Учебники / Неонатология - национальное руководство

Таблица 18-2. Содержание пищевых ингредиентов грудного молока в зависимости от срока родов и периода лактации

Жировой состав грудного молока идеален для ребёнка. Высокая степень эмульгации жира и наличие собственной липазы в грудном молоке обеспечивает его переваривание. Высокое содержание холестерина в грудном молоке необходимо для развития механизмов регуляции уровня холестерина. Известно, что у людей, находившихся на грудном вскармливании, впоследствии ниже риск атеросклероза. Грудное молоко содержит ферменты, способствующие лучшему перевариванию жиров (липаза). В грудном молоке в оптимальном соотношении представлены эссенциальные длинноцепочечные полиненасыщенные ω-3 и ω-6 жирные кислоты: линолевая (18:2ω-6) арахидоновая (20:4ω-6), α- линоленовая (18:Зω-3) и докозагексаеновая (22:6ω-3), из которых синтезируются эйкозаноиды. Потребление хтинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот более эффективно в отношении обеспечения тканей арахидоновой и докозагесксаеновой кислотами, чем линолевой и линоленовой кислот. Отношение линолевой к линоленовой кислоте в грудном молоке варьирует от 10/1 до 45/1. Избыточные количества линоленовой кислоты могут нарушать десатурацию линолевой кислоты в арахидоновую. Арахидоновая кислота широко распространена во всех клеточных мембранах, является важной составляющей тканей сердца, печени, в больших количествах присутствует в нервной ткани. Докозагесксаеновая кислота, в противоположность арахидоновой, составляет небольшой процент от жирных кислот, содержащихся в тканях, за исключением сетчатки и головного мозга. Эйкозапентаеновая кислота (20:3ω-3) угнетает метаболизм арахидоновой и докозагексаеновой кислот, конкурируя с ними.

Основной углевод грудного молока — лактоза, которая у зрелого ребёнка легко расщепляется и всасывается, обеспечивая поступление энергетического субстрата — глюкозы и галактозы. Помимо лактозы в грудном молоке присутствуют олигосахариды. В 1 л грудного молока содержится около 3 г аминосодержащих олигосахаридов, максимальна их концентрация в молозиве.

Грудное молоко играет важную регуляторную роль в становлении функций кишечника. Компоненты молока выполняют ряд важных функций:

•напрямую компенсируют недостаток, обусловленный незрелостью какого-либо функционально активного вещества (IgA, лизоцим, лактоферрин, ацети-лгидролаза фактора активации тромбоцитов, цитокины, липаза, инсулин);

•снижают последствия незрелости какой-либо функции у новорождённого (ИЛ-10);

•стимулируют развитие важных функций, регулируют адаптацию к внеутробной жизни;

•программируют ответ клеток реципиента на известные или новые стимулы, регулирует становление биоценоза (олигосахариды);

•непосредственно и путём регуляции биоценоза предотвращают бактериальную агрессию;

•предотвращают избыточные провоспалительные реакции в ответ на массивное поступление различных Аг в полость кишки, обеспечивая пищевую толерантность (факторы роста микрофлоры — лактоза, олигосахариды, гликопротеины, лактоферрин, низкая концентрация белка, низкая буферная ёмкость).

Содержащиеся в молоке вещества регулируют обмен веществ, обеспечивают становление функций эндокринной системы и моторики кишечника, обладают трофическим действием.

Грудное молоко содержит многие известные гормоны (изомеры пролактина, окситоцин, АКТГ, ТТГ, СТГ, Т4, кортизол и инсулин) и факторы роста (эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор, фактор роста гепатоцитов, лактоферрин, нуклеотиды, полиамины), влияющие на пролиферацию эпителия кишечника. В грудном молоке содержатся регуляторные вещества и нейромеди-аторы, обеспечивающие местную регуляцию функций кишечника (нейротензин, субстанция Р, соматостатин, оксид азота). С грудным молоком поступают противовоспалительные (антиоксиданты, ферменты, расщепляющие провоспалительные нейромедиаторы, антипролиферативные агенты, противовоспалительные цитокины) и иммуномодулирующие агенты (живые лимфоциты CD4 и CD8, нуклеотиды, анти-идиотипические секреторные IgA, изоформы пролактина, цитокины (ИЛ-2, ИЛ-10, и ИЛ12) растворимые рецепторы к цитокинам).

Компоненты грудного молока сохраняют свою активность в кишечнике новорождённого благодаря низкой кислотности желудочного сока, сниженной активности протеиназ, наличию в грудном молоке антипротеиназ и ингибиторов желудочной секреции.

Исследования последнего времени показали, что в регуляции иммунной функции и репарации кишечника принимают участие и многие макронутриенты грудного молока: некоторые аминокислоты (глутамин, аргинин), обеспечивающие синтез компонентов антиоксидантных систем, отвечающих за питание энтероцитов. α-Лактальбумин, основной протеин сыворотки молока, также обладает рядом регуляторный свойств: повышает количество циркулирующих лимфоцитов, при его переваривании образуются пептиды с антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами. Некоторые формы лактальбумина проявляют активность, сходную с действием лизоцима. Лактальбумин улучшает всасывание кальция и цинка, стимулирует рост бифидобактерий, снижает проявления диареи при экспериментальном заражении животных.

Дисахариды и олигосахариды — питательная среда для симбионтных бифидобактерий и лактобактерий. Олигосахариды грудного молока аналогичны олигосахаридам, присутствующим на мембране энтероцитов. Они препятствуют адгезии патогенных микроорганизмов к эпителию. Олигосахариды грудного молока, проходя через

110

кишечник ребёнка, защищают слизистую оболочку на всём протяжении. Существуют индивидуальные варианты экспресии олигосахаридов грудного молока, обусловливающие неодинаковую способность грудного молока различных женщин ингибировать специфические патогены. Некоторые специфические олигосахариды грудного молока способны действовать как противовоспалительные компоненты и уменьшать частоту воспалительных заболеваний у детей, находящихся на ЕВ.

Образующиеся в результате ферментации пребиотиков вещества глутамин, аргинин и короткоцепочечные жирные кислоты также обладают регуляторным действием: играют роль трофического фактора для энтероцитов, обеспечивают закисление среды в полости толстой кишки, улучшают всасывание солей и воды. Пробиотики, помимо стимуляции симбионтной микрофлоры, способны стимулировать механизмы неспецифической защиты: усиливая плотные контакты энтероцитов (уменьшая проницаемость), повышая секрецию слизистой, активируя моторику, синтезируя вещества, обладающие иммуностимулирующим действием. Для оптимального действия пробиотиков необходимо поддерживать в среде концентрацию фосфора, близкую к содержанию в грудном молоке. При низких концентрациях замедлена конвертация β-лактозы в α-лактозу. β-Лактоза медленнее гидролизуется в кишечнике β-галактозидазами слизистой, обеспечивая поступление лактозы в толстую кишку.

Огромна роль длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в регуляции процессов адаптации новорождённых к внеутробной жизни. Арахидоновая кислота — предшественник эйкозаноидов (простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов), участвующих в регуляции иммунной функции, воспалительных и других патофизиологических процессов, что особенно важно в раннем неонатальном периоде. Содержание длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и соотношение ω-З/ω-6 кислот определяет направленность Т-клеточного иммунитета. Докозагесксаеновая кислота создаёт противовес арахидоновой кислоте в выработке провоспалительных агентов, например подавляет выработку простагландина Е2, что позволяет новорождённому предупредить интенсивный воспалительный процесс в кишечнике в ответ на «антигенную атаку» первых дней жизни и сформировать реакции пищевой толерантности. γ-Линоленовая кислота (18:Зω-6) повышает содержание в мембранах клеток дигомо-γ- линоленовой кислоты, образующейся в результате элонгации, без существенного изменения арахидоновой кислоты. При стимуляции дигомо-γ-линоленовая кислота способна превращаться в 15-(S)-гидрокси-8,1,13-эйкозатриеновую кислоту и просталандин E1, обладающие противовоспалительными и антипролиферативными свойствами. Перечисленные регуляторные вещества, содержащиеся в грудном молоке, обусловливают ряд клинических эффектов, важных для адаптации новорождённого.

Выработка собственных гормоноподобных веществ клетками эндокринной системы кишечника зависит от того, каким продуктом было начато вскармливание. При использовании нативного молока по сравнению с пастеризованным повышена выработка некоторых регуляторных пептидов, отвечающих за моторную и секреторную функции ЖКТ, — мотилина, нейротензина, холецистокинина. Различия в собственной эндокринной регуляции функций кишечника между ЕВ и ИВ могут сохраняться несколько месяцев, что свидетельствует о чрезвычайной важности кормления в первые дни жизни грудным молоком.

ЕВ снижает проницаемость кишечника по сравнению с ИВ. При этом различия у доношенных детей обнаруживаются до 7-х суток жизни, у недоношенных — до 28сут.

Формирование биоценоза кишечника на ЕВ — эталон данного процесса. При ЕВ в кишечнике ребёнка доминируют бифидобактерий, при ИВ с ними конкурируют бактероиды (до 40% высеваемых микроорганизмов). Помимо бифидобактерий на ЕВ высеваются лактобактерии, тогда как на ИВ лактобактерий мало, зато часто обнаруживают стафилококки, кишечную палочку и клостридии. Бактерии-комменсалы активируют выработку секреторного IgA, дифференцировку лимфоцитов по пути Thr создавая противовес активации Th2, т.е. участвуют в иммунологической толерантности. Лактобактерии и бифидобактерий способны стимулировать Т-клеточные реакции путём увеличения продукции цитокинов, влияющих на моторику, секрецию кишечника, проницаемость кишечной стенки; также происходит усиление неспецифических защитных механизмов в кишечнике.

ЕВ — наиболее действенный способ профилактики аллергических заболеваний у новорождённых, снижения частоты и тяжести инфекционных заболеваний. Этот эффект обусловлен как факторами защиты, присутствующими в грудном молоке, так и его способностью стимулировать формирование биоценоза. Клинические данные свидетельствуют о том, что бактерии-комменсалы снижают частоту инфекционных заболеваний у детей, частоту аллергических заболеваний и повышают эффективность их лечения. Следует упомянуть также о значительном влиянии ЕВ на психомоторное развитие, психологические и поведенческие особенности ребёнка. Известно, что частота неврозов и психопатологических состояний выше у лиц, находившихся на ИВ.

Грудное молоко женщины, родившей преждевременно, в течение первых 2 нед содержит большее количество белка

— 1,4-1,8 г/л (см. табл. 18-2), чем молоко женщины, родившей в срок, что частично покрывает повышенные потребности недоношенного ребёнка в белке. Следует отметить, что в сцеженном молоке содержание основных пищевых ингредиентов несколько меньше, чем в молоке, получаемом при кормлении грудью. Кроме того, часть важных компонентов разрушается на свету. В результате при вскармливании недоношенных детей сцеженным молоком потребности ребёнка в пищевых веществах (особенно в белке, кальции фосфоре и натрии) не всегда полностью покрыты. В результате недоношенные дети, получавшие исключительно сцеженное грудное молоко, имеют больший риск гипонатриемии и остеопении. Для устранения этих недостатков при вскармливании глубоко недоношенных детей были разработаны обогатители (фортификаторы) грудного молока. Их выпускают в виде порошка или жидкости, которые смешивают со свежим сцеженным молоком непосредственно перед кормлением. Обогатители грудного молока обеспечивают содержание белка в готовом продукте в пределах 2,6-2,9 г на 100 ккал (против 1,6 г в обычном грудном молоке) и калорийность до 80 ккал в 100 мл (67-70 ккал в обычном грудном молоке). Обогатители позволяют обеспечить ребёнка необходимыми количествами макро-, микроэлементов и витаминов. Кроме того, пищевые вещества из смеси «грудное молоко + обогатитель» усваиваются лучше, чем из обычных смесей. Назначение обогатителей необходимо в первую очередь детям, родившимся с очень низкой массой тела или ранее 30 нед гестации. Следует учитывать, что в состав фортификаторов входит негидролизованный белок коровьего молока, что создаёт возможность

111

формирования сенсибизизации к белкам коровьего молока. В настоящее время делают попытки обогащать грудное молоко гидролизатом белка и жиром, полученными из донорского молока. В России проведено исследование, демонстрирующее эффективность и безопасность использования смеси на основе гидролизата сывороточного белка в качестве фортификатора грудного молока для недоношенных детей в количестве 20-25% от объёма грудного молока. Обогатители вводят в рацион после полного перевода на ЭП.

Вслучае отсутствия молока у матери для вскармливания новорождённых можно использовать донорское молоко, которое, как правило, термически обрабатывают с целью дезинфекции. Под действием высоких или низких температур изменяется качественный состав молока. Степень этих изменений во многом зависит от типа обработки. При стерилизации при 100 °С в течение 3 мин, принятой во многих лечебных учреждениях, практически полностью разрушаются иммуноглобулины, гормоны, клеточные элементы, коагулирует и частично лизируется белок. Более щадящий метод — пастеризация при 62,5 °С в течение 30 мин. Однако и в этом случае происходит частичный распад белковых молекул. Сохранность аминокислот при этом достаточно хорошая и составляет от 100% до 90%.

При необходимости хранения грудного молока (как донорского, так и молока матери) его замораживают при температуре -18...-40 °С. Замораживание ведёт к увеличению размеров жировых глобул, дополнительному разрушению аминокислот. Хранение при температуре 4 °С приводит к минимальной потере нутриентов.

Хранение грудного молока в домашних условиях осуществляют по следующим правилам:

• сцеживание молока производят в стерильные контейнеры;

• свежесцеженное молоко перед добавлением к замороженному молоку должно быть охлаждено;

• размораживать молоко можно, помещая контейнер в тёплую, но не горячую воду;

• размороженное молоко следует использовать в течение 24 ч;

• нагревать или замораживать молоко повторно нельзя.

Втабл. 18-3 представлены режимы хранения молока в холодильнике

Использование донорского молока для вскармливания недоношенных детей также имеет ряд ограничений. По составу донорское молоко не полностью соответствуют нативному молоку женщины, родившей преждевременно. Донорами, как правило, являются активно лактирующие женщины, чаще всего родившие в срок. Отличия в составе грудного молока при срочных и преждевременных родах представлены в табл. 18-2. Обращает на себя внимание более низкая калорийность молока женщины, родившей в срок, а также меньшее содержание белка и жиров.

Адаптированные смеси для доношенных детей предназначены для ИВ или смешанного вскармливания здоровых доношенных детей в случае отсутствия или недостаточного количества грудного молока у матери. Назначение неадаптированных смесей может нанести ущерб здоровью ребёнка и в настоящее время не рекомендуется. ИВ приводит к отсутствию поступления целого ряда регуляторных веществ, содержащихся в грудном молоке, нарушает процесс взаимодействия матери и ребёнка во время кормления, поэтому рассматривать как равноценную замену грудного вскармливания в настоящее время нельзя.

В смесях используют негидролизованный белок коровьего молока (сывороточный и казеин), предпочтительно их сочетание в соотношении 60:40. Состав адаптированных смесей для вскармливания детей первых месяцев жизни на основе коровьего и козьего молока представлен в табл. 18-4. Особенности качественного состава коровьего молока обусловливают некоторые отличия в составе грудного молока и адаптированных смесей.

Высокое содержание белка в большинстве стандартных адаптированных смесей для доношенных детей по

112

сравнению с грудным молоком обусловлено низким содержанием некоторых аминокислот, в первую очередь триптофана, в коровьем молоке. Решить задачу по снижению содержания общего количества белка без уменьшения количества триптофана и других эссенциальных аминокислот позволяет технология удаления из сыворотки казеин- глико-макропептида — белка, дефицитного по триптофану и избыточного по треонину. Удаление казеин-глико- макропептида из сыворотки позволяет снизить уровень треонина в сыворотке и предотвратить гипертреонинемию, характерную для стандартных смесей с высоким общим содержанием белка. Клинические испытания данной смеси показали, что ретенция азота была идентична стандартной, а экскреция азота с мочой была ниже. Разницы в ретенции кальция, магния, фосфора и усвоении жира выявлено не было; при использовании данной смеси фактическое потребление белка составляло 2,1 г/кг массы тела, при этом среднесуточный прирост массы тела был выше, чем на стандартной смеси. Показатели обеспеченности белком (преальбумин, трансферрин, церрулоплазмин, фибронектин) не отличались от стандартной смеси, коэффициент эффективности белка составил 2,95 (как при ЕВ). Улучшения переваривания жиров достигают путём использования триглицеридов, в которых пальмитиновая кислота помещена в 5п2-положение и всасывается в виде моноглицерида. За счёт этого снижают связывание кальция свободной пальмитиновой кислотой, улучшается всасывание жиров. В современных продуктах также используют технологии, позволяющие частично воспроизвести некоторые регуляторные функции грудного молока. Наибольшее значение придают компонентам, способным обеспечить адекватное становление биоценоза кишечника. Существуют продукты, обогащенные α-лактальбумином, пребиотиками (олигосахаридами, пищевыми волокнами) и представленные в табл. 18- 5-18-7.

Условие оптимальной реализации действия пребиотиков — низкая буферная ёмкость химуса; закисление среды возможно при условии содержания фосфора в продукте, не превышающем концентрацию в грудном молоке. Завышенная концентрация фосфора, помимо влияния на становление биоценоза, нарушает метаболизм кальция, увеличивает содержание фосфора в крови, негативно влияет на минерализацию костной ткани, снижает всасывание железа.

Таблица 18-4. Состав адаптированных смесей для вскармливания доношенных детей

ГОС — галактоолигосахариды; ФОС — фруктоолигосахариды; LA - линолевая кислота; ALA — линоленовая кислота; ARA — арахидоновая кислота; DHA — докозагексаеновая кислота; ЕРА — эйкозапентаеновая кислота.

113

Таблица 18-5. Состав смесей, обогащенных неперевариваемыми и перевариваемыми углеводами

ГОС — галактоолигосахариды; ФОС — фруктоолигосахариды; LA — линолевая кислота; ALA — линоленовая кислота; ARA — арахидоновая кислота; DHA — докозагексаеновая кислота; ЕРА — эйкозапентаеновая кислота

LA — линолевая кислота; ALA — линоленовая кислота

Моделирование иммунорегулирующей функции длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот грудного молока производят путём обогащения смесей арахидоновой и докозагесксаеновой кислот в соотношении 1:1. Применение диеты, богатой ω-3 (докозагесксаеновая кислота), ведёт к снижению воспалительного ответа по сравнению с диетами, содержащими ω-6, но не снижает общий иммунный потенциал. Добавление докозагесксаеновой кислоты (0,4%) и арахидоновой кислоты (0,6%) в питание новорождённых в течение 42 дней увеличивает число зрелых СD4лимфоцитов по сравнению со стандартной смесью и снижает пропорцию наивных лимфоцитов до уровня грудных детей, тогда как на стандартной смеси содержание наивных клеток выше.

Примером смеси, в которой реализованы все последние научные достижения в детской нутрициологии, является смесь NAN 1 (Nestle). Белковый компонент смеси отличается оптимизированным аминокислотным профилем, что впервые

114

позволило приблизить уровень белка в смеси к его содержанию в грудном молоке - 12 г/л. Обогащение белкового компонента смеси альфа-лактальбумином, низкое содержание фосфора обеспечивает смеси NAN 1 уникальное свойство бифидогенности - на фоне вскармливания смесью NAN 1 в кишечнике ребенка обеспечивается доминирование бифидобактерий, что является чрезвычайно важным для адекватного становления полноценного иммунного ответа. Кроме того, смесь дополнительно обогащена ДЦПНЖК - докозагексаеновой (DHA) и арахидоновой (ARA).

Некоторые адаптированные смеси содержат пробиотики (табл. 18-6). Следует иметь в виду, что достоверно доказан пробиотический эффект лишь некоторых штаммов бактерий: В. longum, В. infantis, L. rhamnosus, L. rhamnosus GG. L. acidophilus эффективно устраняет диарею при ротавирусных гастроэнтеритах, эффективен в отношении кандидоза.

Длительное употребление продуктов, содержащих L. rhamnosus GG, снижает частоту интеркуррентных заболеваний у детей 1-6 лет. ИВ, обогащенное В. bifidum, снижает частоту ротавирусной диареи в закрытых детских учреждениях.

Для вскармливания здоровых детей с нарушениями созревания моторной функции кишечника (гастроэзофагеальный рефлюкс, запоры) предназначены так называемые «антирефлюксные смеси» (табл. 18-5). Следует подчеркнуть, что детям, находящимся на ЕВ, не следует назначать смеси для ИВ, даже частично с целью лечения функциональных нарушений. Введение чужеродного белка в диету новорождённого существенно нарушает регуляцию моторики кишечника, повышает риск формирования аллергии к белкам коровьего молока, нарушает формирование биоценоза. Все перечисленные эффекты способствуют усугублению имевшихся ранее нарушений. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни представлено в соответствующем разделе руководства.

Современные специализированные антирефлюксные смеси содержат различные загустители. Загустители подразделяют на перевариваемые и неперевари-ваемые в тощей кишке полисахариды. Неперевариваемые загустители (камедь рожкового дерева, галактоманан) оказывают более выраженный противорефлюк-сный эффект, но обладают послабляющим действием. Неперевариваемые полисахариды (галактоманан) поступают в толстую кишку, где ферментируются по пути, сходному с ферментацией олигосахаридов грудного молока бифидобактериями и лактобактериями до короткоцепочечных жирных кислот, газов и воды. С данным процессом связаны пребиотические свойства галактоманана. Образующиеся газы растягивают стенку кишки, что вызывает рефлекторное усиление перистальтики толстой кишки и активизирует опорожнение кишечника. Таким образом, данные продукты могут также использоваться у детей, получающих ИВ и страдающих запорами. Однако есть данные, что смеси, содержащие в качестве загустителя неперевариваемый полисахарид, снижают абсорбцию кальция, железа и цинка. Побочный эффект при вскармливании продуктами с галактомананом — повышенное газообразование, при высоком потреблении — диарея. Возможно формирование аллергии к белкам коровьего молока, одним из проявлений которой может быть синдром срыгивания. Количество продуктов, обогащенных галактомананом, в диете ребёнка подбирают индивидуально. Их можно использовать в сочетании со стандартной адаптированной смесью в пропорции, не вызывающей диарею.

При сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни со склонностью к диарее следует применять антирефлюксные продукты, обогащенные крахмалом. Смеси с использованием крахмала менее эффективны в отношении предотвращения рефлюкса.

При запорах на фоне нормальной болевой чувствительности можно использовать смеси, обогащенные неперевариваемыми полисахаридами. Послабляющего эффекта достигают включением в питание олигосахаридов или лактулозы (табл. 18-6). Дисахарид лактулоза, не расщепляемый в тощей кишке, в толстой кишке ферментируется по пути, аналогичному ферментированию лактозы грудного молока. Лактулоза обладает пребиотическим эффектом и послабляющим действием. Побочные эффекты — повышенное газообразование и диарея, которые могут вызывать неприятные ощущения у ребёнка. В связи с этим вопрос о доли данных смесей в питании решают путём индивидуального подбора. Частично гид-ролизованный белок коровьего молока снижает риск формирования аллергии.

Смеси на основе частично гидролизованного белка предназначены для вскармливания здоровых детей с высоким риском аллергических заболеваний. При наличии аллергии у обоих родителей риск развития аллергии у ребёнка составляет 50-80%. В настоящее время продуктом выбора при ИВ детей, имеющих ближайших родственников, страдающих аллергическими заболеваниями, считают смеси на основе гидролизованного белка. Цель назначения таких продуктов — формирование пищевой толерантности к коровьему белку при отсутствии формирования аллергии. Сравнение частоты всех аллергических проявлений при профилактическом использовании смесей на основе умеренно гидролизованного белка при использовании гидролизата высокой степени показывает, что использование высокогидролизованных смесей на основе сывороточноых белка обладает меньшей профилактической эффективностью, чем смеси на основе умеренного гидролиза. Это связано с тем, что при умеренном гидролизе белка сохраняется достаточно большое количество иммуногенных олигопептидов, которые при сниженной аллергенности способны индуцировать развитие пищевой толерантности. К иммуногенным пептидам относят фрагменты белка с массой 2-10 кДа. Более короткие фрагменты не аллергенны, но и не способны стимулировать развитие пищевой толерантности (табл. 18-7). При отсутствии своевременного формирования толерантности к пищевым Аг поступление таких Аг в организм может в дальнейшем создать условия для быстрого формирования сенсибилизации. В табл. 18-8 представлен состав смесей на основе умеренно гидролизованного белка.

Таблица 18-7. Аллергенность и толерогенность продуктов гидролиза белка различной степени

115

Таблица 18-8. Состав смесей на основе умеренно гидролизованного белка

С - сывороточный белок; К - казеин; В - высокая степень гидролиза; Ч - частичный гидролиз-LA - линолевая кислота; ALA - линоленовая кислота; ARA - арахидоновая кислотаDHA -'докозагексаеновая кислота; ЕРА - эйкозапентаеновая кислота.

Согласно современным международным критериям, смесь на основе частично гидролизованного белка может быть отнесена к профилактическим только в том случае, если ее профилактический эффект был доказан как минимум в двух контролируемых клинических испытаниях, проведённых в различных центрах. Единственной на сегодняшний день смесью, отвечающей этим критериям, является смесь NAN НА (Netsle). В мире проведено более 15 серьёзных контролируемых научных исследований, в которых доказан профилактический эффект применения смесей NAN НА у детей на искусственном вскармливании в отношении снижения с иска развития аллергических заболеваний. Применение смеси NAN НА на основе умеренно гидролизованного белка на 50% снижает риск развития аллергических заболеваний.

Применение смеси на основе умеренно гидролизованного белка на 50% снижает риск развития аллергических заболеваний.

Для лечения детей с подтверждённой аллергией к интактным белкам молока данная группа смесей непригодна, так как в условиях сформированной сенсибилизации продукты могут вызвать ухудшение состояния ребёнка.

Смеси для недоношенных детей разработаны с учётом потребностей недоношенных в энергии, макронутриентах, витаминах, микроэлементах. От смесей для доношенных детей они отличаются более высокой калорийностью (до 80 ккал на 100 мл готовой смеси), высоким содержанием белка (до 2,4 г в 100 мл), сниженным содержанием лактозы (табл. 18-9). Многие производители заменяют насть жиров с длинноцепочечными триглицеридами в смесях на жиры со среднеиепочечными триглицеридами. Содержание линолевой кислоты в смесях для недоношенных детей должно составлять 8-25% от всех жирных кислот, ос-лино-сеновой — 1,75-4%, арахидоновой — максимум 0,6%, докозагексаеновой — 0,35% а сех жирных кислот, эйкозапентаеновой — 30% от количества докозагесксаеновой кислоты. Оптимально соотношение арахидоновой и докозагексаеновой кислот, равное 1,5/2,0.

Выбор продукта для вскармливания недоношенных детей из имеющегося ассортимента смесей основывают на содержании белка и лактозы — чем меньше постконцептуальный возраст ребёнка, тем большее содержание белка и меньшее содержание лактозы должно быть в используемом продукте.

Результаты длительного катамнестического наблюдения за недоношенными детьми, получавшими различные виды питания, свидетельствуют о том, что прибавка в весе и росте оптимальна при вскармливании обогащенным грудным молоком и специализированными смесями для недоношенных. При этом из обогащенного молока всасывание многих ингредиентов эффективнее. На втором месте по этому критерию — грудное молоко, на третьем — донорское молоко и смеси для доношенных.

Время, которое необходимо ребёнку для адаптации к полному объёму ЭП, на смесях для недоношенных больше, чем на грудном молоке. Частота возникновения некротизирующего энтероколита (НЭК) на ИВ выше. Формирование

116

поливалентной аллергии при отсутствии семейной предрасположенности при употреблении смесей для недоношенных и грудного молока равны, однако при наличии предрасположенности смеси менее благоприятны.

По неврологическому развитию (учитывали психомоторный индекс Бейли и индекс развития мозга) дети, получавшие молоко своей матери, к 7-8 годам обгоняют детей, получавших донорское молоко, а дети, получавшие смеси для недоношенных, обгоняют получавших обычные адаптированные смеси.

В табл. 18-10 представлено рекомендуемое содержание минеральных веществ и витаминов в продуктах для вскармливания доношенных и недоношенных детей.

Показания к назначению продуктов для лечебного питания детей с заболеваниями кишечника и нарушениями обмена веществ представлен в соответствующих разделах.

Таблица 18-9. Состав смесей для вскармливания недоношенных детей

LA — линолевая кислота; ALA — линоленовая кислота; ARA — арахидоновая кислота; DHA — докозагексаеновая кислота; ЕРА — эйкозапентаеновая кислота

Таблица 18-10. Рекомендуемое содержание минеральных веществ и витаминов в продуктах для вскармливания новорождённых

*Данных для определения минимального или максимального значения недостаточно.

1По данным LSRO (Life Science Reserch Office) Американского комитета нутрициологических исследований, 1998.

2По данным экспертного совета Американского комитета нутрициологических исследований, 2002. ;

3По данным ААР (American Academy of Pediatrics), 1998.

117

Таблица 18-11. Режим ЭП недоношенных детей

МЕТОДЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ

ЭП новорождённые получают энтерально (вскармливание грудным молоком или из бутылочки) или через зонд. До выписки из стационара ребёнок должен прейти на самостоятельное сосание. Этот процесс стимулируют путём прикладывания ребёнка в первые 30 мин после рождения к груди матери. Пустышки и соски ребёнку в период грудного вскармливания предлагать не следует. Мать необходимо поддержать в решении кормить грудным молоком и создать ей условия, стимулирующие лактацию.

У недоношенных детей самостоятельное сосание затруднено. До возраста 34 нед дети с трудом могут координировать сосание, глотание и дыхание. Впоследствии сосание представляет собой физическую нагрузку для ребёнка, ведущую к увеличению затрат энергии и изменению мозгового кровотока. Грудным молоком вскармливают недоношенных детей, достигших массы 1800 г, находящихся в удовлетворительном состоянии. Для стимуляции навыка сосания возможно ненутритивное прикладывание к груди или использование пустышки у детей, не вскармливаемых грудью.

Попытки кормить из бутылочки могут быть начаты с возраста 33 нед, начиная с одного кормления в день. Недоношенные, переходящие с кормления через шприц на кормление из бутылочки, требуют внимательного наблюдения. Если ребёнок не пытается сосать или возникает обструктивное апноэ, попытку необходимо отложить на несколько дней. После того как ребёнок полностью переходит на самостоятельное ЭП, особое внимание следует уделить оценке нутритивного статуса. Сосание требует на 4-17% больше энергии, чем зондовое питание.

Кормление через зонд показано детям, которые могут получать ЭП, но не могут сосать самостоятельно. Такой подход пригоден для детей с незрелой нервной системой, которые в будущем смогут сосать самостоятельно. Некоторые специалисты рекомендуют проводить зонд в двенадцатиперстную кишку для предотвращения застоя в желудке. Питание можно вводить болюсно или в режиме постоянной инфузии. При болюсном введении пища поступает в желудок под действием силы гравитации. Кормления происходят с интервалом 1-4 ч. Чем меньше ребёнок, тем меньшие интервалы следует использовать; дети с постоянной инфузией должны получать питание каждые 1-2 ч или в режиме постоянной инфузии. Такой режим используют до достижения ребёнком массы 1250-1500 г, поле чего переходят на 3- часовой интервал. Более крупные дети, находящиеся на ИВЛ, с апноэ, брадикардией также могут получать питание в режиме постоянной инфузии. Доношенные дети, нуждающиеся в питании через зонд, обычно лучше усваивают питание при кормлении через каждые 3,5-4 ч.

При кормлении через зонд с помощью инфузионного насоса следует располагать шприц с питанием ниже уровня тела ребёнка. При высоком положении шприца дети недополучают жиры, адсорбирующиеся на стенке шприца и катетера.

Постановка зонда и его использование может вызвать ряд проблем у новорождённого. Возможна неправильная постановка зонда в дыхательные пути. Стимуляция ваго-вагальных рефлексов может вести к брадикардии и апноэ. Орогастральный зонд труднее закрепить, чем назогастральный, но последний создаёт избыточное сопротивление при дыхании. В настоящее время чаще используют мягкие зонды (силикон, полиуретан, бесфтолатный поливинилхлорид), которые целесообразно устанавливать не менее, чем на 7-14 дней и дольше, поскольку частое извлечение и установка зонда неприятны для ребёнка и могут вызвать осложнения, описанные выше.

Преимущества транспилорического зонда — уменьшение риска рефлюкса и аспирации. Недостаток — сложность постановки, риск перфорации кишечника

Поскольку пища минует желудок, возможно снижение переваривания липидов, белка; нарушение всасывания калия. Существует риск бактериального обсеменения тонкой кишки.

Питание через зонд требует строгого контроля состояния новорождённого. Новорождённого весом более 1500 г можно кормить через несколько часов после рождения. По данным последних исследований, безопасно увеличение объёма питания в пределах 15-35 мл/(кгхсут), если нет признаков нарушения толерантности к питанию. Детей массой

118

1500 г и более кормят каждые 3 ч, 1000-1500 г — каждые 2 ч, детей менее 1000 г — каждый час или в режиме постоянной инфузии.

Трофическое питание — назначение пищи с целью поддержки функций ЖКТ. Данный вид питания рекомендован больным детям, не получающим ЭП в полном объёме для предотвращения атрофии слизистой кишечника и синдрома мальабсорбции, возникающих при длительном ПП. Трофическое питание проводят в режиме постоянной инфузии со скоростью 1 мл/ч и менее. Эффективность применения трофического питания у детей массой менее 800 г не изучена.

Первое кормление недоношенных детей и новорождённых, перенёсших интенсивную терапию, проводят после проверки проходимости пищевода и стабилизации дыхания. В табл. 18-11 представлен режим первого и последующих кормлений у недоношенных детей.

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПИТАНИЯ

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

•строгий контроль индивидуальной переносимости объёма и состава вводимого питания;

•при невозможности энтерального введения необходимого количества макро-нутриентов и калорий используют частичное ПП;

•переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенно под контролем усвоения ЭП.

Контроль усвоения объёма питания осуществляют по следующим параметрам:

•наличие или отсутствие срыгивания;

•наличие или отсутствие вздутия живота;

•4-6 раз в сутки перед кормлением проводят контроль застойного содержимого желудка (время эвакуации из желудка составляет 60-90 мин, следовательно, при кормлении каждый час или в режиме постоянной инфузии объём желудочного аспирата будет больше, а если ребёнка кормят через 2 ч или реже, объём аспирата должен быть менее 2 мл/кг);

•контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объёма питания проводят следующие мероприятия:

•увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объёма, но не более 10 раз в сутки;

•увеличение времени введения данного объёма вплоть до перехода на постоянное введение с помощью инфузионного насоса;

•уменьшение концентрации и осмолярности вводимого питания путём разбавления водой (недостаток калорий и ингредиентов питания восполняют парентеральным путём);

•уменьшение объёма кормления и суточного объёма ЭП, увеличение доли ПП.

Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических осложнений. Для здорового доношенного ребёнка достаточно регулярного измерения массы и длины тела, окружности головы и оценки значений центильных кривых. Аналогичным образом оценивают антропометрические данные недоношенного ребёнка (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно) с учётом постконцептуального возраста. Оценка энергетического баланса неприменима для рутинного использования. Менее точный, но более доступный способ — измерение толщины кожных складок.

Состояние белкового обмена можно оценить по протеинам сыворотки, из которых альбумин наименее чувствителен к колебаниям синтеза белка, так как период его полувыведения составляет 10-21 день. Целесообразно измерять содержание альбумина 1 раз в месяц. Более информативным считают измерение преальбумина (транстиретина), отражающего недавнее потребление белка, период полураспада которого составляет 1-9 дней, поэтому мониторинг желательно проводить еженедельно. Азот мочевины и креатинин отражают состояние белкового обмена при отсутствии заболеваний почек.

Белковый статус может быть оценен по мышечной массе; обычно оценивают мышцы верхней конечности. Площадь мышцы руки вычисляют по окружности руки и толщине кожной складки.

Состояние минерального обмена оценивают по содержанию ионов в сыворотке. Информативный показатель фосфорно-кальциевого обмена — содержание ЩФ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Нетребёнко O.K. Белок в питании грудных детей: нормы потребления и современные рекомендации // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1. — № 1. — С. 44-47.

Скворцова В А. Алгоритмы вскармливания недоношенных детей // Дис.... д-ра мед. наук, М., 2002.

Сорвагёва Т.Н., ШилинаН.М., Пырьева Е.А., Пашкевиг В.В., КоньИ.Я. Клинико-биохи-мические подходы к обоснованию содержания белка в заменителях женского молока // Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1. — № 1. — С. 18-22.

Таболин В.А., Мухина Ю.Г., Неудахин Е.В., ЧубароваА.И. Морфология тонкой кишки и вегетативный статус у детей с перинатальной энцефалопатией // Педиатрия. — 1996.

AlpersD.H., Mahmood A., Engle М. The secretion of intestinal alkaline phosphatase (IAP) from the enterocyte //J. of Gastroenterology. - 1994. - № 29. - P. 63-67.

MacDonald M., Seshia M.M.K., MullettM.D. Avery's Neonatology. - 6th ed. - 2005.

Brock W.M., Kellerher S.L., Gibson G.R. RNA probes used to quantify the effects of glycomac-ropeptide and a-lactalbumin supplementation on th predominant groups of intestinal bacteria of infant Rhesus Monkeys challtnged with enteropatogenic Escherichia coli // J. of Ped. Gastr. Nutr. - 2003. - № 37 (3). - P. 273-280.

Dai D., Walker W.A. Protective nutrients and bacterial colonization in the immature human gut // Adv. Pediatr. - 1999. - № 46. - P. 353-382.

Erasmus H.D., Ludwig-Auser H.M., Paterson P.G., Sun D., Sankaran K. Enhanced weight gain in preterm infants receiving lactase-treated feeds: a randomized, double-blind, controlled trial // J. Pediatr. - 2002. - № 141 (4). - P. 532-537.

Klein C. Nutrient Requirements For Preterm Infant Formulas, The American Society for Nutritional Sciences //J. Nutr. - 2002. - P. 132.

KunzC., RudloffS., BaierW., Klein N., Strobe!S. Oligosaccharides in human milk: structural, functional, and metabolic aspects // Annu Rev. Nutr. - 2000. - № 20 - P. 699-722.

119