6 курс / Поликлиническая педиатрия / Весенний семестр 6 курса / Лекции / Лекция №4 Комы у детей 2026
.pdf
Стадии развития кетоацидотической комы (2)
Клинико- |
|
Стадии |
|
|
лабораторные |
|
|
|
|
кетоацидотическая |
прекома |
кома |
||
показатели |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Слизистая оболочка |
Влажная, периодически |
Сухая, в углах рта трещины, |
Сухая, покрыта гру- |
|
полости рта |
чувство сухости |
«заеды», язык у корня |
быми корками, с |
|
|
|
покрыт белым налетом |
трещинами на губах и |
|
|
|
|
языке, язык «прили- |
|
|
|
|
пает» к твердому нёбу |
|
Кожные покровы |
Признаков дегидратации нет, |
Бледные, сухие, с |
Сухие, холодные, с |
|
|
появляется rubeosa diabetica в |
«мраморностью», акроциа- |
периоральным циано- |
|
|
области надбровных и |
нозом, выражен rubeosa |
зом, акроцианозом, |
|
|
скуловых дуг |
diabetica на лице, тургор и |
«мраморность» или |
|
|
|
эластичность снижены |
серая окраска |
|
Пульс |
Нормальный или умеренная |
Тахикардия |
Тахикардия, пульс |
|
|
тахикардия |
|
малого наполнения |
|
|
|
|
|
|
Дыхание |
Обычное, фруктовый запах |
Одышка, шумное |
Дыхание типа |
|
|
или запах прелых яблок изо |
«ацидотическое» |
Куссмауля. |
|
|
рта. Постепенно сменяется |
форсированное дыхание; в |
Явный запах ацетона |
|
|
форсированным дыханием и |
30% случаев дыхание |
|
|
|
запахом ацетона |
редкое, глубокое шумное по |
|
|
|
|
типу Куссмауля. Запах |
|
|
|
|
ацетона |
|
|
АД |
Нормальное |
Умеренно снижено |
Снижено, коллапс, |
|
|
|
|
глухость тонов сердца |
|
|
|
|
|
|
Сознание |
Сохранено |
Загруженность |
Сопор, кома |
|
|
|
|
|
Гипогликемическая кома
Гипогликемия — состояние, обусловленное низким содержанием сахара в крови, снижением уровня глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л (у новорожденных — менее 2,2 ммоль/л).
Самая распространенная форма острого осложнения сахарного диабета у детей и подростков, получающих инсулинотерапию.
Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л.
Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).
Гипогликемическая кома
Провоцирующие факторы
Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:
•передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
•изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата,
почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;
•повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.
Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.
Беременность (первый триместр) и кормление грудью.
Гипогликемическая кома
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
•В отличие от кетоацидоза и прочих острых осложнений сахарного диабета,
гипогликемические состояния обычно развиваются внезапно на фоне удовлетворительного состояния ребенка.
•Несмотря на многообразие симптомов гипогликемии, клинические проявления нейрогликопении у одного и того же больного обычно бывают однотипными.
Гипогликемическая кома
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
•ГК характеризуется быстрым началом, в течение нескольких минут, проявляется адренергическими и нейрогликопеническими симптомами.
•Нередко имеет место и возбуждение парасимпатического отдела, проявляющееся чувством голода, усиленным слюноотделением, тошнотой, спастическими болями в животе.
|
Нейрогипогликемические симптомы |
Адренергические симптомы |
|
|
|
|
• Головная боль, головокружение, |
• Чувство голода, гиперсаливация. |
|
парестезии (область губ и языка). |
• Сердцебиение. |
|
• Беспокойство, сонливость, апатия, |
• Повышенная раздражительность, чувство |
|
снижение концентрации внимания. |
внутренней дрожи. |
|
• Чувство страха, дезориентация, |
• Бледность кожных покровов. |
|
галлюцинации. |
• Тремор, диффузный гипергидроз, |
|
• Речевые, зрительные, поведенческие |
парестезии. |
|
нарушения. |
• Тошнота, рвота. |
|
• Нарушения памяти, координации |
• Диарея, обильное мочеиспускание. |
|
движений. |
• Онемение кончика губ, подбородка, языка |
•Неадекватность речи и поступков, спутанность сознания.
•Судороги, преходящие параличи, кома
Неотложная эндокринология [Электронный ресурс] / Мкртумян А.М., Нелаева А.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
Гипогликемическая кома
Лечение гипогликемической комы
•Начинают немедленно по установлении диагноза.
•Для этого внутривенно струйно вводят 20-80 мл гипертонического 20% раствора декстрозы до полного восстановления сознания.
•В том случае, если до начала оказания неотложной помощи родителями ребенка не был введен глюкагон, рекомендуется обязательно ввести его (1 мг глюкагона внутримышечно или подкожно).
•При глубокой коме, не поддающейся терапии перечисленными методами, необходимо провести обследования, исключающие отек мозга или ЧМТ, полученную при падении больного в случае внезапной потери сознания.
•Легкая гипогликемия купируется обычным приемом пищи или легкоусвояемых углеводов; уровень гликемии повторно контролируют через 1 ч.
•В том случае, если после приема пищи симптомы гипогликемии сохраняются и подтверждаются исследованием гликемии, рекомендовано подкожно ввести 1 мг глюкагона во избежание развития комы.
•При использовании глюкагона следует учитывать возможность возникновения рвоты.
•В случае обнаружения ребенка, получающего инсулинотерапию, в бессознательном состоянии, рекомендуется немедленно ввести то же количество глюкагона подкожно или внутримышечно.
•Все случаи более или менее серьезной гипогликемической реакции требуют обязательного анализа причин происшедшего и при необходимости коррекции инсулино-, диетотерапии или режима физических нагрузок.
Гипогликемическая кома
Симптомы гипогликемии у детей и рекомендации по ее купированию
Степень |
Клинические проявления |
Лечение |
тяжести |
|
|
Легкая |
Голод, дрожь, тремор, нервозность, |
Сладкий сок, чай, лимонад, молоко, |
|
тревога, потливость, бледность, тахи- |
легкая закуска или плановый прием |
|
кардия, снижение внимания и запо- |
пищи |
|
минания |
|
Средней |
Головная боль, боли в животе, |
Раствор декстрозы или сахара в теплой |
тяжести |
нарушения поведения, агрессив- |
воде 10-20 г и затем накормить |
|
ность, нарушение зрения, диплопия, |
|
|
неуверенность, сонливость, слабость, |
|
|
затрудненная речь, тахикардия, |
|
|
расширение зрачков, бледность, |
|
|
потливость |
|
Тяжелая |
Полная дезориентация, потеря |
Вне стационара: глюкагон внутримышечно, |
|
сознания, локальные или |
подкожно или внутривенно 0,5 мг детям до |
|
генерализованные судороги, |
12 лет и 1 мг детям старше 12 лет. |
|
нарушения глотания |
Если через 10 мин нет реакции — введение |
|
|
повторить. |
|
|
В стационаре: 20% раствор декстрозы 0,2 г |
|
|
на 1 кг массы тела внутривенно, затем 10% |
|
|
раствор декстрозы 4-6 мг/кг в минуту |
Гипогликемическая кома
Клинические проявления гипогликемии в периоде новорожденности неспецифические.
•Первыми чаще появляются глазные симптомы (плавающие,
круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц и исчезновение окулоцефального рефлекса).
•Далее отмечают слабый высокочастотный неэмоциональный крик, бедность движений, срыгивания, исчезновение коммуникабельности, приступы цианоза, тахикардии и тахипноэ, тремор, бледность, потливость, вялость, анорексию, снижение мышечного тонуса, нестабильность температуры тела со склонностью к гипотермии, судороги.
Гипогликемическая кома
Профилактика и лечение неонатальной гипогликемии
Уровень глю- |
Клиническая |
Лечение и профилактика гипо- |
Контроль |
|
козы в крови, |
картина гипо- |
гликемии |
|
|
ммоль/л |
гликемии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Первое определение уровня глюкозы в крови проводят через 30-60 мин после рождения |
||||
|
|
|
|
|
Выше 2,2 |
Нет |
Кормить каждые 2 ч. При |
В 1-е сутки — каждые 4 ч. Во |
|
|
|
невозможности энтерально-го |
2-е сутки — каждые 6 ч. |
|
|
|
питания вводят 10% раствор |
Затем 1-2 раза в день до 4-5- |
|
|
|
декстрозы 4-8 мг/кг в минуту (2,4- |
го дня |
|
|
|
4,8 мл/кг в час) внутривенно или |
|
|
|
|
интрагастрально капельно в той же |
|
|
|
|
дозе |
|
|
|
|
|
|
|
Ниже 2,2 |
Нет |
Декстроза 10% 6-8 мг/кг в минуту |
В первые 4 ч — каждые 30 |
|
|
|
(3,6-4,8 мл/кг в час) внутривенно |
мин. |
|
|
|
капельно |
4-8 ч — каждый час. |
|
|
|
|
8-12 ч — каждые 2 ч. |
|
Ниже 2,2 |
Есть |
Декстроза 20% в дозе 0,4-0,8 г/кг |
||
12-24 ч — каждые 3 ч. |
||||
|
|
(2-4 мл/кг) по 1 мл/мин струйно, |
||
Не определяли |
Есть |
|||
24-48 ч — каждые 4 ч. |
||||
далее капельно 10% раствор или |
||||
|
|
|||
|
|
Затем до 6-го дня — каждые |
||
|
|
декстроза 10% 0,2 г/кг (2 мл) |
||
|
|
8-12ч |
||
|
|
внутривенно струйно в течение 1 |
||
|
|
|
||
|
|
мин, далее капельно 6-8 мг/кг в |
|
|
|
|
минуту |
|
|
|
|
|
|
|
Гипогликемическая кома
Лечение неонатальных гипогликемии при отсутствии стабильного положительного эффекта от введения растворов декстрозы
Возраст |
Препарат |
Доза |
|
|
|
1-3-и сутки |
Гидрокортизон (25 мг в 1 мл) или |
Гидрокортизон 5 мг/кг в сутки внутри- |
|
преднизолон (30 мг в 1 мл, 5 мг в |
мышечно или преднизолон 1-2 мг/кг |
|
таблетке) |
в сутки внутримышечно или внутрь |
|
|
|
4-6-е сутки Глюкагон (флаконы по 1 мг) |
20-30 мкг/кг в сутки внутримышечно |
7-11 -е сутки |
Диазоксид |
10-25 мг/кг в сутки внутрь в 3 приема |
|
|
|