Психологическая реабилитация

1. Цели психологической реабилитации

 

Психологический аспект реабилитации направлен на:

 • нейропсихологическую коррекцию когнитивных функций и коррекцию психического состояния пациента;

 • формирование его отношений к лечению, врачебным рекомендациям, выполнению реаби

литационных мероприятий;

 • создание условий для психологической адаптации больного к изменившейся вследствие болезни жизненной ситуации.

 

Также психологическая реабилитация включает:

 • оценку (диагностику) состояния эмоциональной сферы и высших психических функций;

 • оценку внутренней картины болезни и отношения к ней;

 • оценку субъективного уровня качества жизни;

 • формирование цели и программы реабилитационных мероприятий;

 • комплексное применение лекарственной и нелекарственной терапии, включая психотерапию;

 • оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.

 

⸻

 

2. Специалисты психологической реабилитации и их функции в составе мдрк

 

Состав мультидисциплинарной реабилитационной бригады (МДРК):

 • врач ФРМ;

 • специалист по физической реабилитации;

 • специалист по эрготерапии;

 • медицинский психолог / врач психотерапевт;

 • нейропсихолог;

 • медицинский логопед;

 • медицинская сестра по медицинской реабилитации;

 • медицинская сестра палатная.

 

Специалисты психологической реабилитации:

Нейропсихолог:

 • нейропсихологическая диагностика и коррекция нарушенных высших психических функций (ВПФ).

 

Медицинский психолог:

 • кризисная психологическая помощь;

 • выявление психологических причин заболевания;

 • психокоррекция пре- и постморбидных нервно-психических нарушений;

 • психологическая помощь родственникам;

 • взаимодействие психолога с медицинским персоналом.

 

 

 3. Психологические факторы, препятствующие реабилитации

 • тревога и депрессия;

 • отсутствие установки на излечение;

 • общее снижение познавательных способностей;

 • малая информированность в отношении природы заболевания и возможностях лечения;

 • неадекватная внутренняя картина болезни (ВКБ);

 • низкая самооценка;

 • пассивность на поведенческом уровне в плане выполнения врачебных рекомендаций.

 

 4. Этапы психологической реабилитации

Психологическая реабилитация включает:

 1. Оценку (диагностику):

 • состояния эмоциональной сферы и высших психических функций;

 • внутренней картины болезни и отношения к ней;

 • субъективного уровня качества жизни.

 2. Формирование цели и программы реабилитационных мероприятий.

 3. Комплексное применение лекарственной и нелекарственной терапии, включая психотерапию.

 4. Оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.

 

 5. Нейропсихологическая диагностика: цель, методики, оценка

Используется Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA-тест).

MoCA-тест оценивает различные когнитивные сферы:

 • внимание и концентрацию;

 • управляющие функции;

 • память;

 • язык;

 • зрительно-конструктивные навыки;

 • абстрактное мышление;

 • счет;

 • ориентацию.

 

Время проведения — около 10 минут.

Максимально возможное количество баллов — 30.

26 баллов и более считается нормальным.

25 и менее свидетельствуют о наличии когнитивных нарушений.

 

 6. Диагностика эмоциональной сферы: цель, методики, оценка

Используется Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS).

Это экспресс-скрининг для оценки уровня тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики.

Содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики.

 

 7. Внутренняя картина болезни: структура, методики диагностики

 

ВКБ — это:

 • отражение болезни на чувственном, эмоциональном и когнитивном уровнях внутреннего мира человека (Р.А. Лурия, 1977);

 • совокупность представлений человека о своем заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни (В.В. Николаева, 2009).

 

Структура ВКБ:

 1. Чувственный (сенситивный) — отражает весь спектр субъективных ощущений больного: боль, головокружение, тошнота и т.д.

 2. Эмоциональный — отражает переживание больного своего заболевания и его последствий (тревожность, обеспокоенность, оценочные суждения, чаще нелогичные).

 3. Интеллектуальный (рациональный, информационный) — представления пациента о своей болезни, знания о причинах, сущности, тяжести, течении и возможных последствиях.

 4. Мотивационный — выработка определенного отношения к болезни и актуализация деятельности.

 

Методики диагностики ВКБ:

 • Методика первичной экспресс-диагностики психосенсорно-анатомо-функциональной (ПСАФ) аутодезадаптации больного (лист ДДИВ);

 • Методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ).

 

8–10. Реакции личности на болезнь

Фобическая — переоценка тяжести заболевания, опасливое отношение к врачу, методам лечения и реабилитации, препаратам.

Сенситивная — стыд по поводу заболевания, чувство вины при социально порицаемых заболеваниях.

Депрессивная — отказ от лечения или активные суицидные тенденции.

Ипохондрическая — сверхценные идеи, проверка врача на компетентность, убежденность в наличии дополнительных заболеваний.

Неврастеническая — раздражительная слабость.

Истерическая (нозофильная, эгоцентрическая) — смакование болезни, желание быть в центре внимания, возможна симуляция или аггравация симптомов.

Дисфорическая — злобная насупленность, односложные ответы, садистическое удовольствие.

Эйфорическая — недооценка состояния, нарушение режима.

Паронойяльная — сутяжничество, обвинение окружающих.

Суицидальная — установка на совершение суицида.

Регрессивная (апатическая) — пассивная покорность.

Гармоническая — активное сотрудничество с врачом.

Эргопатическая — уход в работу, диссимуляция болезни.

 

 11. Личностный смысл болезни

Значение болезни формируется через преломление ее субъективной картины в структуре личности (потребности, мотивы, ценности).

Типы:

 • Преградный (негативный);

 • Позитивный;

 • Конфликтный.

 

 12. Методы нейропсихологической реабилитации

Холистический подход.

Постоянное взаимодействие специалистов МДРК.

Специализированные когнитивные тренинги (в том числе в электронной форме).

Формирование у пациента целостного представления о своем состоянии.

 

 13. Основные задачи психотерапии

 • Перестройка пессимистического восприятия состояния.

 • Формирование мотивации на активное участие.

 • Помощь в преодолении неврозоподобных, депрессивных и ипохондрических осложнений.

 • Облегчение приспособления к жизни с дефектом.

 

14–16. Методы психотерапии

Неспецифическая психотерапия:

 • психотерапевтический подход;

 • лечение средой.

 

Специфическая психотерапия:

 • психодинамический подход;

 • поведенческий;

 • когнитивный;

 • гуманистический;

 • системный;

 • суггестивный;

 • интегративный.

ТУТ ЧАТ ОХУЕННО ОБЪЯСНИЛ

Психотерапевтический подход Суть: Это общий стиль общения медицинского персонала с пациентом. Что включает: уважительное отношение, поддержка, объяснение сути болезни и лечения, снижение тревоги, формирование доверия к врачу. Важно: Психотерапевтический подход используется всеми членами мультидисциплинарной бригады, а не только психологом. Лечение средой (миллиотерапия) Суть: Терапевтическое влияние самой среды, в которой находится пациент. Что сюда входит: режим дня, спокойная атмосфера, общение с другими пациентами, участие в реабилитационных мероприятиях, ощущение безопасности и структуры. Особенно важно: при хронических заболеваниях, при длительной реабилитации, после инсульта, травм, тяжёлых заболеваний. 2. Специфическая психотерапия Это целенаправленные методы, проводятся психологом или психотерапевтом, имеют чёткую теоретическую основу. Психодинамический подход Суть: Проблемы пациента связаны с внутренними конфликтами, часто неосознаваемыми. Цель: осознать эмоциональные причины переживаний, уменьшить внутреннее напряжение. В реабилитации: — помогает пациентам принять болезнь, инвалидизацию, утрату прежнего образа жизни. Поведенческий подход Суть: Проблемы — это неадаптивные формы поведения, которые можно изменить. Методы: тренировка навыков, поощрение полезного поведения, постепенное преодоление страхов. В реабилитации: — формирование правильного двигательного поведения, — борьба с избеганием активности. Когнитивный подход Суть: Проблема — в искажённых мыслях и убеждениях пациента. Цель: изменить негативные установки («я никогда не восстановлюсь», «я бесполезен»). В реабилитации: — повышение мотивации, — улучшение приверженности лечению. Гуманистический подход Суть: Пациент — активный, ценный субъект, способный к развитию. Основные принципы: принятие, поддержка, эмпатия, опора на ресурсы личности. В реабилитации: — особенно важен при длительном восстановлении и хронических заболеваниях. Системный подход Суть: Пациент рассматривается в системе отношений (семья, окружение). Цель: изменить не только пациента, но и взаимодействие с близкими. В реабилитации: — работа с родственниками, — обучение уходу, — профилактика конфликтов и эмоционального выгорания семьи. Суггестивный подход Суть: Воздействие через внушение. Методы: словесное внушение, аутотренинг, гипнотерапия (ограниченно). В реабилитации: — снижение боли, тревоги, — повышение уверенности в восстановлении. Интегративный подход Суть: Комбинация нескольких психотерапевтических методов. Это самый часто используемый подход в медицинской реабилитации, потому что: пациенты разные, задачи комплексные,

реабилитация требует гибкости

 

А ЭТО ТО КАК В ЛЕКЦИИ БЫЛО

Психотерапевтический подход – метод воздействия на психику больного, базирующийся на принципах медицинской деонтологии. Этим видом психотерапии необходимо владеть каждому врачу, независимо от специальности.

Калгари – Кембриджская модель медицинской консультации позволяет: - уменьшить эмоциональную напряженность - сформировать доверие и приверженность пациента к лечению - мобилизировать внутренние ресурсы на борьбу с заболеванием  Красивый интерьер, уютная обстановка клиники, вежливое внимательное обращение персонала к нему и между собой порождает у пациента ощущение доверия, защищенности, надежды на эффективную помощь.

5 основных этапов: 1. Начало приема 2. Сбор информации 3. Осмотр 4. Разъяснение и планирование 5. Завершение приема.

Основная задача врача в начале консультации установление контакта с пациентом:

1. Приветствие пациента по имени и отчеству, уточнение формы обращения к нему, а также знакомство с сопровождающим, если он планирует присутствовать на консультации

2. Назовите свое имя и специализацию, а если с вами работает ассистент или медсестра – представьте ее и расскажите о ее роли на консультации

3. После знакомства согласуйте, как будет проходить консультация, её продолжительность час/30 минут/15 минут,

«… за это время Вы расскажете, что хотели бы решить на консультации, затем я проведу осмотр, при необходимости порекомендую Вам дополнительную диагностику и обсудим варианты решения вашей ситуации…

Основная задача 2 этапа – выявить ведущие потребности пациента:

1. Что для него важно?

2. Какие ожидания от врача и лечения есть у пациента?

3. Каких результатов, в том числе долгосрочных, он хочет при вашей помощи достичь?

4. Сомнения и тревоги пациента, связанные с лечением? - используйте чаще открытые вопросы, т.е. предполагающие развёрнутый ответ - закрытые вопросы хороши для уточнения деталей - альтернативные или наводящие вопросы хороши, скорее, тоже для уточнения деталей все это поможет вам на этапе «объяснение и планирование»

3 этап

Уточните готовность пациента к осмотру  Расскажите, как будет проходить осмотр  Поясните, что после осмотра вы обязательно дадите свои комментарии/ заключения.

4 этап

Этап объяснения и планирования в первую очередь основывается на собранной информации о потребностях и ожиданиях пациента от лечения и врача, а так же данных осмотра.

1. Дозирование разъяснений: говорите на доступном для пациента языке, избегайте терминологии, если по-другому не сказать – разъясняйте.

2. Спрашивайте, что пациент знает, что хотел бы узнать. Проверяйте понимание, делайте паузы и смотрите за реакцией пациента.

3. Иногда важно снизить уровень напряжения пациента, поблагодарив за то, что он задает вопросы, пытаясь прояснить. Или спросив: «нужно ли что-то повторить еще раз?» Спрашивайте, что услышал пациент, с чем он согласен из того, что ему предложено

Задачи данного 5 этапа: подведение итогов и составление дальнейших планов действий. Маршрутизация пациента и инструкции на случай, если что-то пойдет не по плану.

«Чтобы убедиться, что мы правильно друг друга услышали, я попрошу Вас повторить основные рекомендации, которые важно выполнять дома…»  !

Лишь у 16% пациентов врачи спрашивали, есть ли у них дополнительные вопросы, и никто из врачей ни разу не спросил, понимают ли пациенты полученную информацию (Rhodes, 2004).

 Если врачи торопились и меняли направление разговора раньше, чем пациент успевал рассказать обо всех своих жалобах, то в конце консультации всплывала «скрытая повестка дня»: «Да, кстати, хотел вам рассказать…».

ЛЕЧЕНИЕ СРЕДОЙ

Огромный резерв психосоциотерапии в рамках процесса реабилитации заключается в принципе создания «терапевтического сообщества»

Стимулировании активности больных не только в узкой сфере участия в лечебных мероприятиях, но и во всей гамме поведенческой активности: - возобновлении и укреплении социальных контактов в стационаре, амбулатории, клубах «бывших пациентов» и по интересам, в семье, при контактах с соседями, сослуживцами и т.д. - организация культурных мероприятий, турниров, участие в экскурсиях, походах в театр, музей и на выставки

ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЙ ПОДХОД

Берет свое начало из принципов и методов психоанализа З. Фрейда

Основные понятия: - структура личности человека, - стадии развития личности, - механизмы психологической защиты (МПЗ)

Цель: понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты

Показания: неврозы, тревожно-фобические расстройства, обсессивно-компульсивные нарушения, легкие депрессии, межличностные конфликты, психогенные соматические заболевания

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ

Подход основан на теории И.П. Павлова и Б. Скинера

Суть подхода в изменении поведенческих стереотипов.

- Метод систематической десенсибилизации

- Метод пародоксальной интенции

- Тренинг социальных умений

- Методы позитивного подкрепления

- Методы негативного подкрепления

Показания: тревожно-фобические расстройства, психогенные сексуальные расстройства и межличностные проблемы

КОГНИТИВНЫЙ

Подход основан на научных трудах А. Бека

Цели и задачи: «перепрограммирование» мышление путем выявления иррациональных негативных установок и автоматических мыслей и изменения когнитивной схемы путем логического анализа.

- Метод декатастрофизации

- Метод переформулирования

- Метод децентрализации и отстраненности

Показания: депрессивные состояния легкой степени, тревожные расстройства, межличностные конфликты, РПП

ГУМАНИСТИЧЕСКИЙ

Основан на понимании человека как неделимого и принципиально целостного единства тела, психики и духа.

Включает представления о самореализации, личностном росте и смысле жизни.

Подход представлен: недирективной клиент-центрированной терапией К. Роджерса, биоэнергетикой В. Райха, логотерапией В. Франкла, арт-терапией, музыкотерапией, экзестенциальным анализом Р. Мея и психосинтезом Р. Ассаджиоли и др. - Метод «Эмпатического слушания»

- Метод «Я-высказывание» - Метод «Горячий стул»

Показания: невротические состояния, расстройства личности, психосоматические расстройства, межличностные конфликты

СИСТЕМНЫЙ

Сфокусирован на партнерстве, семье, супружестве, группах как самостоятельных организмах, целостных системах со своими закономерностями и динамикой

Основная идея: дисфункциональная система отношений определяет дезадаптацию ее участников

- Метод «Циркулярное интервью»

- Метод «Положительного переформулирования»

- Метод «Предписание»

Показания: семейные дисфункции, невротические состояния у детей и подростков

СУГГЕТСИВНЫЙ

Механизмы внушения и самовнушения представлены в работах И.П. Павлова.

Гипноз – особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды.

- Внушение в состоянии гипнотического сна

- Внушение в состоянии бодрствования

- Внушение в состоянии наркотического сна

Показания: неврозы, зависимости, классические психосоматические заболевания, психогенные сексуальные расстройства, акушерские и гинекологические заболевани

АУТОСУГГЕТСИВНЫЙ

Аутогенная тренировка

– лечебное самовнушение, самопознание, управление внутренними механизмами жизнедеятельности человека, тренировка этих механизмов и повышение возможности их коррекции. Базисный элемент – тренированная мышечная релаксация, на основе которой реализуются все приемы аутогенного воздействия

 Медитация – процесс сосредоточения мысли, внимания на чем-либо.

Цель – «достижение внутреннего умиротворения»

Показания: психосоматические расстройства, астенический синдром, тревожные расстройства, неврозы, зависимости от психоактивных веществ

ИНТЕГРАТИВНЫЙ

Представлен реконструктивной психотерапией Б.Д. Корвасарского

Различные сочетания методов:

- Гештальт-терапии

- Позитивной психотерапии

- Рационально-эмотивной психотерапии

- Рациональной психотерапии

- НЛП

- Прогрессивной мышечной релаксации

показания: тревожно-фобические расстройства, обсессивно-компульсивные нарушения, депрессии легкой степени тяжести, травмы различного вида (утраты, развод, физическое, сексуальное, психическое насилие), психогенные соматические заболевания

На протяжении всего курса (каждые 7 дней) и в конце реабилитационных мероприятий проводится психологичекая диагностика для оценки эффективности проведенной работы, понимания динамики и определения прогноза скорости и степени дальнейшего восстановления. Даются предписания и рекомендации.

 Процесс дальнейшей реабилитации во многом зависит от сложившегося комплаенса между пациентом и врачом, который вселил уверенность, мотивировал на дальнейшее лечение и ведение здорового образа жизни.

17–19. Принципы контакта, выявление потребностей, разъяснение плана

Используется Калгари-Кембриджская модель (5 этапов):

 1. Начало приема.

 2. Сбор информации.

 3. Осмотр.

 4. Объяснение и планирование.

 5. Завершение приема.

 

Принципы:

 • представление врача;

 • согласование структуры консультации;

 • открытые вопросы;

 • проверка понимания;

 • подведение итогов;

 • уточнение наличия дополнительных вопросов

 

 20. Лечение средой

Создание «терапевтического сообщества».

Стимулирование социальной активности:

 • восстановление контактов;

 • участие в культурных мероприятиях;

 • клубы пациентов;

 • экскурсии, театр, музей

 

21–26. Подходы в психотерапии

Психодинамический — анализ внутренних конфликтов.

Поведенческий — изменение поведенческих стереотипов.

Когнитивный — изменение иррациональных установок.

Гуманистический — целостность личности, самореализация.

Системный — работа с семьей и группой как системой.

Аутосуггестивная терапия — аутогенная тренировка, медитация.

 

 27. Оценка эффективности и прогноз

Психологическая диагностика проводится каждые 7 дней и в конце реабилитации.

Оценивается динамика, определяется прогноз.

Важен комплаенс между пациентом и врачом.

 

 28. Причины синдрома эмоционального выгорания

 • повышенная ответственность;

 • большой объем работы;

 • контакт с чужими проблемами;

• вложение личностных ресурсов при недостаточном признании;

 • высокие требования к эмпатии;

 • ограниченное влияние на исход лечения.

 

⸻

 

 29. Профилактика и реабилитация СЭВ

 

 • развитие эмоциональной сопротивляемости;

 • тренинги личностно-профессионального развития;

 • гигиена труда и отдыха;

 • обучение совладанию со стрессом;

 • консультации психолога/психотерапевта;

 • методы когнитивно-поведенческой, клиент-центрированной терапии, релаксации.

 

 

 

  30. Основные компоненты синдрома эмоционального выгорания

 

Синдром эмоционального выгорания включает три основных компонента:

 1. Эмоциональное истощение — ощущение физической и психологической усталости. Непрерывное межличностное взаимодействие с пациентами ведет к потере энергетического потенциала. Это основной стресс-синдром.

 2. Деперсонализация — обезличивание, формализация контактов, субъект воспринимается личностью как объект.

 3. Редукция личных достижений — негативная оценка своей профессиональной компетентности и деятельности.