуется поражением кожи, аналогичным эксфолиативно-му дерматиту Риттера.

КОД ПО МКБ-10

L 00 Синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожогоподобных пузырей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Такая же, как при эксфолиативном дерматите Риттера.

ПРОФИЛАКТИКА

Описана в разделе «Пузырчатка новорождённых».

ЭТИОЛОГИЯ

Синдром стафилококковой обожжённой кожи связывают со стафилококками II фаговой группы, которая обусловливает выработку особого токсина, называемого эксфолиатин А или В.

165

ПАТОГЕНЕЗ

Вырабатываемый стафилококками эксфолиатин вызывает акантолиз, нарушение связи между клетками зернистого и шиловидного слоев. При синдроме стафилококковой обожжённой кожи не поражены базальные слои кожи, что делает течение болезни более доброкачественным по сравнению с эксфолиативным дерматитом Риттера.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Появлением неярких пятнистых высыпаний кирпично-красного цвета, возникающих часто после гнойного конъюнктивита, отита, омфалита и др. в паховых и подмышечных складках. Обнаруживают очаги мацерации кожи. Лицо ребёнка приобретает очень грустное, «плаксивое» выражение, вокруг глаз и рта скапливаются импетигиноидные корки. Поражение кожи прогрессирует в течение 1-2 сут от скарлатиноформной сыпи до спонтанных крупных и вялых пузырей. Отмечается положительный симптом Никольского. После вскрытия пузырей видна мокнущая эритематозная поверхность. Вся кожа имеет вид ошпаренной или обожжённой. Тяжёлых поражений слизистых оболочек рта, как правило, не бывает. В течение 5-7 дней происходит эпителизация эрозий с последующим отшелушиванием. У детей возможно беспокойство, плохой аппетит, лихорадка. Часто встречается эксикоз вследствие потери жидкости с поражённой кожи. Часть детей чувствует себя удовлетворительно.

ДИАГНОСТИКА

Физикальные исследования

Неяркие высыпания кирпично-красного цвета, чувствительные к прикосновению, на фоне которых возникают крупные вялые пузыри и отслойка эпидермиса. Симптом Никольского положительный.

Лабораторные исследования

В анализе периферической крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови возможна гипопротеинемия. Для установления этиологического фактора проводят бактериологическое исследование крови или отделяемого из пузырей с антибиотикограммой.

Дифференциальная диагностика

С токсическим эпидермальным некролизом, который начинается остро с появления пузырей и эрозий. Симптом Никольского резко положительный. Состояние детей тяжёлое. Дифференциальная диагностика с десквамативной эритродермией Лейнера, врождённым буллёзным эпидермолизом, врождённым ихтиозом, буллёз-ной ихтиозиформной эритродермией, врождённым сифилисом приведён выше.

Показания к консультации специалистов

При затруднениях в диагностике необходима консультация дерматолога.

Пример формулировки диагноза

Синдром стафилококковой обожжённой кожи.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Санация кожных покровов, дезинтоксикация, коррекция нарушенного гомео-стаза.

Показания к госпитализации

Госпитализация обязательна.

Немедикаментозное лечение

Такое же, как при эксфолиативном дерматите Риттера.

Медикаментозное лечение

Аналогично лечению эксфолиативного дерматита Риттера.

Дальнейшее ведение

Описано в разделе «Везикулопустулёз».

ПРОГНОЗ

Более благоприятный, чем при эксфолиативном дерматите Риттера.

ПСЕВДОФУРУНКУЛЁЗ ФИГНЕРА

СИНОНИМЫ

Множественные абсцессы кожи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Заболевание возникает у новорождённых и детей раннего возраста в результате проникновения инфекции в выводные протоки и клубочки эккринных потовых желёз.

166

КОД ПО МКБ-10

L 08 Другие местные инфекции кожи и подкожной клетчатки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание у новорождённых возникает редко, чаще у детей первых месяцев жизни. Развитию псевдофурункулёза способствуют дефекты ухода и вскармливания, перегревание, повышенная потливость, гипотрофия, общие заболевания (пневмония, анемия, энтероколиты и др.). Болезнь чаще возникает у недоношенных, детей с пониженной общей сопротивляемостью организма.

ПРОФИЛАКТИКА

Правильная организация ухода за ребёнком и режима вскармливания, особенно у детей группы риска (недоношенных, с анемией, соматическими заболеваниями).

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудителями псевдофурункулёза могут быть золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, кишечная палочка, протей и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфицирование выводного протока потовой железы в совокупности с предрасполагающими факторами приводит к распространению процесса на весь выводной проток и клубочек железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Если инфекция захватывает только отверстие выводного протока потовой железы, образуются небольшие (величиной с просяное зерно) поверхностные пустулы (перипорит), быстро подсыхающие в корочки и заживающие без следа. Однако чаще поражена вся железа с возникновением подкожных узлов величиной от горошины до лесного ореха, багрово-красного с синюшным оттенком цвета. В центре узлов возможна флюктуация. При вскрытии абсцессов выходит жёлто-зелёный сливкообразный гной. Процесс заканчивается рубцеванием. Излюбленная локализация — затылок, спина, ягодицы, задняя поверхность бёдер. Возможно распространение процесса на кожу груди, живота. Множественные абсцессы могут быть источником вторично возникающих флегмон, которые труднее поддаются лечению, так как процесс развивается в толще кожи, поэтому часто возникают рецидивы в течение 2-3 мес и позже. Часто болезнь сопровождает нарушение общего состояния вследствие повышения температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр, ухудшения аппетита, снижения массы тела, увеличения размеров печени, селезёнки, регионарных лимфоузлов. Возможно развитие сепсиса.

ДИАГНОСТИКА

Физикальные исследования

Наличие багрово-красных флюктуирующих узлов, при вскрытии которых выходит сливкообразный гной.

Лабораторные исследования

Бактериологические исследования гноя и крови позволяют установить этиологический фактор заболевания, а антибиотикограмма — подобрать адекватную терапию. В гемограмме регистрируется лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, возможно появление токсической зернистости в нейтрофилах.

Дифференциальная диагностика

В отличие от фурункула отсутствует плотный инфильтрат и характерный некротический стержень; фурункулёз не характерен для детей до 1 г. Перипорит следует дифференцировать с фолликулитами, иди которых всегда есть связь с волосяным фолликулом, а в центре пустулы всегда виден волос. Фолликулит также возникает в более старшем возрасте. Множественные абсцессы у детей в начальной стадии могут напоминать развитие множественного папулонекротического туберкулёза с локализацией на волосистой части головы и коже туловища до образования творожистого некроза. Принимают во внимание туберкулёзное поражение других органов и динамику реакции Манту. Реже псевдофурункулёз дифференцируют со скрофулодермой — одиночное поражение, быстро приводящее к расплавлению и вскрытию центрального участка с образованием медленно гранулирующей язвы со скудным серозным отделяемым.

Показания к консультации других специалистов

При диагностических затруднениях привлекают дерматолога, в ряде случаев — фтизиатра. Для определения тактики лечения необходима консультация хирурга.

Пример формулировки диагноза

Множественные абсцессы кожи. Псевдофурункулёз Фигнера.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Санация кожи, дезинтоксикация и иммунокоррекция.

Показания к госпитализации

Госпитализация обязательна.

167

Немедикаментозное лечение

Гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10 ООО, отварами череды травы, чистотела большого травы проводят с учётом состояния ребёнка. Хороший эффект оказывает ультрафиолетовое облучение. Следует избегать перегревания больного, так как появление потницы усугубляет течение множественных абсцессов.

Медикаментозное лечение

После вскрытия элементов производят обработку 1-2% спиртовыми растворами анилиновых красителей, накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью левомеколь. Антибактериальную терапию назначают с учётом чувствительности микроорганизмов. В комплексе лечения важная роль отводится иммунотерапии (иммуноглобулин человека антистафилококковый). С целью дезинтоксикации целесообразно проводить инфузионную терапию с 10% раствором глюкозы, альбумина.

Хирургическое лечение

После гнойного расплавления и появления флюктуации производят вскрытие псевдофурункулов скальпелем.

Дальнейшее ведение

Описано в разделе «Везикулопустулёз».

ПРОГНОЗ

При проведении своевременного и адекватного лечения прогноз благоприятный. В случае развития сепсиса возможен летальный исход.

НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЁННОГО

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острое гнойно-некротическое воспаление подкожно-жировой клетчатки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Не изучена.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение правил асептики при уходе за новорождённым.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель некротической флегмоны — золотистый стафилококк, реже стрептококк, однако в процессе лечения возможна смена возбудителя.

ПАТОГЕНЕЗ

Проникновению инфекции через кожу способствует её повреждение при нарушении ухода за ребёнком, несоблюдение правил асептики при выполнении медицинских манипуляций. Воспаление возникает вокруг потовых желёз, наиболее резкие изменения происходят в глубоких слоях подкожной жировой клетчатки. Тромбоз перифокально расположенных кровеносных сосудов и молниеносный отёк приводят к резкому нарушению питания подкожной жировой клетчатки и кожи с их последующим некрозом. Распространению флегмоны способствует выработка стафилококком гиалуронидазы, которая повышает проницаемость соединительной ткани. При поздней диагностике воспалительный процесс идёт вглубь, происходит некроз мягких тканей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание часто начинается с общих симптомов: ребёнок становится вялым, беспокойным, плохо спит, отказывается от груди. Температура тела 38-39 °С. Типичная локализация флегмоны — задняя и боковая поверхности грудной клетки, поясничная и крестцовая области, реже ягодицы, конечности. На участке поражения возникает пятно красного цвета, которое быстро (в течение нескольких часов) увеличивается. Кожа вначале имеет багровый цвет, затем принимает цианотичный оттенок. Отмечают уплотнение и отёк мягких тканей. В дальнейшем возникает флюктуация в центре очага воспаления. Местный процесс может распространяться на значительную площадь. В тяжёлых случаях возникает отслойка, некротизация кожи и обширные дефекты мягких тканей. При вскрытии флегмоны получают жидкий гной с кусочками серого цвета. Иногда отторжение клетчатки происходит значительными участками.

ДИАГНОСТИКА

Физикальное исследование

Характерный признак — наличие отёчного участка мягких тканей с красновато-цианотичным цветом кожи над ним и признаками флюктуации. Общие симптомы: нарастающий токсикоз, повышение температуры тела, ухудшение аппетита.

Инструментальные исследования

Микробиологическое исследование гнойного содержимого для идентификации возбудителя, клинический анализ крови.

168

Дифференциальная диагностика

Рожистое воспаление, адипонекроз.

Показания к консультации других специалистов

Физиотерапевт.

Пример формулировки диагноза

Некротическая флегмона межлопаточной области.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение гнойной хирургической инфекции комплексное и включает:

•воздействие на макроорганизм;

•воздействие на микроорганизм;

•лечение местного очага. Воздействие на макроорганизм:

•борьба с интоксикацией (инфузионная терапия, активные методы детоксикации);

•поддержание иммунобиологических свойств организма;

•посиндромная терапия.

Воздействие на микроорганизмы (антибактериальная терапия):

•учёт чувствительности возбудителя. Воздействие на местный очаг:

•санация гнойного очага хирургическим путём;

•обеспечение максимального дренирования очага и удаление нежизнеспособных тканей.

Показания к госпитализации

Необходима госпитализация или перевод ребёнка в отделение хирургии новорождённых.

Немедикаментозное лечение

Физиотерапия ультравысокими частотами

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия с учётом чувствительности: внутривенно оксацил-лин по 200 мг/кг в сутки в 4 приёма. Если возбудитель нечувствителен к оксацил-лину, назначают ванкомицин по 30-40 мг/кг в сутки в 3 приёма или линезолид в возрастных дозировках. В более тяжёлых случаях добавляют аминогликозиды (амикацин по 10 мг/кг в сутки). Местно назначают повязки с мазью левомеколь.

ПРОГНОЗ

При своевременной диагностике в послеоперационном периоде разрезы постепенно заполняются грануляционной тканью, затем эпителизируются. В случаях обширных дефектов кожи после купирования местного воспаления выполняется кожная пластика.

РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый прогрессирующий серозно-воспалительный процесс кожи или слизистой оболочки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Не изучена.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение правил асептики и антисептики.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель — стрептококк, реже стафилококк.

ПАТОГЕНЕЗ

Проникновение инфекции происходит через мацерированные, повреждённые участки кожи, начинается вокруг пупка, в области половых органов или заднего прохода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Появление на коже медно-красной гиперемии с чёткими границами, фестончатой формы и инфильтрации, имеющей склонность к распространению. Местное повышение температуры и отёчность. Локализация: нижняя треть живота, промежность, лицо. Ухудшение общего состояния ребёнка. Часто возникает озноб, рвота, повышение температуры до 38-40 °С, выраженный отёк и нарушение трофики тканей — образуются пузыри, некрозы.

ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика

Адипонекроз, флегмона новорождённого.

169