Мистерии сибирской язвы (учебник)

Раздел II • 13. Клиника лёгочной (ингаляционной) формы…

Выделенная от пациента культура B. anthracis типирована как GT95 и генотипически тесно связана со штаммами, выделяемыми из импортированных в страну продуктов животного происхождения. Наиболее тесно – со штаммом, являющимся этиологическим агентом случая кожной формы сибирской язвы у рабочего на желатиновой фабрике в штате Нью-Джерси (США) в 1965 году<1>, где в технологическом процессе использовалась кость, импортированная из Индии. За границу пациент не выезжал в течение последнего года и не подвергался воздействию кожевенных заводов, фабрик по производству шерсти, костной муки или африканских барабанов. Он изготавливал металлические и каменные украшения и ножи с рукоятками из рогов лося в домашней мастерской, и за месяц до начала болезни сделал рыболовные мушки из волос здорового лося, на которого охотился в штате Кентукки 8 месяцев назад. Поскольку описанное происходило до поездки и явно выходит за границы инкубационного периода, встал вопрос о месте и обстоятельствах заражения (особенно учитывая предполагаемое зарубежное происхождение возбудителя). Однако имеется затруднение, связанное с тем, что выявить на основании эпидемиологического анамнеза конкретные предполагаемые места не представляется возможным, а маршрут слишком длинный, чтобы производить отбор проб по всей его длине (Рис. 13.1). Кроме того, исследование проб окружающей среды (особенно почвы) спустя три недели неэффективно. Поэтому специалисты решили ограничиться исследованием машины (47 проб), а также домашней мастерской и гаража (18 проб), что, к сожалению, не принесло результатов. Даже исследование воздушных фильтров автомобиля, которые концентрировали пыль, не выявило присутствия сибиреязвенного микроба (напомним, что пациент с женой 29 июля проезжали по пыльной дороге через стада бизонов и ослов в энзоотичном регионе2, что гипотетически могло быть причиной инфицирования).

К эпидемиологическому расследованию было подключено большое количество медицинских и ветеринарных организаций, а

1Communicable Disease Center. Cutaneous anthrax – New Jersey. MMWR. 1965; 14:308; Bales M. E., Dannenberg A. L., et al. Epidemiologic response to anthrax outbreaks: field investigations, 1950–2001. Emerg Infect Dis. 2002; 8(10):1163–1174; DOI: 10.3201/eid0810.020223.

2То есть регионе, где регулярно происходят заболевания животных данным возбудителем.

170

Мистерии сибирской язвы

также службы санитарного надзора штатов Северная и Южная Дакота, Миннесота, Монтана и Вайоминг (США), в том числе более 450 лабораторий, для выявления возможных вспышек сибирской язвы за период с 1 июня по 31 августа 2011 года. Вместе с тем единственный зарегистрированный в этот период случай, произошедший в августе в округе Дакота, штат Южная Дакота (США), был вызван штаммом неродственного генотипа GT3. Таким образом, несмотря на большие задействованные ресурсы, источник заражения установить не удалось, что весьма необычно для данной формы заболевания.

Поскольку единственным контактом пациента была его жена, ей был проведён курс постконтактной профилактики.

Лёгочная форма сибирской язвы встречается редко (чему способствовала вакцинация восприимчивых контингентов и животных) и чаще всего связана с вдыханием (ингалированием) спор возбудителя. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней, после которого начинается первая фаза заболевания, включающая гриппоподобные симптомы с лихорадкой, непродуктивным кашлем и миалгиями (т. е. мышечными болями). Отсутствие своевременного лечения приводит ко второй (молниеносной) фазе, которая обусловлена быстрой миграцией возбудителя в дендритных клетках и характеризуется гипотонией и одышкой. Эта фаза может привести к летальному исходу в течение 24 часов. Летальность при данной форме составляет 46 %.

В рамках лёгочной формы принято выделять ингаляционную сибирскую язву, вызываемую вдыханием и альвеолярным отложением спор возбудителя размером менее 5 мкм, из-за чего они эффективнее захватываются дендритными клетками и переносятся в лимфатические узлы средостения, где прорастают и вызывают геморрагический медиастенит (т. е. воспаление средостения). Неэффективное лечение приводит к бактериемии, токсемии и, как следствие, развитию геморрагического менингита и лептоменингита(1) (Рис. 13.4),

1 На фоне лептоменингита (т. е. воспаления мягкой и паутинных оболочек) возможно развитие энцефалита (т. е. воспаления мозга), который сопровождается поражением сосудов головного мозга и крупными очагами геморрагической инфильтрации в веществе мозга. При выраженности данного состояния возможно

171

Раздел II • 13. Клиника лёгочной (ингаляционной) формы…

Рис. 13.4. Геморрагический лептоменингит у 29-летнего мужчины, погибшего во время аварии на военном объекте Свердловск-19 (СССР) в 1979 году: слева –

ув. 15х, окраска гематоксилин-эозином; выраженная геморрагия мягкой и паутинной мозговых оболочек; справа – ув. 210х, окраска по Brown – Hopps; выраженное кровоизлияние и присутствие сибиреязвенного микроба в мягкой мозговой оболочке (по Abramova F. A., 1993; Copyright (1993) National Academy of Science, USA, публикуется с разрешения правообладателя)1

септицемии и рефрактерному шоку. Поражения головного мозга имеют характерную картину, которую можно наблюдать при патологоанатомическом исследовании (Рис. 13.5), а именно массивные кровоизлияния в межжелудочковое пространство и мягкую мозговую оболочку, ввиду чего базальная поверхность мозга имеет тём- но-красный оттенок, именуемый шапочка кардинала2. При гистологическом исследовании обнаруживается значительная глиальная реакция (т. е. увеличение количества глиальных клеток), большое

развитие спинального лептоменингита с меньшим поражением оболочек и выра-

женным отёком вещества (см. Никифоров В. Н., Бургасов С. П., и др. Патологическая анато-

мия септической формы сибирской язвы (1983), по Никифоров В. В., Никифоров В. Н. Сибирская язва.

Санкт-Петербург: Эко-Вектор, 2025, 527 с.).

1Судьба этих изображений (а также изображений на Рис. 15.6) поистине удивительна, поскольку все материалы, связанные со вспышкой, включая больничные записи и отчёты о вскрытии, были изъяты, представляя государственную тайну до распада СССР и юридического прекращения его существования в 1991 году. Небольшие заметки и образцы тканей удалось надёжно спрятать патологоанатому Фаине́ Афанасьевне́ Абрамовой́ (1921–2016) и её сотрудникам патологоанатомам Татьяне́ Игоревне Каза́к (1921–2005) и Льву Моисеевичу́ Гринбергу́ (р. 1953), однако представить их медицинскому сообществу они смогли лишь в 1993 году.

2Примечательно, что именно этот признак позволил патологоанатому поставить диагноз «сибирская язва» (ингаляционная фора) за сутки до выделения чистой культуры возбудителя во время вспышки заболевания, произошедшей в 1979 году во время аварии на военном объекте Свердловск-19 (СССР).

172

Мистерии сибирской язвы

Рис. 13.5. Головной мозг, извлечённый из пациента, умершего от лёгочной формы сибирской язвы, и разделённый на секции (1966). Сравните его с Рис. 4.1.

1 Исследования на мышиных моделях показывают, что к 21-м суткам количество глиальных клеток увеличивается с 3,2 до 4,4 кл/нейрон в случае бесплазмидных

штаммов и до 4,7 кл/нейрон в случае одноплазмидного штамма (рХО1+), тогда как средние размеры ядер нейронов сокращаются с 46,5 до 38,5 и 33,3 мкм2 соответствен-

но (см. Брюхова Д. Д., Дубровина В. И., и др. Патологоанатомическая картина поражения головного мозга у белых мышей при экспериментальной сибиреязвенной инфекции. Acta Biomedica Scientifica. 2020;

5(1):65–71; DOI: 10.29413/ABS.2020–5.1.9).

173

Раздел II • 14. Инъекционная форма сибирской язвы

гоэнцефалита на фоне кожной формы (Глава 10) и штаммов Bcbva (Глава 4).

Раннее распознавание ингаляционной сибирской язвы играет ключевую роль в благоприятности исхода, поэтому в качестве клинических признаков, позволяющих отличить ингаляционную сибирскую язву от других острых респираторных заболеваний (в частности, внебольничной пневмонии), были предложены<1>:

−повышение аланинаминотрасферазы или аспартатаминотрансферазы;

−нормальное количество лейкоцитов;

−тахикардия;

−низкий уровень натрия в сыворотке;

−тошнота или рвота.

Можно видеть, что у пациента из описанного случая имеются первые три признака. В качестве ещё одного признака некоторые специалисты выделяют расширение средостения (также было у пациента), но ему следует доверять с осторожностью, поскольку он встречается у 8 % пациентов с внебольничной пневмонией. С другой стороны, популяционные исследования показывают, что у 48 % пациентов возможен лейкоцитоз<2>.

14 ИНЪЕКЦИОННАЯ ФОРМА СИБИРСКОЙ ЯЗВЫ

3 апреля 2000 года<3>, Осло, Норвегия. 49-летний мужчина обращается в клинику N с жалобами на четырёхдневную боль в ягодице, на которой обнаружена эритема (т. е. покраснение, вызван-

1Kuehnert M. J., Doyle T. J., et al. Clinical features that discriminate inhalational anthrax from other acute respiratory illnesses. Clin Infect Dis. 2003; 36(3):328–336; DOI: 10.1086/346035.

2Hendriks K., Person M. K., et al. Clinical features of patients hospitalized for all routes of Anthrax, 1880– 2018: a systematic review. Clin Infect Dis. 2022; 75:341–353; DOI: 10.1093/cid/ciac534.

3Ringertz S. H., Høiby E. A., et al. Injectional anthrax in a heroin skin-popper. Lancet. 2000; 356(9241):1574–1575; DOI: 10.1016/s0140–6736(00)03133–0.

174

Мистерии сибирской язвы

ное сильным притоком крови к капиллярам) и пальпируется болезненный подкожный инфильтрат размером 5 х 5 см. Папул или струпа, а также гноя при разрезе не обнаружено. Назначено лечение диклоксациллином.

7 апреля пациента доставляют в больницу в состоянии комы и сердечно-сосудистого шока (находится на искусственной вентиляции лёгких) на фоне инфекции мягких тканей правой ягодицы. Температура 36 °С. Обнаружены лейкоцитоз (25,6 х 109/л при норме 4–9 х 109/л) и значительное повышение уровня С- реактивного белка (51 мг/л при норме до 5 мг/л). Компьютерная томография головы патологий не выявила. Люмбальная пункция показала кровянисто-гнойный ликвор с содержанием лейкоцитов более 5000 клеток/мкл (норма 1–8 клеток/мкл), а также высокой концентрацией белка 5–13 г/л (норма 0,15–0,5 г/л) и соотношением глюкозы ликвора к глюкозе сыворотки 0,17 (норма 0,54–0,56). Окраска мазка ликвора по Граму обнаружила присутствие крупных грамположительных вегетативных бактерий (также обнаружены в образцах инфильтрата), которые на следующий день были идентифицированы как B. anthracis. Сыворотка крови на ПЦР положительна на capA (напомним: ген оперона capBCAD, кодирующего синтез капсулы). Диагноз: «системная сибирская язва». Назначено лечение высокими дозами пенициллина, хлорамфеникола

идексаметазона.

Кследующему дню эритема распространилась на бедро и большую́ часть нижней части брюшной стенки. Хирургическое исследование выявило массивный отёк мышц и подкожных тканей, но без гноя и некроза. 10 апреля диагностировано тяжёлое повреждение мозга, ввиду чего пациент вскоре умер.

Патологоанатомическое исследование вывило увеличение селезёнки с мягкой поверхностью, а также присутствие крови в подвздошной и толстой кишке, но без геморрагических очагов. Мозг опухший, с присутствием гноя и крови в оболочках. Геморрагических поражений иных внутренних органов, включая лимфатические узлы, не выявлено.

Проведённое эпидемиологическое расследование показало, что пациент не выезжал за границу, но имел историю инъекционного употребления героина. И поскольку при жизни он утверждал, что

175

Раздел II • 14. Инъекционная форма сибирской язвы

ни с кем не делил иголку, было выдвинуто предположение, что наркотик (или его разбавитель1) был контаминирован спорами сибиреязвенного микроба, ввиду чего предложено именовать эту форму заболевания «инъекционная сибирская язва» (injectional anthrax).

С тех пор эта форма стала регистрироваться у героиновых наркоманов, употребляющих наркотик, произведённый в эндемичных районах (например, Афганистан), характеризуясь повышенным риском развития шока и смерти по сравнению с кожной формой, несмотря на проводимую антибиотикотерапию (34 % против < 1% соответственно). Считается, что инъецированные с героином подкожно или внутримышечно споры прорастают в месте инвазии и за счёт капсулы распространяются местно, вызывая значительный отёк (Рис. 14.1), но без папулы или струпа, как у кожной формы, который затем «переходит» в поражение кожи и мягких тканей (Рис. 14.2). На хирургическом исследовании выявляются значительный отёк тканей, диффузное капиллярное кровотечение и некроз поверхностной жировой ткани, но без гноя, как у абсцессов, и без

1 Обычно героин разбавляют до его попадания к потребителю, причем сухой разбавитель чаще всего содержит бактериальные загрязнители, в частности, споры представителей рода Bacillus.

176

Раздел II • 14. Инъекционная форма сибирской язвы

Рис. 14.4. Хирургическое иссечение некротических тканей у 30-летнего мужчины (слева) из Шотландии и у мужчины (справа) из Германии (слева по Abbara A., 2014; справа по Grunow R., 2012; публикуется по лицензии Deutscher Ärzteverlag GmbH; разрешение передано через the Copyright Clearance Center, Inc.)

полости скапливается секрет, производимый раковыми клетками). Поэтому правильно собранный эпидемиологический анамнез играет первостепенную роль в постановке верного диагноза. Тонкая кишка обычно без патологий, но брыжейки тонкой и толстой кишки отёчные и также заполнены слизеподобной жидкостью (Рис. 14.5). Системное распространение возбудителя приводит к развитию септического шока.

Вместе с тем известен случай<1>, когда инъекционная сибирская язва при внутривенном введении героина сопровождалась тёплыми эриматозными хроническими синусами в обеих паховых областях, а из левой выделялся зловонный гной (Рис. 14.6), что является следствием продолжительного введения наркотика в эту область. На компьютерной томографии живота, таза и бёдер обнаружена локализованная жидкость и воспалительные изменения спереди от левой поясничной мышцы, простирающиеся вниз до подвздошной кости, а также отёчность гребенчатой мышцы и большой приводящей мышцы (Рис. 14.7), но без абсцессов, некрозов и скопления жидкости в брюшной полости. Септический шок отсутствовал, и после 14 дней антибиотикотерапии (ванкомицин, ципрофлоксацин, клиндамицин) пациент был выписан на четырёхнедельный

1 Powell A. G. M. T., Crozier J. E. M., et al. A case of septicaemic anthrax in an intravenous drug user. BMC Infect Dis. 2011; 11:21; DOI: 10.1186/1471–2334–11–21.

178

Мистерии сибирской язвы

Рис. 14.5. Компьютерная томография брюшной полости в поперечной (верхнее левое) и сагиттальной (нижнее) проекциях, а также в поперечной проекции на уровне таза (верхнее правое) у 55-летнего мужчины из Дании. Можно видеть плотные слизистые массы, заполняющие брюшную полость, без признаков непроходимости кишечника или перфорации. При этом на уровне таза резко отёчная брюшина и брыжейка заполняют брюшную полость. Данное образование первоначально было интерпретировано как псевдомиксома брюшины, однако история введения героина в правую бедренную вену позволила заподозрить и подтвердить инъекционную сибирскую язву. Данный случай инъекционной сибирской язвы является первым, произошедшим в Дании (по Russel L., 2013)

Рис. 14.5. Внешний вид раны у 32летнего мужчины из Шотландии

(по Powell A.G.M.T., 2011)

179