Мистерии сибирской язвы (учебник)

Раздел II • 16. Дифференциальная диагностика

Рис. 16.7. Газовая гангрена, вызванная Clostridium perfringens, у 35-летнего муж- чины-наркомана. Можно видеть (А) значительный отёк верхней правой конечности с эритемой и волдырями (сравните его с инъекционной формой сибирской язвы на Рис.14.1 и Рис.14.2), а также (В) газ в мягких тканях на рентгенограмме. Известно, что помимо инъекций наркотиков пациент практиковал внутримышечные инъекции физиологического раствора в плечо с целью провоцирования боли, что распространено среди наркоманов для восстановления после наркотической комы. В отделении интенсивной терапии пациент пробыл 30 дней, и хотя такое бывает очень редко, конечность была сохранена, но со значительными двигательными и сенсорными невральными дефицитами лучевого и локтевого нервов

(по Aggeliadakis J., 2011)

Другой представитель рода, Clostridium perfringens, вызывает у ягнят и телят анаэробную энтеротоксемию, проявляющуюся повышением температуры до 41 °С, угнетением сознания, потерей аппетита, диареей с кровью и слизью. Возбудитель размножается в кишечнике, продуцируя в зависимости от типа α-, β-, ε- и(или) ι- токсины. О первых двух говорилось ранее. Эписилон-токсин (ε) представляет собой малоактивный полипептид, активирующийся кишечными протеазами (например, трипсином), который после доставки по кровотоку к клеткам органов-мишеней (сердца, лёгких, головного мозга) способствует потере («выходу») внутриклеточного К+, что приводит к клеточной гибели. Йота-токсин (ι) представляет собой белок, предотвращающий образование нитевидного актина, что приводит к разрушению цитоскелета клетки. Болезнь развивается стремительно, ввиду чего смерть может наступить уже на 3–4-е сутки, реже к концу недели.

Отдельно выделяют энтеротоксемию у овец и коз, вызванную Clostridium perfringens тип D, когда животное перекармливают высо-

210

Раздел II • 16. Дифференциальная диагностика

мая грамотрицательной бактерией Pasteurella multocida, распространена преимущественно в Азии, Африке и Латинской Америке, однако недавняя крупная вспышка, произошедшая на юге Испании<1>, свидетельствует о её актуальности и для европейского региона.

(выше 41 °С), тогда как при фарингеальной форме сибирской язвы

1 Cuevas I., Carbonero A., et al. First outbreak of bovine haemorrhagic septicaemia caused by Pasteurella multocida type B in Spain - Short communication. Acta Vet Hung. 2020; 68(1):8–11; DOI: 10.1556/004.2020.00014.

212

Мистерии сибирской язвы

указанные клинические проявления протекают без повышения температуры.

Заражение человека возможно преимущественно через укусы и царапины животных, а у владельцев домашних животных возбудитель также может колонизировать трахею и бронхи. Инфекционный процесс у иммунокомпетентных лиц развивается редко, и чаще болезнь протекает в лёгкой, малозаметной форме. Однако у пожилых людей она может сопровождаться поражениями кожи, мягких тканей, костей, суставов, верхних и нижних дыхательных путей, вызывая менингит, бактериемию, эндокардит и перитонит. Известен случай<1> фульминантного течения у 72-летнего мужчины, при котором имело место мозговое кровоизлияние без признаков менингита (Рис. 16.10). И поскольку иных нарушений не имелось, равно как и укусов или царапин, то инфекционная этиология не была заподозрена, ввиду чего пациент не получал антибиотикотерпию и скончался спустя 72 часа после поступления. В этом смысле грамотный сбор эпидемиологического анамнеза важен, даже когда клиническая картина имеет неинфекционный характер.

Дифференцируют сибирскую язву у животных также от состояний, сопровождающихся вялостью, апатией и отсутствием аппетита, например, отравлений, лейкозов и солнечных ударов, а также от бабезиоза (пироплазмоза), вызываемого простейшими из рода Babesia. Течение последнего похоже на септическую форму сибирской язвы, однако имеется выраженная желтушность слизистых и серозных покровов, незначительное увеличение селезёнки (без размягчения пульпы), отсутствует серозно-геморрагическое воспаление кишечника.

У свиней дополнительно отличают от фарингита, в форме которого, как мы помним, может протекать сибирская язва. Острое течение эризипелоида (рожи свиней), вызываемого бактерией Erysipelothrix rhusiopathiae, характеризуется сине-красным окрашиванием кожи, воспалением желудка и тонкого кишечника с гиперемией лимфатических узлов. Незначительно увеличена селезёнка, однако при её разрезе не стекает дёгтеобразная жидкость, как это

1 Diaz E., Serrano-Coll H., et al. Case Report: Septic shock due to Pasteurella multocida in an immunocompetent elderly from a rural area of the Colombian Caribbean. Front. Trop. Dis. 2023; 3:1047842; DOI: 10.3389/fitd.2022.1047842.

213

Раздел II • 16. Дифференциальная диагностика

Рис. 16.10. Компьютерная томография головного мозга 76-летнего мужчины, на которой видны признаки (стрелки) ишемического поражения с геморрагической трансформацией, коллапсом левого верхнего желудочка, гематому левого базального ганглия головного мозга, которые возникли на фоне пастереллёза

(по Diaz E., 2023)

бывает при сибирской язве, на которую также указывают воспаления только лимфатических узлов головы и шеи. При остром течении африканской чумы лошадей и других непарнокопытных, вызываемой РНК-содержащим вирусом рода Orbivirus, клиническая картина схожа с сибиреязвенной, однако при кормлении животное глубоко опускает морду в ведро с водой, пытается пить, но вода вытекает, то есть демонстрирует поведение, которого не бывает при сибирской язве.

У человека кожную форму сибирской язвы следует в первую очередь дифференцировать от иных кожных поражений, чаще всего имеющих стафилококковое или стрептококковое происхождение. Фурункул (чирей) представляет собой гнойное воспаление волосяного фолликула, а их скопление уже именуют карбункулом. Как пра-

214

Мистерии сибирской язвы

вило, они не имеют струпа и характеризуются небольшой отёчностью, покраснением кожи на вершине и нагноением. При флегмоне гной формируется под кожной клетчаткой, распространяясь в окружающие ткани без чётких границ, тогда как при рожистом воспалении, при котором гной бывает крайне редко, границы воспаления чёткие и напоминают очертания континентов на географической карте. При сапе, вызываемом Burkholderia mallei, возбудитель проникает через повреждённую кожу, в результате чего образуется папула, которая переходит в пустулу с кровянистым содержимым, и, наконец, к концу второго дня формируется кратерообразная язва с «сальным» дном. Похожая картина обнаруживается и при гангренозной форме опоясывающего лишая (герпеса). Однако поскольку данное заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы (Varicella zoster), протекает лишь у лиц, перенёсших ранее ветряную оспу, грамотный сбор анамнеза может способствовать дифференцировке. С другой стороны, первичный аффект при риккетсиозах напоминает сибиреязвенный, однако сопровождается сыпью по всему телу, чего не бывает при сибирской язве.

Перечислять заболевания, при которых «кожные» проявления похожи на сибиреязвенные можно долго, однако наиболее надёжным параметром при дифференцировке является наличие боли. Как мы помним, при сибирской язве боли нет. Звучит просто, но на практике до 40 % случаев кожной формы сибирской язвы воспринимаются специалистами как карбункулы, фурункулы, флегмоны, укусы насекомых (Рис. 16.11), ожоги и даже ушибы, а в 14 % случаев хирургическое вмешательство (вскрытие) проводят на амбулаторном уровне. И в этой связи сбор эпидемиологического анамнеза имеет первостепенное значение в правильной постановке диагноза.

Важно также помнить, что при сибирской язве чаще всего поражаются открытые участки кожи, преимущественно верхние конечности (руки, кисти, предплечья), шея, лицо (брови), но не волосистая часть головы (по крайней мере таких случаев зарегистрировано не было). Первичный аффект чаще бывает единичным и сухим, тогда как при иных бактериальных поражениях почти всегда будет гнойник или их скопление. Однако нельзя забывать и про исключения.

215

Раздел II • 16. Дифференциальная диагностика

Рис. 16.11. Первичный аффект при сибирской язве, похожий на укус насекомого. Настоящая фотография, любезно предоставленная Сапарбаем Тезекбаевичем Жолдошевым, относится к случаю<1>, произошедшему в августе 2023 года, когда семья забила больного двухмесячного телёнка, предварительно вакцинированного от сибирской язвы живой вакциной (штамм 55-ВНИИВиМ), после чего приготовила и

съела. При этом восьмимесячный ребёнок наряду с грудным молоком матери получал пережёванное ею мясо. Единственным видимым проявлением болезни была везикула, заполненная серозной жидкостью, размером 0,5 x 1 мм, без чёрного струпа, окружённая красным валиком. В месте образования везикулы наблюдались гиперемия и значительная припухлость, безболезненная при пальпации. В результате проведённой антибиотикотерапии ребёнок поправился. Эпидемиологическое расследование показало, что причиной инфицирования стали нарушение холодовой цепи при транспортировке вакцины, а также нарушение схемы вакцинации животного (в 2 месяца при рекомендации в 3 месяца). Также, вероятно, семья нарушила правило по запрету на убой вакцинированного животного, поскольку из почвы на месте убоя телёнка также обнаружен сибиреязвенный микроб

Кишечную форму дифференцируют от брюшного тифа, вызываемого Salmonella enterica подвид enterica серовар Typhi (для краткости пишут: Salmonella Typhi). Эта болезнь тоже характеризуется лихорадкой (правда, волнообразной) и симптомами интоксикации, однако начало болезни постепенное, а на коже возможно характерное высыпание (розеолы). Дифференцируют от различных неин-

фекционных патологий кишечника, в частности, перфорации кишок,

острого панкреатита, тромбоза сосудов брыжейки, а также кишеч-

1 Mamatkulova N. M., Zholdoshev S. T., et al. A case study on anthrax in an eight-month old infant at Kyrgyz Republic. Bioinformation. 2024; 20(3):301–304; DOI: 10.6026/973206300200301.

216

Мистерии сибирской язвы

ной непроходимости (илеус), от острой формы которого сибирскую язву отличает наличие кровянистых выделений.

Лёгочную форму, в первую очередь ингаляционную, дифференцируют от острых респираторных заболеваний иной этиологии. Ранее уже говорилось, что при сибирской язве обычно повышены печёночные ферменты (аланинаминотрасфераза или аспартатаминотрасфераза) при нормальном количестве лейкоцитов и низком уровне натрия в сыворотке. Имеются тахикардия, а также тошнота или рвота. Может быть увеличено средостение. Однако хотя эти признаки и выделяются в качестве дифференциальнодиагностических, нельзя забывать, что они не универсальны.

Дифференцируют лёгочную форму сибирской язвы от лёгочной формы туляремии, сапа, чумы и крупозной пневмонии. Клинические проявления этих заболеваний похожи, однако при туляремии, вызванной Francisella tularensis, как правило, не бывает кровавой мокроты, течение заболевания вялое, а при сапе, вызываемом Burkholderia mallei, мокрота вязкая и густая. Характерных особенностей при чуме и крупозной пневмонии больше.

Крупозная

пневмония

катаральные явления (т. е. симптомы простуды)

Наконец, нельзя забывать и про те штаммы близкородственных бацилл, что вызывают сибиреязвенноподобные состояния у животных и людей. С некоторыми из них мы уже сталкивались ранее. В основном это штаммы B. cereus ss, включая Bcbva (Глава 4), но существуют и другие. Так, в Главе 9 подробно говорилось о штаммах, вызывающих «сибирскую язву» у черепах, в частности, штамме B. tropicus JMT, несущем на единственной плазмииде гены cya и pagA

218

Мистерии сибирской язвы

(отёчный фактор), а также гены, кодирующие синтез гиалуроновой кислоты и экзополисахарида. Недавно другой штамм, отнесённый к B. tropicus и имеющий плазмиды рВСХО1 и рВС210, гомологичные плазмидам сибиреязвенного микроба1, стал<2> этиологическим агентом «сибирской язвы» у больших рыжих кенгуру (Macropus rufus), обнаруженных мёртвыми без каких-либо внешних клинических проявлений болезни (при этом к B. anthracis кенгуру почти не восприимчивы). Болезнь протекала крайне стремительно; на вскрытии обнаружены лимфаденит, поражения желудка (Рис. 16.12) и селезёнки, причём последняя сильно увеличена.

У человека сибиреязвенноподобные заболевания связаны с B. cereus ss. Так, чёрный струп на коже у 70-летнего рабочего из штата Флорида (США), соответствующий кожной форме сибирской язвы, был вызван штаммом B. cereus FL2013, имеющим плазмиду рВСХО1. А штамм B. cereus 03ВВ87, имеющий плазмиды рВСХО1 и рВСХО2, привёл< 3 > к инфекционному процессу у 56летнего иммунокомпетентного мужчины из штата Техас (США), симптомы которого были похожи на лёгочную форму сибирской язвы, сопровождающуюся диареей. Однако на фоне высокого содержания возбудителя, прикреплённого к клеткам эпителия, в бронхоальвеолярном лаваже (Рис. 16.13), были и не характерные для лёгочной (ингаляционной) формы сибирской язвы проявления. В частности, в том же бронхоальвеолярном лаваже полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов оказалось немного, тогда как в крови, наоборот, лейкоцитов было больше нормы (21 х 109/л при норме 4–9 х 109/л). Лимфатические узлы средостения оказались не увеличены, хотя, как мы помним, именно из них при сибирской язве возбудитель начинает свою миграцию в другие органы. С другой стороны, такие важные дифференциально-диагностические признаки, позволяющие на начальных этапах отличить сибирскую язву от других острых респираторных заболеваний, как тошнота и

1Если Вы уже успели забыть, что это за плазмиды, а «РА», «LF» и «EF» выглядят всего лишь как непонятные аббревиатуры, то перечитайте Главу 3.

2De Cecco B. S., Falconnier N. G., et al. Pathologic and genomic characterization of an outbreak of an- thrax-like disease caused by Bacillus tropicus (formerly atypical Bacillus cereus) in red kangaroos (Macropus rufus). Vet Pathol. 2025; 62(3):332–342; DOI: 10.1177/03009858241306399.

3Wright A. M., Beres S. B., et al. Rapidly progressive, fatal, inhalation Anthrax-like infection in a human: case report, pathogen genome sequencing, pathology, and coordinated response. Arch Pathol Lab Med. 2011; 135(11): 1447–1459; DOI: 10.5858/2011–0362-SAIR.1.

219