63. Определение понятия кардиологической реабилитации. Этапы (фазы) реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Кардиореабилитация (КР) – это скоординированное многогранное вмешательство, направленное на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов с ССЗ, дополнительно к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже – обратному развития атеросклеротического процесса, и вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность.

Кардиореабилитация – комплекс мероприятий, обеспечивающих наилучшее физическое и психическое состояние, позволяющий больным с хроническими или перенесенными острыми сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), благодаря собственным усилиям, сохранить или восстановить свое место в обществе (социальный статус) и вести активный образ жизни.

ЦЕЛЬ

эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество, восстановление личностных свойств человека.

РЕАЛИЗУЮЩАЯСЯ ЦЕЛЬ

предотвращение последующих сердечнососудистых осложнений (ССО), смертности и госпитализаций.

Убедительные доказательства показывают, что программы КР могут приносить пользу людям, которые:

• перенесли острый коронарный синдром

• страдают хронической стабильной стенокардией

• перенесли коронарную ангиопластику или стентирование (чрескожное коронарное вмешательство, ЧКВ)

• страдают хронической сердечной недостаточностью

• перенесли аортокоронарное шунтирование, замену или восстановление сердечного клапана, или трансплантацию сердца или комплекса сердце-легкие

Состав мультидисциплинарной реабилитационной команды

Приказ МЗ 787н

- врач по физической и реабилитационной медицине/врач по медицинской реабилитации,

- специалист по физической реабилитации,

- медицинский психолог/врач-психотерапевт,

- специалист по эрготерапии???

- медицинская сестра по профилю «Реабилитационное сестринское дело»

Этапы КР у пациентов с ОКС/ОИМ (краткая характеристика):

1. Первый этап – отделение ОРИТ или блок интенсивной терапии, затем отделение кардиологическое сосудистого центра

2. Второй этап (стационарный) – отделение медицинской реабилитации (соматический профиль)

3. Третий этап – амбулаторное отделение медицинской реабилитации, дневной стационар

1 этап – по показаниям (ОКС/ОИМ) 2 этап – 4-6 баллов 3 этап – 2-3 балла

РЕАБИТ ПОТЕНЦИАЛ

Медицинские факторы

Нестабильная стенокардия ИМбпST ИМпST (осложненный, неосложненный)

Не было ИМ в анамнезе

Постинфарктный кардиосклероз

ХСНсФВ ХСНусФВ, ХСНнФВ

Ассоциированных и сопутствующих заболеваний нет Ассоциированные и сопутствующие заболевания есть

Реваскуляризация или нет ее

Психологические факторы

Внутренняя картина болезни

Не зависящие от болезни эмоциональные и другие нарушения

Социальные факторы

Место жительства

Помощь родственников и окружения

Уровень образования и др

64. Задачи и методы медицинской реабилитации у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Задачи КР:

1. обучение пациентов по вопросам изменения образа жизни и модификации (лечения) факторов риска (ФР) ССЗ, направление на обучение в рамках программы «Школа для больных, перенесших ОКС/ОИМ, и их родственников»;

2. участие пациентов в различных программах физической реабилитации и длительных физических тренировок (ФТ), в том числе неконтролируемых (домашних) тренировок;

3. психологическая адаптация к хроническому заболеванию, повышение приверженности к КР и основному лечению

Примерный алгоритм действий МДРК:

1. Определить конкретную цель на период реабилитации (н/р, пациент самостоятельно одевается, пациент сможет ходить в ближайший магазин за покупками и т.д.)

2. Оценить (диагностика) состояние пациента c ОКС/ОИМ, нарушенных/утраченных и сохранных функций, структур, активности и участия пациента в повседневной деятельности, факторов окружающей среды, факторов риска – определить реабилитационный статус

3. Формулирование реабилитационного диагноза по Международной классификации функционирования (МКФ) согласно цели реабилитации – шифрование с помощью чисел и букв нарушенных функций

4. Определить реабилитационный потенциал

5. Разработать и реализовать индивидуальную программу медицинской реабилитации 6. Оценить эффективность проводимых мероприятий

Краткосрочные цели мр при окс и тд

Пример целей в КР после ОКС/ОИМ:

- Формируется индивидуально с учетом запросов пациента

- Концепция «СИДОРОВ»

- Выставление РП и реабилитационного диагноза на сформированную цель

Цель: - Пациент сможет через 14 дней реабилитации пройти расстояние 300 метров без утомляемости, слабости - Пациент сможет через 14 дней реабилитации подняться на 2 этаж без одышки - Пациент сможет через 14 дней реабилитации работать на прежней работе полный рабочий день без профессиональных ограничений - Пациент спустя 8 дней реабилитации сможет выполнять уборку квартиры в виде мытья полов, пылесосить - Пациент сможет спустя 8 дней реабилитации самостоятельно мыть волосы и все тело

Основные правила определения реабилитационного статуса

- Должны быть проведены обследования, изучены данные первичной медицинской документации пациента с/после ОИМ (или любой другой кардиологической патологией), которые позволят ответить на вопросы из-за чего произошло снижение качества жизни пациента с/после ОИМ:

 какие функции (b) нарушены?

 на какую структуру (s) нужно влиять?

 какие навыки нарушились у пациента (активность и участие - d)?

 что влияет на реабилитационный процесс (восстановление) (е)?

перечень доменов, формирующий реабилитационный диагноз, следующие: b4103.3 s4101.373 d4500.13 e1101.+3 ТАМ КАРТИНКИ В ЛЕКЦИИ НУ ЭТО ЗАЕБ ИХ СЮДА ВСТАВЛЯТЬ ПОСМОТРИТЕ САМИ

Средствами КР у пациентов с ОКС/ОИМ являются:

1. Физическая активность (физическая реабилитация)

2. Психологическая реабилитация.

3. ….?

Обязательным условием для выполнения ИПМР является прием пациентом лекарственных препаратов:

А – антиагреганты (ДААТ не менее 12 месяцев)

В – бета1-адреноблокаторы

С – статины

D – иАПФ/БРА II + терапия ассоциированных заболеваний и состояний

65. Основные показания и противопоказания для назначения реабилитации пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Основные показания к медицинской реабилитации (по клиническим рекомендациям РФ) 2.1. По нозологическим формам Реабилитация показана пациентам с: ишемической болезнью сердца (стабильная стенокардия, перенесённый инфаркт миокарда) артериальной гипертензией (I–III стадии) хронической сердечной недостаточностью I–III ФК (в стадии компенсации) состоянием после: коронарного шунтирования стентирования коронарных артерий операций на клапанах сердца нарушениями ритма и проводимости (при стабильном течении) кардиомиопатиями (без признаков декомпенсации) перенесённым миокардитом — в фазе восстановления 2.2. По клиническому состоянию Реабилитация показана, если: достигнута гемодинамическая стабильность отсутствуют признаки острой сердечной недостаточности ЧСС и АД контролируемы нет прогрессирования ишемии пациент способен выполнять инструкции 2.3. По функциональным нарушениям Назначение реабилитации обосновано при наличии: сниженной толерантности к физической нагрузке одышки при умеренной активности снижении функциональной независимости гиподинамии снижении качества жизни тревожно-депрессивных реакций на фоне ССЗ 2.4. Профилактические показания Важно: по клиническим рекомендациям реабилитация выполняет вторичную профилактику. Показана: для профилактики повторного инфаркта для предупреждения прогрессирования ХСН для снижения сердечно-сосудистой смертности 3. Противопоказания к медицинской реабилитации 3.1. Абсолютные противопоказания (реабилитация НЕ проводится) острый инфаркт миокарда (первые часы, нестабильное состояние) нестабильная стенокардия острая сердечная недостаточность (отёк лёгких, кардиогенный шок) жизнеугрожающие нарушения ритма: желудочковая тахикардия фибрилляция желудочков неконтролируемая артериальная гипертензия (АД ≥ 180/110 мм рт. ст.) острые воспалительные заболевания сердца (миокардит, эндокардит) тромбоэмболия лёгочной артерии (острый период) острые инфекционные заболевания тяжёлое общее состояние пациента 3.2. Относительные противопоказания (реабилитация временно ограничивается) тахикардия в покое (>100 уд/мин) выраженная брадикардия (<50 уд/мин) частые экстрасистолы умеренная анемия субкомпенсация ХСН нестабильные показатели АД выраженный болевой синдром психоэмоциональная нестабильность В этих случаях: реабилитация не отменяется, а корректируется по объёму и интенсивности. 4. Противопоказания именно к физическим нагрузкам По клиническим рекомендациям ЛФК и тренировочные нагрузки противопоказаны, если: ЧСС не восстанавливается после нагрузки появляется стенокардия при минимальной активности возникает выраженная одышка в покое регистрируются ишемические изменения ЭКГ отмечается головокружение, синкопе

66. Задачи лечебной физкультуры в реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эффекты от регулярного выполнения физической нагрузки.

1. Общие задачи (для всех ССЗ) восстановление физической работоспособности повышение толерантности к физической нагрузке профилактика гиподинамии улучшение качества жизни 2. Кардиоспецифические задачи тренировка сердечно-сосудистой системы улучшение коронарного кровообращения снижение ЧСС в покое стабилизация АД 3. Профилактические задачи профилактика повторного инфаркта замедление прогрессирования ХСН снижение сердечно-сосудистого риска 4. Функциональные задачи восстановление навыков ходьбы расширение бытовой активности возвращение к труду (по показаниям) 5. Психоэмоциональные задачи снижение тревожности повышение уверенности пациента формирование приверженности лечению

Эффекты от регулярного выполнения физической нагрузки (клинически доказанные) 1. Эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы снижение ЧСС в покое повышение ударного объёма сердца улучшение коронарной перфузии снижение артериального давления 2. Метаболические эффекты улучшение липидного профиля повышение чувствительности к инсулину снижение массы тела 3. Гемодинамические эффекты улучшение венозного возврата снижение периферического сосудистого сопротивления оптимизация работы миокарда 4. Респираторные эффекты уменьшение одышки улучшение вентиляции лёгких повышение дыхательной эффективности 5. Мышечные и периферические эффекты увеличение мышечной выносливости улучшение микроциркуляции активация мышечной помпы 6. Психоэмоциональные эффекты уменьшение депрессии и тревоги улучшение сна повышение мотивации к лечению 7. Прогностические эффекты (ключевые!) По клиническим рекомендациям: регулярная физическая активность → снижает смертность → уменьшает частоту госпитализаций → улучшает прогноз при ССЗ

Рекомендуемая ФН пациентов с ОКС/ОИМ на 2 и 3 этапах КР

- На 2 и 3 этапах реабилитации – физические тренировки в индивидуальном формате и/или в группах

- Рекомендуемая длительность физической тренировки динамического характера – не менее 30 минут, общая продолжительность тренировочного занятия – 45-60 минут, не менее 3х раз в неделю, оптимально – 5-6 раз в неделю.

- Интенсивность умеренная (55-69% от максимальной ЧСС или 12-14/20 баллов по шкале Борга)

- Уровень тренировки постоянный. Для очень детренированных пациентов и пациентов с ХСН на старте программы могут рекомендоваться интервальные тренировки низкой интенсивности - Подключение силовых нагрузок

Пациентам, перенесшим ИМпST и ИМбпST, после окончания программ КР рекомендуется поддерживать физическую активность на уровне умеренной интенсивности не менее 150 мин в нед. или высокой интенсивности не менее 75 мин в нед.

 Если больной не способен поддерживать рекомендуемый уровень повседневной физической активности, то этот уровень должен находиться в пределах физических возможностей пациента и соответствовать его клиническому состоянию

Умеренная интенсивность физических нагрузок подразумевает увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания, но при этом сохраняется способность поддерживать разговор

Высокая интенсивность физических нагрузок подразумевает увеличение частоты сердечных сокращений и дыхания, при невозможности поддерживать разговор

У отдельных пациентов, перенесших ИМпST и ИМбпST, с низким риском осложнений (включая атеротромботический и ишемический риски) и при их желании рекомендуется рассмотреть проведение высокоинтенсивных интервальных тренировок с целью повышения физической работоспособности и улучшения качества жизни.

 Назначение высокоинтенсивных интервальных тренировок рекомендуется рассматривать только на 3-ем этапе КР при отсутствии противопоказаний, после оценки всех возможных рисков и безопасности данного физического воздействия

67. Принципы лечебной физкультуры у кардиологических больных. Основные противопоказания.

1. Принцип индивидуализации ЛФК подбирается: с учётом нозологической формы (ИБС, ХСН, АГ и др.) стадии и функционального класса заболевания возраста, сопутствующей патологии реабилитационного потенциала Одинаковых программ ЛФК в кардиологии не существует. 2. Принцип этапности ЛФК проводится поэтапно: I этап — стационарный II этап — реабилитационный III этап — амбулаторный Объём и интенсивность нагрузки постепенно нарастают. 3. Принцип постепенности и дозированности Нагрузка: увеличивается плавно строго контролируется (ЧСС, АД, самочувствие) не должна вызывать ишемию, декомпенсацию или аритмии Основа безопасности ЛФК. 4. Принцип адекватности Физическая нагрузка должна: соответствовать функциональным возможностям пациента не превышать индивидуальный порог переносимости Недогрузка так же нежелательна, как и перегрузка. 5. Принцип регулярности Терапевтический эффект достигается: только при регулярных занятиях с формированием устойчивого двигательного стереотипа Эпизодические занятия неэффективны. 6. Принцип динамичности Предпочтение отдаётся: динамическим упражнениям циклическим нагрузкам Статические и изометрические напряжения ограничиваются. 7. Принцип комплексности ЛФК применяется: в сочетании с медикаментозной терапией физиотерапией психологической реабилитацией обучением пациента 8. Принцип самоконтроля Пациента обучают: контролю пульса оценке одышки распознаванию тревожных симптомов

Противопоказания к проведению активного курса физической реабилитации:

• Стенокардия ФК IV.

• Эндокардит, перикардит, миокардит.

• ХСН IIБ-III стадии.

• Артериальная гипертензия (АД - 200/120 мм рт.ст.).

• Неадекватная реакция ССС на физическую нагрузку.

• Нарушения ритма (экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушение АВпроводимости II- III степени).

• Тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов.

• Атеросклероз мозговых или экстракраниальных сосудов с транзиторными ишемическими атакам

и в анамнезе.

• Атеросклероз сосудов нижних конечностей с ишемией IIБ-III стадии.