Мистерии сибирской язвы (учебник)

Раздел II • 10. Клиника кожной формы сибирской язвы у человека

Рис. 10.3. Различные области локализации сибиреязвенного струпа (1930-е)

Рис. 10.4.

Эризипелоидный вариант кожной формы сибирской язвы. Фотография любезно предоставлена Сапарбаем Тезекбаевичем Жолдошевым

140

Мистерии сибирской язвы

Возможны варианты, когда на фоне выраженного отёка не видно карбункула (эдематозный вариант) либо когда формируются исключительно пузыри, наполненные геморрагическим содержимым (буллёзный вариант), которых может быть много, белого цвета и различной величины, наполненные прозрачной жидкостью (Рис. 10.4), на припухшей, покрасневшей коже (эризипелоидный [буллёзный] вариант). Первый вариант протекает тяжелее и, как третий, «трансформируется» в струп, тогда как второй разрешается некрозом. Кроме того, течение кожных проявлений обычно осложняется преклонным возрастом пациента, а также нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом II типа.

В 4 % случаев возможно развитие так называемой пальпебральной сибирской язвы, характеризующейся поражением век, которое даже на фоне лечения может в 47 % случаев привести к развитию рубцового эктропиона (т. е. рубцевания, при котором веко оттягивается от глазного яблока), в 19 % – лагофтальма (т. е. невозможностью сомкнуть веки) и в 9,5 % – рубцеванию роговицы (Рис. 10.5).

Миграция возбудителя в дренирующий лимфатический узел часто сопровождается локализованной лимфаденопатией (т. е. увеличением, в данном случае, ближайших к месту инвазии дренирующих лимфатических узлов), что мы видели у женщины из клинического случая. Однако нагноение возможно только в результате вторичного инфицирования, не связанного с сибирской язвой.

Крайне редко возможна гематогенная и лимфогенная диссеминация возбудителя через гематоэнцефалический барьер с молниеносным (менее чем за сутки) развитием геморрагического менингоэнцефалита, выраженного субарахноидальным, внутримозговым и внутрижелудочковым кровотечением (Рис. 10.6). Летальность даже на фоне лечения в этом случае составляет 96 %. Клинические проявления, как правило, включают одностороннюю гемиплегию (т. е. полный паралич одной из сторон тела), моторную афазию (т. е. нарушения произношения звуков) и возбудимость. Положительные рефлекс Баби́нского1, симптомы Кернига́ 2 и Брудзинского́ 3.

1 Предложен французским врачом польского происхождения Жозефом́ Ба-

бинским́ (Joseph Jules François Félix Babinski; Józef Julian Franciszek Feliks Babiński;

141

Раздел II • 10. Клиника кожной формы сибирской язвы у человека

Рис. 10.5. Пальпебральная сибирская язва у 9-летнего мальчика из Восточной Анатолии (Турция) до лечения (слева), на 6-й день лечения (посередине) и после отпадения струпа (справа). Он был госпитализирован с диагнозом «пресептальный целлюлит», однако на 5-й день лечения была заподозрена сибирская язва ввиду появления некроза и проживания в эндемичном районе. Выяснилось, что отец пациента работает мясником, из-за чего пациент имел контакт с сырым мясом. Кроме того, у брата пациента ранее была кожная форма сибирской язвы на пальце, поэтому можно предположить, что сам пациент либо его брат контактировали с веком (например, потёрли глаз). На 3-й день лечения отёк лица начал уменьшаться, а к 6-му дню появился характерный струп, который отпал на 43-й день. Офтальмологическое обследование выявило минимальный птоз левого глаза и улучшение структуры и контура века (по Teleke Kaymaz S., 2024)

1857–1932). Методика: в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы пациент непроизвольно разгибает большой палец ноги.

2 Предложен российским врачом, терапевтом Владимиром́ Михайловичем́ Кернигом́ (1840–1917). Методика: в положении лёжа на спине пациенту пассивно сгибают нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°. Ввиду тонического сокращения мышц, сгибающих голень, разогнуть ногу в коленном суставе пациенту самому оказывается невозможным. Следует помнить, что при наличии у пациента гемипареза симптом может оказаться ложноотрицательным, а у пожилых людей (при наличии мышечной ригидности) – ложноположительным.

3 Предложен польским врачом, педиатром Йозефом́ Брудзинским́ (Jósef Brudziński; 1874–1917). Верхний: при пассивном сгибании головы непроизвольно сгибаются нижние конечности и подтягиваются к животу. Средний (лобковый): при давлении на лобок нижние конечности непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах. Нижний: при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном и коленном суставах под углом 90° (проверка симптома Кернига на одной конечности),

вторая нога непроизвольно сгибается и подтягивается к животу. Щёчный: при надавливании на щёку ниже скуловой дуги непроизвольно поднимаются плечи и сгибаются верхние конечности в локтевых суставах.

142

Мистерии сибирской язвы

Рис. 10.6. Геморрагический менингоэнцефалит у 53-летнего мужчины из Пусана (Южная Корея), развившийся как осложнение кожной формы сибирской язвы. На преконтрастной (А) и контрастной (В) аксиальной компьютерной томографии, проведённой во время ступорного состояния пациента, можно видеть диффузное субарахноидальное кровоизлияние и лептоменингеальное усиление (т. е. накопле-

ние контрастного вещества «по ходу» извилин). На аксиальной Т2-взвешенной градиентной эхо-магнитной резонансной томографии (C и D), проведённой на следующий день, когда пациент впал в кому, можно видеть диффузную тёмную интенсивность сигнала, указывающую на кровоизлияния в супра- и инфратенториальные субарахноидальные пространства. Аксиальная Т1-взвешенная магнитная резонансная томография с контрастным усилением (Е) демонстрирует диффузное лептоменингеальное усиление (по Kim H. J., 2001; публикуется по лицензии the American Society of Neuroradiology; разрешение передано через the Copyright Clearance Center, Inc.). Обратите внимание, что, как и в случае штаммов Bcbva, возбудитель проник в паренхиму. Сравните эти снимки с Рис. 4.3.

Исход напрямую зависит от быстроты постановки диагноза. При патологоанатомическом исследовании помимо кровоизлияний на поверхности мозга и в субарахноидальном пространстве, как и в

143

Раздел II • 10. Клиника кожной формы сибирской язвы у человека

случае штаммов Bcbva (Глава 4), можно обнаружить множественные геморрагические поражения на границе серого и белого вещества головного мозга, а также бактериальное присутствие в паренхиме. Интересно, что такие симптомы, как лихорадка, озноб, тошнота, рвота и боли в животе на фоне кожной формы сибирской язвы указывают на развитие менингита<1>.

В 9 % случаев болезнь может сопровождаться болью, а также лихорадкой и общей усталостью. Возможны лейкоцитоз (до 80 х 109/л при норме 4–9 х 109/л), характеризующийся значительным повышением количества нейтрофилов, гипоальбуминемия (т. е. снижение уровня альбумина в сыворотке крови ниже 35 г/л) и повышением аланинаминотрасферазы и аспартатаминотрансферазы. В случаях, прогрессирующих до тяжёлой токсемии, могут возникнуть лейкопения, тромбоцитопения и даже коагулопатия (ДВСсиндром).

Примером тяжёлого течения служит следующий случай.

6 августа 2024 года<2>, Китай. В Первую народную больницу Шицзуйшаня (The First People’s Hospital of Shizuishan), филиал Ме-

дицинского университета Нинся (Ningxia Medical University), поступает мужчина с болезненным отёком указательного пальца правой руки (Рис. 10.7-а), ограничивающим его движение (температура ткани поражённой области также была несколько выше температуры ткани соседних областей).

За неделю до этого имели место укус насекомого (в эту область), а также контактирование и употребление в пищу заражённой сибирской язвой говядины в эндемичном районе. На момент поступления обнаружены лейкоцитоз (10,98 х 109/л при норме 4–9 х 109/л), сопровождающийся повышением количества нейтрофилов (8,18 х 109/л при норме 0,04–0,3 х 109/л), а также значительное повышение уровня С-реактивного белка (67,45 мг/л при норме до 5 мг/л) и скорости оседания эритроцитов (55 мм/ч при норме до 20 мм/ч), что указывает на развитие инфекционного

1Bower W. A., Yu Y., et al. CDC Guidelines for the prevention and treatment of Anthrax, 2023. MMWR Recomm Rep. 2023; 72(6):1–47; DOI: 10.15585/mmwr.rr7206a1.

2Du Y., Ma J., et al. In-depth exploration of cutaneous anthrax: clinical and pathological manifestations of a case report. Diagn Pathol. 2024; 19:158; DOI: 10.1186/s13000–024–01587-x.

144

Мистерии сибирской язвы

Рис. 10.7. Процесс заживления раны (по Du Y., 2024)

процесса. На компьютерной томографии грудной клетки обнаружены множественные увеличенные лимфатические узлы в поражённой подмышечной впадине с окружающим воспалением. Осмотр правой руки также выявил присутствие воспалительного экссудата в подкожной мышце и локальный некроз мышц. Гистологические исследования (Рис. 10.8) показали гиперкератоз эпидермиса с выраженным отёком, некрозом, пролиферацией коллагеновых волокон, кровоизлиянием и нейтрофильной инфильтрацией в поверхностной дерме. Кроме того, придаточные структуры в дерме отсутствовали, наблюдались остаточные нервные волокна, а локализованная грануляционная ткань и многоядерный гигантоклеточный ответ были отмечены в окружающей строме.

145

Раздел II • 10. Клиника кожной формы сибирской язвы у человека

and Prevention), где подтвердили присутствие ДНК B. anthracis. Несмотря на то, что вегетативные клетки и споры сибиреязвенного микроба обнаружены не были, на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза был поставлен диагноз «кожная сибирская язва». Учитывая открытые поражения и возможность системного распространения, начата терапия меропенем (1 г) внутривенно каждые 8 часов и доксициклин (0,1 г) каждые 12 часов.

Через 3 дня пациент сообщил об снижении болевых ощущений, уменьшении отёка и увеличении площади струпа, при этом визуальный осмотр показал подсыхание раны и образование корки (Рис. 10.7-b). На компьютерной томографии грудной клетки отмечено уменьшение размера поражённых подмышечных узлов, свидетельствующее о положительном ответе на лечение, ввиду чего терапия была изменена на пенициллин (3,2 млн ед.) внутривенно каждые 8 часов и доксициклин (0,1 г) per os дважды в сутки.

К 12 августа рана была полностью сухой и покрытой коркой (Рис. 10.7-с), подмышечные лимфатические узлы и лабораторные анализы пришли в норму. Тем не менее в мазках экссудата попрежнему идентифицировалась ДНК B. anthracis, поэтому антибиотикотерапия была продолжена. 20 августа рана была полностью сухой и покрыта струпом (Рис. 10.7-d), поэтому пациент был выписан, но продолжил принимать доксициклин (0,1 г) per os

146

Мистерии сибирской язвы

дважды в день. Контрольный осмотр показал затягивание раны без «обугливания» (отторжение струпа) с образованием лишь незначительных рубцов (Рис. 10.7-e).

5 декабря 2009 года<1>. У 24-летней девушки появились гриппоподобные симптомы, такие как усталость, лихорадка, головная боль и диффузные боли в теле, за которыми последовали кашель, а также колющие боли в животе и пояснице. Через шесть дней добавились тошнота и рвота. Поздно вечером 14 декабря она обратилась в поликлинику, откуда немедленно была доставлена в отделение неотложной помощи местной больницы, где при осмотре она выглядела уставшей и беспокойной. На момент поступления выявлен лейкоцитоз (43,3 х 109/л при норме 4–9 х 109/л).

15 декабря её переводят в Общую больницу Массачусетса (The Massachusetts General Hospital), Содружество Массачусетс, США,

где на момент поступления артериальное давление составляет 98/58 mmHg, частота сердечных сокращений 122 уд/мин, частота дыхания 22 вдоха/мин, температура 36,7 °С. Живот вздутый и диффузно болезненный, но с нормальными кишечными шумами. Обнаружен незначительный лейкоцитоз (14,2 х 109/л при норме 4– 9 х 109/л), выраженная тромбоцитопения (15 х 109/л при норме 180–320 х 109/л), анемия (54 г/л при норме 120–140 г/л), повышенное значение активированного частичного тромбопластинового времени (150 сек при норме 25,1–36,5 сек) и протромбинового времени (37,2 при норме 10–13,2 сек), что в совокупности указывает на развитие инфекционного процесса и внутреннее кровотечение.

1 Klempner M. S., Talbot E. A., et al. Case 25–2010 – A 24-year-old woman with abdominal pain and shock. N Engl J Med 2010; 363:766–777; DOI: 10.1056/NEJMcpc1003887; Mayo L., Dionne-Odom J., et al. Gastrointestinal anthrax after an animal-hide drumming event - New Hampshire and Massachusetts, 2009. MMWR. 2010; 59(28):872–877.

147

Раздел II • 11. Клиника желудочно-кишечной формы сибирской язвы…

В течение следующих 3 часов усиливаются боль в животе (самооценка: 8 из 10) и вздутие, ввиду чего вводится нестероидный противовоспалительный препарат (кеторолака трометамин) и назогастральный зонд, после чего имеет место снижение артериального давления. Образцы крови отправлены на исследование (через 15 часов обнаружены грамположительные палочки), введены физиологический раствор и эртапенем. Результаты трансторакальной эхокардиографии (Эхо-КГ) патологии не выявили. На контрастной компьютерной томографии грудной клетки обнаружены двусторонние средние слои плевральных выпотов с коллапсом нижних долей и частичным коллапсом верхних долей. В аэрируемых частях лёгких имеются очаговые затемнения, представляющие либо воспаление, либо инфекционный процесс. На контрастной компьютерной томографии брюшной полости и таза (Рис. 11.1) выявлены значительный асцит (т. е. скопление свободной жидкости в брюшной полости), отсутствие расширения кишечника и концентрическое утолщение стенки длинного сегмента дистального отдела тонкой кишки, приведшие к развитию шока. В корне брыжейки тонкой кишки и в забрюшинном пространстве выявлены многочисленные слегка увеличенные лимфатические узлы. На диагностической (экспериментальной) лапаротомии (Рис. 11.2) подтверждён асцит (3 литра), который был дренирован, а также узловатые геморрагические поражения в брыжейке и две области некроза тонкой кишки. Образцы биопсии из брыжеечных поражений и кишечника направлены на исследование, а некротизированные участки тонкой кишки и аппендикс резецированы (т. е. удалены). Позднейшие исследования этих органов выявили трансмуральное кровоизлияние, отёк и острое воспаление с некрозом в образце тонкого кишечника, а также диффузное кровоизлияние с острым воспалением и некрозом в образце лимфатического узла. В обоих образцах были обнаружены значительные бактериальные скопления (Рис. 11.3). Кроме того, в просвете тонкого кишечника и аппендикса было обнаружено несколько остриц Enterobius vermicularis, что указывает на сопутствующую нематодную инфекцию.

На фоне прогрессирования гипотонии и дыхательной недостаточности проведена повторная лапаротомия, выявившая забрюшинную гематому, которая была удалена. После операции состоя-

148

Мистерии сибирской язвы

Рис. 11.1. Контрастная компьютерная томография брюшной полости и таза, демонстрирующая большое количество асцита, отсутствие расширения кишечника и концентрическое утолщение стенки длинного сегмента дистального отдела тонкой кишки (А, стрелки). В корне брыжейки тонкой кишки (А, наконечники стрелок) и в забрюшинном пространстве (В, наконечники стрелок) обнаруживаются многочисленные слегка увеличенные лимфатические узлы, накапливающие значительное количество контрастного вещества (по Klempner M. S., 2010; Copyright © 2010 The Massachusetts Medical Society; публикуется по лицензии правообладателя)

Рис. 11.2. Диагностическая лапаротомия на 7-й день госпитализации. Обнаружены асцит, сгустки крови в тазу и большая внутриободочная ретроперитонеальная гематома, которая распространилась на бифуркацию магистральных сосудов и захватила начало почечных артерий. Кишечные анастомозы целы, признаков ишемии внутренних органов не выявлено (фо-

тоография Dr. Z. Bamboat и Dr. D. King, по Klempner M. S., 2010; Copyright © 2010 The Massachusetts Medical Society;

публикуется по лицензии правообладателя)

149