Мистерии сибирской язвы (учебник)

Раздел II • 11. Клиника желудочно-кишечной формы сибирской язвы…

Рис. 11.3. Патологические изменения в образцах биопсии кишечника и брыжеечных лимфатических узлов; окраска гематоксилин-эозином (А-С), по Lillie-Twort Gram (D), иммуногистохимическое окрашивание с гематоксилином (Е и F). В образцах кишечника можно видеть острый некротический энтерит с изъявлением слизистой оболочки и кровотечением (А), а также острое геморрагическое воспаление с большим количеством нейтрофилов (В) и незначительным количеством бактерий (D, стрелки), которые обильно присутствуют в подслизистой оболочке кишечника (Е, красным). Исследование брыжеечного лимфатического узла указывает на острый некротизирующий и геморрагический лимфаденит со стиранием архитектуры лимфатического узла (С), а также присутствием неповреждённых (F, стрелки) и фрагментированных бактерий (по Klempner

M. S., 2010; Copyright © 2010 The Massachusetts Medical Society; публикуется по лицензии правообладателя)

150

Мистерии сибирской язвы

ние пациентки стабилизировалось, поэтому её перевели на долечивание в специализированную больницу, где 24 декабря был поставлен диагноз «желудочно-кишечная форма сибирской язвы с развитием сепсиса» на основании исследования бактериальной культуры из образцов крови, что инициировало проведение эпидемиологического расследования. Спустя два месяца пациентка была выписана.

Ввиду тяжёлого её состояния на момент 24 декабря эпидемиологический анамнез был собран специалистами у родственников и друзей, который уже 4 января 2010 года подтверждён самой пациенткой. Она была веганкой и время от времени участвовала в органическом земледелии последний раз в сентябре 2009 года (вполне вероятно, что пренебрежение правилами личной гигиены стало причиной заражения острицами), причём за 6 месяцев до описываемых событий, во время работы на органической ферме, на задней поверхности её левой голени образовался отёчный узелок, который был принят за последствие укуса насекомого. Узелок был несколько приподнятым, тёплым и болезненным, достигал в диаметре 4 см, несмотря на десятидневный курс антибиотикотерапии (амоксициллин + клавулановая кислота). Разрез и дренаж обнаружили большое количество серозно-гнойной жидкости, однако её посевы были стерильными (что, по всей вероятности, обусловлено действием антибиотиков). Был назначен ципрофлоксацин, на фоне приёма которого в течение ещё 2 недель выделялась серая жидкость, однако за 2 месяца до госпитализации наступило выздоровление, что исключает это событие из числа источников заражения. За границу пациентка также не выезжала, жила с семьёй, работала с детьми и вела активный образ жизни. 4 декабря она посетила мероприятие по игре на барабанах (впервые), где употребляла взятую с собой пищу, и помимо своего барабана из синтетической кожи также играла на барабане из натуральной кожи животного (Рис. 11.4). Поскольку это была единственная «зацепка» (ранее регистрировались случаи инфицирования от шкур барабанов), специалистами были отобраны пробы с 54 барабанов, оставшихся в здании, с 2 барабанов пациентки (один из синтетической кожи и один из натуральной) и с 10 барабанов участников мероприятия. Кроме того, было отобрано 6 проб окружающей среды.

151

Раздел II • 11. Клиника желудочно-кишечной формы сибирской язвы…

Рис. 11.4. Барабаны и обеденный стол. Стрелкой указан барабан, из кожи которого был выделен B. anthracis

Сибиреязвенный микроб был идентифицирован в трёх образцах: с двух барабанов и одной электрической розетки в комнате, где проходило мероприятие. Контакт с обоими барабанами пациентка отрицала, и поскольку она была веганкой (т. е. не могла употребить заражённое мясо), вопрос механизма заражения оставался неясным и интригующим. Была высказана гипотеза, что заражение произошло от проглатывания аэрозолированных спор возбудителя с кожи барабанов (при этом непонятно, вдохнула она в ротоглотку заражённый аэрозоль или он контаминировал её продукты). Интересно, что один из барабанов имел большие размеры и был изготовлен 10–15 лет назад в Мали из коровьей кожи с волосами на верхней и нижней поверхностях. Он был куплен на распродаже и хранился в подвале здания с 2007 года. Второй барабан был небольшим. Он был куплен в антикварном магазине и хранился с 2000 года. Случаев заражения от этих барабанов до описываемого события не установлено. Все выделенные бактериальные культуры (пациент, барабаны, розетка) принадлежали к группе А.Br.001а и имели идентичные однонуклеотидные мутации, отличающие их от известных на тот момент штаммов сибиреязвенного микроба, что подтверждает высказанную гипотезу механизма заражения.

В качестве контактных (в данном случае тех, кто также мог подвергнуться заражению) выделено 210 лиц, из которых 84 счи-

152

Мистерии сибирской язвы

тались потенциально подвергшимися заражению, ввиду чего им была предложена постконтактная профилактика, от которой отказалось 26 человек1. Новых случаев заболевания не зарегистрировано.

Уникальность данного случая заключается в том, что из всех ранее зарегистрированных случаев инфицирования аэрозолем, сформировавшимся во время барабанной дроби, он является первым, при котором реализовался не воздушно-пылевой, а алиментарный путь заражения, приведший при минимальной инфицирующей дозе к развитию желудочно-кишечной формы сибирской язвы, при том, что заражения иных участников мероприятия не произошло. И в этом случае большой заслугой эпидемиологов стало то, что они учли важный фактор: пациентка была веганом, соответственно, не могла заразиться от употребления в пищу контаминированного мяса, поэтому они смогли «отбросить» очевидный и большой путь эпидемиологического расследования, сконцентрировавшись на маловероятном, который и подтвердился. Обычно заражения от шкур барабанов приводят к развитию кожных и лёгочных форм, но в данном случае, вероятно, споры были либо относительно большими, либо слипшимися, ввиду чего относительно тяжёлый аэрозоль проглатывался. Также надо помнить, что барабаны долго стояли и были покрыты толстым слоем пыли, поэтому споры могли «взлететь» вместе с пылью. И хотя эти пути заражения на первый взгляд могут показаться неочевидными, результаты молекулярно-генетического исследования подтверждают их состоятельность. Таким образом, данный случай не только иллюстрирует гастроинтестинальное течение желудочно-кишечной формы сибирской язвы, но и наглядно показывает важность, казалось бы, несущественной для эпидемиологического расследования информации и роль хорошего эпидемиолога в здравоохранении.

Желудочно-кишечная форма сибирской язвы встречается редко и обычно связана с употреблением в пищу продуктов, контаминированных спорами возбудителя, которые могут инвазировать желу- дочно-кишечный тракт в любом месте от ротовой полости до сле-

1 То есть почти 31 %, что указывает на низкую эффективность работы по санитарному просвещению населения, которая является важной составляющей санитарной охраны.

153

Раздел II • 11. Клиника желудочно-кишечной формы сибирской язвы…

пой кишки. Поэтому в рамках данной формы принято выделять

гастроинтестинальное течение и орофарингеальное 1 , которые часто указываются в качестве самостоятельных форм, что не очень правильно с эпидемиологической точки зрения, но оправдано с клинической. Ввиду сложностей клинической диагностики, вызванной столь большим пространством возможной инвазии, летальность при данной форме составляет 25–60 %.

Инфекционный процесс при гастроинтестинальном течении чаще всего протекает в кишечнике ввиду оседания спор на пространстве от тонкой до слепой кишки. Инкубационный период обычно составляет 15–72 часа, после чего развитие идёт подобно кожной форме с образованием язв (только внутри организма, из-за чего и сложности диагностики), сопровождающихся отёком подслизистой оболочки кишечника, мезентериальным лимфаденитом2 и асцитом (действие отёчного фактора), которые могут привести к кишечной непроходимости, кровотечению и перфорации. Часто имеют место неспецифические желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, боли в животе или диарея. В более тяжёлых случаях развиваются лихорадка, увеличение окружности живота, шок и сепсис, которые могут привести к смерти.

Инфекционный процесс при орофарингеальном течении протекает в глотке, ввиду оседания в ней спор, и наиболее часто локализуется на её задней стенке, основании языка и миндалинах, значительно реже – на твёрдом нёбе. Примером может служить вспышка, произошедшая в марте – апреле 1982 года<3> в Чиангаме (северный Таиланд), во время которой в результате употребления в пищу мяса заражённых буйволов орофарингеальная форма была диагностирована у 24 человек (23 из них госпитализированы). У ещё 52 человек обнаружилась кожная форма заболевания, которая нередко сочетается с орофарингеальной. Инкубационный период составил 2–144 часа. У всех пациентов с орофарингеальной сибирской яз-

1Напомним: также встречается у свиней (см. Главу 8).

2Также мезаденит, то есть воспаление и нагноение лимфатических узлов, расположенных в брыжейке, окружающей тонкую кишку.

3Sirisanthana T., Navachareon N., et al. Outbreak of oral-pharyngeal anthrax: an unusual manifestation of human infection with Bacillus anthracis. Am J Trop Med Hyg. 1984; 33(1):144–150; DOI: 10.4269/ajtmh.1984.33.144.

154

Мистерии сибирской язвы

Рис. 11.5. Выраженный односторонний отёк (слева) у 29-летнего мужчины на 1-й день заболевания; появление белого пятна в месте инвазии на фоне отёка и застоя в правой миндалине, распространяющихся на переднюю и заднюю ножки зева, а также мягкое нёбо и язычок (справа верхнее) на 5-й день заболевания и появление псевдомембраны (справа нижнее) на 9-й день заболевания у 27-летнего мужчины

(по Sirisanthana T., 2002)

вой имелся болезненный отёк подкожно-жировой клетчатки лица и шеи, вызванный увеличением шейных лимфатических узлов и отёком мягких тканей. У всех, за исключением одного, была лихорадка. Кроме того, имели место боль в горле, дисфагия и осиплость голоса. Поражения полости рта располагались на миндалинах, задней стенке глотки или твёрдом нёбе. В тяжёлых случаях поражения миндалин распространялись на переднюю и заднюю ножки зева, а также на мягкое нёбо и язычок. Ранние поражения были отёчными и застойными. К концу первой недели центральный некроз и изъязвление приводили к образованию беловатого пятна, из которого изолировался возбудитель. На второй неделе этот участок превращался в псевдомембрану, покрывающую язву (Рис. 11.5). Несмотря на антибиотикотерапию, летальность при этой вспышке составила 12,4 %, а самая высокая летальность, 50 %,

155

Раздел II • 11. Клиника желудочно-кишечной формы сибирской язвы…

была зарегистрирована во время вспышки в 1986 году< 1 > в Донгае (Турция).

Следует отметить, что во время вспышки на Ямале в 2016 году<2>, о которой речь шла в Главе 6, массивный отёк подкожно-

и двухсторонний) был безболезненный, поэтому болезненность не является существенным признаком. Кроме того, отмечалось развитие распространённого безболезненного гипертрофического гингивита (Рис. 11.6), что может быть следствием поступления возбудителя в виде вегетативных клеток, а не спор, поскольку пищевая культура жителей Ямала (ненцев, селькупов и хантов) предполагает употребление в пищу свежеразделанного мяса животного, а также его крови (у живой особи подрезают вену). Однако даже приготовленное мясо может представлять опасность. В условиях холодильника в неразделанной туше вегетативные клетки сибиреязвенного микроба могут сохраняться до 11 дней, а в 1 кг инфицированного мяса может быть до миллиона микробных клеток. При этом считается, что разделанное проваренное мясо не может привести к заражению ввиду гибели клеток во время термической обработки. Однако при хранении на поверхности мяса образуются споры (примерно за 7 часов), которым не страшно замораживание и термическая обработка.

Рассмотрим ещё один случай.

1Doğanay M., Almaç A., et al. Primary throat anthrax. A report of six cases. Scand J Infect Dis. 1986; 18(5):415–419; DOI: 10.3109/00365548609032357.

2Опыт ликвидации вспышки сибирской язвы на Ямале в 2016 году. Под редакцией А. Ю. Поповой,

А. Н. Куличенко, Ижевск: ООО «Принт-2», 2017, 313 с.

156

Мистерии сибирской язвы

2009 год<1>, Газиантеп, Турция. 42-летняя женщина была госпитализирована в Городскую больницу Шехиткамиль (Şehitkamil State Hospital) с жалобами на отёк, начавшийся с правой стороны шеи и распространившийся на остальную часть шеи и грудь, затруднённое глотание и дыхание, озноб и лихорадку. Пациентка проживала в сельской местности, занималась животноводством и за 2 дня до появления симптомов приготовила и ела мясо животного, признанного ветеринарным врачом больным (болезнь не уточнялась).

На момент поступления артериальное давление составляет 110/60 mmHg, частота сердечных сокращений 76 уд/мин, температура 37,8 °С. Обнаружены незначительный лейкоцитоз (13,3 х 109/л при норме 4–9 х 109/л), характеризующийся повышением нейтрофилов до 86 % (норма 34–70 %), выраженная тромбоцитопения (14,4 х 109/л при норме 180–320 х 109/л), значительное повышение уровня С-реактивного белка (24 мг/л при норме до 5 мг/л) при нормальной скорости оседания эритроцитов (13 мм/ч при норме до 20 мм/ч), повышение мочевины (11,2 ммоль/л при норме 2,6–6,7 ммоль/л).

По всей шее наблюдается безболезненный отёк, более выраженный с правой стороны, а также в верхней трети грудной клетки. При пальпации выявлены несколько лимфатических узлов, но оценка их размера затруднялась отёком. При осмотре глотки обнаружена масса, напоминающая абсцесс, полностью покрывающая заднюю стенку глотки (Рис. 11.7). На компьютерной томографии шеи обнаружена дольчатая масса размером 3 х 2,5 х 4 см, сужающая трахею, а также многочисленные увеличенные конгломерированные лимфатические узлы с максимальным размером 3,2 см в правой подчелюстной, подъязычной и шейной областях (Рис. 11.7). Также имеется большое количество жидкости в перевертебральном пространстве, простирающееся от ротоглотки до верхнего средостения.

В образцах абсцесса (массы, взятой из глотки) обнаружен сибиреязвенный микроб, ввиду чего поставлен диагноз «орофарингеаль-

1 Akbulut A., Akbulut H., et al. Gastrointestinal Anthrax: a case and review of literature. Advances and Infectious Diseases. 2012; 2:67–71; DOI: 10.4236/aid.2012.23010; Ozdemir H., Demirdag K., et al.

Anthrax of the gastrointestinal tract and oropharyx: CT findings. Emerg Radiol. 2010; 17:161–164; DOI: 10.1007/s10140–009–0821-y.

157

Раздел II • 11. Клиника желудочно-кишечной формы сибирской язвы…

Рис. 11.7. Масса,

напоминающая абсцесс с более тёмным цветом в центре, полностью покрывающая заднюю стенку глотки (верхнее), а также компьютерная томография шеи (среднее), обнаруживающая сужающую трахею массу и увеличенные лимфатические узлы, и контрастная компьютерная томография брюшной полости (нижнее), подтверждающая кровотечение в районе верхней брыжеечной артерии

(по Akbulut A., 2012)

158

Мистерии сибирской язвы

ная сибирская язва» (образцы крови свободны от патогена). Начата терапия пенициллин G (24 млн ЕД/сут) и левофлоксацин (500 мг) внутривенно, однако из-за диспноэ (т. е. одышки) был добавлен дексаметазон (8 мг) внутривенно и криотерапия (холодный пар).

На следующий день отёк шеи и груди начал спадать, а на их месте развился экхимоз (т. е. подкожное кровоизлияние). Проходимость дыхательных путей также улучшилась. Общее состояние на 4-й день госпитализации хорошее, анализы крови пришли в норму. На 6-й день госпитализации имело место значительное заживление абсцесса, а единственным симптомом оставалась дисфагия (т. е. нарушение глотания). Однако, несмотря на то, что пациентке рекомендовали не трогать абсцесс, она вытащила его пальцем, о чём медицинскому персоналу сообщил её муж. Пациентка подтвердила это, указав на то, что проглотила вытекшую из него жидкость (вполне вероятно, она содержала большое количество сибиреязвенного токсина)1.

Через два дня у пациентки началась кровавая дефекация (4 раза в день), температура поднялась до 37 °С, артериальное давление составило 130/80 mmHg, частота сердечных сокращений 105 уд/мин. Появились бледность кожных покровов и склер, вздутие живота, снижение тонуса кишечника, болезненность при пальпации, а также мелена 2 , указывающая на кишечное кровотечение (также в кале обнаружено большое количество эритроцитов и несколько лейкоцитов). Вновь обнаружились лейкоцитоз (23,6 х 109/л при норме 4–9 х 109/л), характеризующийся повышением нейтрофилов до 86 % (норма 34–70 %), выраженная тромбоцитопения (11,5 х 109/л при норме 180–320 х 109/л), снижение функции печени (аланинаминотрансфераза – 51 ед/л при норме до 31 ед/л; аспартатаминотрансфераза – 83 ед/л при норме до 31 ед/л). Пероральное питание прекращено, начаты поддерживающая терапия и переливание крови. В образцах крови обнаружено присутствие сибиреязвенного микроба.

1Данное событие наглядно показывает необходимость санитарного просвещения населения, а также чёткого информирования пациента о возможных последствиях.

2То есть чёрный полужидкий стул с неприятным запахом, образующийся из переваренной крови. Свидетельствует о кровотечениях в верхних отделах желудоч- но-кишечного тракта.

159