Учебники / Неонатология - национальное руководство

РАЗДЕЛ IV

ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Глава 17. Закономерности роста плода и новорождённого. Потребность в питательных веществах и энергии Глава 18. Энтеральное питание

Глава 19. Водно-электролитный обмен и принципы инфузионной терапии в период новорождённости. Коррекция метаболических нарушений у новорождённых

Глава 20. Парентеральное питание

100

Глава17

Закономерностиростаплодаиноворождённого. Потребностьвпитательныхвеществахиэнергии.

БАЛАНС ЭНЕРГИИ И ЕЁ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ БАЛАНС ДОНОШEННЫХ ДЕТЕЙ

Потребность в энергии определяется потреблением энергии организмом в данных условиях. Потребляемая энергия может быть представлена в виде нескольких составляющих (рис. 17-1): Еп=Еэ+Eм=Еэ+(Eс+Ер), где Еп — общее потребление энергии; Еэ — экскретируемая (в основном с мочой и калом) энергия; Eм — метаболизируемая энергия, представляющая сумму сохраняемой и расходуемой энергии; Ес — сохраняемая в виде запасов энергия; Ер — общая расходуемая энергия, включающая расход энергии, основной обмен, терморегуляцию, активность, затраты на химические процессы синтеза тканей. Общая расходуемая энергия у здоровых доношенных детей лежит в пределах от 50 ккал/(кгxсут) до 80 ккал/(кгxсут) .

Рис. 17-1. Основные компоненты энергетического баланса.

Из общей расходуемой энергии значительную часть составляет основной обмен (или примерно равный ему расход энергии в покое). По данным разных авторов, он составляет от 43,9±14,1 ккал/(кгxсут) до 47+-xсут).

Запасаемую энергию рассчитывают исходя из массы тела и композиции тела. По литературным данным, средняя прибавка массы тела составляет на 1-м месяце жизни у девочек 20–26 г/сут, у мальчиков — 27–29 г/сут, что примерно равно 7–8 г/(кгxсут). Энергия запасаемая, необходимая для прибавки массы тела, различается в зависимости от того, на синтез каких тканей она затрачена. Чем большая часть прибавки массы тела приходится на жиры, тем больше её энергетическая ценность. У детей до 4 мес, находящихся только на ЕВ или ИВ, композиция тела отличается в зависимости от пола (у мальчиков нарастание нежировой массы выше, чем у девочек) и, главным образом у девочек, от вида вскармливания (общее нарастание жира выше на ИВ, чем на ЕВ). На 1–2-м месяце жизни доношенного ребёнка нарастание массы тела от 41 до 44% происходит за счёт жиров и 14,4% — за счёт белка.

Запасаемая энергия, рассчитанная разными методами, составляет от 15+-xсут) до 35 ккал/(кгxсут).

Суммируя приведённые в литературе данные о балансе энергии для практических целей, можно заключить, что метаболизируемая энергия у доношенных детей первого месяца жизни может находиться в пределах от 65 (=50+15) ккал/(кгxсут) до 115 (80+35) ккал/(кгxсут).

Энергоёмкость экскретов (экскретируемая энергия) у доношенных детей примерно равна 6% от потребляемой энергии.

101

Таким образом, общая потребность в энергии составляет от 70 до 122 ккал/(кгxсут).

Фактическое потребление энергии, определённое путём прямой калориметрии или расчётом калорийности потребляемых ингредиентов, совпадает с данными, приведёнными выше. В зависимости от вида вскармливания и пола оно составляет у здоровых доношенных детей от 86 до 134 ккал/(кгxсут).

ПОТРЕБНОСТЬ В ЭНЕРГИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Сложность определения оптимального потребления нутриентов недоношенным ребёнком заключается в том, что преждевременные роды — нефизиологическая ситуация и для решения этого вопроса необходимо выбрать критерии оптимального физического и психоневрологического развития недоношенного. Наиболее приемлемый ориентир, учитывая рождение детей с разным сроком гестации, — физическое развитие плода во внутриутробном периоде при физиологически протекающей беременности, после достижения постконцептуального возраста (т.е. возраста от предполагаемого момента зачатия) 36 недель и более — физическое и психомоторное развитие доношенного.

При выборе оптимальной потребности в энергии и макронутриентах для недоношенных с различным сроком гестации следует учитывать, во-первых, изменение скорости роста плода во внутриутробном периоде (табл. 17-1), которая максимальна у наименее зрелых плодов. Следовательно, ребёнку, родившемуся на более ранних сроках, потребуется больше питательных веществ для приближения весовой кривой к «идеальной», чем родившемуся позже. Во-вторых, композиция тела отличается у плода на разных сроках гестации. Если прирост массы тела у доношенного примерно на 40% обусловлен нарастанием количества жира в организме, то у плода на сроке 32–36 недель — только 14%. Для практических целей, для определения оптимального потребления килоджоулей выбирают ориентировочное значение доли жиров в прибавляемой массе за 25%. Прибавка массы тела, равная 15 г/(кгxсут), имеющая 25% жировой массы требует от 20 до 30 ккал/(кгxсут).

Значительную часть прибавки массы тела у плода и недоношенного ребёнка составляют белки. На композиционный состав тела у недоношенного ребёнка существенным образом влияет соотношение белка и небелковых кДж в питании. Повышение содержания белка в питании в определённом диапазоне ведёт к увеличению доли белка в прибавке массы тела. Например, обогащение грудного молока ведёт к увеличению нарастания доли белка в прибавке массы тела с 10 до 12%. При этом при стабильном потреблении белка, чем больше потребляемая энергия, тем большая часть запасается в виде жиров, вне зависимости от качества источника дополнительной энергии.

Таблица 17-1. Потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде (по Ziegler E.E., 2006)

У детей с массой при рождении более 1 кг на 2–3-й неделе жизни экскретируемая энергия составляет 6–14% (в среднем 10+-нутриентов. Повышение энергии в период после приёма пищи может составлять от 4 до 30% потребления энергии в покое, равномерное введение питания несколько более энергетически выгодно: потребление энергии повышается примерно на 4%. Энергетическая цена активности, по данным разных исследований, составляет от 3,6 до 19 ккал/(кгxсут), в среднем — 5–10 ккал/(кгxсут). Выхаживание недоношенных вне рамок оптимальных температур приводит к увеличению расхода энергии на 7–8 ккал/(кгxсут), глубоконедоношенные дети могут не иметь способности увеличивать термогенез при охлаждении. Обычные процедуры ухода повышают расход энергии на 10% у стабильного недоношенного. Для недоношенных детей значима потеря энергии при испарении. Этот расход частично компенсируется влажной средой и обогревом, но обычно требуется дополнительное введение небелковых калорий. Таким образом, расходуемая энергия у недоношенных детей может быть близка к расходу энергии в покое, при условии оптимальной температуры и влажности при выхаживании и отсутствии прибавки массы тела (около 42 ккал/(кгxсут)).

Энергия, расходуемая при реакциях биохимического синтеза, составляет у детей с ЭНМТ 5,5+-1 г синтезируемого белка, — и 1,6+-1 г синтезируемых жиров.

Суммарный расход энергии составит как минимум 56 ккал/сут, что согласуется с данными многих авторов по измерению общей расходуемой энергии как за короткие, так и за более длительные периоды у детей со сроком гестации 30–33 нед в возрасте 2–3 нед: 46–68 ккал/(кгxсут) (58+-xсут)). Некоторые авторы сообщают о более низких цифрах расходуемой энергии у детей с ЭНМТ: 39 ккал/(кгxсут).

Таким образом, потребность в энергии у недоношенных детей составляет:

@расходуемая энергия: на основной обмен (обмен в покое) — 45–60 ккал/(кгxсут)+5–10 ккал/(кгxсут) при наличии активности+на поддержание температуры (в зависимости от особенностей окружающей среды) 7–8 ккал/(кгxсут)+10– 15 ккал/(кгxсут), итого расходуемая энергия=50–83 ккал/(кгxсут);

@запасаемая энергия 20–30 ккал/(кгxсут);

@экскретируемая энергия — 10% от потребляемой (усваивается 90%). Итого, недоношенному ребёнку, прибавляющему в массе тела со скоростью 15 г/(кгxсут), требуется около 90–135 ккал/(кгxсут).

Потребление калорий менее 50–90 ккал/(кгxсут) будет приводить к усилению катаболизма запасов, приобретённых внутриутробно, которые у недоношенных крайне малы. Наоборот, при утилизации энергии на уровне 85% и более, потребления калорий более 120 ккал/(кгxсут) обычно не требуется. Эти данные соответствуют средним данным о фактическом потреблении энергии.

102

Фактическое потребление энергии, определённое современными методами у адекватно прибавляющих в весе недоношенных, родившихся с весом от 1155 до 1740 г на сроке гестации от 30 до 33 нед, по данным разных исследователей составляет от 92 до 149 ккал/(кгxсут) (в среднем 123+16 ккал/(кгxсут)).

Недоношенные дети часто получают полное или частичное ПП. Основные задачи в таком случае — достижение положительного энергетического и белкового баланса. На полном ПП для предотвращения утилизации собственных жиров достаточно 70 ккал/(кгxсут) в виде небелковых источников энергии, для обеспечения прибавки в весе достаточно потребления 80 ккал/(кгxсут) при обеспечении 3 г/(кгxсут) белка.

Потребность в энергии у детей, находящихся в критическом состоянии и при проведении оперативных вмешательств

Опубликованные данные относительно расхода энергии недоношенными детьми, находящимися на ИВЛ по поводу респираторной патологии, колеблются от 45 до 60 ккал/(кгxсут). Не выявлено связи тяжести респираторной патологии и расходуемой энергии у недоношенных, находящихся на ИВЛ. У новорождённых детей, нуждающихся в экстракорпоральной мембранной оксигенации (дети с высоким риском летального исхода), расход энергии в покое не отличается достоверно от стабильных новорождённых и составляет 55+-xсут) (от 32 до 79 ккал/(кгxсут)). Тем не менее есть основания предполагать, что при ИВЛ меняются другие компоненты метаболизируемой энергии, что сказывается на физическом развитии. Так, у детей с ЭНМТ длительность респираторной поддержки отрицательно коррелирует с нарастанием массы тела в период с 15 по 56 сутки жизни. В работе Forsyth J.S. определены меньшие значения расходуемой энергии у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ, по сравнению с детьми, находящимися на спонтанном дыхании, что автор связывает с различиями в двигательной активности.

Удетей, не получающих респираторной поддержки, но имеющих изменения дыхательной и респираторной функции, наблюдается зависимость расходуемой в покое энергии от ЧСС, частоты дыхания, веса и постнатального возраста. У детей с бронхо-легочной дисплазией, находящихся на самостоятельном дыхании дополнительным кислородом, расходуемая энергия была выше, чем у детей без данного заболевания (73+-xсут) против 63+-xсут)) при одинаковом потреблении. Значение потребляемой энергии коррелировало с частотой дыхания. Pierro A. и соавт. определили зависимость расходуемой в покое энергии от перечисленных параметров следующим образом:

расходуемая в покое энергия (кал/мин)=-74,436+(34,661xМт)+(0.496xЧСС)+(0.178xВ), (формула 2) где Мт — масса тела в кг; В — возраст, в днях.

Увзрослых пациентов с сепсисом описано состояние гиперкатаболизма с повышением потребления энергии на 49%. В работах, посвящённых новорождённым, отмечается повышение потребления кислорода (следовательно, расходуемой энергии) у детей с сепсисом: выявлено повышение расходуемой энергии на 1–3-й день заболевания на 20% по сравнению с детьми без сепсиса (57+-xсут) против 47+-xсут)).

Немаловажен вопрос об изменении потребностей вследствие оперативных вмешательств. Непосредственно после вмешательства на брюшной полости у доношенных новорождённых наблюдается короткий период повышения потребления кислорода и расхода энергии в покое примерно на 15% (максимум через 4 ч после вмешательства), к 12– 24 ч после операции оба показателя возвращаются к исходному уровню (от 45,6 до 59,8 ккал/(кгxсут)), и не изменяются в течение ближайших 5–7 дней. У недоношенных детей, находящихся на ИВЛ, и потребовавших лигирования ОАП, также не выявлено изменений общей расходуемой энергии после оперативного вмешательства: 37,2+-+-xсут) до и после вмешательства соответственно.

Таким образом, нет оснований считать, что хирургические вмешательства, в частности на брюшной полости, приводят к увеличению расхода энергии в покое у новорождённых детей. Энергия, затрачиваемая на активность у данного контингента детей, невелика, так как есть данные, что в послеоперационном периоде ребёнок находится в состоянии покоя 80–90% времени. Энергия, потребляемая на активность у оперированных новорождённых, составляет 4,6±1,3 ккал/(кгxсут). При отсутствии охлаждения, выхаживания ребёнка в условиях оптимальной температуры, расходы энергии на терморегуляцию могут быть минимальны. Следовательно, общая потребляемая энергия у хирургических новорождённых больных близка к расходу энергии в покое и примерно равна аналогичному показателю у стабильных доношенных и недоношенных детей.

ПОТРЕБНОСТЬ В БЕЛКЕ У НОВОРОЖДЁННЫХ РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ

Потребность в белке определяется исходя из количества:

@необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок);

@используемого в окислении как источник энергии;

@экскретируемого белка.

Потребность в белке неразрывно связана с потреблением энергии. Снижение потребления калорий ниже оптимального уровня (необходимого для покрытия энергетических затрат на основной обмен) приводит к распаду собственных белков и азотистый обмен становится отрицательным. С другой стороны, снижение потребления белка повышает потребность в небелковых источниках энергии. Таким образом, для снижения потребностей в калориях необходимы достаточные уровни потребления белка и наоборот. В субоптимальном диапазоне потребляемой энергии (50–90 ккал/(кгxсут)) новорождённые чувствительны к изменению соотношения белковых и небелковых калорий: повышение как общей калорийности питания, так и потребляемого белка значимо увеличивает количество запасаемого белка. Но при определённом уровне потребления белка его запасы перестают увеличиваться пропорционально потреблению (зависимость имеет вид кривой насыщения), избыток энергии вне зависимости от её источника идёт на синтез жиров: так, у недоношенных детей при уровне метаболизируемой энергии более 100 ккал/(кгxсут) прибавка белка возрастает в диапазоне потребления белка от 2 до 4 г/кгxсут, дальнейшее увеличение существенно не изменяет композицию вновь синтезированных тканей.

Фактическое потребление белка доношенными детьми, находящимися исключительно на вскармливании грудным молоком, по данным Bruin N.C., составляет у мальчиков 1,83+-xсут, у девочек — 1,69+-xсут. На ИВ потребление белка выше и составляет у мальчиков 2,06+-xсут, у девочек — 2,1+-xсут.

Потребность в белке у доношенных новорождённых, определённая в работах 1990-х годов факториальным методом, основанным на суммировании количества, необходимого для адекватного физического развития и компенсации

103

неощутимых потерь, составляет 1,98–1,99 г/кгxсут, что совпадает с данными о фактическом потреблении, полученными при ЕВ.

ПОТРЕБНОСТИ В БЕЛКЕ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ

Синтез белка плодом составляет около 13% от нарастания массы тела.

Коэффициент утилизации белка у недоношенных определён довольно точно и составляет 0,7: около 70% потребляемого белка идёт на синтез белков, остальные 30% потребляемого количества окисляются и экскретируются. При этом не выявлено существенных различий этого показателя у детей с разным сроком гестации.

Соотношение между синтезом белка и прибавкой белка (коэффициентом обновления белка) у недоношенных составляет 4,6–6,5. Это означает, что для увеличения количества белка в организме на 2 г/кгxсут, количество синтезированного белка должно быть около 12 г/кгxсут, из которых 10 г будут покрывать окисление имевшегося белка. Чем меньше постконцептуальный возраст, тем больше этот коэффициент. У детей с ЗВУР коэффициент обновления белка ниже, чем у детей, родившихся на более ранних сроках, с той же массой тела, что позволяет им при том же количестве белка в диете быстрее прибавлять массу тела.

Висследованиях, посвящённых балансу белка у недоношенных, прирост массы белка, сходный с приростом во внутриутробном периоде (1,92–2,12 г/кгxсут), получен у недоношенных со сроком гестации 29–34 нед при потреблении белка 2,53–3,3 г/кгxсут при уровне метаболизируемой энергии 108–130 ккал/кгxсут.

Стратегию назначения белка недоношенным детям можно определить как достижение максимального приращения белка при минимальных побочных эффектах. Учитывая сложность выхаживания недоношенных детей, принципиально важные — вопросы минимально и максимально допустимого потребления. У недоношенных, родившихся на 24–34-й неделе беременности в постконцептуальном возрасте 36+-нед, показано, что минимальный уровень потребления, при котором достигается положительный азотистый баланс, равен 0,74 г/кгxсут, количество оксисляемого и синтезируемого белка равны при указанной дозе потребления и составляют по 14 г/кгxсут.

Максимальный безопасный уровень поступления белка — принципиально важный показатель. На практике часто ограничивают назначение аминокислотных растворов у тяжёлых недоношенных детей. Это не соответствует стратегии приближения обмена новорождённого к обмену у плода того же постконцептуального возраста. У плода поступление аминокислот значительно превышает затраты на синтез тканей, часть аминокислот окисляется в качестве источника энергии. Поглощение же тканями липидов невелико; энергетический обмен в большей степени зависит от аминокислот, чем от липидов. Ряд исследований последних лет показывает, что верхняя граница потребления белка, при которой сохраняемый белок максимален, в данном исследовании лежит в области 3,5–4 г/кгxсут. Назначение аминокислот в дозе 3 г/кгxсут с конца первых суток жизни и в дозе 4 г/кгxсут на 1-й неделе жизни приводит к улучшению азотистого баланса, увеличивает синтез белка. Увеличение потребления аминокислот не приводит к повышению мочевины сыворотки, нарастанию ацидоза.

Данные о нервно-психическом развитии детей позволяют рекомендовать содержание белка в диете недоношенных с весом около 1300 г 3,6–3,8 г/кгxсут.

Втабл. 17-2 суммированы данные о рекомендуемом потреблении энергии и белка для достижения темпов физического развития, соответствующих росту плода во внутриутробном периоде.

Таблица 17-2. Рекомендуемое потребление энергии и белка, необходимое для достижения скорости роста плода во внутриутробном периоде (по Ziegler E.E.,2006)

Потребность в белке у детей, находящихся в критическом состоянии, и при проведении оперативных вмешательств

Удетей различного возраста, находящихся на ИВЛ, азотистый баланс может быть как положительным, так и отрицательным, положительный азотистый баланс наблюдается у детей, общее потребление энергии у которых в 1,5+- Есть основания полагать, что у детей с выраженной системной воспалительной реакцией нейтральный азотистый баланс достигается при более высоком поступлении белка. Повышение расходуемой энергии у детей данной группы при отсутствии соответствующего увеличения потребляемой энергии может приводить к использованию белка в качестве энергетического субстрата. Действительно, у новорождённых с сепсисом, как и у больных старшего возраста, параллельно нарастанию тяжести заболевания возрастает потребление кислорода и снижается уровень азотистого баланса. Следовательно, повышение потребления белка может быть целесообразным при сепсисе у новорождённых, но сравнительных исследований белкового баланса у детей с сепсисом нами в литературе не встречено.

При оперативных вмешательствах на кишечнике существенных изменений азотистого баланса или коэффициента обновления белка у новорождённых не отмечено. Так же как недоношенные дети, новорождённые с хирургическими заболеваниями отвечают повышением задержки белка на увеличение небелковых калорий в определённом диапазоне. Разницы при использовании в качестве источника небелковых калорий жиров или углеводов в синтезе и распаде белка, окислении и экскреции белка, общем потоке белка как у новорождённых, так и у взрослых пациентов не выявлено.

Уряда новорождённых, перенесших хирургическое вмешательство на кишечнике, потребность в белке может быть повышена примерно на 20% за счёт увеличения потерь через кишечник (уменьшения адсорбции) при ЭП.

Данные об оптимальном количестве белка в питании детей с нарушением функции почек противоречивы. Известно, что у детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН) нарастание ацидоза ведёт к существенному нарастанию

104

катаболизма белка. У ряда категорий новорождённых обеспечение достаточного потребления белка невозможно без использования парентерального пути введения. ПП позволяет рано обеспечить поступление нутриентов, избежать наличия периода голодания. ПП имеет ряд преимуществ — уменьшение потерь при экскреции и изменение характера метаболизма, так, на ПП коэффициент обновления белка примерно на 2/3 ниже, чем при ЭП. Отсутствие стадии расщепления и всасывания в кишечнике позволяет уменьшить расход энергии на процессы утилизации.

Существует целый ряд недостатков ПП, так при поступлении аминокислот исключительно или преимущественно парентеральным путём, наблюдается отсутствие метаболизации ряда аминокислот в кишечнике и печени и плохая растворимость или нестабильность некоторых аминокислот в растворе (тирозин, глютамин, цистеин). Для обеспечения тирозином предлагается включать в ПП растворы дипептидов, в частности глицил-тирозин.

ПОТРЕБНОСТЬ НОВОРОЖДЁННЫХ В ЖИРАХ

Потребность в жирах определяется количеством поступающих жиров, которое должно быть достаточным для поддержания положительного энергетического и белкового обменов и обеспечения нарастания массы тела. Это количество включает липиды, окисляемые при выработке энергии, необходимой для поддержания основного обмена и обеспечения энергетических затрат на синтез тканей, также поставку пула жирных кислот, необходимых для синтеза триглицеридов жировой ткани. Кроме того, должно поступать такое количество ω-3 и ω-6 эссенциальных жирных кислот (ЖК), необходимых для поддержания оптимального состава жирных кислот в тканях, функционирования растущих тканей, синтеза эйкозаноидов.

Особенно важным обеспечение жирами становится в условиях дефицита других макронутриентов. В условиях снижения доставки углеводов жиры становятся наиболее значимым субстратом для глюконеогенеза, например, у недоношенных детей позволяют предотвратить гипогликемию при падении экзогенного введения глюкозы на 30 и даже 60%.

У здоровых доношенных новорождённых при определении потребностей в жирах обычно ориентируются на фактическое потребление жиров при ЕВ — 44,5–44,6 г/кг. С 1–4-го месяца жизни дети получали около 39–40% энергии за счёт жиров. На ИВ фактическое потребление жиров выше и составляет на 1-м месяце 5,95 г/кгxсут у мальчиков и 6,34 г/кгxсут у девочек.

Для больных новорождённых детей принципиально важен вопрос о минимально необходимом и максимально допустимом потреблении жиров, особенно при использовании их в ПП. Минимально необходимым в ограниченный период времени считают такое поступление жиров, какое необходимо для обеспечения поступления эссенциальных жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты в большом количестве необходимы для тканей мозга и сетчатки новорождённого. Дефицит линолевой и линоленовой кислот у животных в период развития мозга ведёт к длительным нарушениям обучаемости, зрительной функции, которые носят необратимых характер, даже если затем поступление данных кислот нормализуется. Дефицит эссенциальных жирных кислот может развиться в течение 72 ч, если липиды не вводятся, но их потребность компенсируется при введении парентератльно 0,5–1 г/кг липидов в сутки. У недоношенных детей с массой тела менее 1750 г арахидоновая и докозагексаеновые кислоты могут быть условно эссенциальными в связи с незрелостью систем элонгации жирных кислот.

ОСОБЕННОСТИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У НОВОРОЖДЁННЫХ, УГЛЕВОДЫ В ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ

Потребность в углеводах будет определяться потребностью в энергии, с одной стороны, и необходимостью поддерживать постоянство концентрации глюкозы в плазме крови при минимальном расходовании запасов глюкозы в организме — с другой. У большинства детей глюкоза, которая окисляется полностью, является хорошим источником энергии и повышает выработку инсулина — одного из основных анаболических гормонов.

Поскольку в состоянии нормогликемии доставка глюкозы (экзогенная и эндогенная) соответствует уровню её утилизации, за потребность в глюкозе можно принять такое экзогенное её поступление, при котором в крови сохраняется нормогликемия, эндогенная выработка минимальна или равна нулю. Эндогенная выработка глюкозы может осуществляться за счёт глюколиза и глюконеогенеза. У взрослых она начинается при уровне поступления глюкозы ниже 3,2 мг/кгxмин, у доношенных новорождённых — ниже 5,5 мг/кгxмин (7,2 г/кгxсут), у недоношенных новорождённых — при любой скорости поступления глюкозы менее 7,5–8 мг/кгxмин (44 мкмоль/кгxмин или 11,5 г/кгxсут).

Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно равна у доношенных и недоношенных и составляет 3,0– 5,5 мг/кгxмин через 3–6 ч после кормления. У доношенных базовая продукция глюкозы покрывает 60–100% потребностей, тогда как у недоношенных детей — только 40–70%. Низкая базовая продукция глюкозы у недоношенных новорождённых связана со снижением глюконеогенеза или гликолиза или обоих процессов.

Уплода глюконеогенез мало выражен. У недоношенного новорождённого системы глюконеогенеза после рождения могут активироваться и играть важную роль в поддержании уровня глюкозы. Показано, что снижение введения глюкозы в отсутствии внутривенного введения жиров или аминокислот ведёт к повышению эндогенной продукции глюкозы. Глюконеогенез в отсутствии экзогенного введения других макронутриентов составляет 56% от общей продукции глюкозы. Однако повышение продукции глюкозы компенсирует лишь 30% снижения введения.

Избыток глюкозы может привести к нежелательным последствиям, если экзогенно введённая глюкоза не окисляется, то она переводится в гликоген или жир. Это не только энергетически невыгодно, но и приводит к повышению продукции углекислоты, что нежелательно у детей с дыхательной недостаточностью. Обнаружено, что такой эффект появляется при употреблении углеводов в количестве более 18 г/кгxсут (12,6 мг/кгxмин).

Удетей с ЭНМТ, находящихся на ПП, введение липидов играет ключевую роль в поддержании уровня глюкозы при снижении её поступления. Результаты современных исследований позволяют рекомендовать следующую тактику для детей с риском гипергликемии и/или нежелательностью высокой продукции углекислоты: минимальная скорость поступления глюкозы при парентеральном введении у доношенных детей около 30 мкмоль/кгxмин (5,5 г/кгxсут), для

недоношенного — введение глюкозы в дозе, соответствующей скорости обновления (6–8 мг/кгxмин или 33– 44 мкмоль/кгxмин) совместно с липидами в дозе 3 г/кгxсут и аминокислотами в дозе 3 г/кгxсут к 3-му дню жизни. В случае возникновения гипергликемии безопасным является снижение скорости поступления глюкозы у недоношенных на 30%, при условии достаточного обеспечения жирами.

105

В разделе 18 представлено оптимальное содержание минеральных веществ и витаминов в продуктах для ЭП новорождённых детей.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Brunton J.A., Ball R.O., Pencharz P.B. Current total parenteral nutrition solutions for the neonate are inadequate // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care — 2000. — Vol. 3. — P. 299–304.

Butte N.F. Fat intake of children in relation to energy requirements // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 72. — P. 1246–1252. Butte N.F., Wong W.W., Hopkinson J.M., O'Brian S.E. Infant Feeding Mode Affects Early Growth and Body Composition // Pediatrics. — 2000. — Vol. 106 — P. 1355–1366.

Fomon S.J., Nelson S.E. Body composition of the male and female reference infants. // Annu. Rev. Nutr. — 2002. —Vol. 22. — P. 1–17.

Garza J.J., Shew S.B., Keshen T.H., Dzakovic A., Jahoor F., Jaksic T. Energy expenditure in ill premature neonates. // J. Pediatr. Surg. — 2002. — Vol. 37. — P. 289–293.

Jaksic T., Shew S.B., Keshen T.H., Dzakovic A., Jahoor F. Do critically ill surgical neonates have increased energy expenditure? // J. Pediatr. Surg. — 2001. — Vol. 36. — P. 63–67.

Kalhan S., Parimi P. Gluconeogenesis in the fetus and neonate // Semin Perinatol. — 2000. — Vol. 24. — P. 94–106.

Kalhan S.C., Parimi P., Van Beek R. Estimation of gluconeogenesis in newborn infants // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 281. — P. 991–997.

Leitch C.A., Denne S.C. Energy expenditure in the extremly low-birth weight infant, Nutrition and Metabolism of the micropremie // Clinics in Perinatology. — 2000. — Vol. 27. — P. 221–233.

Mrozek J.D., Georgieff M.K., Blazar B.R., Mammel M.C., Schwarzenberg S.J. Effect of sepsis syndrome on neonatal protein and energy metabolism // J. Perinatol. — 2000. — Vol. 20. — P. 96–100.

Olhager E., Forsum E. Total energy expenditure, body composition and weight gain in moderately preterm and full-term infants at term postconceptional age // Acta. Paediatr. — 2003. — Vol. 92. — P. 1327–1334.

Porcelli Jr.P.J., Sisk P.M. Increased parenteral amino acid administration to extremely low-birth-weight infants during early postnatal life // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — Vol. 34. — P. 174–179.

Romera G, Figueras J, Rodriguez-Miguelez J.M., Ortega J., Jimenez R. Energy intake, metabolic balance and growth in preterm infants fed formulas with different nonprotein energy supplements // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2004. — Vol. 38. — P. 407–413.

Sunehag A.L. The Role of Parenteral Lipids in Supporting Gluconeogenesis in Very Premature Infants // Pediatric. Research. — 2003. — Vol. 54. — P. 480–486.

Thureen P.J., Melara D., Fennessey P.V., Hay W.W. Effect of Low versus High Intravenous Amino Acid Intake on Very Low Birth Weight Infants in the Early Neonatal Period // Pediatric. Research. — 2003. — Vol. 53. — P. 24–32.

Van Kempen A.A.M.W., Romijn J.A., Ruiter An.F.C. Adaptation of Glucose Production and Gluconeogenesis to Diminishing Glucose Infusion in Preterm Infants at Varying Gestational Ages // Pediatric. Research. — 2003. — Vol. 53. — P. 628–634. Zello G.A., Menendez C.E., Rafii M., Clarke R. Minimum Protein Intake for the Preterm Neonate Determined by Protein and Amino Acid Kinetics // Pediatric. Research. — 2003. — Vol. 53. — P. 338–344.

Ziegler E.E., Thureen P.J., Carlson S.J. Aggressive nutrition of very low birthweight infant // Clin. Perinat. — 2002. — Vol. 29. — P. 225–244.

106

Глава18 Энтеральноепитание

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У НОВОРОЖДЁННЫХ

Переваривание пищи происходит в полости кишки (полостное пищеварение), в пристеночной слизи и на мембране щёточной каймы (мембранное пищеварение). Начальные этапы гидролиза происходят в полости кишки под действием ферментов, секретируемых в желудке и поджелудочной железе, конечные этапы гидролиза — под действием ферментов щёточной каймы.

В период молочного питания доминирует мембранное пищеварение. Его осуществляют ферментные димеры, находящиеся в гликокаликсе.

ПЕРЕВАРИВАНИЕ УГЛЕВОДОВ

Основные углеводы женского молока — лактоза и олигосахариды. В некоторых продуктах для лечебного питания новорождённых лактозу заменяют другими дисахаридами и полисахаридами.

В расщеплении углеводов участвуют следующие ферменты. Флоризин гидролаза — основной гликопротеид мембраны микроворсин. Белок имеет две энзиматические активности: лактазную, отвечающую за расщепление лактозы, и флоризингидролазную, обеспечивающую расщепление флоризина. Лактазу кодирует ген LCT, расположенный на хромосоме 2q21-22. Лактазу можно обнаружить биохимическими методами на 10-12-й неделе гестации, с 24-й недели начинается рост активности фермента, достигающей максимума к моменту рождения. В период 17-24 нед активность лактазы наиболее высока в тощей кишке, затем активность в проксимальном и дистальном отделе кишечника сравнивается. В последние недели гестации происходит быстрое нарастание активности лактазы. У доношенного новорождённого содержание лактазы максимально (в 2-4 раза выше, чем у детей 2-11 мес жизни).

Высокое содержание лактазы у доношенных детей всё же недостаточно для полного переваривания большого количества поступающей лактозы. Углеводы поступают в толстую кишку, где их ферментируют бифидобактерии, лактозоположительная кишечная палочка и некоторые другие бактерии до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды. Ферментация лактозы в толстой кишке бактериальной микрофлорой имеет большое значение для формирования биоценоза толстой кишки: поступающая лактоза играет роль питательной среды для бифидобактерий, а продукты ферментации (короткоцепочечные жирные кислоты) создают рН, способствующую адаптации бифидобактерий. Образующиеся в процессе ферментации бактериями короткоцепочечные жирные кислоты имеют трофическое значение для энтероцитов, которые их метаболизируют.

Недоношенные дети имеют сниженную, по сравнению с доношенными, активность лактазы. Судя по уровню водорода в выдыхаемом воздухе, у недоношенных большая часть поступающей лактозы ферментируется в толстой кишке бактериальной микрофлорой. Вероятность появления диареи в этом случае зависит от состояния биоценоза кишечника. Поэтому практикуют снижение нагрузки лактозой при ИВ недоношенных детей. Альтернативой может быть использование препаратов лактазы. Так, добавление данного фермента в питание недоношенных способствует более высоким темпам прибавки массы тела.

Изомальтаза состоит из двух активных субъединиц, которые отличаются моноспецифичностью по субстрату: сахаразе и изомальтазе. Сахаразная единица сахаразно-изомальтазного комплекса расщепляет мальтозу, мальтриозу и 1,4-α-связи крахмала. Изомальтазная единица способна расщеплять изомальтозу и мальтозу, а также 1,6-α-связи. На этот фермент приходится 80% мальтазной и треть сахаразной активности всей тонкой кишки. Мальтаза-глюкоамилаза в щёточной кайме человека представлена монопептидом с молекулярной массой 335 кДа. Фермент расщепляет 1,4-ос- связи и 1,6-α-связи. Сахараза, мальтаза и изомальтаза у плода обнаруживаются с 10 нед, их активность в период 28-34 нед равна 70% активности у взрослого. С 17-й по 24-ю неделю наиболее высока активность этих дисахаридаз также в проксимальном отделе кишечника.

ПЕРЕВАРИВАНИЕ ЛИПИДОВ

Полостное переваривание липидов у доношенных и недоношенных новорождённых имеет свои особенности. У взрослых гидролиз триглицеридов происходит преимущественно за счёт липазы, активируемой колипазой в верхних отделах тонкой кишки. Этот фермент отщепляет жирные кислоты в положении sn-l,3-глицерола, в результате чего образуются sn-2-моноглицериды. Свободные жирные кислоты и sn-2-моноглицериды растворимы в воде и адсорбируются в виде мицелл в присутствии жёлчных кислот. Активность липазы, активируемой колипазой, у новорождённых снижена по сравнению со взрослыми, особенно у недоношенных; также недостаточны полостная концентрация жёлчных солей и способность к эмульгированию жиров. Кроме того, жировые глобулы грудного молока в связи с наличием слоя фосфолипидов, холестерола и белка достаточно устойчивы к липазе, активируемой колипазой и

107

липазе, стимулируемой жёлчными солями. У новорождённых существуют альтернативные пути расщепления жиров. В гидролизе триглицеридов участвуют желудочная липаза и липаза грудного молока, активизирующаяся при наличии жёлчных солей. Желудочную липазу синтезируют главные клетки желудка с 26-й недели гестации. Фермент способен проникать через поверхностный слой жировых частиц молока и осуществлять гидролиз внутри глобулы, отщепляя жирные кислоты в sn-3-положении. Образовавшиеся жирные кислоты способствуют дальнейшему перевариванию. Они помогают связыванию панкреатической липазы с жирами молока, происходит расщепление жиров и sn-1,2- диглицеридов до свободных жирных кислот или sn-2-моноглицеридов. Sn-2-моноглицериды всасываются в энтероцит без расщепления и подвергаются там реэстерифицированию. Желудочная липаза также стимулирует высвобождение холецистокинина и желудочного ингибирующего пептида. Желудочная липаза обычно быстро инактивируется в двенадцатиперстной кишке, но при частичной ионизации фермент способен функционировать как эмульгатор.

Основную роль в расщеплении жира у недоношенных играет кишечная липаза, а также липаза грудного молока. Для их работы необходимо предварительное эмульгирование жиров. При ИВ новорождённых желудочная липаза и липаза грудного молока способны осуществлять расщепление большей части жиров; конечные продукты гидролиза — свободные жирные кислоты и sn-2-моноглице-риды. На ЕВ возможен более полный гидролиз за счёт липазы грудного молока Данный фермент появляется в молоке при родах, произошедших после 26 нед беременности и позже. Липаза грудного молока способна расщеплять разнообразные триглицериды до глицерола и свободных жирных кислот в присутствии желчных солей, в том числе sn-2-моноглицериды, оставшиеся после гидролиза панкреатической липазой.

Расщепление фосфолипидов производит фосфолипаза А2 в присутствии жёлчных солей. В расщеплении триглицеридов с полиненасыщенными длинноцепочеч-ными жирными кислотами участвует также панкреатическая карбоксиэфиргидролаза. Нельзя исключить, по аналогии с липазой, активируемой колипазой, что активность данных ферментов у новорождённых может быть снижена.

Заключительные этапы переваривания липидов осуществляются в щёточной кайме. Здесь гидролизуются эфиры жирных кислот с короткой цепью: моно-, ди- и триглицериды, а также длинноцепочечные моноглицериды.

Абсорбция липидов у доношенных составляет 71,7-95,3% от уровня взрослого, у недоношенных 58,3-88,7%. Абсорбция жиров из грудного молока составляет 90-95%, а из смесей без среднецепочечных триглицеридов — 85-92%. Из стерилизованного молока жиры абсорбируются на 75-90%.

Абсорбция жирных кислот у новорождённых в целом варьирует в зависимости от длины цепи. Довольно хорошо абсорбируются длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты и среднецепочечные жирные кислоты. Жирные кислоты с длиной цепи более 14 атомов углерода всасываются с образованием смешанные мицелл с последующей реэстерификацией в энтероците и образованием хиломикронов. Среднецепочечные жирные кислоты транспортируются альбумином без реэстерификации в портальную систему. Следует отметить, что данное разделение путей транспорта не абсолютно: среднецепочечные жирные кислоты обнаруживаются в хиломикронах, а некоторые насыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты обнаруживают в системе портальной вены.

Как и короткоцепочечные жирные кислоты, продукт расщепления ди- и олигосахаридов микрофлорой толстой кишки, среднецепочечные жирные кислоты способны всасываться в толстой кишке, адсорбироваться энтероцитами и метаболизироваться. При этом всасывание среднецепочечных жирных кислот в мезентериальные сосуды в несколько раз превышает всасывание короткоцепочечных жирных кислот и длинноцепочечных жирных кислот. Этот процесс важен для больных со снижением всасывания липидов в верхних отделах кишечника, например после резекции тонкой кишки, или, наоборот, снижает биодоступность липидов у детей с резецированной толстой кишкой.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) осуществляет гидролиз фосфорилированных соединений. Существует несколько изомеров, которые сменяют друг друга в коде постнатального развития и образуются путём трансформирования предыдущей формы, а не путём синтеза de novo. Существует и растворимая форма фермента. ЩФ у плода появляется на 11-й неделе гестации, к 23-й неделе активность фермента возрастает в 4 раза. Существует фетальная форма фермента, которая к 38-42 нед беременности замещается взрослой формой.

ПЕРЕВАРИВАНИЕ БЕЛКОВ

При ЭП расщепление белков начинается в желудке под действием пепсина, но низкая кислотность желудочного сока у недоношенных не обеспечивает оптимальных условий для работы фермента. В двенадцатиперстной кишке активация проферментов поджелудочной железы трипсиногена, панкреатической эластазы, карбоксипептидаз) происходит под действием кишечной энтеропептидазы. Дети, родившиеся ранее 28 нед гестации, имеют низкую активность этого фермента, хотя клиническая картина недостаточности энтерокиназы возникает редко. В свою очередь, энтерокиназу активирует проэнтеропептидаза, активатором которой является фермент дуоденаза. Основное место локализации дуоденазы — секреторные гранулы эпителиоцитов концевых отделов дуоденальных желёз. Дуоденаза выполняет пищеварительную функцию, осуществляя промежуточный гидролиз белков и их крупных фрагментов, образуя более мелкие пептиды. Образовавшаяся при воздействии проэнтеропептидазы энтеропептидаза активирует трипсиноген, запуская каскад активации ферментов поджелудочной железы. При патологии двенадцатиперстной кишки возможно снижение выработки дуоденазы, что в эксперименте приводит к снижению усвояемости пищевого белка на 15-20%.

Некоторое снижение расщепления белка у новорождённых, особенно недоношенных, компенсируется его хорошим всасыванием в неизменённом виде.

Отделы кишечника имеют определённую специализацию в отношении всасывания макронутриентов. Функции различных отделов представлены в табл. 18-1. Различия зависят от неравномерного распределения активности различных ферментов. Всасывание белка в кишечнике новорождённого происходит не только путём активного транспорта, но и путём пассивной диффузии и пиноцитоза. У недоношенных детей проницаемость кишечника выше, чем у доношенных. Например, у детей с гестационным возрастом 26-36 нед отмечают повышение интестинальной проницаемости в первые 2 дня жизни. К 3-6-м суткам проницаемость снижается, что предполагает быструю адаптацию кишки к внеутробной жизни у недоношенных детей.

108

Таблица 18-1. Усвоение пищевых веществ в различных отделах ЖКТ

Особенности нервных сплетений кишечника, существующие у недоношенных, обусловливают особенности моторики кишечника. Так, у детей, родившихся до 32 нед гестации, существует особенность распределения нейронов собственных нервных сплетений тонкой кишки: на брыжеечной полуокружности плотность нервных клеток выше, а на противоположной — ниже. Это может приводить к неравномерному сокращению мышц кишки при перистальтике и повреждению хуже кровоснабжаемых нервных окончаний антимезентериальной полуокружности.

Кроме того, у новорождённых выявлены особенности гормональной регуляции моторики кишечника в виде снижения числа нейронов в циркулярных мышцах толстой кишки, вырабатывающих вазоактивный интестинальный пептид — нейромедиатор, снижающий тонус гладкой мускулатуры, и субстанции Р, основного медиатора при передаче болевых импульсов. У доношенных детей содержание большинства регуляторных пептидов кишечника близко к содержанию у взрослых, лишь уровень гастрина и вазоинтестинального пептида выше, несмотря на снижение числа нейронов. Однако при асфиксии у доношенных детей изменяется продукция ряда гормонов кишечника: мотилина, вазоинтестинального пептида, панкреатического полипептида, нейротензина и энтероглюкагона.

У недоношенных детей концентрации гастрина и энтероглюкагона существенно не отличается от взрослых, но отмечается снижение содержания мотилина - основного гормона, регулирующего моторику кишечника, а также панкреатического полипептида и нейротензина. Мотилин инициирует такой важный паттерн, как моторный мигрирующий комплекс, регулирует перистальтику. У недоношенных детей возможно также снижение числа рецепторов к мотилину, в результате моторный мигрирующий комплекс выражен слабо. Отсутствие моторного мигрирующего комплекса при ряде заболеваний у детей старшего возраста ассоциируется с резким возрастанием инфекционных поражений кишечника и синдромом интестинальной псевдообструкции — заболевания, протекающего в виде повторяющихся эпизодов динамической кишечной непроходимости.

Другая особенность недоношенных детей — слабая координация моторики различных отделов ЖКТ: процент координированных сокращений желудка и двенадцатиперстной кишки составляет всего 5% по сравнению с 31% у доношенных детей и 60% у взрослых людей. Продвижение волны координированных сокращений у недоношенных происходит примерно в 2 раза медленнее, чем у взрослых.

ИСТОЧНИКИ ПИТАНИЯ ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ

Грудное молоко обладает преимуществами перед любыми другими источниками питания и поэтому наиболее предпочтительно в питании новорождённого. Грудное молоко уникально по своей пищевой ценности. Усвоение макронут-риентов из грудного молока гораздо полнее, чем из адаптированных смесей. В грудном молоке 70% белков представляют собой сывороточный белок, за счёт чего белковый компонент легко переваривается, так как сывороточные белки при створаживании образуют более рыхлый сгусток, чем казеин, и легче подвергаются гидролизу. «Раннее» молоко, получаемое ребёнком в раннем неонатальном периоде, содержит больше белка, чем «позднее». При увеличении объёма лактации до 1 л (примерно через 2 нед после родов) содержание белка в молоке женщины вне зависимости от своевременности родов значительно падает. Содержание нутриентов в грудном молоке при разных сроках родов представлено в табл. 18-2.

109