Мистерии сибирской язвы (учебник)

Раздел II • 11. Клиника желудочно-кишечной формы сибирской язвы…

Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило рассеянную и обильную жидкость в районе печени, селезёнки и петель кишечника. Выполнено удаление жидкости из брюшной полости (парацентез); исследование жидкости показало значительное присутствие эритроцитов. Эндоскопия пищевода и желудка не проводилась ввиду наличия орофарингеального абсцесса, а колоноскопия выявила множественные язвы в толстой кишке (в просвете толстой кишки кровотечения не наблюдалось, но содержимое было кровянистым). На контрастной компьютерной томографии брюшной полости обнаружена экстравазация («подтекание») контрастного вещества вокруг областей, покрытых верхней брыжеечной артерией (Рис. 11.7), а также в восходящей ободочной кишке.

Хирургическое вмешательство отложено ввиду наличия мелены, отёка тонкой кишки, скопления жидкости между кишечными петлями, наличия язв в толстой кишке и ухудшения общего состояния. Продолжено переливание крови, однако далее развилось септическое состояние с признаками тахикардии, гипотонии и тахипноэ (т. е. учащённое поверхностное дыхание), и, несмотря на антибиотикотерапию, на 17-й день госпитализации пациентка скончалась.

Приведённый клинический случай наглядно демонстрирует, что орофарингеальное течение сибирской язвы может быть как локализованным, так и переходящим в гастроинтестинальное (в том числе по глупости пациента). Отсутствие выраженного эффекта от антибиотикотерапии в данном случае можно объяснить действием токсина из проглоченной жидкости, а не размножением бактерий. Дело в том, что обычно проглоченные споры (реже вегетативные клетки) закрепляются на каком-то ограниченном пространстве по длине желудочно-кишечного тракта и колонизируют его, поэтому изъязвления появляются именно на этом пространстве, как мы видели в первом клиническом случае. Здесь же жидкость (токсин) прошла через весь желудочно-кишечный тракт, поразив значительное его пространство без существенного участия размножающихся бактерий.

160

Мистерии сибирской язвы

12 «ПЕРЕХОДНАЯ ФОРМА» ИЛИ СЛУЧАЙ В ОШЕ

17 октября 2010 года<1>, Ош, Кыргызстан. 55-летний мужчина почувствовал недомогание, сопровождающееся головной болью и жаром. На следующий день на левой кисти появилось два зудящих пятнышка, похожие на укусы насекомых, которые через некоторое время превратились в пузырьки (Рис. 12.1), а затем вскрылись с образованием язв.

20 октября родственники на попутных машинах доставили его в Ошскую межобластную объединённую клиническую больницу (Ош облуастар аралык бириккен клиникалык ооруканасы). При первичном осмотре пациент вялый, заторможенный, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 37 °С. На тыльной и внутренней ладонной поверхностях левой кисти обнаружены две безболезненные плоские сухие язвы диаметром 1 см, покрытые плотным чёрным струпом. Ткани вокруг язв отёчны, отёк распространён до плеча, местами имеются пузырьки (Рис. 12.1). Левый подмышечный лимфатический узел безболезненный при пальпации, увеличен. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 105 уд/мин, АД 90/70 mmHg. Дыхание жёсткое, частое, поверхностное, частота дыхания 30–35 уд/мин. Обнаружены лейкоцитоз (29,7 х 109/л при норме 4–9 х 109/л), повышенная скорость оседания эритроцитов (38 мм/ч при норме до 20 мм/ч), гипергликемия (9,7 ммоль/л при норме 3,3–5,5 ммоль/л). На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружены инфильтрация в нижней доле левого лёгкого, хронический бронхит, пневмосклероз (т. е. замещение лёгочной ткани соединительной), расширение границы сердца влево.

Имеются ригидность мышц затылка (ключевой показатель раздражения мозговых оболочек); положительные симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний и нижний). Исследование ликвора показало повышенное содержание белка (0,94 г/л при норме 0,15–0,45 г/л) и плеоцитоз, то есть значительное содержание клеток (2,02 х 109/л при норме до 8 х 106/л), из которых 27,2 % лейкоциты и 72,8 % нейтрофилы.

1 Жолдошев С. Т. Случай кишечной формы сибирский язвы. Журнал инфектологии. 2011; 3(3):

111–113; DOI: 10.22625/2072–6732–2011–3–3–111–113.

161

ние произошло на эндемичной территории, кожный артефакт (язва) безболезненный, начало заболевания острое и сопровождалось лихорадкой, интоксикацией, вторичным менингоэнцефалитом, левосторонней нижнедолевой пневмонией. Начата терапия пенициллин (4 млн ЕД 6 раз в сутки) и ципрофлоксацин (100 мл 2 раза в сутки) внутривенно, а также антисибиреязвенный иммуноглобулин (80 мл внутримышечно), преднизолон (180 мг внутривенно), инфузионно-дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом.

162

Мистерии сибирской язвы

Несмотря на проводимую терапию, состояние ухудшалось, и на 2-й день пребывания в стационаре (21 октября) сознание стало угнетено до состояния сопора, то есть утраты способности к произвольной деятельности и сохранения лишь рефлексов: пациент реагировал только на громкие окрики и инъекции. На 3-й день сознание вернулось, способен отвечать на вопросы, однако на утро 4-го дня повысилась температура (37 °С), появилась одышка в покое, пациент стал беспокойным. На фоне отёка появились геморрагические пятна, быстро увеличивавшиеся в размерах и приобретавшие сливной характер с образованием пузырей с серозногеморрагическим содержимым (Рис. 12.1), а сам отёк распространился на левую половину груди, живота, спины и поясничной области. Отмечен жидкий стул с кровью. Добавлен цефтриаксон (2 г 2 раза в стуки). В часу дня состояние резко ухудшилось, появились боль в животе и его вздутие, стул стал дёгтеобразным. По всему телу появилась мелкопятнистая геморрагическая сыпь, а слева на боковой поверхности грудины – пузыри с геморрагическим содержимым до 10 см в диаметре.

Пациент был срочно переведён в хирургическое отделение. Живот в акте дыхания участвует ограниченно, вздут (больше в эпигастрии), резко болезнен и напряжён. Перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят; симптом Блюмберга́ 1 положительный, что свидетельствует о вовлечении брюшины в воспалительный процесс. В результате проведения верхне-срединной лапаротомии из брюшной полости излилось около 600 мл жёлтой геморрагической жидкости и ещё удалено около 1,5 л. От связки Треётца (подвешивает двенадцатиперстную кишку) до илеоцекального угла (т. е. места, где подвздошная кишка соединяется со слепой кишкой) в тонкой кишке обнаружено 16 инфильтратов плотной консистенции, синюшного цвета, от 1,5 до 4 см в диаметре. Диагностической энтеротомией в области расположения трёх крупных инфильтратов обнаружены язвы овальной формы

1 Впервые описан германским (прусским) хирургом Якобом Морицем Блюмбергом́ (1873–1955); однако поскольку российский врач, акушер Дмитрий Сергеевич Щёткин (1851–1923) в сообщении, опубликованном спустя год, сообщил, что использует эту методику уже 30 лет, симптом также иногда именуют симптомом Щёткина – Блюмберга. Методика: во время пальпации области живота медленно надавливают на переднюю брюшную стенку, после чего резко отпускают, что приводит к резкому усилению боли или изменению её характера.

163

Раздел II • 12. «Переходная форма» или случай в Оше

(0,5–1,5 см) с белесоватым содержимым. Лимфатические узлы брыжейки, печень и селезёнка увеличены. Поскольку зашивание кишки может привести к стенозу, выполнена резекция данного участка.

Через два дня восстановилась перистальтика кишечника, однако на следующий день развилось кишечное кровотечение: гемоглобин снизился до 68 г/л (норма 130–160 г/л), эритроциты до 1,5 х 1012/л (норма 4–5 х 1012/л). В результате интенсивной терапии кровотечение остановлено. Дальнейшее течение заболевания благополучное.

На 10--й день пребывания в стационаре из крови, взятой до начала антибиотикотерапии, выделен сибиреязвенный микроб. Культура чувствительна к пенициллину, гентамицину, эритромицину, ципрофлоксацину, офлоксацину, доксициклину, цефтриаксону, слабо чувствительна к бисептолу, полимиксину.

На 20-й день лечения санировался ликвор, на 26-й день – отпали корочки, а на 66-й день – пациент выписан на амбулаторное лечение.

Данный клинический случай является уникальным, поскольку представляет не просто гематогенную и лимфогенную диссеминацию возбудителя на фоне кожной формы сибирской язвы (в частности, в головной мозг), что, как говорилось в Главе 10, уже само по себе большая редкость, но диссеминацию, приведшую к развитию кишечной формы. Конечно, можно утверждать, что обе формы развились независимо, поскольку при разделке инфицированной туши пациент мог съесть кусок сырого мяса или облизать пальцы, однако такое утверждение будет в корне неверным. Вспомним, что первые симптомы заболевания при кишечной форме проявляются гораздо раньше, чем при кожной. Однако в нашем случае «кишечные» симптомы значительно отстают во времени и, более того, развились на фоне антибиотикотерапии. Можно предположить, что как на фоне лечения бубонной формы чумы, при определённых обстоятельствах, может развиться чумной менингит, так и в данной ситуации под действием антибиотиков возбудитель мигрировал по лимфатической системе в головной мозг (вторичный менингоэнцефалит) и кишечник (язвы тонкого кишечника и увеличенные лимфатические узлы брыжейки). Нельзя не упомянуть и о вкладе

164

Мистерии сибирской язвы

метаболического синдрома, приводящего к снижению иммунной резистентности. Так, у пациента в анамнезе имеется сахарный диабет 2-го типа, перенесённый микроинсульт и периодическое повышение артериального давления.

Обратим также внимание, что бактериологическое подтверждение диагноза (идентификация чистой культуры) произошло на 10- й день пребывания пациента в стационаре, то есть когда уже несколько дней пациент шёл на поправку. Из Главы 10 мы помним, что генерализованная форма, развившаяся на фоне кожной, даже на фоне лечения имеет летальность 98 %, поэтому восхитимся работой эпидемиологов и инфекционистов, верно поставивших предварительный диагноз, что и спасло жизнь пациенту.

2 августа 2011 года<1>. 61-летний мужчина обращается в общественную больницу N на северо-западе штата Миннесота (США) после того, как в течение 2 дней у него была лихорадка, сопровождающаяся кашлем и одышкой при физической нагрузке. До этого, в период с 11 июля по 2 августа, он путешествовал с женой по паркам штатов Северная и Южная Дакота, Монтана и Вайоминг (Рис. 13.1), где супруги собирали камни и купили рога лося. Известно, что 29 июля они проезжали по пыльной дороге через стада бизонов и ослов, часто останавливаясь, когда животные окружали их автомобиль (контакта с визуально больными и мёртвыми животными не было).

1 Sprenkle M. D., Griffith J., et al. Lethal factor and anti-protective antigen IgG levels associated with inhalation anthrax, Minnesota, USA. Emerg Infect Dis. 2014; 20(2):310–314; DOI: 10.3201/eid2002.130245; Griffith J., Blaney D., et al. Investigation of inhalation anthrax case, United States. Emerg Infect Dis. 2014; 20(2):280–283; DOI: 10.3201/eid2002.130021.

165

Раздел II • 13. Клиника лёгочной (ингаляционной) формы…

Рис. 13.1. Маршрут путешествия супружеской пары (по Griffith J., 2014)

На момент поступления артериальное давление пациента составляет 148/72 mmHg, частота сердечных сокращений 100 уд/мин, частота дыхания 20 вдохов/мин, температура 37,3 °С. Обнаружено незначительное повышение нейтрофилов (73,4 % при норме 34–70 %) и моноцитов (12,4 % при норме 4–10 %), а также снижение лимфоцитов (13,2 % при норме 20–40 %) при нормальном значении лейкоцитов (7,6 х 109/л при норме 4–9 х 109/л); незначительная тромбоцитопения (132 х 109/л при норме 180– 320 х 109/л) и снижение функции печени (аланинаминотрансфераза – 92 ед/л при норме до 41 ед/л; аспартатаминотрансфераза – 43 ед/л при норме до 40 ед/л). Кроме того, анамнез отягчён многолетним химическим пневмонитом (т. е. воспалением сосудистой стенки альвеол, сопровождающимся их рубцеванием), а также сахарным диабетом, поэтому уровень глюкозы составил 13,8 ммоль/л (норма 3,9–5,5 ммоль/л).

В основании правого лёгкого наблюдается ослабленное дыхание и хрипы на верхушке, ввиду чего была проведена рентгенография грудной клетки (Рис. 13.2-А), выявившая инфильтрат в правой верхней доле и расширение средостения. Образцы крови взяты для посева, и на основании предварительного диагноза «внебольничная

166

Мистерии сибирской язвы

Рис. 13.2. Рентгенограммы (А, С и D) и компьютерная томография (В) органов грудной клетки на 1-й (А), 2-й (В), 4-й (С) и 6-й (D) дни госпитализации.

Маленькой стрелкой отмечена медиастинальная аденопатия, а большой – двусторонние плевральные выпоты (по Sprenkle M. D., 2014)

пневмония» начато лечение цефтриаксон (2 г) и азитромицин (500 мг) внутривенно каждые 12 часов.

На 2-й день госпитализации у пациента усилилась тахикардия и увеличилась потребность в кислороде. Компьютерная томография органов грудной клетки (Рис. 13.2-В) выявила плотную консолидацию (т. е. уплотнение) правой верхней доли, медиастинальную аденопатию (т. е. патологию внутригрудных лимфатических узлов) и двусторонние плевральные выпоты. В образцах крови обнаружено присутствие сибиреязвенного микроба, что было подтверждено Лабораторией общественного здравоохранения Департамента здравоохранения штата Миннесота (Minnesota Department of Health Public Health Laboratory). Поставлен диагноз:

«ингаляционная сибирская язва». К лечению добавлен ципрофлок-

167

Раздел II • 13. Клиника лёгочной (ингаляционной) формы…

сацин (400 мг) внутривенно каждые 12 часов, а на следующий день меропенем (1 г) внутривенно каждые 8 часов и ванкомицин (2 г) внутривенно однократно.

Ввиду прогрессирования дыхательной недостаточности, инфильтрации в правом лёгком (Рис. 13.2-С) и необходимости проведения эндотрахеальной интубации на 4-й день госпитализации пациента переводят в Медицинский центр округа Хеннепин

(Hennepin County Medical Center), штата Миннесота. На момент поступления пациент гемодинамически стабилен. Внутривенное введение ципрофлоксацина прекращено, добавлены клиндамицин (900 мг) внутривенно каждые 8 часов и рифампицин (300 мг) энтерально (т. е. через желудочно-кишечный тракт) каждые 12 часов.

В правую плевральную полость помещена грудная дренажная трубка (торакоцентез), и в течение суток дренировано 550 мл се- розно-кровянистой жидкости, содержащей 3389 клеток/мл лейкоцитов (нейтрофилы 38 %, лимфоциты 56 %, моноциты 6 %), лактатдегидрогеназу (свидетельствует о разрушении ткани), а также выявлено отсутствие бактерий (отрицательный результат окраски по Граму). На 5-й день госпитализации дренировано 250 мл серозно-кровянистой жидкости, прекращено введение меропенема и начато экспериментальное для США лечение): введение антисибиреязвенного иммуноглобулина( 1 ), после чего концентра-

1 Ранее данный препарат Вы уже встречали в Главе 12, однако данные о концентрации антител в крови пациента отсутствуют. Известен случай в 2006 году, штат Пенсильвания (США), когда концентрация летального фактора в плазме крови и плевральной жидкости была значительно выше, а именно 294,3 нг/мл и 543,2 нг/мл соответственно (в приведённом случае концентрация составляла 58 нг/мл в сыворотке крови и 16,2 нг/мл в плевральной жидкости). Однако анти-РА IgG появились до введения препарата, что, вероятно, связано с более длительным интервалом между началом заболевания и введением препарата (10 дней против 6 дней). Пациент выжил. Вместе с тем препарат следует вводить в период продромальной стадии, поскольку более позднее введение не исключает риск смерти, как в случае 2008 года, Лондон (Великобритания), когда через 3 дня после начала терапии пациент скон-

чался (см. Walsh J. J., Pesik N., et al. A case of naturally acquired inhalation anthrax: clinical care and analyses of anti-protective antigen immunoglobulin G and lethal factor. Clin Infect Dis. 2007; 44(7):968–971; DOI: 10.1086/512372; Anaraki S., Addiman S., et al. Investigations and control measures following a case of inhalation

anthrax in East London in a drum maker and drummer, October 2008. Euro Surveill. 2008; 13(51):19076). В

ряде стран препарат наряду с антибиотикотерапией является средством профилактики для контактных лиц (вводится в течение 5 дней).

168

Мистерии сибирской язвы

ция антител против протективного антигена B. anthracis (антиРА IgG) достигла максимального значения 160,5 мкг/мл и сохранялась на этом значении (Рис. 13.3).

Течение заболевания осложнилось острой почечной недостаточностью (сывороточный креатинин 132,6 мкмоль/л при норме 44–115 мкмоль/л), а на 6-й день госпитализации увеличился левый плевральный выпот (Рис. 13.2-D). На 8-й день госпитализации прекращено введение рифампицина, но возобновлён меропенем для профилактики нозокомиальной («внутрибольничной») инфекции. На 11-й день госпитализации пациент экстубирован, на 13-й день удалена грудная дренажная трубка, а к 14-му дню показатели постепенно пришли в норму, поэтому к моменту выписки, на 26-й день, антибиотикотерапия была отменена, за исключением ципрофлоксацина, который был оставлен per os до 60-го дня.

Рис. 13.3. Концентрации летального фактора в плазме и плевральной жидкости, а также анти-РА IgG в сыворотке крови. Звёздочками отмечены концентрации, выходящие за нижнюю границу количественной оценки (по Sprenkle M. D., 2014). Обратите внимание, как первоначальная концентрация летального фактора резко снизилась после введения антисибиреязвенного иммуноглобулина (AIG)

169