Мистерии сибирской язвы (учебник)

Раздел II • 18. Лечение

Рис. 18.2. Письмо с фронта ►

230

Мистерии сибирской язвы

испытания препарата1 и налажено его производство. За годы Великой Отечественной войны советский «пенициллин-крустозин» спас сотни тысяч солдат (Рис. 18.2).

Несмотря на ошеломительный успех первого антибиотика, в скором времени появились сведения о способности B. anthracis синтезировать собственную β-лактамазу (пенициллиназу)< 2 >, то есть резистентности возбудителя к действию препарата. К настоящему моменту, однако, установлено, что естественная устойчивость встречается редко, а неудачи в применении пенициллина обусловлены неадекватной терапией, в частности, использованием малых доз препарата при низкой доступности препарата в макрофаги. Тем не менее пенициллин редко используют на практике, предпочитая в качестве этиотропной терапии антибиотики иных фармакологических групп. При этом следует помнить о необходимости использования персоналом специальной защитной одежды, а именно противочумного костюма III типа, состоящего из косынки (шлема), перчаток (удлинённых) и противочумного халата (комбинезона)3. Защиты органов дыхания не предусмотрено, поскольку, как говорилось ранее, споры возбудителя прилипают к альвеолярному эпителию и не выделяются с дыханием во внешнюю среду, однако поскольку сибиреязвенный микроб всё чаще преподносит сюрпризы следует задуматься о возможности использования хотя бы медицинской маски, тем более что её ношение значительно

◄ «Уважаемая Тамара Иосифовна! Весь наш эвакогоспиталь приносит Вам благодарность за спасение жизни нашего септического безнадежного раненого Малькевича. Пенициллин оказал магическое действие. У нас еще 2 раненых в таком же / тяжелом состоянии. Очень прошу Вас снабдить нас еще пенициллином, для проведения полного курса для 1го раненого Малькевича и двух раненых Рябова и Евдокимова. / с Уважением к Вам / и большой благодарностью / 28.Х 43 М. Потемкин / О результатах и действии Вашего препарата / будет доложено на хир. обществе». Любезно предоставлено Александром Степановичем Балезиным, сыном Тамары Иосифовны

1Перед тем, как передать синтезированный препарат в клинику, сотрудники лаборатории испытывали его безвредность на себе.

2Barnes J. M. Penicillin and B. anthracis. J Pathol Bacteriol. 1947; 59(1–2):113–125; DOI: 10.1002/path.1700590113.

3Подробнее о противочумных костюмах читайте в Главе 28 Оперы о чуме.

231

Раздел II • 18. Лечение

снизит риск распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи («внутрибольничных» инфекций).

После регистрации первого случая сибирской язвы у животных стадо изолируют и трижды в день не менее 2 недель регулярно осматривают1 на предмет появления признаков болезни: повышения температуры, учащения дыхания, отёка подчелюстной пазухи. В случае выявления болезни у конкретного животного оно подлежит изоляции и лечению. Как правило, в полевых условиях на начальных стадиях заболевания применяют комбинацию 20 000 МЕ/кг бензиллпенициллина (пенциллина G) внутривенно и 22 000 МЕ/кг прокаин-бензиллпенициллина внутримышечно2 каждые 12 часов в течение 2 дней. Затем дозы изменяют на 22 000 и 44 000 МЕ/кг соответственно каждые 24 часа в течение последующих 3 дней. Возможно применение окситетрациклина, который первые дни вводят в дозировке 5 мг/кг внутримышечно каждые 12 часов, затем – 10 мг/кг внутримышечно каждые 24 часа. Важно понимать, что в ряде стран лечение больных животных запрещено: они подлежат немедленному убою (чаще всё стадо) и сжиганию, хотя ранее практиковалось их захоронение в так называемых скотомогильниках, о которых подробнее поговорим в следующей главе.

Контактным людям назначается профилактическое лечение, включающее введение антисибиреязвенного иммуноглобулина (при наличии) и антибиотиков (наблюдение ведётся 14 дней). Дозировки для детей и взрослых (исключая беременных) приведены в Табл. 18.1 (препараты первой линии выделены жирным). При выборе препарата следует учитывать данные тестирования на антибиотикорезистентность, которое осуществляется в отношении выделенной культуры возбудителя (однако не забываем, что антибиотикотерапия назначается сразу при подозрении на заболевание, однако после получения данных об антибиотикорезистентности схему лечения корректируют). В ряде стран рекомендуют проводить вакцинацию (неживой вакциной) на 1-й и 4-й неделе профилактического лечения (за исключением беременных женщин).

1В случае невозможности проведения данного мероприятия или вероятности стрессирования животных, последних подвергают антибиотикотерапии препаратом длительного действия.

2Внутривенное применение препарата может привести к гибели животного!

232

Мистерии сибирской язвы

На первый взгляд Табл. 18.1 может показаться сложной и непонятной, однако после знакомства с графой «Примечание» внизу таблицы всё становится понятно. Рассмотрим на примере препарата омадациклин. Он написан обычным шрифтом (не жирным), следовательно, является препаратом второй линии (т. е. тем, который следует применить, когда препараты первой линии оказались неэффективны или когда к ним установлена резистентность). Согласно классификации антибиотиков AWaRe< 1 > он относится к группе «резерв» («Re» в верхнем регистре рядом с названием). Чуть ниже имеется упоминание, что в ряде стран его не рекомендуют к применению. Так, например, он не рекомендован в России и США. Вводят его перорально (per os) – 0,3 г каждые 12 часов (дважды в

1 WHO AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use, 2023. In: The selection and use of essential medicines 2023: Executive summary of the report of the 24th WHO Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines, 24–28 April 2023. Geneva: World Health Organization; 2023 (WHO/MHP/HPS/EML/2023.04).

Термины: Группа «доступные» включает антибиотики, обладающие активностью против широкого спектра часто встречающихся чувствительных патогенов, а также обладающие меньшим потенциалом развития резистентности, чем антибиотики других групп. Группа «наблюдение» включает группы (классы) антибиотиков с более высоким потенциалом развития резистентности, включая большинство наиболее приоритетных препаратов из списка критически важных противомикробных препаратов для медицины человека и/или антибиотиков с относительно высоким риском формирования бактериальной резистентности. Эти препараты должны быть приоритетными в качестве ключевых объектов программ управления и мониторинга. Отдельные антибиотики из группы рекомендуются в качестве основных препаратов первого или второго выбора для эмпирической терапии ограниченного числа специфических инфекционных синдромов и включены в качестве отдельных препаратов в Примерные перечни основных лекарственных средств ВОЗ. Группа «резерв» включает антибиотики и группы (классы) антибиотиков, которые следует резервировать для лечения подтвержденных или предполагаемых инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами. Антибиотики резервной группы следует рассматривать как средства «крайней меры». Отдельные антибиотики группы включаются в Примерные перечни основных лекарственных средств ВОЗ в качестве отдельных препаратов, если они имеют благоприятный профиль риска и пользы и доказанную активность против «критически приоритетных» или «высокоприоритетных» патогенов, определённых в Перечне приоритетных патогенов ВОЗ, в частности, энтеробактерий, устойчивых к карбапенемам. Эти антибиотики должны быть доступны, но их применение должно быть адаптировано к конкретным пациентам и конкретным условиям, когда все альтернативные варианты неэффективны или не подходят. Эти препараты могут быть защищены и стать приоритетными в качестве ключевых целей национальных и международных программ управления, включающих мониторинг и отчётность об использовании, для сохранения их эффективности.

233

Раздел II • 18. Лечение

сутки) 7 дней в неделю (т. е. «Д/К/П» из примечания), однако первые 2 дня используют дозу 0,45 г (на это указывает «*»). Тут же указано, что детям старше 8 лет вводят по 0,45 г в течение 2 дней, затем по 0,3 г (при этом детям младше 8 лет назначать омадациклин нельзя).

Табл. 18.1. Схема профилактической антибиотикотерапии

234

П е н и ц и л л и н ы

(не применяются в случае подозрения на заражение резистентным штаммом)

А н т и с и б и р е я з в е н н ы й и м м у н о г л о б у л и н

(ввиду наличия возможных побочных эффектов за час до применения ре-

комендуется введение дифенгибрамина внутривенно или per os)

236

Примечание:

в/в – внутривенно; per os – перорально

Д – разовая доза, г; К – кратность применения, сут.; П – продолжительность курса, дни.

У больных при кожной форме сибирской язвы (без признаков менингита) антибиотикотерапия, как правило, осуществляется 7

дней, но в зависимости от состояния может быть значительно про-

длена. Дозировки для взрослых (исключая беременных) приведены в Табл. 18.2 (препараты первой линии выделены жирным). Воз-

можно применение антисибиреязвенного иммуноглобулина, кото-

рый, в зависимости от степени тяжести, вводят в дозе 20–100 мл внутримышечно или по схеме, рекомендованной для профилакти-

ческого лечения.

В случае системного распространения инфекции (т. е. иных форм, включая менингеальную), возможно применение иной схе-

мы лечения( 1 ), предусматривающей большие́ дозы и длительное применение (Табл. 18.3.1; препараты первой линии выделены

жирным), или комбинирование препаратов при стандартной ан-

тибиотикотерапии в 7 дней (Табл. 18.3.2).

1 Помимо этого в настоящее время ведутся активные поиски новых препаратов. Так, например, в опытах на кроликах подтверждена эффективность тейксобактина в

лечении ингаляционной формы сибирской язвы (см. Lawrence W. S., Peel J. E., et al. Teixobactin provides protection against inhalation Anthrax in the rabbit model. Pathogens. 2020;

9(9):773; DOI: 10.3390/pathogens9090773).

237

238

П е н и ц и л л и н ы

(не применяются в случае подозрения на заражение резистентным штаммом)