Мистерии сибирской язвы (учебник)

Раздел II • 18. Лечение

лательных осложнений от приёма антибиотиков. Грудное вскарм-

ливание считается безопасным, поскольку нет достоверных доказа-

тельств передачи возбудителя через молоко, однако женщинам стоит воздержаться от кормления грудью на 48 часов после начала антибиотикотерапии.

В случае вероятности преднамеренного заражения (акта био-

терроризма), а также аварии при работе с возбудителем постра-

давшим, у которых нет симптомов болезни, назначают лечение доксициклином и ципрофлоксацином в течение 6 дней. Докси-

циклинA детям младше 8 лет или массой тела меньше 45 кг вводят перорально по 2,2 мг/кг препарата дважды в сутки, а детям с мас-

сой тела больше 45 кг и беременным женщинам (с осторожностью и при противопоказаниях к другим препаратам) – перорально по

0,1 г препарата дважды в сутки. Взрослым вводят перорально по

0,1–0,3 г препарата трижды в сутки. ЦипрофлоксацинWa детям вводят перорально по 10–15 мг/кг (суточная доза не должна превы-

шать 1 г) дважды в сутки. Взрослым и беременным (с осторожно-

стью и при противопоказаниях к другим препаратам) – перораль-

но по 0,5 г также дважды в сутки. ЛевофлоксацинWa беременным (с

осторожностью и при противопоказаниях к другим препаратам)

вводят перорально по 0,5 г один раз в сутки. В ситуации, когда воз-

будитель чувствителен к пенициллинам, в некоторых странах детям и беременным вводят перорально амоксициллинA по 0,5 г трижды в сутки в течение 6 дней. В дополнение к антибиотикотерапии мо-

жет быть проведена вакцинация неживой вакциной (не рекомендо-

вана беременным женщинам1).

При появлении симптомов кожной формы назначают приём

ципрофлоксацинаWa или доксициклинаA по указанным схемам, а

при появлении симптомов лёгочной формы к данным препаратам

1 В США по результатам наблюдения за младенцами, рождёнными от женщинвоеннослужащих, подвергшихся вакцинации, разрешено применение адсорбированной вакцины Biothrax (rPA102) для иммунизации беременных на фоне антибио-

тикотерапии (см. Wright J. G., Quinn C. P., et al. Use of anthrax vaccine in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR Recomm Rep. 2010 Jul;

59(RR-6):1–30).

250

Мистерии сибирской язвы

добавляют ещё один-два, желательно других фармакологических групп. Причём ввиду высокого риска летального исхода, который значительно превышает риск осложнений на фоне терапии, бере-

менным и лицам с иммунодефицитными состояниями назначают терапию по схеме для взрослых.

Новорождённым (включая недоношенных), подвергшимся преднамеренному воздействию возбудителя, также целесообразно назначение антисибиреязвенного иммуноглобулина и антибиоти-

ков, однако данные о дозировании, существующие на сегодняшний день, являются экстраполяцией сведений, основанных на старшей популяции. Тем не менее в случае чрезвычайной ситуации они могут оказаться полезными (Табл. 18.4 и Табл. 18.5).

Табл. 18.4. Схема антибиотикотерапии новорождённых (преднамеренное заражение)

252

А н т и с и б и р е я з в е н н ы й и м м у н о г л о б у л и н

(ввиду наличия возможных побочных эффектов за час до применения ре-

комендуется введение дифенгибрамина внутривенно или per os)

55 / однократно

Раксибакумаб

в/в

16 / однократно

Обилтоксаксимаб

в/в

Примечание:

PR – применяется с осторожностью, поскольку не эффективно при заражении пенициллин-резистентным штаммом

в/м – внутримышечно; в/в – внутривенно; per os – перорально.

Д – разовая доза, мг/кг; К – кратность применения, сут.

254

Мистерии сибирской язвы

Табл. 18.5. Схема антибиотикотерапии новорождённых (преднаме-

ренное заражение) при системном течении инфекции

20* / 3

*недоношенные

МеропенемWa

(до 34-й недели)

(не рекомендуется к

применению в

до 1-й недели жизни по

некоторых странах)

13,3 мг/кг

в/в

255

Раздел II • 18. Лечение

256

Мистерии сибирской язвы

Раздел II • 18. Лечение

Для всех препаратов, указанных выше, возможны следующие режимы:

1. Два основных препарата различных классов и один препарат ингибитор синтеза белка / РНК;

(пример: ципрофлоксацин + меропенем + доксоциклин)

2. Один основной препарат и один препарат ингибитор синтеза белка;

(пример: меропенем + доксициклин)

3. Два основных препарата различных классов;

(пример: меропенем + ципрофлоксацин)

4. Два ингибитора синтеза белка

(пример: доксициклин + рифампицин)

5. Один ингибитор синтеза белка и один ингибитор синтеза РНК.

(пример: клиндамицин + линезолид)

А н т и с и б и р е я з в е н н ы й и м м у н о г л о б у л и н

(ввиду наличия возможных побочных эффектов за час до применения рекомендуется введение дифенгибрамина внутривенно или per os)

Примечание:

PR – применяется с осторожностью, поскольку не эффективно при заражении пенициллин-резистентным штаммом в/м – внутримышечно; в/в – внутривенно.

< > – альтернативный способ введения при невозможности осуществления основного.

Д – разовая доза, мг/кг; К – кратность применения, сут.

258

Мистерии сибирской язвы

В качестве дополнительной терапии, особенно когда штамм проявляет устойчивость к антибиотикам, потенциально могут ис-

пользоваться бактериофаги. Первый бактериофаг, активный в от-

ношении B. anthracis, по-видимому, был выделен в 1931 году< 1 >

Фили́ пом Коулзом́ 2 из сточных вод. Данный бактериофаг лизиро-

вал штаммы сибиреязвенного микроба, а также штаммы карто-

фельной палочки (B. mesentericus), которая, как следует из названия,

размножается в клубнях картофеля, а при попадании в муку делает мякиш выпеченного хлеба липким, тягучим и зловонным. Им же были поставлены первые опыты<3> на мышах, показавшие перспек-

тивность применения бактериофагов в лечении сибирской язвы.

Затем, в 1951 году, Элино́р МакКлой́ 4 из старой бульонной куль-

туры атипичного штамма B. cereus W выделила< 5 > одноимённый бактериофаг. Она заметила, что хотя фаг лизировал штаммы сиби-

реязвенного микроба и лишь некоторые штаммы B. cereus, он был не способен лизировать «гладкие» S-колонии B. anthracis. Позднее она пришла к выводу<6>, что выделенный ею фаг существует в двух формах: «основной» Wβ фаг лизирует штаммы B. anthracis (но не штамм W), а «мутантный» Wα – штаммы B. anthracis и B. cereus W (Рис. 18.3). Спустя три года Эрик Браун́ 7 и Уильям́ Черри́ 8 выдели-

ли третью форму – фаг Wγ, как сами писали, «случайно»<9>. Они показали способность гамма-фага (как его теперь называют) лизи-

1Cowles P. B. A Bacteriophage for B. anthracis. J Bacteriol. 1931; 21(3):161–166; DOI: 10.1128/ jb.21.3.161–166.1931.

2Philip B. Cowles, 1899–1978; американский врач, фаголог, бактериолог.

3Cowles P. B., Hale M. W. Effect of bacteriophage on experimental anthrax in white mice. J Infect Dis. 1931; 49(3):264–269.

4Elinor W. McCloy, ? – ?; британский врач, фаголог.

5McCloy E. W. Studies on a lysogenic Bacillus strain. I. A bacteriophage specific for B. anthracis. J Hygiene. 1951; 49(2):114–125; DOI: 10.1017/s0022172400015412.

6McCloy E. W. Unusual behaviour of a lysogenic Bacillus strain. J Gen Microbiol. 5:xiv-xvi; McCloy E. W. Lysogenicity and immunity to Bacillus phage W. J Gen Microbiol. 1958; 18(1):198–220; DOI: 10.1099/00221287–18–1–198.

7Eric R. Brown, ? – ?; американский военный врач, фаголог.

8William B. Cherry, ? – ?; американский врач, фаголог.

9Brown E. R., Cherry W. B. Specific identification of Bacillus anthracis by means of a variant bacteriophage. J Infect Dis. 1955; 96(1):34–39; DOI: 10.1093/infdis/96.1.34.

259