Мистерии сибирской язвы (учебник)

Раздел II • 16. Дифференциальная диагностика

рвота, присутствовали. Описанный случай интересен тем, что пациент занимался сваркой дома, и это не было его профессией, поскольку чаще всего такие штаммы колонизируют именно лёгкие сварщиков, а также тех, кто работает с металлами, вызывая сибиреязвенную пневмонию сварщиков. Опасность этого заболевания заключается в высокой летальности (около 86 %). Отличительной особенностью, как и в предыдущем случае, является выраженный лейкоцитоз (до 50 х 109/л при норме 4–9 х109/л), тогда как поражения лёгких в целом похожи на сибиреязвенные (Рис. 16.14).

Все эти штаммы, вызывающие столь опасные инфекции, стали выделяться совсем недавно, в нынешнем тысячелетии, и вполне вероятно, что в будущем будут изолироваться новые, поскольку, по-видимому, мы живём в уникальное время нового эволюционного витка B. cereus complex. При это высокая летальность даже на фоне антибиотикотерапии в случае инвазии этими штаммами добавляет сложности в диагностику. Особенно когда клиническая картина заболевания не соответствует сибирской язве, по культуральным признакам возбудитель идентифицирован как B. cereus ss, а по ПЦР обнаружены гены, характерные для сибиреязвенных плазмид…

220

Мистерии сибирской язвы

Рис. 16.14. Поражения лёгких у 34-летнего мужчины-сварщика из штата Луизиана (США) при сибиреязвенной пневмонии сварщиков. На рентгенограмме (А) можно видеть двухсторонние инфильтраты, а на компьютерной томограмме брюшной полости (В) – диффузную двухстороннюю консолидацию (по Hendricks K., 2022). Сравните их с поражениями на Рис. 13.2 и Рис.15.5

С другой стороны, бывают случаи настолько атипичные, что инфекционное заболевание подозревается чуть ли не в последнюю очередь, и следующий случай очень наглядно это иллюстрирует.

2018 год<1>, Идзумо, Япония. У 60-летнего мужчины, ежедневно работающего в домашнем саду, внезапно появляются сильная боль в правом плече и паху, а также онемение правой руки. Спустя 3 часа он вызывает скорую помощь, которая доставляет его в местную больницу, где развиваются кровохарканье, и гипоксемия (сатурация < 90 %) с тяжёлым форсированным дыханием, и тахипноэ. Пациенту проводят интубацию трахеи и на вертолёте санитарной авиации доставляют в Центральную больницу префектуры Симанэ ( ). При осмотре в отделении неотложной помощи (спустя 6 часов после появления первых симптомов) выслушивается грубый хрип с преобладанием в правой латеральной области. Кроме того, через трахеальную трубку непрерывно отсасывается небольшое количество крови, хотя бронхоскопия не выявила источника кровотечения.

1 Ishida R., Ueda K., et al. Fatal community-acquired Bacillus cereus pneumonia in an immunocompetent adult man: a case report. BMC Infect Dis. 2019; 19:197; DOI: 10.1186/s12879–019–3836–3.

221

Раздел II • 16. Дифференциальная диагностика

На компьютерной томографии обнаружена инфильтрация, преобладающая в правой верхней доле и распространяющаяся на правую среднюю и нижнюю доли, а также левую область ворот лёгкого (Рис. 16.15). Анализ газов крови указывает на острую дыхательную недостаточность. Однако анализ крови не выявил отклонений, за исключением небольшого повышения уровня креатинина сыворотки (121 мкмоль/л при норме 72–115 мкмоль/л). На электрокардиографии обнаружен выраженный подъём сегмента ST (в нижних отведениях), а на эхокардиографии – выраженный гипокинез (т. е. ослабление движения) нижней стенки сердца. Также был повышен уровень тропонина Т в сыворотке (0,487 нг/мл при норме менее 0,015 нг/мл), что в совокупности указывает на инфаркт миокарда, хотя в анамнезе со стороны сердечно-сосудистой системы имелась только гипертензия (пациент принимает эналаприл, карведилол и амлодипин).

В результате перед хирургами стояло две противоречивые задачи: с одной стороны, нужно было восстановить кровоснабжение сердца (реваскуляризация коронарной артерии), а с другой – остановить кровотечение в альвеолах (альвеолярный гемостаз). Однако поскольку этиология альвеолярного кровотечения неизвестна, и установить её локализацию в условиях искусственной вентиляции лёгких затруднительно, приоритет был отдан первой задаче. После искусственного снижения свёртываемости крови путём введения гепарина (гепаринизации) на коронарной ангиографии подтверждён тяжёлый стеноз (99 %) средней правой коронарной артерии на уровне второго сегмента с задержкой кровотока из-за тромболизиса на фоне инфаркта миокарда 2-й степени. В результате после аспирации тромба имплантирован стент с лекарственным покрытием, а введение антиагрегантных препаратов отложено для минимизирвоания риска развития кровотечений. Далее проведена транскатетерная артериальная эмболизация для лечения альвеолярного кровотечения, однако это лишь его усилило, из-за чего кровь начала вытекать через трахеальную трубку, что существенно затруднило поддержание оксигенации и кровообращения. Пациент скончался (спустя 12 часов после появления симптомов).

Патологоанатомическое исследование выявило картину некротизирующей геморрагической пневмонии, похожей на сибиреязвен-

222

Мистерии сибирской язвы

Рис. 16.15. Компьютерная томография лёгкого пациента, на которой видна инфильтрация в правом лёгком (по Ishida R., 2019)

ную, с огромной пролиферацией грамположительных палочек, идентифицированных как B. cereus ss, которые также были обнаружены в образцах мокроты. Исследование штамма показало присутствие рХО1-подобной плазмиды, несущей гены, кодирующие синтез летального фактора и протективного антигена.

Вполне вероятно, что от всего вышесказанного могло сложиться ложное впечатление, будто бы сибирскую язву следует подозревать при малейших симптомах, на неё похожих. И действительно, в клинической практике случаи гипердиагностики не редкость. Так, сибирскую язву подозревают при отёках неинфекционной этиологии, абсцессах и даже гумме – новообразовании, возникающем в результате третичной стадии сифилиса. Известны даже случаи, когда диагноз «сибирская язва» ставился при аппендиците! Однако к постановке диагноза следует подходить взвешенно и спокойно, с учётом клинической картины и анамнеза, как клинического, так и эпидемиологического. Дифференциальная диагностика сложна ввиду большого количества заболеваний со схожими клиническими проявлениями, а также вариабельностью проявлений при самой сибирской язве, часто поздним обращением пациентов за медицинской помощью и отсроченностью результатов лабораторного исследования во времени, поэтому постановка верного диагноза напрямую зависит от грамотной и слаженной работы специали-

223

Раздел II • 17. Классификация

стов по инфекционным болезням, эпидемиологии, бактериологии и особо опасным инфекциям.

Теперь, когда мы точно определили, что у конкретного пациента не схожее заболевание, а именно сибирская язва, встаёт вопрос её классификации. В самом начале уже говорилось, что charbon malin подразделяли по способу заражения на спонтанную и контагиозную, а по клиническим проявлениям – на основную (кожную), симптоматическую (системную) и внутреннюю (желудочнокишечную). В Тюменском уезде (Сибирь)<1> её подразделяли на две формы – «нутреная» (внутренняя) и «верховая» (наружная). Первая развивается внутри организма, тогда как вторая может быть на коже («чирьевая») или в виде опухоли («поплавная»).

Время шло. Знания накапливались и систематизировались. Было предложено выделять кожную, ингаляционную (лёгочную) и гастроинтестинальную (кишечную) формы сибирской язвы, причём в рамках кожной формы предложено выделять карбункулёзный, эдематозный, буллёзный и эризипелоидный варианты<2>, что, однако, не всеми принимается. С другой стороны, некоторые специалисты предлагают классифицировать заболевание не по клиническим проявлениям, а по характеру инфекционного процесса. Так появилось деление на локализованную (кожную) и генерализованную (септическую) формы3, что позволяет учитывать существование редких форм, например, сибиреязвенного менингита, который

1ГАТО. Ф. И-7. Оп. 1. Д. 70. Л. 99–99об; ; по Темплинг В. Я. Сибирская язва в традиционной культуре русских крестьян Западной Сибири, в Уральский сборник. История. Культура. Религия. Вып.2.

Екатеринбург, 1998, 242–257 с.

2Никифоров В. Н. Кожная форма сибирской язвы человека. М.: Медицина, 1973, 132 с.

3Слюсарь Л. И., Беседина Е. И., и др. Сибирская язва (антракс). Эпидемиология, клиника, лечение, профилактика: Учебное пособие. Донецк, 1997, 13 с.

224

Мистерии сибирской язвы

может развиться как на фоне кожной формы, так и на фоне лёгочной. Тем не менее единого мнения о классификации до сих пор нет.

На международном уровне, исключительно для целей медицин-

ской статистики, используется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пере-

смотра (МКБ-10), и начат переход (до 2027 года) на классификацию Одиннадцатого пересмотра (МКБ-11). Приведём обе классификации.

МКБ-10

В МКБ-11 все эти формы объединены в один код – 1В97:

Сибирская язва Сибиреязвенная инфекция Кожная форма сибирской язвы

Сибирская язва Злокачественная пустула кожи, вызванная сибирской язвой

Злокачественный карбункул кожи, вызванный сибирской язвой

Лёгочная форма сибирской язвы

Пневмония, вызванная сибирской язвой

225

Раздел II • 18. Лечение

Сибиреязвенная пневмония Пневмония при сибирской язве Респираторная сибирская язва Ингаляционная форма сибирской язвы Болезнь Рэгпикера Болезнь сортировщиков шерсти

Желудочно-кишечная форма сибирской язвы Сибиреязвенный колит Сибиреязвенный менингит Церебральная форма сибирской язвы

Сепсис, вызванный Bacillus anthracis, без упоминания о септиче-

ском шоке

Сепсис, вызванный Anthrax, БДУ Сепсис, вызванный Bacillus anthracis

Сибиреязвенный сепсис

Сепсис, вызванный Bacillus anthracis, с септическим шоком

Когда появится желвак или твёрдая опухоль, то проколите её иглой вокруг и посередине до здорового места, пока не появится кровь, после чего натирайте нашатырём, смешанным с табаком, или присыпьте нашатырём и приложите листовой табак, примачивая больное место спиртом или простым вином, настоянным на камфоре. Можно приложить китайский пластырь "сцын-дин-дзи", состоящий из корней зундура, шудана, рюда, агуса, мерха, харагогуля, серанчюнгуля и мусы…<1>

Такой состав рекомендовали в Иркутской губернии (Сибирь, Россия) для лечения сибирской язвы в 1809 году. До эры антибио-

1 ГАТО. Ф. И-7. Оп. 1. Д. 79. Л. 99об, 100–100об, 101–101об; ; по Темплинг В. Я. Сибирская язва в традиционной культуре русских крестьян Западной Сибири, в Уральский сборник. История. Культура.

Религия. Вып.2. Екатеринбург, 1998, 242–257 с.

226

Мистерии сибирской язвы

тиков чего только не использовали, даже синегнойную палочку (Pseudomonas aeroginosa), чьи токсины должны были привести к гибели сибиреязвенного микроба. По крайней мере in vitro (на чашке Петри) это работало<1>. Однако из всех препаратов, предложенных в это время, до настоящего дня находит своё применение только антисибиреязвенный иммуноглобулин, предложенный< 2 > в 1895 году независимо Акилле́ Склаво́ 3 и Эмилем́ Маршу́4.

Эра антибиотиков началась с опытов Александра́ Флеминга́ 5, который заметил антимикробную активность грибка Penicillium notatum по отношению к Staphylococcus aureus< 6 >. Из синтезируемого грибком вещества был получен препарат Penicillin, активный в отношении грамположительных бактерий, включая сибиреязвенный микроб. Однако к началу Второй мировой войны серийное производство ещё не было налажено, а основные исследования препарата велись в Великобритании под руководством Говарда́ Флори́ 7.

В 1942 году в СССР было принято решение наладить производство собственного препарата из грибка Флеминга, для чего по линии Народного комиссариата здравоохранения СССР

(Наркомздрава СССР) был отправлен запрос в Великобританию, а в стенах Всесоюзного института экспериментальной медицины (Москва) создана Экспериментально-производственная лаборатория в составе Отдела химии микробов и иммунитета, возглавляе-

1: , , , 1928, 11–30.

2Sclavo A. Sulla preparazione del siero anticarbonchioso (memoria 2.). Roma: Tipog. delle Mantellate, 1895, 5 p.; Marchoux É. Sérum anticharbonneux. Ann. Inst. Pasteur. 1895; 9:785–810.

3Achille Sclavo, 1861–1930; итальянский врач, бактериолог, гигиенист. В 1904 году на своей вилле на окраине города Сиена основал Институт по производству сыворо-

ток и вакцин (Istituto Serum e Vaccino Produzione).

4Émile Marchoux, 1862–1943; французский врач, бактериолог. Член Национальной академии медицины. В 1907 году основал Общество тропической медицины

(Société de pathologie exotique).

5Sir Alexander Fleming, 1881–1955; британский врач, бактериолог. Лауреат Нобелевской премии по физиологии или медицине (1945). Член Лондонского королевского общества (1943).

6Fleming A. On the antibacterial action of cultures of a Penicillium, with special reference to their use in the Isolation of B. influenzæ. Br J Exp Pathol. 1929; 10(3):226–236.

7Sir Howard Walter Florey, 1898–1968; австралийский врач. Лауреат Нобелевской премии по физиологии или медицине (1945). Член Лондонского королевского об-

щества (1941).

227

Раздел II • 18. Лечение

мого Зинаидой́ Виссарионовной́ Ермольевой́ 1. Лаборатория была организована в одной из коммунальных комнат, расположенных во флигеле на территории института, чтобы исключить вероятность попадания спор в препараты, изготавливаемые для фронта. Первоначально она состояла только из вновь принятой на должность младшего научного сотрудника Тамары́ Иосифовны́ Балезиной́ 2 , имевшей на руках годовалого сына, которого не с кем было оставить, и добровольцев – детей сотрудников института. «Каждый рабо-

чий день, – вспоминает Тамара Иосифовна, – Зинаида Виссарионовна начинала звонком в Наркомздрав профессору В. В. Парину с вопросом: ”Есть ли сведения из Англии?”. Но ответ был неутешительным. Устав от напрасного ожидания, весной 1942 г. я с помощью друзей стала собирать плесени из самых различных источников»<3>. Отношение окру-

жающих, включая и саму Зинаиду Виссарионовну, к этой самодеятельности было весьма скептическое и даже ироничное, поскольку все знали о бесчисленных безуспешных попытках Говарда Флори выделить собственный грибок, продуцирующий пенициллин. Однако настойчивость и энтузиазм Тамары Иосифовны и присоединившейся к её работе лаборантки Ни́ны Ивановой́ (второго сотрудника) дали свои плоды: 15-й исследованный штамм оказался способным продуцировать вещество, подавляющее рост микроорганизмов, пусть и очень слабо.

Вскоре лаборатория пополнилась новыми сотрудницами – лаборантками Зоей́ Афанасьевой́ и Ве́рой Минкевич́ . Вдохновлённые положительным результатом, они решают выделять споры плесневых грибков из воздуха, модифицировав метод Андрея́ Львовича́ Курсанова́ 4 путём замены смоченного медным купоросом картофеля на картофельные очистки («по военному времени»). Выделенный

11897/1898–1974; российский и советский врач, бактериолог, эпидемиолог. Член Академии медицинских наук СССР. Лауреат Сталинской премии (1943). Автор работ по чуме и холере, соавтор советских пенициллина и интерферона.

21913–2010; советский и российский врач, бактериолог, вирусолог. Соавтор советских пенициллина и интерферона.

3Балезина Т. И. К истории открытия отечественного пенициллина. Антибиотики и химиотерапия. 1994; 39(1):29–32.

41902–1999; советский и российский биохимик. Член Академии наук СССР

(1953) и Всесоюзной академии сельскохозяйственных наук имени В. И. Ленина (1985). Герой Социалистического труда (1969).

228

лечение в Центральной поликлинике Наркомздрава СССР. Среди первых пациентов был и муж Тамары Иосифовны, Степа́н Афанасьевич́ Балезин́ 4, у которого на фоне ожога, полученного на передовой при испытании боевой техники, развилась трофическая язва.

Вдальнейшем, не без сложностей, были проведены клинические

1Данная фотография, обнаруженная в диссертации Тамары Иосифовны Балезиной, является единственной сохранившейся, на которой запечатлён грибок.

2Ермольева З. В. Пенициллин., М.: Наркомздрав, Гос. изд-во мед. лит., Медгиз, 1946, 153 с.

31900–1965; российский и советский биолог, биохимик. Автор работ по биологии развития. Осуждён на 10 лет за помощь с устным переводом во время официального визита американо-британской делегации во главе с Говардом Флори в СССР

в 1944 году.

41904–1982; российский и советский химик, педагог. Заслуженный деятель науки РСФСР (1964). Лауреат Сталинской премии третьей степени (1946). Автор учебников по химии, работ по ингибиторам коррозии металлов.

229